IIÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

» A peine quelques gouttes de sang ont-elles pénétré dans la cavité séreuse qu'elle s'enflamme. Son inflammation a pour résultat d'établir aussitôt des adhérences entre tous les organes pelviens ou mieux entre leurs revêtements péritonéaux

» Les anses intestinales sont repoussées vers le détroit supérieur par la poussée du liquide qui s'épanche, ou elles surnagent par leur propre poids.

» Le foyer sanguin s'enkyste rapidement, grâce à l'énergie de l'inflammation de la séreuse et à la formation d'adhérences celluleuses. Les parois de la tumeur se trouvent alors limitées en avant par les ligaments larges, en arrière par le rectum et le péritoine, en bas par le cul-de-sac utéro-rectal, en haut par les anses intestinales qui, par leur adhérence avec le fond de L'utérus,, les ligaments larges les ovaires, les trompes, les ligaments ronds et le péritoine qui tapisse les parties latérales du bassin, constituent pour le kyste une sorte de plafond résistant

» Parfois la tumeur se porte dans les fosses iliaques et s'y enkyste aussi aux dépens des anses intestinales.

» La cavité du kyste peut rester unijoculajre, mais le plus souvent il se fait d'un point a un autre, des jetées, des cloisons cellulo-fibrineuses qui s'organisent deviennent fibreuses, et sont parfois si ténues, qu'elles ont pu faire penser, dans quelques autopsies, qu'elles étaient constituées par le tissu cellulaire sous-séreux et laire croire, par conséquent, à une hématocèle sous-péritonéale.

» Il se fait, en résumé, dans la cavité pelvienne, ce qui a lieu dans la plèvre et 1 arachnoïde enflammées.

» Dans quelques cas, le sang a dilaté les orifices péritonéaux des trompes et ces canaux eux-mêmes qui deviennent parties intégrantes du kyste. L'inflammation ne lend pas du reste, imperméable l'oviducte, et la communication reste libre entre lui et la cavité utérine.

» Le sang se comporte différemment, suivant qu'il s'échappe des vaisseaux capillaires (j exclus les veines qui ne produisent jamais l'hématocèle), ou qu'il provient

un ce1^Clén,prnenne ^ * ^ ^ lUé''iilC °P * ^ sé^0uriler

•.Dans lepremiercas, il se coagule, la partie liquide jje résorbe, et le caillot reste, pou. disparaître le plus souvent lui-même. Cependant, quelquefois, l'absorption n a pas heu complètement, et le sang épanché forme des tumeurs Obrineuses que on ^retrouve encore à une époque" assez éloignée du début de l'affection, alors que a santé des malades est rétablie. Que si dans quelques cas, la surlace interne de la ne rétro-utérine fournit une grande quantité de sérosité inflammatoire, le sang

11 S3ltèrent' Ia fibrine et les génies se ramollissent, prennent une

couleur noirâtre analogue à celle de la suie délayé,; les .lobules sanguins, examiju nucroscop,,, apparaissent flasques, déformés; il se forme de l'hémaloïdine, ^IH ah^ sang étant arrêtée, la masse

s , ' " T''lïUV' S'adjoiënant de w>««W Produits inflammatoires, à j, I'1 « à se frayer, par voie d'ulcération, un passage à travers les parois qui emou, ent. En résumé, lorsque le sang s'échappe des vaisseaux, ou bien il se ,é-

£ k cavité 5 ^ aVOh' déco,nt)os6' i[ tc,ld a "Porter à l'extérieur

„u2n('œ' ,,! s^haPPe <l'""c vésicule primitivement affectée, piovicnl de 1 utérus, ,1 est déjà altère par son séjour hors des vaisseaux. Il est

MALADIES DLS FEMMES.

par sa composition plus irritant que du sang pur, et tend à provoquer une péritoaitc plus intense, une exhalation considérable de sérosité inflammatoire, et par conséquent à se transformer en pus età se frayer plus tard une voie à l'extérieur. »]

§ VI. — Symptômes.

Voici comment M. Viguès (1) décrit le début de cette affection, et sa description expose très bien ce qui se passe dans les divers cas :

« Début. — Dans la plupart des observations que nous rapportons, on a observé, dit-il, chez les malades, des symptômes précurseurs; au bout de quelques jours de malaise, qu'elles ne savent à quoi attribuer, après avoir eu jusqu'alors leurs règles avec assez de régularité, elles voient survenir des troubles dans la menstruation : ou bien les règles se suppriment tout d'un coup ; ou bien, au contraire, il survient une métrorrhagie plus ou moins abondante, qui, chez quelques-unes, a duré plusieurs semaines. Chez d'autres, la quantité de sang qui s'écoule est moins grande et ne dépasse pas celle du flux menstruel normal, mais l'hémorrhagie revient tous les deux ou trois jours; puis l'écoulement sanguin disparaît, et il survient alors des douleurs dans l'abdomen et surtout dans le bas-ventre; les malades éprouvent dans celte partie la sensation d'un poids considérable et d'un corps qui tendrait à sortir parle vagin; les douleurs augmentent et deviennent quelquefois assez vives pour forcer les malades à s'aliter ; les moindres mouvements sont douloureux. »

Symptômes. — L&douleur spontanée persiste à un degré toujours assez considérable, pendant les époques menstruelles ; en dehors de ces époques, il n'existe souvent qu'une tension, une gène plus ou moins grande dans l'abdomen. Cette douleur présente des exaccrbalions parfois très considérables à l'époque des règles. La douleur provoquée est également très grande dans les mêmes circonstances. Le palper hi/pogastrique,\a percussion, le toucher vaginal et rectal, clV introduction du spéculum, sont rendus par là très difficiles et quelquefois impossibles.

Si la douleur n'est pas trop vive pour qu'on puisse examiner convenablement par le palper la région hypogastrique, on peut sentir une tumeur qui dépasse parfois le détroit supérieur et se porte de préférence dans la fosse iliaque droite. Cette tumeur est lisse, arrondie, sans bosselures, pouvant parfaitement se délimiter dans toute sa circonférence, excepté en bas, où elle s'enfonce dans l'excavation pelvienne ; elle présente, en général, peu de mobilité ; elle est comme enclavée dans le petit bassin, les parois abdominales glissent sur elle sans y adhérer, sa consistance est assez grande; on peut quelquefois sentir delà fluctuation en cherchant apercevoir ce signe à travers les parois abdominales. La percussion donne un son mat dans toute son étendue, et autour d'elle un son tympanique dû à la présence des intestins distendus par les gaz.

Le toucher vaginal fait reconnaître à une hauteur plus ou moins grande de ce conduit, et quelquefois très près de son orifice, une tumeur lisse, arrondie, rénitente, qui se trouve entre l'utérus et le rectum, et ordinairement plus à droite qu'a gauche.

(1) Loc. cit., p. 13.

HÉMATOCÈLE PÉIVX-UTÉRINE. — SYMPTÔMES. 277

Il en résulte que le vagin est rétréci, et que parfois on a delà peine à y introduire le doigt.

Ka combinant le toucher vaginal avec le palper hypo gastrique, on sent, lorsqu'on soulève la tumeur avec le doigt, le mouvement se transmettre à la main placée sur l'hypogastre.

En même temps on peut saisir une fluctuation plus ou moins évidente, et ce signe est bien mieux obtenu, lorsque, au lieu de l'index seul, on introduit à la fois dans le vagin l'index et le médius.

Il est une autre manière de saisir la tumeur qui ne doit pas être négligée. Si l'on introduit, en effet, un doigt dans le rectum, et un doigt dans le vagin, on sent entre les deux la tumeur rénitente et lisse qui les sépare. Le toucher rectal seul permet de porter le doigt plus haut, le long de la tumeur, et de s'assurer qu'elle remonte vers le détroit supérieur, en repoussant plus ou moins fortement la paroi antérieure du rectum.

Le toucher vaginal sert encore à reconnaître la position de l'utérus. Celui-ci est repousse en avant et en haut, et son col, parfois difficile à atteindre, est collé contre la partie supérieure du pubis.

En combinant le toucher avec le palper hypogastrique, on sent que les mouvements imprimés au col par le doigt introduit dans le vagin se propagent à une partie distincte de la tumeur qui est le corps, et que les mouvements n'affectent nullement la tumeur elle-même. Et parfois à la partie antérieure de la grosse tumeur, on en sent une plus petite qui s'en sépare par un sillon, et qui est le corps de l'utérus.

Le spéculum peut être quelquefois introduit au moment où la douleur est peu considérable. C'est ce que nous avons vu dans un cas, à Beaujon. Le col étant situé très haut, et fortement repoussé en avant et à gauche, il fallut introduire profondément l'instrument dans cette direction, et là on aperçut le col qui paraissait effacé et plat, bien que la femme n'eût jamais eu d'enfant.

La percussion, qu'il faut toujours pratiquer avec beaucoup de ménagement, fait reconnaître dans l'hypogastre, et principalement dans l'une des fosses iliaques, une malité à convexité supérieure, et autour d'elle le son clair des intestins distendus par les gaz.

Il est bon, pour rendre ces signes bien distincts, de vider préalablement le rectum par un lavement, et la vessie à l'aide de la sonde.

La compression exercée par la tumeur sur les organes voisins détermine des symptômes importants. Du côté du rectum, c'est une constipation opiniâtre, et du côté de la vessie, tantôt la rétention d'urine, tantôt une miction fréquente, diffiile et douloureuse.

Les malades, pendant les exacerbations, se tiennent dans le dé 'cubitus dorsal, les membres inférieurs fléchis sur le bassin.

Du côté des voies digestives on observe Yanorexie, des nausées, des vomissements bilieux; une soif vive et la constipation déjà signalée. Le ventre est rendu volumineux, non-seulement par la tumeur, mais encore par l'accumulation des gaz.

bu côté de l'utérus, on observe les doubles de la menstruation déjà signalés à l'occasion du début: suppression des règles, ou, ce qui est plus ordinaire, métrorrhagies s'arrêtant brusquement au. moment où apparaissent les autres symptômes.

~'b MALADIES DES FEMMES.

Le pouls est fréquent et généralement peu développé. Il survient au bout de quelques jours une faiblesse considérable et de Y amaigrissement. La face est pâle, anxieuse; les traits sont altérés. Il se manifeste des signes d'anémie; et les chairs sont molles et flasques.

S VII. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

La marcha de la maladie offre surtout à remarquer ces exacerbations, ces recrudescences qui surviennent à l'époque des règles. Dans certains cas, ainsi que nous l'avons vu, la marche est très rapide; dans d'autres, ce n'est qu'après un temps assez long que la tumeur a pris un assez grand développement. En général la tumeur décroît aux époques menstruelles.

La durée de la maladie ne peut être précisée. S'il ne survient ni évacuation par un conduit naturel, ni rupture dans une cavité close, le traitement seul peut y mettre un terme.

La terminaison de la maladie est très variable, parce qu'il peut survenir également des accidents très variables. Ainsi la collection sanguine peut s'ouvrir dans le vagin, l'utérus, le rectum, et la malade guérir, bien que la mort puisse survenir également dans de pareilles circonstances! fl peut se produire une inflammation environnante. La tumeur peut se rompre dans le péritoine, et de là une péritonite mortelle. Eni'm, l'ouverture de la tumeur par les moyens chirurgicaux peut guérir la malade, mais elle peut aussi causer la mort, en donnant lieu à certains accidents dont nous parlerons plus loin.

§ VIII. — Diagnostic, pronostic.

Le nombre des maladies qui ont quelques points de ressemblance avec l'hématocèle péri-utérine est assez considérable. On a d'abord cité la grossesse vers le troisième ou le quatrième mois. Mais il .suffit de remarquer qu'en pareil cas, il n'y a pas de tumeur distincte de celle que forme l'utérus, pour que ce diagnostic ne nous arrête pas.

Il n'en est pas de même de la g7*ossesse extra-utérine que l'on a désignée sous le nom de sous-péritonéo-pelvienne. Le diagnostic, en pareil cas, est difficile, parce qu'il existe une tumeur pareille à celle décrite plus haut, et que cette tumeur donne ordinairement lieu à des symptômes semblables. Voici les principaux signes qu'il faudra noter : 1° la fluctuation plus inarquée dans la tumeur sanguine; 2° la facilité de reconnaître, clans quelques cas, les diverses parties du fœtus, et de produire le ballottement; 3° et surtout la rapidité avec laquelle s'est formée la tumeur sanguine. Malgré ces signes distinclifs, le diagnostic différentiel il faut le répéter, présente de grandes difficultés et laisse de grandes chances à l'erreur.

La rétroflexion pourrait-elle être prise pour une de ces tumeurs sanguines? Les moyens de diagnostic indiqués dans l'article consacré aux déviations utérines permettent de répondre aujourd'hui parla uégative. Il suffit, en effet, d'introduire la sonde utérine pour relever l'utérus rélrofiéchi et faire cesser toutes les difficultés.

Quant aux kystes de l'ovaire qui viennent se placer derrière l'utérus, ils peuvent