AUTOPSIE CADAVÉRIQUE VINGT-QUATRE HEURES APRÈS LA MORT

» 1° Habitude extérieure. — Rigidité cadavérique très forte.

» 2" Tète. — Injection des méninges; ventricules latéraux distendus par une grande quantité de sérosité trouble, lactescente; tissu cérébral un peu mou.

» 3° Poitrine. — Des gaz s'échappent à l'ouverture du côté gauche de celte cavité; le poumon correspondant est refoulé; en dedans, la cavité de la plèvre contient environ deux verres d'un liquide rouge brunâtre; la plèvre, très injectée, offre plusieurs plaques d'un rouge vif. L'œsophage, un peu au-dessus du cardia, et à gauche, présente une perforation de la grandeur de l'ongle, et, un peu plus haut, une déchirure d'un pouce et demi de longueur, par laquelle s'est répandu dans le côté gauche le liquide indiqué tout à l'heure, et qui n^est autre chose qu'une partie de celui contenu dans l'estomac, mêlé de sang.

» t\" Abdomen. — En ouvrant ses parois, il s'est dégagé une certaine quantité de matière liquide épanchée dans la cavité péritonéale. L'estomac présente dans sa région splénique quatre perforations disposées de manière à former les quatre angles d'un parallélogramme; la plus grande a la largeur d'un centime, et les autres Sont de plus en plus petites; la membrane muqueuse, détruite par l'ulcération, l'est dans une bien plus grande étendue que la membrane séreuse, qui n'est probablemenl que rompue : de là la coupe en biseau des bords des perforations. D'ailleurs la membrane muqueuse gastrique est généralement rouge el injectée; la portion du péritoine en contact avec le liquide épanché esl très injectée; la mem^

brane muqueuse de l'intestin grêle, du crecum et du côlon , est aussi vivement injectée, et d'ailleurs saine ; le conduit auditif externe et l'oreille interne sont recouverts d'une matière purulente peu abondante. »

Quoique, dans cette seconde observation, l'époque où la rupture s'est produite ne soit pas aussi bien déterminée que dans la première , à cause de l'état dans lequel se trouvait le malade, on doit la fixer, selon toutes les apparences, au moment où il éprouva le tremblement et les autres phénomènes nerveux, et où les vomissements cessèrent. Toutefois, comme il existait en même temps des perforations de l'estomac, on ne doit se prononcer à ce sujet qu'avec réserve, car la péritonite déterminée par l'épanchemeut des matières dans la séreuse abdominale peut très bien avoir produit ces phénomènes.

On voit qu'avec un aussi petit nombre de faits on aurait tort de vouloir tracer une histoire complète de la rupture de l'œsophage ; mais les exemples que nous venons de citer sont suffisants (surtout si on les rapproche des faits de perforation du péritoine qui présentent des symptômes analogues) pour nous indiquer ce qui suit : Si, chez un sujet affecté d'une douleur plus ou moins vive dans le canal œsophagien, et de troubles plus ou moins marqués de la déglutition, il survient tout à coup, dans un effort, une douleur extrêmement vive dans un côté de la poitrine, douleur se répandant rapidement à toute la cavité pleurale, et accompagnée d'un état général grave, constitué par le tremblement, le refroidissement des extrémités, le rapprochement des membres vers le tronc, la tendance à se rouler sous les couvertures , ou bien par une agitation, une anxiété extrêmes, avec une fréquence et petitesse notable du pouls et courbure du corps en avant, on pourra diagnostiquer une rupture de l'œsophage. Ce diagnoslic deviendra beaucoup plus positif, si, d'une part, on n'a constaté dans le poumon aucune lésion qui ait pu donner lieu à la perforation de cet organe {gangrène, apoplexie pulmonaire, tubercules), et si, de l'autre, on s'assure que les accidents sont survenus au moment même de la déglutition ou dans un effort de vomissement.

Nous n'avons pas besoin de dire combien cette affection est grave. La rapidité avec laquelle la mort s'est produite dans le cas observé par Boerhaavc le prouve suffisamment.

Quant aux lésions anatomiques, on a vu qu'une solution de continuité à forme allongée, irrégulière, à bords déchirés, constituait le caractère de la rupture de l'œsophage. Dans quelques cas on a trouvé les environs de cette déchirure mous et présentant ce genre d'altération auquel on a donné le nom de ramollissement nélatini forme. M. Blandin (1) en a cilé deux cas remarquables. M. Mondièrc pense même que dans la plupart des cas cette lésion préparatoire est nécessaire pour que la rupture de l'œsophage ait lieu.

C'est dans l'une des deux plèvres que se fait ordinairement l'épanchcment des matières ingérées : aussi trouve-t-on dans ces cavités un liquide semblable aux boissons prises par le malade; liquide qui peut être mêlé de sang, comme dans le cas cité par M Bouillaud. En outre, on constate, dans la cavité séreuse, la présence de fausses membranes qui caractérisent l'inflammation vive déterminée par la matière épanchée. Dans les cas observés par Blandin, les boissons avaient pénétré dans le médiastin postérieur.

(I) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XII, p. 141.

rupture de l'oesopiuc.i:. 689

Traitement. — Tout ce qui vient d'être dit sur la perforation et la rupture de l'œsophage serait inutile, si nous ne pouvions pas en tirer quelques conséquences utiles pour le cas où un accident aussi grave se présenterait au mé:lecin. Mais, en y réfléchissant, on verra que si, d'après le petit nombre de faits que nous connaissons, on ne doit avoir guère d'espoir d'arriver à un résultat heureux, cependant on peut épargner au malade des douleurs vives, et lui conserver quelques chances de salut.

Dans l'observation citée par Boerhaave, il y eut, après l'accident, ingestion d'une notable quantité de boissons. Or les liquides, s'échappaut par la solution de continuité, devaient nécessairement aller irriter la plèvre et augmenter la gravité du mal. Si donc on avait lieu de croire à l'existence d'une rupture de l'œsophage, il faudrait, avant tout, prescrire une abstinence complète des boissons, et se borner, pour tromper la soif, à laver la bouche avec des liquides acidulés, et à y faire fondre quelques morceaux de glace. Si des boissons avaient déjà été prises, l'examen de la plèvre et de l'estomac servirait à faire connaître au médecin combien il serait nécessaire de les suspendre, car l'épanchement dans la plèvre serait reconnu par l'auscultation et la percussion, et la vacuité de l'estomac constatée par ce dernier moyen.

On devrait encore, en pareil cas, essayer le cathétérisme de l'œsophage, afin d'introduire dans l'estomac des boissons, et si on le jugeait convenable, des aliments liquides. Un des dangers de cette opération serait évidemment, en pareil cas, la pénétration de la sonde dans la plèvre, à travers la solution de continuité. Les moyens de diagnostic que nous venons d'indiquer seraient encore utiles pour reconnaître si l'on a fait cette espèce de fausse route. Dans tous les cas, on ne devrait commencer à injecter qu'une petite quantité d'un liquide mucilagineux; et, si l'on trouvait une augmentation de l'étendue de la matité dans la cavité pleurale, l'estomac restant vide; si, surtout au moment de l'injection, la douleur pleurétique augmentait, il faudrait se hâter de retirer la sonde pour lui faire parcourir un autre trajet; ou enfin, si les obstacles étaient trop considérables, on devrait suspendre entièrement ces tentatives. Il est évident que, pour pratiquer ce cathétérisme, on ne devrait se servir que d'une simple sonde de gomme élastique.

Le traitement variera ensuite, selon qu'on aura réussi à faire parvenir une sonde dans l'estomac, ou qu'on aura échoué dans cette tentative. Dans le premier cas, les divers médicaments seront introduits par la sonde; dans le second, il faudra les porter dans le canal intestinal à l'aide de lavements.

L'expérience nous manque pour savoir d'une manière positive quels sont les moyens auxquels il faudrait donner la préférence. Mais si nous consultons l'analogie, et si nous appliquons à la rupture de l'œsophage ce qui a été mis en usage dans les cas de péritonite suraiguë par suite de perforation, nous dirons que les opiacés doivent tenir la première place. Nous verrons, en effet, à l'article Péritonite, que MM. Graves et Stokes ont, dans cette dernière maladie, retiré de notables avantages de l'administration du laudanum à doses élevées. Ainsi on prescrira vingt, trente et même quarante gouttes de laudanum dans une potion, à prendre patcuillerées, de demi-heure en demi-heure, et l'on appliquera sur la poitrine de larges cataplasmes laudanisés.

Dans le cas où l'on ne peut pas porter les médicaments dans l'estomac à l'aide

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de la sonde, il fa.u, nous le répétons* Introduire les mrôùîiques dam l'intestin en les élevant à une hante dose : Ironie, quarante, cinquante ooutles de laudanum dans nu lavemenl administré matin et soir, rempliront cette' indication. Jl ne faut évidemment pas craindre le narcolisme dans lequel ce traitement petit plonger le malade, car les accidents sont si graves, que ce narcolisme n'a en comparaison qu'un très léger inconvénient.

Dans les circonstances semblables à celle dont il est ici question, on applique ordinairement «les rubéfiants aux extrémités, dans le but d'exciter l'organisme d'une manière générale, et aussi pour exercer une dérivation. Les cataplasmes sinapisés, les sinopùmes, une forte chaleur, sont alors généralement recommandés. Ces moyens sont de simples adjuvants, et leur valeur réelle ne nous est qu'imparfaitement connue.

Enfin il est presque inutile de dire que le malade doit garder le silence et rester dans un repos absolu. Tout mouvement pourrait aggraver notablement les symptômes : il faut donc que le médecin veille à ce qu'il n'en fasse aucun ; pour cela il faut entretenir la liberté du ventre, et forcer le malade à rester couché dans la même position.

Nous ne pouvons pas, avons-nous dit, invoquer l'expérience en faveur de ce traitement; cependant on conçoit que si toutes les précautions précédentes étaient bien prises, et si, comme dans le cas cité par Boeiiiaave. l'affection élait toute locale, la cicatrisalion de la solution de continuité pourrait avoir lieu. Il était donc très important de présenter ces considérations; car, si le médecin doit principalement s'attacher à connaître les maladies qui s'offrent le plus souvent dans la pratique, il ne saurait néanmoins négliger ces accidents si terribles pour lesquels il pourrait être appelé, et qui demandent une connaissance exacte de la maladie, et une détermination prompte dans le choix des moyens à mettre en usage.

ARTICLE VIII