DILATATION PAR LES SONDES

Voici, d'après Boyer, comment on procède à l'introduction de la sonde : « Si le rétrécissement est très considérable, il faut se servir d'une sonde ordinaire, et quelquefois même d'une sonde de très petit calibre. Dans ce dernier cas, celleci doit être garnie d'un stylet de fer, pour surmonter la résistance qui s'oppose à son introduction. Dans le cas, au contraire, où le rétrécissement n'est pas porté au plus haut degré, on se sert de la sonde œsophagienne. L'instrument peut être introduit par la bouche ou par les fosses nasales : de ces deux voies la première est plus courte, plus directe, et mérite la préférence, lorsqu'il n'est pas nécessaire de laisser la sonde à demeure; mais lorsque, pour prévenir les inconvénients qui résultent de l'introduction répétée de l'instrument, on se décide à le laisser en place, il vaut mieux le passer par les fosses nasales.

» Lorsqu'on porte la sonde par la bouche, le procédé opératoire est fort simple : le malade étant assis, et la tête un peu renversée en arrière, le chirurgien abaisse la langue avec le doigt indicateur de la main gauche, appliqué sur la face supérieure de cet organe le plus près possible de sa base, et porte la sonde, enduite d'un mucilage et tenue de la main droite comme une plume à écrire, le long du bord radial de ce doigt, en la dirigeant un peu à gauche jusqu'à la paroi postérieure du pharynx : la sonde est d'abord arrêtée contre cette paroi ; mais, quand on continue de la pousser, elle se courbe et descend ainsi dans l'œsophage aussi bas qu'on le juge nécessaire.

» L'introduction par les fosses nasales est beaucoup plus difficile, plus douloureuse et quelquefois impossible. La sonde, conduite sur le plancher des fosses nasales, dont la direction est horizontale, rencontre à angle droit la paroi postérieure du pharynx, sur laquelle elle a de la peine à se courber pour descendre dans l'œsophage, et les efforts qu'on fait pour la faire pénétrer plus avant ne laissent pas que d'être douloureux. La difficulté serait beaucoup plus grande, et peut-être même insurmontable, si le cas exigeait que la sonde fût garnie d'un stylet de fer, pour la rendre propre à surmonter l'obstacle qui s'oppose à la déglutition. »

Si ce dernier cas se présentait, il faudrait imiter la conduite de Boyer, qu'il a exposée lui-même clans une observation intéressante, où il s'agit d'une malade qui était entièrement privée d'aliments depuis sept jours, par suite de l'impossibilité Valleix, '." édit. — III. .»

de la déglutition. Voici commet procéda floyer (1), auquel nous empruntons le passage suivant :

« L'indication la plus pressante était de nourrir la malade. Je me décidai sur-lechamp à introduire par la bouche, dans le pharynx et l'œsophage une sonde de gomme élastique sans stylet. La sonde pénétra aisément jusqu'au commencement de l'œsophage; mais elle fut arrêtée dans cet endroit par un obstacle insurmontable. Je substituai à celte sonde une algalie d'argent, laquelle pénétra après une forte résistance. De l'eau tiède fut injectée avec précaution au moyen d'une seringue La sensation agréable qu'éprouva la malade fit connaître que l'eau était parvenue dans l'estomac. J'injectai tout de suite une assez grande quantité de bon bouillon • après quoi la sonde d'argent, dont la présence dans la bouche était très incommode, et qu'il était très difficile de fixer, fut retirée. Il était impossible de songer à répéter plusieurs fois le jour son introduction dans l'œsophage rétréci : je pensai qu'il fallait porter par la bouche, dans l'œsophage, une sonde de gomme élastique garnie de son stylet, et après avoir retiré celui-ci, ramener l'extrémité de la sonde dans les fosses nasales.

>» Voici comment je parvins à exécuter ce projet : La malade étant assise sur une chaise, la tête inclinée en arrière, je portai dans la narine gauche la sonde de Belloc; le ressort étant parvenu dans la bouche, un fd ciré, en plusieurs doubles, fut attaché sur le boulon qui le termine. Le ressort fut ramené dans la sonde : celle-ci, retirée de la fosse nasale, entraîna le lil au dehors. Les deux bouts de ce fil, l'un sortant par la bouche et l'autre parla narine, furent retenus sur la joue par un aide. J'abaissai alors la base de la langue avec le doigt indicateur de la main gauche, et je portai dans le pharynx une sonde de gomme élastique de grosseur moyenne, garnie de son stylet, et percée sur le côté à l'extrémité qui devait se trouver en haut. Cette sonde, dirigée un peu à gauche et poussée avec force, franchit le rétrécissement de l'oesophage Le stylet fui relire. Le bout de lil qui sortait par la bouche fut engagé dans l'ouverture latérale de la sonde, et fixée à son extrémité supérieure. J'enfonçai la sonde dans l'œsophage, jusqu'à ce (pie son bout supérieur eût dépassé l'isthme du gosier : saisissant alors le fil qui pendait hors de la narine, je le tirai doucement, et avec lui l'extrémité de la sonde, qui fut placée de manière à dépasser de quelques lignes la narine ; elle fut assujettie au moyen d'un fil en plusieurs doubles avec lequel je fis des circulaires autour de la tête. A l'aide de cette sonde, on injecta dans l'estomac des aliments liquides, toutes les fois que la malade le désira.

» Pendant les cinq premiers jours, la sonde causa un peu d'irritation ; le sixième, la malade cracha une matière puriforme. Ce crachement augmenta les jours suivants, et, le dixième, la sonde commençant à vaciller, la déglutition naturelle d'une petite quantité de fluide put se faire. Le quatorzième, la malade ôta la sonde et avala facilement des liquides; mais, six jours après, la déglutition était absolument impossible. J'introduisis alors une sonde plus grosse que la première : elle servit à porter des aliments dans l'estomac, mais elle fui sans effet pour la dilatation de l'œsophage. La malade, forcée de la porter continuellement pendant cinq mois, la sentit toujours également pressée. Celte constriction opiniâtre pouvant être le ré-

(l) Loc. cit., p. 180.

RÉTRÉCISSlMÊNT DE j/OESOPITATrE. — TRAITEMENT. 707

suliai d'une irritation nerveuse, on prescrivit, des bains tièdes qui ne produisirent aucun effet. Privée d'aliments solides, et tourmentée presque continuellement par la faim, malgré la grande quantité de liquides nourrissants injectés dans l'estomac, la malade s'affaiblit par degrés, et mourut trois ans environ après le commencement de sa maladie. L'autopsie ne fut point faite. »

Lorsqu'on a été obligé d'introduire des sondes d'un très petit calibre, il faut les laisser à demeure, puis les examiner tous les jours, et les remplacer par un numéro supérieur dès qu'elles commencent à vaciller. M. Velpeau nous a fait connaître un moyen employé par M. Fletchcr (1) : « Ce chirurgien, dit M. Velpeau, a fait usage d'un instrument de métal recourbé, et d'un si petit volume, qu'il n'a jamais trouvé, ni pendant la vie, ni sur le cadavre, de rétrécissement assez considérable pour ne pas lui livrer facilement passage. Lorsqu'il est fermé, il représente une tige terminée à une extrémité par une boule d'acier. En faisant exécuter à la tige un mouvement de rotation, cette boule remonte au milieu d'elle, et selon son degré d'élévation, augmente plus ou moins le diamètre du dilatateur.

» C'est encore à l'expérience, ajoute M. Velpeau, qu'il est réservé de nous éclairer sur la valeur de ce dilatateur, qui a cela de désavantageux, que, dans les rétrécissements circulaires, il ne pourrait agir que sur trois points de la circonférence. »

Le docteur Arnott, également cité par M. Velpeau, a proposé un moyen de dilatation qui lui a réussi dans les rétrécissements du rectum, mais qui n'a jamais été mis en usage pour le conduit œsophagien. Ce moyen, dit M. Velpeau, consiste en un tube fait d'un tissu de soie, fort, serré, élastique, et imperméable à l'air et à l'eau. On l'introduit vide h travers le rétrécissement, on le remplit ensuite à un degré convenable pour la compression qu'on veut exercer, et on le vide pour le retirer.

Il est assez difficile de se prononcer sur la valeur de ces divers moyens de dilatation. Disons cependant que les cas les plus nombreux de succès parmi ceux qui ont été signalés par M. Mondière, auxquels il faut joindre le fait cité par le docteur Earle (2), ont été obtenus à l'aide de la dilatation par les sondes ordinaires.

Dans ces derniers temps, M. Bretonneau, et surtout M. Gendron (3), ont mis en usage un cathétérisme particulier. Voici comment M. Trousseau l'a employé ; on verra, par les détails suivants, comment il faut procéder.

Dilatation par l'éponge. — « M. Trousseau {k) se servit d'une baleine de parapluie, taillée et préparée pour cet usage. A cet effet, on prend une baleine assez forte pour ne pas plier, afin qu'elle puisse vaincre la résistance du rétrécissement; on arrondit ses extrémités, en laissant un ventre au milieu; on les chauffe à la flamme d'une bougie : elles se ramollissent, et, en les appuyant contre un corps dur, on forme deux petites têtes de clou. Cela fait, on choisit une éponge fine, et surtout bien sèche, que l'on taille avec des ciseaux ; on pratique un trou dans celle éponge; on enduit l'extrémité de la baleine de bonne cire à cacheter, et on l'enfonce dans le trou que l'on a fait à l'éponge, jusqu'à un centimètre de sa surface. L'iu-

(1) Med.-chir. noies and illuslr. London, 1831.

(2) The Lancel, novembre 1825. ,

(3) Archives g en. de rrnid., 3° série, t. XIV, p. 448*

(4) Journal des connaissances médico-chiruryicalcs, 1" juillet 1818; extrait de la Gazelle des hôpilauœ, lti janvier 1848,

strument est terminé, l'éponge est sûrement fixée, lorsque la cire est sèche: et, par précaution, on peut la fixer encore par un bout de lil à l'extrémité de la baleine. Cet instrument est bien préférable à la sonde œsophagienne : celle-ci ne varie pas dans son calibre; elle est flexible et a un volume énorme. Quant à la manière de se servir de la baleine préparée, voici comment on procède : On met d'abord une petite éponge qui, étant pressée, diminue jusqu'au double de l'extrémité de la baleine; on la mouille dans la glaire d'oeuf, mucus normal de l'oviducte de la poule et des muqueuses de l'homme, cl abaissant la langue avec l'indicateur gauche, on la pousse, derrière ce doigt, dans l'œsophage. Les rétrécissements de l'œsophage sont toujours voisins de la bouche, de sorte que, sur dix rétrécissements, neuf sont à environ un pouce au-dessous du larynx. Vous enfoncez lentement la baleine; il ne faut pas enfoncer brusquement, de crainte de déchirer les parties, bien qu'il soit difficile de faire fausse route. Arrivé sur le rétrécissement, vous làtez la résistance; cela fait, vous vissez l'éponge dans le rétrécissement. A mesure que vous tournez, l'éponge s'engage, et vous vous trouvez tout [à coup dans un espace vide. Une fois que le rétrécissement est franchi, vous êtes frappé de la difficulté que vous éprouvez à retirer l'éponge, difficulté qui tient à ce que l'on trouve le rétrécissement, si l'on revient en arrière, et à ce que l'œsophage se contracte convulsivement. Il faut, pour retirer l'instrument, visser en sens contraire. L'opération dure de trente à trente-cinq secondes. On attend le lendemain pour y revenir. On pratique ainsi le cathétérisme pendant treize jours. On ne fait pas autre chose, et, avec cette médication si simple, on voit des rétrécissements de l'œsophage se modifier si vite, que, au bout de quinze jours, les personnes commencent à manger du poisson, des viandes blanches; en un mot, des choses bien mâchées, il est vrai, mais formant encore un certain volume. On fait l'opération d'abord tous les jours, puis tous les deux jours, deux fois par semaine, enfin tous les quinze jours. Chez la femme que M. Trousseau a soignée, il y a trois ans, la sonde était introduite tous les quinze jours. C'est d'ailleurs une opération si simple, qu'on peut habituer les parents à la pratiquer. 11 a depuis lors traité, à l'hôpital Necker, une jeune fille qui a guéri; puis une dame d'Orléans, qui, arrivée au dernier degré du marasme, parce qu'on considérait son rétrécissement comme organique, a rapidement guéri, et est redevenue grasse et bien portante. MM. Gendron et Bretonneau ont chacun sept à huit faits de guérison; seulement M. Gendron a imaginé de cautériser en enduisant l'éponge de nitrate d'argent entouré d'une couche de gomme qui se ramollit dans le rétrécissement, ou simplement avec un mélange de benn e et d'alun. 31. Trousseau n'en est pas encore arrivé là, mais il en conçoit la possibilité. »

Dans quelques cas, le cathétérisme de l'œsophage, tel qu'il vient d'être décrit, a de véritables inconvénients, que le praticien doit connaître. C'est ainsi que, chez une femme de cinquante ans (1), qui jouissait d'une bonne sauté générale, et dont la dysphagie n'était pas extrême, l'introduction de l'éponge fut bientôt suivie de la sécrétion d'une sanic fétide, de l'augmentation de la dysphagie, puis du dépérissement et de la mort.

Nous avons, jusqu'à présent, indiqué les bons effets de la dilatation. Faisons maintenant connaître les précautions à prendre pour éviter certains accidents, et

(1) Hullelin général de thérapeutique, décembre 1846.

RÉTRÉCISSEMENT DE l/OESOPHAGE. — TRAITEMENT. 7U9

indiquons ces accidents eux-mêmes. M. Vcipcau, dans son article, a eu soin d'insister sur ce point important :

« Dans quelques cas, dit-il, l'irritabilité et l'inflammation de l'œsophage sont tellement grandes, que la présence des sondes ne peut être supportée sans qu'auparavant on ait diminué ces symptômes par les sangsues et les narcotiques; quelquefois même on est obligé de renoncer entièrement à ce moyen, soit par suite de l'irritation qui se développe, soit par suite des vomissements qui surviennent.

» Quant aux accidents qui peuvent résulter de l'introduction des bougies, outre l'irritation plus ou moins vive que leur présence peut déterminer, on doit aussi se tenir en garde contre l'introduction dans les voies aériennes. Souvent on n'est averti de cette méprise que lorsqu'on vient à injecter un liquide qu'on veut faire pénétrer dans l'estomac : ainsi, chez un malade dont parle M. Larrey (1), la présence de la sonde dans le larynx ne l'incommodait pas plus que si elle eût été introduite dans l'œsophage, et l'on n'était averti de la méprise que parce qu'à la chute des premières gouttes de liquide , le malade repoussait la main du chirurgien , et était saisi le plus souvent d'une toux suffocante. On a proposé, pour voir dans quel conduit la sonde est engagée, de placer devant son ouverture une bougie enflammée ; mais ce moyen n'est point infaillible, car M. Worbe (2) a vu la flamme d'une bougie être agitée, quoique la sonde eût pénétré dans l'œsophage. Ce médecin pense que le signe à l'aide duquel on peut le plus souvent reconnaître cette méprise, c'est l'impossibilité d'introduire la sonde aussi profondément quand elle a pénétré dans la trachée-artère que quand elle est dans l'œsophage. Du reste, il sera bon de n'injecter d'abord que quelques gouttes de liquide; c'est le moyen d'éviter que la méprise soit fatale au malade.

» Un des inconvénients les plus redoutables de la présence des sondes dans l'œsophage, et sur lequel nous avons insisté ailleurs (3), consiste en ce que, soit par son bec, soit par la convexité qu'on l'a forcée de prendre, la sonde exerce nécessairement une pression plus grande sur quelques points de la paroi postérieure du tube œsophagien, pression qui peut à la longue déterminer une ulcération. »

2° Cautérisation. — L'emploi de la cautérisation dans les rétrécissements de l'œsophage a soulevé de nombreuses discussions. Il n'est pas douteux que le défaut de distinction entre les faits de diverse nature sur lesquels on a expérimenté n'aient beaucoup contribué à rendre difficile la solution des questions qui se rattachent à ce point important de thérapeutique. C'est principalement par des raisonnements que l'on a combattu l'emploi du moyen dont il s'agit; mais M. Mondière a cité un nombre assez'considérable de faits dont les principaux ont été empruntés à Everard Home et au docteur Andrew, et qui prouvent jusqu'à l'évidence que, dans quelques cas, ce moyen peut avoir un plein succès. Sans doute on conçoit que, dans certaines circonstances, le caustique puisse avoir des inconvénients ; mais c'est au médecin à ne pas employer cette méthode, lorsque les signes évidents d'une ulcération cancéreuse, par exemple, contre-indiquent son application, et s'il est vrai qu'on est exposé à pratiquer la cautérisation lorsqu'une tumeur de l'œsophage cause seule

(1) Mémoires de chirurgie militaire, Ve série, t. II, p. 147.

(2) Mémoires de la Société médicale d'émulation, l. I, p. 221.

(3) Traité de médecine opératoire. Paris, 1839, t. III, p. 688.

l'obstacle à la déglutition, c'est à l'observation attentive à poser le diagnostic précis en pareil cas.

Ce serait trop sortir de notre sujet que d'exposer ici en détail la manière dont doit être pratiquée la cautérisation. Nous nous bornerons à dire que la cautérisation par les caustiques liquides, que Palletta a pratiquée à l'aide d'une tige de baleine terminée par une éponge, doit être rejetée, car on ne saurait en limiter l'action : c'est à l'aide du nitrate d'argent qu'elle doit être pratiquée.

Everard Home, et les médecins anglais qui, après lui, ont mis ce moyen en usage, se servaient d'une bougie enduite de cire et armée à son extrémité d'un morceau de nitrate d'argent. Les perfectionnements apportés aux instruments destinés à pratiquer la cautérisation des rétrécissements de l'urèllire ne doivent pas être perdus pour la cautérisation des rétrécissements de l'œsophage. Ainsi le porte-empreinte de Ducamp, pour reconnaître la position et la forme du rétrécissement, les portecaustique de MM. Lallemand et Amussat, seront mis en usage d'autant plus aisément, que l'arcade dentaire présente, ainsi que l'a fait remarquer M. Mondière, un point lixe qui permet de reconnaître la profondeur h laquelle on a pénétré daus le conduit alimentaire. Nous renvoyons, pour la description de ces instruments et la manière de les employer, aux auteurs qui se sont spécialement occupés des maladies de l'urèthre.

Nous ajoutons seulement ici qu'il faut être prévenu qu'après la cautérisation, les accidents peuvent augmenter momentanément, et que les antiphlogistiques^ les adoucissants, les liquides /adieux et mucilagineux, les bains, doivent être employés pour calmer cette irritation passagère.

La cautérisation doit être renouvelée d'abord tous les trois ou quatre jours, puis à des intervalles plus éloignés ; néanmoins ce précepte n'a rien de rigoureux, et c'est au médecin à juger, d'après le cas, si ce moyen doit être répété à des intervalles rapprochés ou éloignés.

[ M. Gendron indique ainsi qu'il suit la méthode employée par lui et dont il a plus d'une fois éprouvé les bons effets :

« Lorsqu'après un assez grand nombre d'épreuves, le cathétérisme et la déglutition éprouvent les mêmes difficultés, lorsque la filière est peu étendue ou que le cathéter rencontre constamment un point d'arrêt au delà duquel ses mouvements sont libres, et qu'aucun signe d'ailleurs n'indique une affection organique, la cautérisation devra être employée pour niveler les points en relief ou modifier l'état des parois affectées. L'obstacle est-il rapproché de l'origne de l'œsophage, on peut introduire promptement le crayon de nitrate d'argent scellé en saillie, au moyen de cire à cacheter, à l'extrémité d'une sonde ou canule de gomme élastique. Si le rétrécissement est plus éloigné, le porte-caustique devra être conduit dans une gaîne dont on ne le fera sortir que sur le point même à cautériser. On devra toujours explorer d'abord l'œsophage avec une sonde de même volume non armée.

» Le caustique sera engagé dans la filière pendant quelques secondes, suffisantes pour que l'humidité des parois opère sa dissolution. Il sera retiré, essuyé, et reporté de nouveau, deux, trois et quatre fois, à chaque séance. Les cathétérismes qui suivront n'auront lieu qu'après quarante-huit heures d'intervalle, à moins qu'ils ne soient nécessaires à l'alimentation. » ]