GASTRITE AIGUË LÉGÈRE

Saveur amère et désagréable nulle ou pou prononcée.

Douleur épigastrique spontanée et à la pression; point de dégoût pour les aliments.

Nausées ; vomissements bilieux répétés.

Céphalalgie moins persistante, moins incommode, et en rapport avec le mouvement fébrile.

Fièvre presque toujours assez marquée.

Pronostic. — Ce que nous avons dit de la terminaison constamment heureuse de la maladie nous dispense de nous occuper du pronostic.

S VII. — Traitement.

Si l'on renferme l'embarras gastrique dans les limites que nous lui avons assignées, le traitement devient extrêmement simple; il ne s'agit, en effet, que d'employer presque exclusivement la méthode évacuante. Les auteurs n'ont pas agi ainsi, et c'est peut-être là la cause de l'extrême confusion qui règne dans l'histoire de l'embarras gastrique. Pour eux, en effet, il faut rechercher s'il y a eu écart de régime, excès de table; si l'estomac a été irrité ou longtemps débilité, elc. Mais on voit facilement qu'ils ont appliqué le traitement et à des indigestions, et à des gastralgies anciennes, et même à de véritables gastrites. On peut dire, d'une manière certaine, que toutes les fois que l'existence d'un véritable embarras gastrique a été bien établie, les vomitifs en ont promptement triomphé. Cette circonstance seule suffirait pour faire une maladie à part de l'état dont il est ici question.

Vomitifs. — On administre très fréquemment aux adultes le tartre stibié à la dose de 5 centigrammes dans un demi-verre d'eau, pris en une fois; si Ton veut employer cette substance chez les enfants, on la donnera en potion, ainsi qu'il suit :

If Eau distillée de tilleul. . 120 gram. Tartre stibié 0,10 gram.

Sirop de sucre 25 gram.

A prendre par cuillerées, de dix minutes en dix minutes, jusqu'à production de quatre ou cinq vomissements.

Il est essentiel de mettre dans la potion une dose un peu élevée de tartre stibié, parce qu'elle n'agirait pas assez vite, et que presque toujours les enfants, dès que les nausées se manifestent, refusent obstinément de nouvelles doses de la potion.

EMBARRAS GASTRIQUE. — TRAITEMENT. 7/l5 Mais, d'un autre côté, il faut surveiller l'administration du médicament, de crainte que les évacuations ne soient trop abondantes.

Beaucoup de médecins préfèrent le tartre stibié à ['ipécacuanha, parce que les effets de cette dernière substance sont plus infidèles ; d'autres, au contraire, regardent l'ipécacuanha presque comme un spécifique dans les cas d'embarras gastrique ; de ce nombre est M. [Uarlin-Solon, qui le prescrit à la dose de 1, 25 gramme ou de 2 grammes suivant les cas. On fait prendre ce médicament en poudre, et en deux ou trois fois, dans une cuillerée d'eau ou de tisane.

Il est impossible de se prononcer d'une manière très positive sur la préférence à accorder aux divers vomitifs; toutefois il faut dire que l'essentiel est de produire le vomissement, et que par quelque substance qu'il ait été provoqué, il est suivi d'un prompt rétablissement. Dans les observations recueillies par M. Martin-Solon, le traitement, lorsque l'embarras gastrique était simple, a varié de deux à trois jours; et ce qu'il importe de noter, c'est que, parmi ces cas, il en est plusieurs où l'on voit le début de la maladie remonter a quinze et vingt-cinq jours. Dans plusieurs, aussi, les évacuations sanguines avaient été pratiquées sans succès.

Purgatifs. — Nous avons vu que la constipation était un symptôme ordinaire de l'embarras gastrique ; il n'est presque jamais nécessaire de combattre ce symptôme, qui cesse immédiatement après l'effet du vomitif. S'il en était autrement, des purgatifs légers comme l'eau de Sedlitz, la limonade magnésienne, 15 grammes de sulfate de soude dans un verre d'eau, 30 grammes d'huile de ricin, triompheraient de la constipation en même temps qu'ils feraient disparaître les dernières traces de l'embarras gastrique, s'il en restait encore.

Emissions sanguines. — Un peu de douleur existant à la région épigastrique et un léger mouvement fébrile ayant pu faire croire à une inflammation de l'estomac, on a fréquemment employé les émissions sanguines. C'est presque toujours les sangsues, appliquées à i'épigastre, au nombre de quinze à trente, qui sont mises en usage. Si nous examinons, dans le but d'apprécier la valeur de ce traitement, les observations que nous avons rassemblées, nous voyons que ces applications de sangsues ont eu parfois pour effet de diminuer ou de faire disparaître la douleur épigastrique; mais il faut noter avec soin que, dans aucun cas, elles n'ont réussi à dissiper les symptômes propres à l'embarras gastrique. On ne devra donc y avoir recours que dans le cas où la douleur sera vive, ne point insister sur leur usage, et arriver promptement à l'emploi des vomitifs, si efficaces en pareil cas.

Régime. — Pendant le cours de la maladie, la diète est nécessaire, et dans presque tous les cas, le dégoût des malades pour les aliments les porte a s'y soumettre eux-mêmes. Mais dès qu'on a triomphé de la maladie, l'appétit se réveille, et l'on peut sans crainte prescrire des aliments légers. C'est ainsi que, dans le plus grand nombre des cas, dès le lendemain de l'administration du vomitif, on a pu accorder des potages et donner une alimentation plus substantielle le jour suivant. On augmente ensuite rapidement l'alimentation, sans qu'on ait a craindre l'irritation de l'estomac, dont il y a quelques années encore on avait une si grande frayeur.

Il est inutile de donner des ordonnances et de présenter un résumé pour un traitement si simple.

ARTICLE m.

gastrorrhagie (hématémèse).

Le vomissement de sang a été étudié dès la plus haute antiquité, On peut déjà en trouver une indication dans les écrits d'Hippocrate (1) : Arélée, Galien, Camus Aurelianus, en ont fait la description ; mais on s'aperçoit bientôt, en lisant les travaux de ces auteurs, que leur diagnostic n'était pas très précis. La description d'Hippocrate, en particulier, est telle, qu'on n'est pas même sûr que ce soit véritablement du sang qui ait été rejeté par le vomissement. A une époque plus rapprochée de nous, on a étudié la question avec plus de précision. Ainsi, Plater (2) et F. Hoffmann (3) ont cherché à établir une distinction entre la gastrorrhagie, sur laquelle Henri Habeer (Obs. med.) avait déjà insisté; mais c'est surtout depuis le commencement de ce siècle qu'on a fait des efforts pour arriver à déterminer d'une manière positive le siège de l'hémorrhagie. Il faut dire néanmoins que nous ne possédons sur cette affection aucun travail fait avec une exactitude rigoureuse ; en sorte que, malgré les nombreuses dissertations auxquelles elle a donné lieu, on éprouve d'assez grandes difficultés dans sa description. C'est en rassemblant un certain nombre d'observations que nous avons surtout cherché à étudier les points obscurs.

§ Z. — Définition, synonymie, fréquence.

Un grand nombre d'auteurs ont décrit, sous le nom à' hématémèse, toutes les hémorrhagies dans lesquelles le sang est rejeté par le vomissement. Par le titre que nous avons donné à cet article, nous avons indiqué qu'avec les auteurs les plus récents, nous circonscrivions davantage la maladie. Nous ne voulons traiter, eu effet, ici que de l'hémorrhagie qui a sa source dans l'estomac, soit que le sang soit rejeté par le vomissement, soit qu'il s'accumule dans l'organe, soit qu'il soit rendu par les selles.

Cette affection, décrite par les auteurs latins sous le nom de vomitus niger, morbus niger Hippocratis, vomitus cruentus, vomitus sanguineus, hematemesis, et qui a reçu des noms analogues dans les langues modernes, est plus particulièrement désignée aujourd'hui sous celui de gastrorrhagie, qui lui est seul applicable. Panarolus lui avait douné le nom de choiera sanguinea, à cause des vomissements et des déjections alvines abondantes qui ont lieu dans plusieurs cas.

La gastrorrhagie est une affection beaucoup moins fréquente que l'épistaxis et L'hémoptysie; cependant nous verrons plus loin qu'elle est due à un assez grand nombre de causes différentes, et c'est là, sans doute, la raison qui fait qu'on ne l'a pas étudiée avec autant de soin que ces deux hémorrhagies; car on n'a pas pu en rassembler un nombre suffisant de cas semblables. Cependant on trouve dans la science une grande quantité d'observations qui s'y rapportent ; mais les longues recherches auxquelles il faut se livrer pour les réunir ont découragé la plupart des

(1) Œuvres d'Hippocrate, trad. par LiUré. Paris, 1851, t. VII. Des maladies, livre II.

(2) Praxeos medicœ, obs. lib. III. ,

(3) Opéra omnia, suppl. II, De vomitu cruenlo. Genève, I7bu.

GASTRORRHAGIE. — CAUSES. 7/(7

auteurs. J. Frank s'est, il est vrai, livré à ces recherches; mais n'ayant point fait une analyse exacte des observations, et ayant confondu dans le même article la gastro et l'eatérorrhagie, ou, en d'autres termes, l'hématémèse et le mélœna, il n'a pu en présenter une description bien claire et bien précise.

§ IX. — Causes.

1° Causes prédisposantes.

Age. — Suivant J. Frank (1) , les enfants, et même les nouveau-nés, seraient prédisposés à l'hématémèse. Cet auteur a indiqué plusieurs exemples de cette affection chez les nouveau-nés, qu'il a empruntés à Slork, Vogel, Schmitt, etc. ; mais bien que ces citations soient multipliées, on se demande si ce ne sont pas là des faits exceptionnels qui ont été recueillis par les auteurs à cause de leur rareté. Ce qui prouve qu'il en est ainsi, c'est que les médecins qui se sont spécialement occupés des maladies de la première enfance n'ont pas consacré d'article spécial à la gastrorrhagie. Quant à nous, pendant trois ans que nous avons observé les affections des nouveau-nés, nous n'en avons pas vu un seul exemple.

D'après les observations connues dans la science, c'est chez les adultes, et principalement de quarante à cinquante ans, que s'est montrée la gastrorrhagie. Suivant P. Frank (2) , il est rare de voir un exemple d'hématémèse chez un vieillard sexagénaire ; mais cette proposition aurait besoin d'être fondée sur des recherches plus exactes et sur des chiffres considérables.

Relativement au sexe, il faut distinguer les cas. Si, en effet, il s'agit de l'hémorrhagie gastrique sans lésion de l'organe, on la trouvera plus fréquemment chez les femmes qui présentent la gastrorrhagie supplémentaire des menstrues. Si, au contraire, il est question de l'hémorrhagie sympiomatique d'une affection, de l'estomac, on n'a plus de données aussi précises, et tout ce que l'on peut dire d'une manière générale, c'est que les exemples cités se rapportent plus souvent aux hommes.

Il est bien plus difficile encore de déterminer avec quelque précision la valeur de certaines causes prédisposantes admises par les auteurs; il suffit donc de les énumérer. Ce sont le tempérament pléthorique suivant les uns, et bilieux suivant les autres; la vie sédentaire, les maladies du cœur, d'après Morgagni (3) et Dalmazzone; les fièvres intermittentes mû guéries, suivant l'opinion deLatour (U). Il est inutile de faire remarquer à quel point l'existence de ces causes est encore hypothétique. Il en est de même, et h plus forte raison, de la direction vicieuse des côtes et des anomalies de V artère cœliaque signalées par Jos. Frank.

Dans un certain nombre de cas, on a admis l'existence d'une disposition innée aux hémorrhagies, et même, s'il faut en croire l'auteur d'un mémoire publié dans 1rs Travaux de V Académie de Toulouse, la gastrorrhagie s'est montrée sous fôrnte épidémique. On voit combien il y a encore de recherches h faire sur ce sujet.

(1) Praxeos med., p. 111, vol. I, sect. n, p. 527, Dehematemesi et morbo nigro Hivpocratis.

(2) Traité de médecine pratique, trad. par Goudareau. Paris, 1842, 1. 1, p. 527.

(3) De causis et sedibus morborum, epist. XXX.

(i) Wsl, phil. et mêd. des hémorrh. Orléans, 1815.

2° Causes occasionnelles.

JI est assez important d'étudier les causes occasionnelles de la gastrorrhagie parce que c'est sous le point de vue de l'étiologie qu'un certain nombre de divi' sionsont été suivies dans la description delà maladie. Malheureusement les observations sont bien insuffisantes sous ce rapport. Sur 27 que nous avons rassemblées 18 seulement indiquent la cause occasionnelle , et les faits étant très variés sous ce point de vue, il en résulte que les renseignements n'ont pas de valeur réelle. Toutefois il y a ceci de remarquable dans les observations dont il s'agit, que presque toutes sont des exemples d'une altération de l'estomac ayant donné lieu à la rupture d'un vaisseau, ou bien d'une suppression de règles. Parcourons maintenant les causes nombreuses mentionnées par les auteurs.

On a mis en première ligne les violences exercées sur Vèpigastre. On trouve , en effet, quelques exemples de ce genre dans les auteurs , et Plater , entre autres,' a vu une gastrorrhagie assez abondante survenir immédiatement après une contusion de l'abdomen. Vogel dit même que les violences exercées sur le fœtus pendant l'accouchement peuvent provoquer chez lui une hématémèse. Ce qu'il y a de certain, c'est que les cas dans lesquels les choses se passent de cette manière sont au moins fort rares. Les contusions de la poitrine ont-elles jamais produit le même effet? C'est ce qui n'est point démontré, quoiqu'on L'ait prétendu. Nous en dirons autant des efforts faits pour soulever un fardeau, bien que J. Frank ait cité deux exemples à l'appui de cette proposition. Il n'est pas, en effet, parfaitement démontré que rhémorrbagie eût son siège dans l'estomac plutôt que dans les poumons. Les mêmes réflexions s'appliquent aux observations données comme exemples de vomissements de sang pendant l'accouchement.

On a avancé que l'action des vomitifs et des drastiques pouvait produire la gastrorrhagie : mais J. Frank, qui admet cette manière de voir, ne cite pas de faits bien probants. Nous nous bornerons à en signaler un seul, parmi ceux qu'il a cités (1). Il est incontestable sans doute que le vomissement de sang a été dans ce cas provoqué par l'émétique : mais on en trouve facilement la raison dans l'existence d'un ulcère ayant son siège aux environs du pylore et envahissant le pancréas. De cette manière on conçoit que le vomitif produise quelquefois la gastrorrhagie, car il peut donner lieu à la rupture d'un vaisseau. En est-il de même des purgatifs drastiques ?

Les substances emménagogues, celles qui sont administrées pour provoquer l'avortement, et plusieurs autres médicaments, ont encore été citées comme pouvant occasionner l'hémorrhagie de l'estomac; mais on ne saurait se. prononcer avant d'avoir des observations plus précises que celles que nous possédons.

Des corps étrangers, tels que des os, des pièces de monnaie, etc., introduits dans l'estomac, ont pu, en ulcérant cet organe, donner lieu à des hémorrbagies mortelles. Parmi les observations de ce genre, il n'en est pas de plus concluantes que celles qui ont été citées par Schultzer (2) et par Revolat (3).

(1) Miscell. nal. cur., dec. III, ann. 7 et 8, obs. 143.

(2) Acl. Acad. nat. cur. ephem., vol. III, p. 307.

(3) Annales de la Soc. de médecine de Montpellier, t. IV.

GASTRORRHAGIE. — CAUSES. l!l9

Ce qu'il y a de remarquable dans le cas cité par Schultzer, c'est que, malgré toutes les investigations, on n'a point trouvé dans la plaie faite à l'estomac par l'os ingéré, d'artériole qui ait pu donner lieu à la gastrorrhagie.

On a cité encore des exemples d'hématémèse causée par la présence des vers intestinaux dans l'estomac, Latour en a rapporté une observation; mais il serait utile que de semblables faits fussent multipliés. L'introduction d'une sangsue dam l'estomac a été quelquefois la cause de cet accident. Nous citerons à ce sujet un exemple rapporté par le docteur Van der Bach (1). L'observation fut prise chez un soldat qui eut à plusieurs reprises des vomissements de sang très abondants, vomissements qui cessèrent immédiatement après l'expulsion, parla bouche, d'une sangsue vivante. Le sujet déclara qu'il allait assez souvent boire la nuit dans un ruisseau. Rivière et quelques autres avaient déjà cité de semblables faits. On se demande seulement si, dans ce cas, l'hémorrhagie ne venait pas tout simplement du pharynx ou de l'œsophage.

M. le docteur Defermon (2) a publié une observation d'hématémèse produite par Yinspiration du gaz hydrogène carboné.

Nous passerons rapidement sur un grand nombre de causes dont l'existence n'est nullement démontrée, comme la présence d'insectes dans l'estomac ; l'abus des boissons alcooliques ; Y impression du froid sur le corps en sueur; les émotions morales; la course, les cris, elc. , pour arriver à la suppression des flux sanguins, cause très importante.

Déjà Amatus Lusitanus et Salmutus (3) avaient signalé comme donnant lieu au vomissement de sang la suppression des hémorrhagies, surtout des menstrues. Les auteurs qui les ont suivis ont insisté sur ce point, et les faits qui viennent à l'appui de celte proposition se sont beaucoup multipliés. Parmi les vingt-sept observations dont j'ai déjà parlé, il en est cinq dans lesquelles cette cause a été constatée, et il y a cela de remarquable, que dans tous ces cas l'affection a eu une issue heureuse. Cependant nous verrons à l'article Pronostic qu'il ne faut pas regarder toujours ces cas comme ayant peu de gravité. La suppression des autres flux sanguins mérite aussi d'être mentionnée, quoiqu'elle soit infiniment plus rare que la suppression des règles.

On a voulu rapprocher de cette suppression des flux la guérison trop rapide des divers fonticules ou des ulcères anciens. On a cité principalement, à ce sujet, une observation de Rhodius (d), dans laquelle l'hémorrhagie est survenue à la suite de la cicatrisation d'un ulcère de la jambe; maison sent combien ces renseignements sont insuffisants ; car on ne peut savoir s'il n'existait pas également une maladie organique de l'estomac, et s'il y a eu autre chose qu'une simple coïncidence. La même réflexion s'applique à la suppression de la salivation, à la guérison trop rapide de la teigne, etc.

On a vu quelquefois la gastrorrhagie survenir pendant la grossesse ; c'est ce qu'on a observé dans deux cas que j'ai réunis pour éclairer la question qui nous occupe.

(1) Archives géti. de méd., t. XVI, p. 554.

(2) bulletin des sciences méd., de Férussac, 1827. (?,) Cent. Il, hisl. 24.

(4) Cent. Il, obs. 65.

11 se produit alors quelque chose d'analogue à ce que l'on observe dans la sunnres sion des règles. 1 1

3° Conditions organiques.

Viennent maintenant les causes que l'on pourrait nommer causes organiques ou, suivant quelques-uns, causes prochaines. Je ne veux point parler sans doute de la surabondance du sang admise par certains auteurs, de ïépaississement de ce liquide, de / obstruction des vaisseaux, du passage du sang du pancréas dans le duodénum, et du duodénum dans l'estomac, suivant la théorie de Sylvius et d'Ettmuller. A peine raeutionnerai-je l'opinion de Christiern Weissbach (1) qui regardait comme favorisant le vomissement, dans la suppression des règles, la communication de la veine porte avec les veines de l utérus; mais je dirai quelques mots de l'état du sang, des obstacles au cours de ce liquide et surtout des lésions organiques qu'on a fréquemment trouvées dans l'estomac.

Dans certaines affections, où une altération dn sang a été soit démontrée, soit seulement supposée, on a observé des hématémèses parfois abondantes. Ce sont les vomissements de sang notés dans le scorbut, la fièvre jaune, la peste; mais ces hémorrhagies n'ont en ce moment, pour nous, qu'un intérêt secondaire, parce que leur description a sa place ailleurs. Il n'en est pas de même de l'hémorrhagie dite constitutionnelle, qui, dans certains cas, s'est montrée dans plusieurs points du corps en même temps que dans l'estomac. Ces gastrorrhagies ont en effet un grand intérêt; mais des recherches différentes n'ont pas été faites sur l'état du sang dans les cas de ce genre.

Quant aux obstacles mécaniques au cours du sang, nous n'avons pas de faits concluants qui mettent hors de doute leur existence.

Restent enfin, comme je l'ai dit plus haut, les lésions organiques. Celles-ci consistent presque toutes dans une érosion de l'estomac, le plus souvent cancéreuse, érosion qui a atteint une artère et presque toujours l'artère coronaire. Les faits de ce genre sont aujourd'hui nombreux dans la science. Parmi les vingt-sept observations que nous avons rassemblées, neuf en offrent des exemples, et l'on en a présenté plusieurs à la Société anatomique. Cependant il peut arriver que Férosion de l'artère soit produite par un ulcère de nature non cancéreuse. M. Louis en a observé un exemple d'autant plus remarquable, que l'ulcération était d'une petite étendue, et n'avait intéressé qu'une artériole de l'estomac. Il faut quelquefois examiner avec une certaine attention cet organe, pour y découvrir la lésion .dont il s'agit ; c'est ce qui doit nous rendre plus scrupuleux relativement aux diverses causes assignées par les anciens auteurs à la gastrorrhagie, et nous faire élever des doutes sur les nombreuses gastrorrhagies essentielles citées dans les recueils. M. le docteur Sunnan (2) a observé, chez un homme de vingt-sept ans, une hématémèse mortelle, produite par la rupture d'une des branches cardiuques de l'artère coronaire de l'estomac. Les vomissements de sang eurent lieu à plusieurs reprises dans l'espace d'environ trente-six heures.

Nous avons dit plus haut que c'était d'après l'étiologie qu'on avait principalement

(1) Cura omnium morb., De vomilu cruento.

(2) Monlhly Journ. ofmed. sciences, août 1846.

G ASTROHRHAGIE. — SYMPTÔMES. 751

établi les divisions de l'hématémèse. Il importe donc de signaler ici celles qui ont été le plus généralement admises. M. Marti u-Solon (1) divise le vomissement de sang en idiopatkique, qui comprend l'hématémèse succédanée, l'hématémèse critique; et en splanchnique, c'est-à-dire qui est due à une altération de l'estomac, laquelle peut être divisée en spontanée traumatique ; en outre, cet auteur admet une hématémèse simulée. Dans le Dictionnaire de médecine, la gastrorrhagie est divisée en deux genres, suivant qu'il y a simple exhalation du sang ou rupture d'un vaisseau.

Quant à M. Andral (2), voici les causes prochaines de la gastrorrhagie admises par lui : 1° un obstacle mécanique à la circulation de la veine porte; 2° une irritation de la membrane muqueuse gastro-intestinale ; 3° une congestion sanguine, qui n'est ni mécanique, comme dans le premier cas, ni déterminée par un travail d'irritation évidente, comme dans le second; h° certains états du sang lui-même, dans lesquels il est modifié de telle sorte qu'il tend de toutes parts à s'échapper de ses voies normales. Il n'est pas difficile de voir que celte division est bien loin d'être satisfaisante. D'abord l'observation n'a pas mis hors de doute l'existence de la première cause. Quant à la seconde, s'il est vrai, comme le dit M. Andral, que certains poisons corrosifs produisent une hématémèse, c'est là une irritation toute particulière qui ne doit pas nous occuper ici. La congestion sanguine est un effet, et non une cause. Il ne nous reste donc que la quatrième espèce admise par tout le monde et remarquable surtout dans les cas d'hémorrhagies dites constitutionnelles.

Comme toutes les hémorrhagies, la gastrorrhagie a été divisée en active et en passive; mais il est fort difficile, pour ne pas dire impossible, de trouver l'application de cette division dans la pratique. Nous indiquerons plus loin les caractères auxquels on a cru reconnaître l'existence de ces deux espèces.

En résumé donc, nous ne devons admettre d'autres divisions que les suivantes : hémorrhagie par exhalation ou sans lésion appréciable des tissus de l'estomac (3) ; hémorrhagie par érosion ou ulcération. Mais faudra-t-il, dans la description suivante des symptômes, avoir égard à cette division ? Nous ne le pensons pas, parce que, pour le pathologiste, les phénomènes ne diffèrent pas sensiblement. Cependant, en étudiant les symptômes des maladies chroniques dans lesquelles se produit quelquefois la gastrorrhagie, nous ferons voir ce qui distingue l'hémorrhagie par lésion profonde des tissus.

[ L'hémorrhagie de l'estomac est un symptôme d'une importance capitale dans l'ulcère de l'estomac. Voyez cet article. ]

§ III. — Symptômes.

Les auteurs ont presque tous décrit de la même manière les symptômes de l'hémorrhagie gastrique, et il semble, en lisant leurs descriptions, que les documents

(1) Dictionnaire deniédecine et de chirurgie pratiques, art. Hématémèse.

(2) Anat. pathologique. Paris, 1829.

(3) Nous devons redire ici que les cas de ce genre sont fort rares, et que la plupart des faits cités comme exemples sont fort peu concluants. Nous avons d'abord pensé à étudier séparément ces faits ; mais les observations sont si insuffisantes, que nous avons dû y renoncer.

auxquels ils ont pu puiser sont très exacts et tirs précis; mais si, au lieu de se contenter de ces descriptions générales, on examine les laits, on voit bientôt qu'il esi assez difficile d'avoir des renseignements positifs. Examinons d'abord les symptômes précurseurs assignés à celte bémorrbagie.

Symptômes précurseurs. — Ils sont analogues à ceux des autres hémorrhagies. Ce sont : un sentiment de chaleur à l'épigastre; une gêne, une tension inaccou- I muée dans cette région ; quelquefois une douleur assez vive; un état de malaise, d' 'anxiété; des tiraillements dans les lombes; un trouble plus ou moins marqué des fonctions digestives; un goût de sang, ou bien un goût salé a la bouche; et dans les hémorrhagies actives, la plénitude et l'élévation du pouls.

Si maintenant nous examinons les observations et si nous faisons abstraction des symptômes qui annoncent le début de l'hémorrhagie, voici ce que nous trouvons : Le sentiment de chaleur épigastrique, sur 23 cas que nous avons rassemblés, n'a été noté que deux fois. Quant à la tension, elle n'a pas été constatée plus souvent ; il n'en est pas de même de la douleur qui se trouve mentionnée dans 8 observalions, el qui dans quelques-unes était violente. Il faut remarquer toutefois que, dans 5 cas, il fallait rapporter celte douleur à l'existence d'une maladie chronique exaspérée, et non à la congestion qui précédait l'hémorrhagie. La perte de l'appétit, durant depuis plusieurs jours, a été mentionnée dans k cas dans lesquels il n'existait point de maladie chronique. Les troubles de la digestion, au contraire, peuvent se rapporter à l'existence de celle-ci ; il en est de même des vomissements non sanglants et des nausées qui fatiguaient souvent les malades. Enfin, dans aucun cas il n'est fait mention d'un goût particulier à la bouche, et, chose remarquable, malgré l'insislance avec laquelle on a parlé de l'état du pouls comme signe précurseur de l'hémorragie, ses caractères ne sont nullement indiqués dans les observations.

On voit par là que uous sommes loin d'être fixés sur l'existence de ces signes précurseurs que certains auteurs ont sans doute décrits d'après quelques cas particuliers. Ce que nous savons bien, c'est que plusieurs fois l'hémorrhagie s'est produite brusquement, sans que rien pût en faire présager l'apparition.

Nous n'avons pas mentionné ici l'amaigrissement, le dépérissement et les autres symptômes de maladie chronique indiqués par quelques auteurs, parce que évidemment ce sont là les signes d'une affection organique préexistante qui n'appartiennent à aucun titre à la gastrorrhagie.

Symptômes. — Les symptômes de l'hémorrhagie elle-même n'ont pas été étudiés avec beaucoup plus de soin que les précédents. Ceux qui, suivant les auteurs, annoncent que le sang est exhalé à la surface de l'estomac ou versé dans sa cavité par un vaisseau ulcéré, sont à peu près les mêmes que ceux dont nous venons de parler, et avec lesquels on les a confondus ; mais de plus on y a joint, comme signes d'hémorrhagie interne, les lipothymies, la pâleur* le refroidissement, la sueur froide el visqueuse qui couvre le corps, les horripilalious, l'oppression et une douleur très vive à l'épigastre. Si l'on consulte les observations, on voit, en effet, que ces symptômes peuvent exister, mais qu'ils sont bien loin d'avoir été indiqués dans la majorité des cas. Ainsi la douleur, qui a manqué dans des cas où cependant le vomissement a été ensuite très abondant, esta peine notée chez deux sujets; il en esi de même de la sueur froide et des autres signes (pie nous venons (le men-

rrASTRORRHAGTE. — SYMPTÔMES. 15'6

li-onnér. Ce n'est pas à dire pour cela, sans doute, que ces signes n'aient aucune valeur ; mais on voit combien il serait important d'étudier sous ce rapport la gastrorrhagie mieux qu'on ne l'a fait jusqu'à ce jour. Indiquons comme ayant été signalés quelquefois : un sentiment de fluctuation à l'épigastre, une agitation et une anxiété remarquables, des nausées, et cette chaleur épigastrique qui paraît se montrer bien plutôt comme signe d'hémorrhagie interne que comme symptôme précurseur.

La matité de l'épigastre viendrait sans doute se joindre aux signes que je viens d'indiquer, si l'on avait à examiner les malades au moment où l'hémorrhagie se fait dans l'estomac sans expulsion du sang au dehors; mais ce n'est guère qu'après un ou deux vomissements de sang qu'on est appelé à constater l'existence de ce signe, dont il sera plus amplement question tout à l'heure.

Le vomissement de sang lui-même a été mieux étudié : c'est lui, en effet, qui a presque exclusivement fixé l'attention des auteurs. Les signes indiqués plus haut s'étant montrés ou non , ayant cessé ou persistant encore, les malades sont pris d'abord de quelques nausées, puis ils rejettent, par des efforts de vomissement, et sans toux, une plus ou moins grande quantité de sang.

Cette quantité est extrêmement variable : c'est ainsi que, dans les observations, nous voyons des sujets en avoir rendu 13 à 15 kilogrammes en deux jours, tandis que d'autres en ont à peine rejeté un demi-kilogramme.

Il s'ensuit que la violence avec laquelle le sang est expulsé est également très diverse; ainsi certains sujets, après plusieurs efforts de vomissement, n'en rejettent que quelques gorgées, tandis que chez d'autres il sort à flots par la bouche et quelquefois par les narines.

La couleur du liquide n'est pas toujours la même. Très fréquemment elle est noire, ce qui indique, dans un certain nombre de cas, que le sang a séjourné dans l'estomac, mais ce qui dans d'autres peut tenir à ce qu'il a été exhalé avec cette couleur à la surface de la muqueuse. Chez quelques sujets, au contraire, le liquide est rouge et présente les caractères du sang artériel ; c'est ce qu'on observe en particulier lorsque l'hémorrhagie est due à l'érosion d'une artère de l'estomac.

La consistance du sang est en rapport avec les caractères que nous venons d'indiquer. Ainsi, lorsqu'il est noir, il est ordinairement pris en caillots ou en grumeaux plus ou moins fermes; quelquefois, néanmoins, il reste fluide comme du sang décomposé. Peut-on, de ces caractères, tirer avec quelques auteurs une conclusion sur la nature du sang exhalé ? Évidemment non, puisqu'il suffit d'un séjour plus ou moins long de ce liquide dans l'estomac pour qu'il présente des aspects très variables.

Dans plusieurs cas, parmi ceux que nous avons rassemblés, on a constaté le mélange avec le sang de substances alimentaires plus ou moins altérées par la digestion, ou réduites en pâte chymeuse. Il est probable que, si l'attention des observateurs avait été portée plus souvent sur ce point, on aurait plus fréquemment retrouvé ce mélange, dont l'existence est importante pour le diagnostic.

Quels sont maintenant les symptômes qui accompagnent le vomissement de sang? On ne peut évidemment, sous ce rapport, rien dire qui s'applique à tous les cas; car ces symptômes dépendent de circonstances très diverses : ainsi de l'abondance de l'hémorrhagie, de la frayeur du malade, de la facilité plus ou moins Vau.eix, 4e édit, — Kl. 48

lôfx MALADIES DES VOIES DIGESTIVES.

grande avec laquelle le sang est rejeté, de l'état dans lequel se trouvait antérieurement le sujet, et enfin de la cause même de l'héraorrJhagie.

Relativement à l'abondance, nous trouvons d'abord que, lorsque la quantité de sang rejeté est très considérable dans un temps donné, les symptômes des hémorrhagies excessives se manifestent : ainsi, Y affaiblissement, les lipothymies la peti tesse extrême du pouls. Cependant il ne faut pas croire que ces symptômes soient tellement liés à l'abondance de l'bémorrhagie, qu'ils ne se manifestent pas clans des circonstances différentes; on a vu des sujets tomber en syncope après avoir rejeté seulement quelques gorgées de sang, tandis que d'autres en ont rendu une très grande quantité sans éprouver le même effet. La frayeur, l'émotion , sont pour beaucoup dans la production de ces accidents, et il se passe dans cette hémorrhagie ce que nous avons déjà signalé dans l'hémoptysie.

Chez quelques sujets, le sang étant rejeté au dehors à mesure qu'il est versé dans l'estomac, on n'observe pas le sentiment de plénitude, la gêne épigastrique qu'on trouve dans d'autres cas où ce liquide s'accumule en assez grande quantité dans l'organe avant d'être expulsé. On conçoit dès lors que l'anxiété, le malaise qui résultent de cette plénitude de l'estomac, doivent être très variables suivant les cas.

Il est presque inutile de dire que, chez les sujets affaiblis par une longue maladie et plongés dans un grand état de prostration, l'hémorrhagie produit plus facilement les phénomènes indiqués plus haut, que chez ceux qui ont conservé toute ou presque toute leur vigueur; et delà il suit que la cause de l'affection est pour beaucoup dans la production de ces phénomènes.

Prenons d'abord pour exemple les cas d' 'hémorrhagie supplémentaire : on conçoit que si l'écoulement de sang est modéré, loin de produire ces accidents, il débarrasse le malade et le rend plus dispos qu'auparavant; c'est ce que l'on observait dans un fait cité par Trinquarella, el dans lequel la gastrorrbagie supplémentaire se montra pendant liés longtemps sans causer aucune incommodité. On pourrait multiplier ces exemples.

Si, au contraire, Y hémorrhagie est due à une affection chronique de l'estomac, qui a fortement altéré la santé, on voit, sous sou influence, le dépérissement augmenter avec une grande rapidité, et tous les symptômes d'abattement se produire. Si enfin, comme dans certains cas de simple ulcération intéressant une artère, l'hémorrhagie survient dans le cours d'une santé à peu près parfaite, et, si elle n'est pas assez abondante pour tuer presque tout à coup le malade, elle semble d'abord apporter du soulagement, et ne devient alarmante que par sa continuité ou sa répétition.

Tels sont les symptômes de la gastrorrhagie, lorsque le sang peut encore être rejeté au dehors avec plus ou moins de facilité ; mais il arrive très souvent que, ne pouvant être chassé de l'estomac par le vomissement, il continue à s'épancher dans l'intérieur de cet organe, et alors on observe les symptômes de l'hémorrhagie interne, symptômes communs à tous les cas du même genre. Ce sont : les horri pilotions, le refroidissement des extrémités, la sueur froide et visqueuse, la terreur, le découragement, la petitesse extrême, la grande fréquence du pouls, et enfin les lipothymies, les pertes complètes de connaissance. En pareil cas, on peut s'assurer par lu pe?russion que le sang continue à s'accumuler dans l'estomac, et même on

GASTRORRHAGIE. — MARCHE. 758

peut parfois suivre les progrès de l'épanchement. Il n'est nullement besoin du plessimètre pour arriver à un pareil résultat.

Il est un autre symptôme qui mérite d'être mentionné, et qui, dès les premiers temps, a fixé l'attention des médecins : c'est la présence du sang dans les déjections alvines. Ce n'est ordinairement qu'un certain temps après la cessation de l'hématémèse que les selles sanglantes se montrent : sans doute parce que, après le dernier vomissement, il s'est encore écoulé un peu de sang dans l'estomac, qui a été ensuite chassé dans l'intestin, comme le seraient des matières alimentaires. Ainsi, en pareil cas, le sang est-il en grande partie décomposé; il donne à la matière des selles une couleur noire, et souvent une fétidité extrême. Parfois on trouve encore dans les déjections alvines des caillots reconnaissables. Il n'est pas toujours facile de découvrir au premier abord la présence du sang dans les selles noires et fétides ; mais si, après avoir presque complètement vidé le vase qui les contient, on verse une certaine quantité d'eau sur la petite partie qui reste, on la voit reprendre la couleur rouge et l'aspect du sang. F. Hoffmann avait déjà indiqué ce moyen d'exploration. Parfois ces déjections sanglantes sont précédées de coliques plus ou moins vives, et d'un développement plus ou moins considérable de gaz dans les intestins.

Dans d'autres cas, les choses ne se passent pas ainsi, et le rejet du sang a lieu en même temps par la bouche et par l'anus. C'est ce qui avait fait, ainsi que nous l'avons vu plus haut, donner le nom de choiera sanguinea à cette affection.

Lorsque la maladie se termine parla guérison, on voit d'abord l'anxiété épigastrique se calmer, le vomissement s'éloigner et cesser tout à fait, et, douze ou vingt-quatre heures après, rarement plus tard, apparaître les déjections sanguines; dans le cas contraire, les symptômes ne s'apaisent qu'en partie, l'hémorrhagie se reproduit à plusieurs reprises, et enfin le malade succombe, soit dans un dernier vomissement de sang, soit à la suite d'une accumulation brusque de ce liquide dans l'estomac.

Chez les sujets qui se rétablissent, la convalescence est, toutes choses égales d'ailleurs, d'autant plus longue, que l'hémorrhagie a été plus abondante. Assez fréquemment, la gastrorrhagie cesse, mais la maladie organique qui l'a produite continue à faire des progrès, et les malades s'éteignent lentement.

Quelquefois le vomissement de sang, loin de pouvoir être regardé comme une maladie, dissipe un malaise plus ou moins considérable; mais s'il a dépassé certaines limites, si l'hémorrhagie s'est répétée fréquemment à de courts intervalles, il reste une anémie consécutive, avec les caractères qui lui ont été assignés dans un précédent article (1).

§ Iv. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

Dans un certain nombre de cas, cette hémorrhagie est foudroyante. Le vomissement de sang est extrêmement abondant, ce liquide jaillit avec violence par la bouche et les narines, et le malade succombe avant que l'on ait pu donner des secours. C'est surtout dans les cas de rupture ou de perforation d'une artère que la

(1) Voy. art. Anémie.

756 MALADÎES DF.S VOIES tMCESTIVÈS.

mort arrive ainsi presque tout a coup. Quelquefois les choses se passent de la

même manière, quoique le vomissement soit peu abondant, ou même quoiqu'il

manque loin à fait. C'est qu'alors il s'est fait une hémorrhagie très rapide, qui a

subitement distendu l'estomac. Dans des cas semblables, on a vu le sang pris en

un caillot cpielquefois assez ferme pour conserver après son extraction la forme de

l'organe.

Mais bien pins souvent l'hémorrhagie a lieu à plusieurs reprises. Les intervalles sont très variables. Dans les observations que nous avons rassemblées, tantôt on a noté quatre ou cinq vomissements de sang par jour , et tantôt un seul tous les deux ou trois jours. Ou observe ordinairement, dans ces intervalles, des phénomènes morbides plus ou moins notables.

Il résulte de ce que nous venons de dire que la durée de cette hémorrhagie est des plus variables, puisqu'elle peut tuer en quelques instants ou se prolonger pendant un assez grand nombre de jours. Les hémorrhagies supplémentaires qui se montrent aux époques des menstrues, peuvent persister pendant plusieurs années; mais ces cas ne sont pas les seuls dans lesquels cette longue durée ait lieu. Ainsi Bartholin (1) cite l'observation d'un homme qui a eu pendant trente ans un vomissement considérable de sang, tout en conservant une bonne santé. Les cas de ce genre sont bien rares.

La terminaison de la maladie est le plus souvent funeste, et on le conçoit sans peine, puisque nous avons vu plus haut qu'elle était le plus souvent due à une cause organique grave, ou bien à une lésion artérielle à laquelle il est impossible de remédier.

§ V. — Lésions anatomiques.

On trouve dans l'estomac des sujets qui ont succombé à la gastrorrhagie une quantité variable de sang, soit liquide, soit pris en grumeaux, et mêlé, suivant les circonstances, à des aliments, à la matière chymeuse, nu à des mucosités. Ce sang est noir, ce qui tient ordinairement à son séjour dans l'estomac, Les parois de ce viscère se sont plusieurs fois montrées infiltrées de sang et ecchymosées. Dans quelques cas bien rares où l'hémorrhagie a eu lieu par simple exhalation, on ne trouve absolument aucune lésion des viscères. M. Louis m'a dit avoir vu un cas de ce genre.

Nous avons dit plus haut que l'ulcération était une cause fréquente de la gastrorrhagie; cette ulcération est presque toujours de nature cancéreuse; elle présente par conséquent tous les caractères du cancer ulcéré, que nous n'indiquerons pas ici, parce qu'ils seront exposés dans un des articles suivants. Nous dirons seulement que souvent ces ulcères surmontent des tumeurs, soit squirrheuses, soit encéphaloïdes, comme Latour en a cité plusieurs exemples , et que [dans quelques cas, au contraire, on ne trouve qu'une ulcération très petite, ayant son siège sur le trajet du vaisseau, à bords durs et relevés, ou même sans aucun des caractères du cancer. Dans un cas présenté à la Société anatomique, il existait un petit ulcère de ce genre, bouché, ainsi que l'ouverture de l'artère, par un caillot qui avait dû se former dans les derniers moments de l'existence. C'est tantôt le tronc de l'ail

(1) Cent. III, liist. 36.

GASTROlUUIAGlli.