RÉTRÉCISSEMENT ET OBLITÉRATION DE L'AORTE

L'oblitération de l'aorte n'est pas toujours le degré le plus avancé du rétrécissement ; elle a parfois des causes qui lui sont propres, et certains rétrécissements sont d'us hune cause particulière ; néanmoins, dans un nombre assez considérable de cas, les conditions dans lesquelles se développent ces lésions sont très sensiblement l'es mêmes, et de plusieurs symptômes ne diffèrent pas notablement, au degré d'intensité près. Nous croyons donc pouvoir faire , dans un seul article, l'histoire du rétrécissement et de l'oblitération, tout en signalant, chemin faisant, ce qui appartient spécialement à chacune de ces deux lésions.

M. Barth (1) a publié des recherches importantes sur ce sujet, qu'il a traité d'abord dans sa thèse inaugurale, et ensuite clans la Presse médicale, où se trouve un mémoire malheureusement non terminé, mais dans lequel sont rassemblées les observations dont l'analyse devait servir de base à tout ce travail. Nous allons emprunter à ces recherches les principales considérations qui vont suivre ; et comme il s'agit d'une affection qui offre peu de ressources au point de vue du traitement, nous glisserons assez rapidement sur sa description.

§ I. — Causes.

1° Causes prédisposantes.

Parmi les observations rassemblées par M. Barth, le plus grand nombre a été recueilli chez des hommes. Toutefois il faut faire une exception relativement à l'oblitération de l'aorte par obstruction du vaisseau, car celte espèce a été observée six fois chez des femmes, et deux fois seulement chez des hommes. M. Barth en trouve la cause probable dans le développement de la matrice pendant la grossesse, et dans les diverses tumeurs des ovaires ou de l'utérus , qui , pressant sur l'aorte , peuvent y gêner la circulation et déterminer la formation de caillots. Sauf cette exception, loutes les autres lésions qui produisent soit une diminution de calibre, soit une oblitération complète, sont notablement plus fréquentes chez les sujets du sexe masculin, ce qui est en rapport avec la fréquence plus grande des maladies du système artériel chez les hommes.

Vâge auquel on a constaté par l'autopsie l'existence de la lésion est extrêmement variable; mais si, avec M. Barth, on recherche le début de la maladie, on voit que, dans un tiers des cas, il paraît remonter aux premiers temps de la vie, et alors la lésion est due principalement à une espèce de coarctalion du vaisseau, sans état morbide notable de ses parois. Dans les cas où celles-ci sont plus ou moins profondément altérées , la maladie s'est développée à un âge plus avancé, et par conséquent à une époque où les lésions artérielles ont plus de tendance à se produire.

il) Thèse. Paris, 1837, in-i". — Presse médicale, 1837, 1. 1. — Nous citerons aussi, comme pouvant éclairer cette question, les nombreux faits rapportés par J.-M. Dutirueil (Des anomalies artérielles, Paris, 1817,]). 192 et sniv.!.

310 MAr.Anius fteS voies cîrculatoirf.s.

Relativement aux professions, à la constitution des sujets et aux circonstances hygiéniques dans lesquelles ils se sont trouvés, nous ne pouvons, avec le petit nombre de faits connus, arriver à aucune conclusion importante.

2° Causes occasionnelles.

Parmi les causes occasionnelles, nous notons d'abord Yanévrysme de l'aorte celui de l'artère cœliaque, trouvé dans un cas signalé par Larcheus (1), et ['affection cancéreuse, qui, chez une malade observée par M. Velpeau (2), détermina évidemment l'oblitération de ce vaisseau.

On sait que l'on a attribué au rhumatisme articulaire une grande influence sur la production des maladies du système artériel; mais, parmi les cas rassemblés par M. Barth, un seul, recueilli par lui (3), a présenté la coïncidence d'un rhumatisme antécédent avec une oblitération de l'aorte.

« Quant aux agents extérieurs, ajoute ce médecin, nous trouvons, par l'analyse qui précède, que, dans plusieurs cas, les premiers phénomènes morbides ont suivi de près Y impression du froid; que, dans d'autres, cette influence a notablement exaspéré les symptômes déjà existants; que, chez un malade, des accidents graves se sont déclaré» après une fatigue par un temps froid, et que, chez un dernier, la mort subite a suivi de près un excès de boisson. »

On voit que, parmi ces dernières causes, il en est quelques-unes que l'on ne doit pas ranger parmi celles qui peuvent produire la maladie, mais seulement parmi celles qui peuvent l'exaspérer.

§ II. — Symptômes.

Début. — Le début de l'affection peut paraître subit. Eu pareil cas, les malades sont pris très rapidement d'anxiété, de malaise général, d'oppression, de douleur dans la poitrine; mais ce n'est pas là véritablement un début subit. On retrouve en effet ces mêmes symptômes à une époque plus ou moins éloignée de la naissance, dans des cas où l'affection est é\ idemmeiit congénitale. Les choses se passent alors comme dans les cas de communication anormale des cavités du cœur. La lésion peut exister assez longtemps sans donner lieu à des symptômes notables, et puis, sous l'influence de causes qui souvent nous échappent, des symptômes graves se manifestent rapidement.

Symptômes. — La douleur a existé chez un assez grand nombre de sujets; mais ce n'était point toujours une douleur locale, et sous ce rapport il faut établir une distinction importante. La douleur locale, c'est-à-dire celle qui siégeait dans un point correspondant à celui qu'occupait la lésion, s'est montrée dans la moitié des cas environ. Tantôt c'était une douleur vive; tantôt, au contraire, une douleur sourde et fatigante. Quant au point précis qu'elle occupait, il était assez variable. Chez quelques-uns, elle était sous-sternale ; chez d'autres, elle avait son siège dans l'iiypochondre droit; chez plusieurs, c'était une douleur en ceinture autour de la poitriue, et chez d'autres enfin elle occupait la partie inférieure de l'abdomen. En général, son siège correspondait au point de l'aorte occupé par la lésion.

(1) Dans M. A. Severin. De recond. abcess. nat., lib.IV,p. 280. Francofurti, 1643.

(2) Exposition d'un cas remarquable de maladie cancéreuse. Paris, 1825, in-8.

(3) Presse médicale (Mém. cit.), 2" série, obs, l i.

RÉTRÉCISSEMENT ET OBLITÉRATION DE L' AORTE.' SYMPTÔMES. W celle douleur s'est montrée tout aussi fréquemment chez les sujets aflcctés de rPtÏÏ Lmen que chez ceux qui avaient une oblitération complète; mais d u en ^ÏÏTSTd'nne autre douleur qui, dans quelques cas, se propageait par Vnhtion dans es membres inférieurs. Celle-ci, qui consiste en fourmillements, tt^mZ ou en d'autres sensations analogues, ne s'est montrée que dans Z m ^d'Saflcm complète, et si le nombre des faits était plus considérai^, on de cette circonstance un signe précieux pour le diagnostic

Aï Limitations sont un symptôme assez fréquent; elles se manifestent égale, ment dans Z simple rétrécissement et dans l'oblitération complète. Elles augmentent ordinairement par le mouvement et sous l'influence des émotions morales

Si l'on ausculte la région précordiale et le trajet des artères, on trouve, dans un certain nombre de cas, les battements du cœur augmentés d intensité, et un bruit de souffle plus ou moins fort dans l'aorte et dans les carotides.

"faLian à été si rarement pratiquée dans les cas publiés qu'il est a peine nossible d'en dire un mot. Le son était mat dans une plus grande étendue qu a 1 état normal à la région précordiale et dans les trois cinquièmes intérieurs du sternum, chez un sujet qui présentait de grands troubles dans la circulation.

En général, le pouls est plein, dur et accéléré ; quelquefois cependant il est petit et faible Le plus souvent on le trouve inégal ou même inlermitte.it. Il est parfois possible de constater, à la simple vue, les battements de toutes les artères superficielles qui prennent naissance au-dessus du point occupé par la lés.on, tandis qu au contraire non-seulement on ne voit pas ceux des artères inférieures, mais encore on a peine à les percevoir par le toucher. C'est là un signe qui ne manque pas

d'importance. , ..

On trouve quelquefois les veines du cou gonflées, saillantes, et alors il y a une injection plus ou moins marquée de la face. Quant à V œdème, il a été assez rarement noté, peut-être par défaut d'attention. Il a été rencontré aussi souvent dans les cas de simple rétrécissement que dans ceux où l'oblitération était complète.

« Un autre groupe de symptômes, dit M: Barth, qui sont très importants et qui ont été constatés par l'expérience , se manifestent dans les membres inférieurs. Plus grêles que les membres thoraciques, quand la maladie date de longtemps, on les trouve souvent habituellement froids, et, clans un certain nombre de cas, le malade y éprouve des douleurs, un sentiment de froid, de faiblesse, d'engourdissement, disparaissant quelquefois d'une manière plus ou moins complète pendant le repos, mais revenant pendant la marche, et augmentant par le mouvement. Quelquefois on voit apparaître sur les extrémités inférieures des taches rouges livides, indices d'une gangrène commençante qui peut donner lieu au sphacèle du membre. Enfin on observe parfois les signes que peuvent produire les diverses lésions concomitantes du cœur. »

Les symptômes du côté du tube digestif sont assez rares. Ils ne surviennent guère qu'à l'époque où la maladie a déjà fait des progrès considérables. L'inappétence, la soif, les nausées, quelquefois des vomissements, et plus fréquemment la constipation, ont été principalement signalés par M. Barth.

Enfin des sueurs plus prononcées aux extrémités supérieures, de Vinsomnie, la

ST^0" ^ ,,is s,)nl les Phéu^ènes (iui viennent compléter ce tableau

1Cmem' " ^ laU menti0D du ^ était dorsal, .a £

§ XII. - Marche, durée, terminaison de la maladie.

Il est très difficile de déterminer la marche, la durée, la terminaison de la maladie. On peut dire qu'en général le rétrécissement et l'oblitération accidentels ont une marche plus rapide que le rétrécissement congénital. Ordinairement les symptômes suivent une marche progressive, interrompue par des intervalles de rémission. Ce n'est qu'après une certaine durée qu'ils deviennent continus et nue leur intensité est très grande.

La durée de la maladie est très variable, et le plus souvent on ne peut pas la préciser, a cause de la difficulté que l'on éprouve à fixer le début.

Ordinairement cette affection cause la mort; toutefois M. Barth a cité un cas dans lequel le sujet, parvenu à une très grande vieillesse, s'éteignit sans symptômes remarquables.

S IV. — Xiésions anatomiques.

Dans la description des symptômes, nous avons fait voir qu'il était inutile de séparer les simples rétrécissements des oblitérations complètes; il en est de même relativement aux lésions anatomiques, et M. Barth, qui a étudié ces maladies avec soin, les a lui-même réunies dans une description générale.

Parfois il n'existe qu'un très léger rétrécissement, tandis que chez quelques sujets on peut à peine faire pénétrer dans le calibre de l'artère le petit doigt et même une petite plume, et que, chez quelques-uns, le vaisseau est entièrement impénétrable. Quelquefois on ne trouve qu'une simple contraction de l'artère, et souvent alors le rétrécissement a lieu au niveau de l'oblitération du canal artériel, de telle sorte que l'on peut trouver dans cette oblitération la cause de la coarctation de l'aorte. Dans d'autres cas, il existe en même temps que celte contraction une espèce de cloison percée dans son centre d'une petite ouverture; plus rarement, c'est une dépression latérale qui constitue le rétrécissement. Dans d'autres cas encore, il y a des lésions plus profondes. Les parois artérielles sont épaissies, offrent des concrétions stéatomalctises saillantes ou des tumeurs d'une autre nature. Dans quelquesunes des observations recueillies par M. Barth , le vaisseau était fermé par une membrane ligamenteuse. Dans d'autres, des caillots plus ou moins denses, des espèces de bouchons iibrineux qui parfois occupaient une grande étendue, surtout au-dessous du rétrécissement, obstruaient complètement la cavité. Dans d'autres enfin, plusieurs de ces lésions existaient concurremment.

Le lieu dans lequel on trouve le plus souvent le rétrécissement ou l'oblitération, est l'insertion du canal artériel ou la bifurcation de l'aorte; mais on les a observés aussi dans les autres parties du trajet de l'artère, et c'est surtout alors qu'ils se sont montrés liés à des altérations plus ou moins profondes des parois du vaisseau. Dans les cas où la maladie avait son siège à la bifurcation, elle consistait ordinairement en une obstruction complète.

Presque toujours le rétrécissement est unique; quelquefois cependant on en a trouvé plusieurs à des hauteurs différentes.

RÉTRÉCISSEMENT ET OBLITÉRATION DE F.' AORTE, r*— DIAGNOSTIC. 313 I n fait qu'il importe beaucoup de mentionner, c'est le développement des artères collatérales destinées à porter une suffisante quantité de sang artériel dans les partics du corps situées au-dessous du rétrécissement ou de l'oblitération. On a vu les intercostales supérieures, les mammaires internes, les cervicales transverses, les fliaphragroatiques, les épigastriques, etc., etc., présenter un volume beaucoup plus considérable qu'à l'état normal ; ces artères viennent ensuite s'anastomoser avec dos rameaux qui reportent le sang dans la circulation des membres inférieurs; quelquefois même il se forme des rameaux anastomotiques anormaux. Lorsque le rétrécissement siège à la bifurcation, on ne trouve pas ce développement des collatérales externes, qui manque aussi dans quelques cas où la lésion a son siège plus liant. On explique alors le maintien de la circulation par le passage du sang dans les artères profondes.

Le développement des vaisseaux artériels supérieurs au rétrécissement paraît beaucoup plus considérable par sa comparaison avec le calibre des vaisseaux inférieurs, qui est notablement diminué. Fréquemment on trouve au-dessus du rétrécissement l'aorte dilatée, tandis qu'elle est quelquefois notablement rétrécie au-dessous. Enfin l'hypertrophie du cœur, les diverses altérations de ses orifices et d'autres altérations secondaires dans le péricarde, les plèvres, les poumons et le cerveau, complètent le tableau des lésions anatomiques.

§ V. — Diagnostic, pronostic.

C'est de la différence qui existe entre la circulation de la partie supérieure et de la partie inférieure du corps qu'on tire les signes les plus utiles pour le diagnostic. Si des palpitations fortes du cœur et de l'aorte, des battements violents et visibles h l'œil dans les artères du cou, une douleur siégeant dans la poitrine, l'oppression, la dyspnée, etc. , coïncident avec une petitesse notable, une grande concentration du pouls dans les extrémités inférieures, on sera conduit à admettre l'existence d'un rétrécissement dans l'aorte pectorale. S'il y avait absence de battements dans la partie inférieure de l'aorte et dans les membres inférieurs, on devrait diagnostiquer une oblitération.

Tels sont les principes sur lesquels doit être établi le diagnostic. Maintenant, pour reconnaître le point précis dans lequel existe la lésion, il suffit de constater la hauteur où se fait sentir la douleur, quelles sont les artères dont les battements sont exagérés, et quelles sont celles qui en présentent au contraire de très faibles ou d'insensibles. Si, par exemple, avec une douleur siégeant à la partie inférieure de l'abdomen, on notait, au-dessus de l'ombilic, des battements aortiques plus ou moins violents qu'on ne percevrait plus au-dessous, et une absence plus ou moins complète de battements dans les crurales, on devrait diagnostiquer l'existence d'un rétrécissement considérable ou d'une oblitération complète de l'aorte ventrale au niveau ou au-dessous de l'ombilic.

Lorsque la maladie a duré longtemps, il survient d'autres phénomènes qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic. Ce sont : le peu de développement des membres inférieurs relativement à celui de la partie supérieure du corps, le froid des extrémités inférieures et l'existence de douleurs plus ou moins vives. Ces phénomènes, lorsqu'ils viennent se joindre à ceux qui ont été précédemment indiqués, ne laissent guère de doute sur l'existence de la lésion.

S VI. — Traitement.

Le traitement de cette affection organique ne peut être que palliatif. Cependant il importe d'en connaître les principes, afin de pouvoir procurer aux malades tout le soulagement possible.

La saignée est généralement employée. Il faut la mettre souvent en usage lorsqu'il existe une stase considérable du sang, et, par suite, des troubles fonctionnels incommodes, tels que la dyspnée, les étourdissements, etc. Dans les cas où il y aurait des signes de congestion locale, et principalement de congestion du foie, les applications de sangsues seraient prescrites. On sait que, dans^ce dernier cas, c'est à l'anus que les sangsues doivent être appliquées.

La digitale, employée dans le but de calmer la circulation, est aussi généralement recommandée. Un large vésicatoire placé à la région précordiale, et saupoudré avec cinquante ou soixante centigrammes de poudre de digitale, pourra être appliqué, en même temps qu'on prescrira ce médicament à l'intérieur.

Les douleurs précédemment signalées engageront à recourir aux narcotiques à doses assez élevées : ainsi l'extrait gommeux d'opium, à la dose de cinq à vingt centigrammes graduellement, les cataplasmes laudanisés, l'extrait de jusquiame, etc. , etc.

Nous avons vu que l'œdème n'était point fréquent dans cette maladie. Dans les cas où il existerait, les diurétiques et quelques purgatifs légers seraient administrés de la manière déjà plusieurs fois indiquée.

Pour diminuer la violence de la circulalion au-dessus du rétrécissement, on a eu en outre recours aux applications froides et astringentes, et surtout à Vacétate de plomb liquide. Dans les cas où il existerait des symptômes intenses du côté des poumons, on ne devrait employer ces moyens qu'avec précaution.

Enfin, une indication qu'il faut toujours remplir, c'est de tâcher d'exciter la circulation dans les membres inférieurs, en même temps qu'on cherche à la calmer dans la partie supérieure du corps. Pour cela on emploie les applications sèches et chaudes, les frictions sèches ou irritantes avec l'alcool, avec un liniment volatil, ou même avec l'huile de croton liglium. Les pédiluves sinapisés, de larges cataplasmes sinapisés sur les mollets et les cuisses, seront appliqués dans le même but ; enfin quelques précautions générales doivent être mentionnées.

PRÉCAUTIONS GÉNÉRALES A PRENDRE DANS LE TRAITEMENT DES RÉTRÉCISSEMENTS ET DES OBLITÉRATIONS DE L'AORTE.

1° Suivre un régime sévère; se priver des aliments excitants et des boissons

alcooliques. .

2° Éviter les grandes fatigues et tout exercice qui peut activer notablement la

circulation.

3° Éviter les refroidissements brusques et le passage subit d une température

à l'autre. . ,, .

W De temps en temps, bains tièdes, avec le soin de ne jamais en élever trop la

température. , , , . .

5° Autant que possible, tenir le malade dans le plus grand état de calme mo.al.