ANÉVRYSMES DE LA PORTION ASCENDANTE DE L' AORTE PECTORALE

proposés 11 n'est, guère d'observations dans lesquelles on ne voie un nombre considérable de saignées pratiquées à des époques plus ou moins rapprochées, et quelquefois ce nombre est énorme. Ou sait, d'un autre côté, que le traitement d' Ubertini et de Valsa/va, déjà décrit à l'article Hypertrophie du cœur (1), s'appliquait tout aussi bien, et mieux peut-être, aux anévrysmes de l'aorte; mais il nous suffit de renvoyer le lecteur à ce que nous en avons déjà dit.

\insi des saignées abondantes, voilà le premier précepte donné dans le traitement de cet anévrysme. .Mais comment ces saignées doivent-elles être pratiquées ? Faut-il les multiplier et les prescrire à de très courts intervalles? faut-il tirer peu de sang à la fois? ou bien , au contraire, doit-on opérer chaque fois une déplélion très rapide? Telles sont les questions qui se sont élevées et qui ont été diversement résolues par les auteurs. Passons-les donc en revue.

Les saignées copieuses et fréquemment répétées sont celles qu'on a généralement adoptées. Cependant quelques auteurs , et en particulier Hope, se sont fortement élevés contre cette médication. Suivant ce dernier, il survient, après un certain nombre de saignées, une espèce de réaction qui donne à la circulation une plus 1 grande activité et rend les battements de la tumeur plus violents. Il faut, en outre, ajouter avec lui que le nombre des globules diminue et que la sérosité augmente après les pertes de sang considérables, ce qui rend plus difficile la coagulation du sang qui, en obstruant le sac anévrysmal, s'opposerait à ce que la dilatation fit des progrès. Toutefois ou peut répondre à ces objections que plusieurs faits semblent en faveur de la méthode d'Albertini et de Valsalva, et que s'il est vrai que les saignées abondantes employées seules aient les inconvénients signalés par Hope, il ne faut pas oublier qu'Albertini leur adjoignait le repos absolu et une abstinence presque complète qui favorisait la coagulation du sang.

Quelques médecins pratiquent une saignée copieuse tous les jours, pendant une ou deux semaines, et abandonnent ensuite ce moyen pour recourir à une autre médication. Leur but est d'empêcher précisément cette réaction signalée par Hope, et c'est pourquoi ils insistent sur la saignée , jusqu'à ce qu'elle ait produit tous ses effets. En l'absence de faits plus positifs que ceux que nous possédons, il est impossible de se prononcer sur les avantages d'une semblable médication; mais on peut signaler les dangers qu'elle peut entraîner ; car tout le monde sait quelle est l'influence, sur l'organisme , d'émissions sanguines aussi nombreuses et aussi rapprochées.

Dans l'intention de favoriser la formation des caillots, Chomel propose de pratiquer des saignées très abondantes , et de faire couler le sang par une large ouverture, de manière à produire chaque fois une syncope, effet qui serait obtenu d'une manière bien plus sûre encore en saignant les malades debout ou assis. Mais on a élevé une grande objection contre celte pratique : « Il faut, dit Laennec, avoir le soin de ne pas pousser les saignées jusqu'à la défaillance complète, surtout après les premières; car chez un malade affaibli, une défaillance peut être mortelle. » Hodgsnn, qui avait déjà admis la possibilité de cet accident, pensait que, pendant la syncope, le sang pourrait se coaguler au niveau de l'anévrysme, au point que la circulation se trouverait interrompue au moment où le cœur reprendrait ses fonc-

(1) Tome lit, artile Hypertrophie du vœur.

lions; mais la réalité de ce fail o'esl point parfaitenieni démontrée. Enfin Morgagni assuré avoir été témoin de L'accident que redoute Laenneç. Cette objection est sérieuse; toutefois nous voyons qu'elle est fondée sur des laits peu précis, cl que quelques-uns des auteurs qui l'ont élevée n'om émis qu'une opinion à priori. Ouoi qu'il en soit, comme d'un autre côté la manière de voir de Chomel n'est appuyée que sur des conjectures plus ou moins probables, il s'ensuit que l'on devra être très réservé dans l'emploi d'un semblable moyen, qui n'est applicable qu'à des sujets jeunes et vigoureux.

Hope avait adopté, comme pour l'hypertrophie du cœur, des saignées modérées pratiquées à de longs intervalles; il ne tirait que 180 à 220 grammes de sang toutes les trois ou six semaines, et quelquefois à des intervalles plus éloignés. Il a obtenu par ce moyen, dit-il, des résultats beaucoup plus satisfaisants que ceux qu'il avait vus produits par le traitement d'Albertini et de Valsalva. Il cite à l'appui de celte assertion deux faits rapportés dans le recueil de l'hôpital de Dublin et dans le journal de la même ville, par MM. Beatty et Stokes. Dans ces cas, les malades se trouvèrent notablement soulagés lorsqu'on fit succéder à la médication affaiblissante un régime plus fortifiant.

Telles sont les opinions des auteurs sur cette question importante. On voit qu'il est bien difficile de les accorder entre elles; et comment le pourrait-on, puisqu'elles ne sont pas fondées sur une analyse suffisante des faits, et que par conséquent on n'a aucun moyen d'en apprécier la valeur exacte? Dans les observations que nous avons rassemblées, la saignée a toujours été employée, et presque constamment, lorsque la maladie n'avait pas fait, de très grands progrès, elle a procuré du soulagement et diminué un peu les signes physiques; mais ce soulagement et celle amélioration n'ont été que passagers , et n'ont pas empêché la maladie de poursuivre son cours. Il est vrai de dire que dans aucun de ces cas la saignée n'a été employée avec cette vigueur et cette persévérance que recommandent ceux qui en ont fait la base du traitement de l'anévrysme de l'aorte.

Il résulte de ce qui précède, que la saignée est un moyen qui ne saurait être négligé, car elle produit un amendement marqué dans les symptômes les plus incommodes, c'est-à-dire la douleur, les battements, la dyspnée, les symptômes cérébraux et les diverses congestions.

Les sangsues sont bien plus rarement appliquées; on ne les met guère en usage que dans les cas où il existe une congestion locale. C'est au médecin à apprécier les circonstances qui rendent leur application utile. Je rappellerai seulement que s'il existait une congestion notable du foie, c'est à l'anus qu'il conviendrait de les placer. Les jeunes enfants n'étant point sujets à l'anévrysme de l'aorte, on n'est jamais réduit, dans celte maladie, à l'emploi exclusif des émissions sanguines locales. Les mêmes réflexions s'appliquent aux ventouses scarifiées.

Acétate de plomb. — Après les émissions sanguines, le principal moyen qui a été mis en usage dans le but d'obtenir la guérison radicale de l'anévrysme, est Vacétate de plomb. Plusieurs médecins allemands avaient prescrit ce médicament contre les anévrysmes, et avaient publié un certain nombre de succès obtenus par ce moyen, lorsque Laennec, avant de connaître, ces faits, avait été porté à Ressayer par une considération toute particulière. Ayant remarqué, chez, les sujets qui avaient succombé à la suite d'une colique de plomb, une diminution notable de la quantité du

ANÊVRYSMES DE M PORTION ASCENDANTE DE I.'aORTE PECTORALE. 293

çang, il avait pensé que si l'on obtenait un pareil effet dans l'anévrysme de l'aorte, il y aurait avantage pour le malade. Il donna donc celle substance d'abord à la dose de 15 à 20 centigrammes par jour, et ne dépassa guère 80 centigrammes. « ^ous avons, dit-il, continué quelquefois ce médicament pendant des mois entiers , sans déterminer de coliques ni d'autres accidents de la nature de ceux qui ont lieu dans la raclùalgic saturnine. L'acétate de plomb nous a paru souvent utile, mais nous ne l'avons jamais trouvé héroïque. »

Quelques observations rapportées par MM. Dusol et Legroux sont de nature à faire accorder une bien plus grande confiance à l'acétate de plomb. 11 ne s'agit, en effet, de rien moinsque de trois cas dans lesquels une tumeur à la partie antérieure de la poitrine, présentant tous les caractères de l'anévrysme, a presque entièrement disparu, avec tous les autres symptômes, sous l'influence de cette médication. L'acétate de plomb était donné d'abord à la dose de 20 à 25 centigrammes, et lorsqu'on était arrivé à 50 centigrammes, on se bornait à continuer cette dose. Les moyens employés concurremment étaient fort simples, car ils consistaient presque uniquement clans l'application de compresses trempées dans l'eau blanche 1 sur la tumeur. Ces faits sont bien dignes de remarque, et doivent engager fortement à répéter ces expériences. La saillie à la paroi antérieure de la poitrine était, il est vrai, peu considérable dans ces cas; mais, l'eût-elle été moins encore, ils méritaient toujours d'être rangés dans les cas trés graves, puisque, avant de se montrer à l'extérieur, l'anévrysme doit avoir nécessairement fait des progrès considérables dans la cavité pectorale. Toutefois, il faut le dire, l'emploi de l'acétate de plomb n'a pas été aussi innocent dans les cas dont il s'agit qu'entre les mains de Laennec; il a surtout une fois développé des accidents intestinaux assez intenses, tels que des coliques et des nausées; mais ces troubles fonctionnels ne paraissent pas devoir être rapportés à une intoxication saturnine, puisqu'il y avait en même temps du dévoiement. Si de semblables accidents se. produisaient, il suffirait, comme on l'a fait dans ce cas, de suspendre le traitement pendant deux ou trois jours, pour les voir cesser complètement.

Dans le cas où les accidents seraient plus marqués et ne se dissiperaient pas spontanément, on pourrait suivre le conseil donné par Hope. « Si, dit-il (1), malgré toutes les précautions, une irritation gastro-intestinale résulte de l'administration du plomb, nous sommes toujours parvenu facilement à la faire disparaître en administrant une ou deux doses d'huile de ricin , en faisant prendre abondamment une boisson mucilagineuse et en prescrivant des aliments farineux. » Nous devons ajouter que, dans un cas récent, nous avons été obligé de renoncer à ce médicament, qui n'a pu être supporté d'aucune manière.

Purgatifs. — Les purgatifs ont été recommandés par Hope dans cette affection, aussi bien que dans les lésions organiques du cœur; mais cet auteur ne rapporte aucun fait à l'appui. D'après lui, l'usage des sels neutres, du jalap et du bitartrate de potasse, suffit ordinairement. Cependant il place au premier rang, sans aucune comparaison, Vélatérium, dont le lecteur trouvera le mode d'administration à l'article Altérations des valvules en général. Dans les observations rapportées par MM. Dusol et Legroux, il en est une très remarquable sous le l'apport du trai-

(t) Loc. cil., p. 179,

temenï parles purgatifs, il s'agit, en effet, «l'un forgeron qui éprouvait de vives douleurs à la partie supérieure de la poitrine, qui avait, de la dyspnée, delà bouffissure de la face, en un mot, les symptômes les plus incommodes do l'anévrysme de l'aorte, et qui s'en trouva complètement débarrasse, de manière à pouvoir reprendre ses occupations pénibles, après avoir eu un grand nombre d'évacuations alvines provoquées par la médecine Leroy. Ce soulagement si notable dura plusieurs mois; mais, au bout de ce temps, les accidents se reproduisirent, et ne purent plus être calmés, ni par les purgatifs drastiques, ni par l'acétate de plomb. Quoique le soulagement n'ait été que passager, il a été si considérable, que cette observation doit être citée en faveur des purgatifs. Il est même permis de croire que si le sujet n'avait pas repris les occupations si pénibles de forgeron, l'amélioration aurait eu une plus grande durée, et peut-être on aurait obtenu une guérison radicale.

Diurétiques. — Les diurétiques sont encore préconisés par Hope. Le but qu'il se propose en les administrant est de désemplir l'appareil circulatoire, sans enlever au sang sa fibrine, comme le font les saignées. Le nitrate et X acétate de potasse à haute dose, de quatre à dix grammes dans un demi-kilogramme de liquide, par exemple, sont les substances le plus généralement employées.

Calmants, antispasmodiques. — Dans une maladie où l'on observe des symptômes d'anxiété aussi marqués que ceux qui ont été signalés plus haut, on a été naturellement porté à mettre en usage les calmants et les antispasmodiques. Mais c'est là une médication qui ne s'adresse qu'à des accidents secondaires, et de laquelle on ne doit al tendre aucun effet notable sur les symptômes propres à la maladie ellemême. Le camp/we, la jusquiame, la valériane et Yéther sont employés lorsque ces accidents se produisent, et il faut laisser au médecin le soin de leur application.

Toniques, ferrugineux. — Les toniques et les ferrugineux méritent une mention toute spéciale. 11 peut arriver, en effet, qu'il se joigne aux signes physiques ou organiques de l'anévrysme de l'aorte des accidents nerveux du système circulatoire lui-même, des palpitations nerveuses, par exemple. Or, ces accidents tendant à augmenter encore la maladie principale , il importe de les faire cesser le plus promptement possible; et s'ils étaient liés à une grande faiblesse qui rendît le malade plus irritable, on serait porté à meure en usage les moyens dont il s'agit, de la manière qui a été indiquée à l'article Palpitations nerveuses. Toutefois, qu'on n'oublie pas qu'une saine expérience n'a pas encore prononcé sur ce point, et qu'on n'accorde pas une trop grande confiance à des moyens qui, employés intempestive* ment, pourraient avoir des inconvénients graves.

Quoique les observations nous manquent, encore à cet égard, on peut se prononcer un peu plus hardiment quand il s'agit de palpitations dues à un état manifestement anémique. En pareil cas, en effet, les toniques et les ferrugineux ont été expérimentés d'une manière beaucoup plus précise et leur efficacité est beaucoup mieux constatée. Le quinquina, le carbonate de fer et les diverses préparations mentionnées plus haut, seront alors administrés avec succès.

Digitale. — La digitale a été recommandée dans l'anévrysme de l'aorte, aussi bien que dans les maladies du cœur. Hope lui accorde une très grande confiance. Il pense qu'elle favorise au plus haut point la formation des caillots, et, quoique les preuves nous manquent à ce sujet, on ne doit pas moins, à son exemple, prescrire ce médicament qui a pour effet de calmer notablement la circulation. Des dis erses

ANÊVRYSMES DE T.A POKTION ASCENDANTE DE l'AOM E PECTORALE. 28| tomes sous JesqueHcs on doit la prescrire ont été déjà plusieurs lois indiquées.

Applications externes. — Pendant qu'on donne ces médicaments à l'intérieur, on fait ordinairement quelques applications extérieures. Dans les cas où il n y a aucune saillie à l'extérieur delà poitrine, on se borne à faire, sur le trajet de l'aorte ascendante, des frictions avec la teinture de digitale, ou quelques applications d'eau froide. Lorsqu'il existe une tumeur, surtout si elle est considérable et si elle menace de se rompre, on a recours à des moyens plus actifs. Des compresses trempées dans Veau blanche, l'application permanente d'une vessie contenant de la glace, parfois une légère compression pour empêcher la tumeur de céder trop facilement à la distension, tels sont les moyens le plus généralement mis en usage. Dans le cas cité par Rosinus Lenlilius, on mit sur la tumeur une poudre styptique, et par-dessus des compresses trempées dans du gros vin ; mais tous ces moyens ne sont que secondaires, et doivent être rangés parmi les simples adjuvants.

Moyens à mettre en usage dans les cas de rupture de la tumeur. — Lorsque la tumeur s'est rompue à l'extérieur, le plus souvent tous les moyens deviennent absolument inutiles, et le malade succombe rapidement. Mais dans le cas où l'ouverture très étroite serait obstruée par des caillots, et où par conséquent l'écoulement serait peu abondant et se ferait avec difficulté, on devrait avoir immédiatement recours à tous les principaux moyens que nous venons d'indiquer. Ainsi la saignée abondante, la diète complète ; la digitale ; l'acétate de plomb à l'extérieur; des applications astringentes, hémostatiques ; la glace; une forte solution d'acétate de plomb ; la compression, l'application d'une plaque de plomb pour maintenir la tumeur, tous ces moyens devraient être prescrits à la fois. Nous avons cité un fait qui, quoique l'ouverture de la tumeur eût été faite par la main d'un chirurgien, n'en est pas moins propre à prouver qu'un cas semblable n'est pas toujours entièrement désespéré. En effet, après une perte considérable de sang, l'hémorrhagie s'arrêta, et la plaie devint le siège d'une cicatrice solide. Malheureusement, clans le cas de rupture spontanée, la plaie présente des conditions qui rendent la formation de cette cicatrice beaucoup plus difficile.

On ne croirait pas, au premier abord, que la trachéotomie fût applicable à cette affection. Mais il existe un fait fort curieux qui prouve qu'elle peut avoir son utilité, en même temps qu'il démontre que, dans une rupture peu considérable, l'hémorrhagie peut, comme nous en avons cité déjà des exemples, s'arrêter, sans doute par la formation d'un caillot qui l'obstrue. Voici ce fait. M. le docteur Judd (1) a pratiqué la trachéotomie dans un cas où un anévrysme de l'aorte, s'étant rompu dans la trachée par une ouverture étroite, avait produit l'asphyxie. Il s'échappa beaucoup de sang, mais l'hémorrhagie s'arrêta, et le malade reprit ses sens. Ce ne fut que seize jours après que, l'hémorrhagie s'étant reproduite et le malade rendant des Ilots de sang par la bouche, la mort survint rapidement.

Régime. — Le régime mérite toute l'attention du patricien. Nous avons déjà indiqué le régime si débilitant ordonné par Albertini et Valsalva. Sans pousser la rigueur aussi loin, la plupart des médecins reconnaissent que le régime doit être sévère ; que les liqueurs alcooliques doivent être strictement défendues, et que les aliments, pris principalement dans le régime végétal, doivent être doux, légers, et

(1) The Lancel, I8ii.

290 m ai. a du. s des vous (;iiu:(;l,vioiiu:s.

en petite quantité. Si toutefois il y avait un appanwisseruèni trop considérable du sang, Hopc pense qu'il serait pins utile d'avoir recours à des aliments pris dans le regue animal ; nous avons indiqué plus haut les faits sur lesquels il s'appuie Mais ce qu'il recommande surtout, c'est de faire prendre au malade très peu de liquides H craint qu'en introduisant dans les voies digestives une trop grande quantité de boissons, la masse de sang n'en soit considérablement augmentée et la dilatation de l'artère malade plus facile. C'est là une idée théorique qui paraît juste, mais qui demande à être confirmée par l'expérience.

Il est quelques autres précautions qui sont très importantes dans le traitement de cette maladie, et que nous allons résumer dans le tableau suivant.

PRÉCAUTIONS GÉNÉRALES A PRENDRE DANS LE TRAITEMENT DE L'aNÊVRYSME