DIAGNOSTIC

tèfe coronaire qui osl altéré, tantôt seulement une artériole : ce qui, dans les cas que nous connaissons , n'a pas produit de différence notable dans la rapidité et l'abondance de l'bémorrhagie.

On a encore cité, comme lésions appartenant à la gastrorrhagie , des altérations organiques profondes du foie, de la rate, du pancréas, en un mot des organes environnants. Dans presque tous les cas, c'est l'ouverture d'un ulcère à l'intérieur de l'estomac qui a donné lieu à l'hémorrhagic gastrique.

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

Nous avons, dans le second volume de cet ouvrage, à propos de Yépistaxis, p. 256, et de l'hémoptysie, p. 554, beaucoup insisté sur le diagnostic différentiel de ces affections et de celle qui nous occupe. Ce serait tomber , par conséquent, dans des répétitions inutiles, que de reproduire ici tous les caractères qui les distinguent; nous nous bornerons à les consigner dans le tableau synoptique.

Est-il quelque autre maladie avec laquelle on puisse confondre la gastrorrhagie? Avant de répondre, il faut distinguer. La question est, en effet, différente suivant que le vomissement de sang a lieu ou qu'il existe une hémorrhagie interne. Examinons d'abord les cas où il existe un vomissement de sang plus ou moins abondant.

Quelques affections étrange)^ à l'estomac peuvent donner lieu à une véritable hématémèse. Ainsi le docteur irates (1) a rapporté un cas dans lequel une caverne pulmonaire, communiquant avec l'œsophage, a donné lieu à un vomissement de sang très abondant qui, en peu d'instants, a emporté le malade, et nous avons signalé plus haut les hématémèses produites par la rupture d'un anévrysme dans le conduit alimentaire. Dans les cas de ce genre, peut-on reconnaître la source du sang vomi? Il semble, au premier abord, que l'examen attentif de la région épigastrique peut conduire à ce résultat ; mais il n'en est pas toujours ainsi, comme le prouve le fait de M. Yates que nous venons de citer, On trouva , en effet, à l'autopsie, un volumineux caillot occupant toute la capacité de l'estomac. Si donc pendant la vie on avait pu examiner la région épigastrique, on aurait trouvé les signes d'un épanchement de sang dans l'estomac , et , loin de faire éviter l'erreur , cet examen n'aurait servi qu'à la faire naître. Ce n'est que par l'étude des antécédents du malade, par les symptômes auxquels a donné lieu la maladie des poumons ou de l'artère, que l'on peut arriver au diagnostic différentiel. Ainsi, dans ua cas semblable à celui du docteur Yates, la toux, l'hémoptysie antérieure, les crachats purulents, le dépérissement , en un mot les symptômes de la phtbisie pulmonaire pourraient ^lettre sur la voie du diagnostic. Cependant on conçoit combien de doutes on devrait conserver; car enfin il n'est nullement impossible qu'un phlhisique soit pris d'une véritable gastrorrhagie.

On aurait un peu plus de certitude dans le cas d'anévrysme de l'aorte, puisque l'ouverture de cet anévrysme dans l'œsophage est une terminaison qui n'est pas très rare. En outre, le sang n'ayant point séjourné dans l'estomac se présente avec les caractères artériels lorsqu'il est versé dans l'œsophage par une rupture ané-

(1) Makinlosh's principles of phys. London, 1831, t. I.

vrysmale et rapidement chassé au dehors. Au reste, nous sommes loin de chercher à dissimuler toutes les dilïicultés de ces diagnostics, qui ne sont pas encore assez bien fixés pour que nous croyions devoir les faire entrer dans le tableau synoptique.

Maintenant d'autres questions se présentent relativement aux diverses espèces de gastrorrhagie. Est-il possible de savoir, dans tous les cas, quelles sont la nature et la cause prochaine du vomissement de sang? Je ne veux pas chercher a établir ici une distinction entre la gastrorrhagie active et la gastrorrhagie passive, puisque les observations n'ont pas été recueillies d'une manière convenable pour être étudiées sous ce rapport, et qu'il est reconnu qu'on ne peut arriver à aucun résultat positif. Mais peut-on reconnaître si la gastrorrhagie est idiopathique ou symptomatique? Dans les cas où cette hémorrhagie survient après des troubles longtemps prolongés de la digestion, à la suite d'un dépérissement profond et chez un malade qui a présenté des signes de cancer de l'estomac, tels que douleur, tumeur à l'épigastre, etc. , on peut croire que l'hémorrhagie est due à l'ulcération du cancer. N'oublions pas toutefois que, même dans les cas de ce genre, il peut se faire à la surface de l'estomac non envahie par le carcinome une véritable exhalation de sang. On voit donc qu'il y a encore d'assez grandes obscurités dans ce diagnostic.

Quant aux hémorrhagies supplémentaires, on peut les reconnaître, lorsqu'elles surviennent aux époques où devraient avoir lieu les règles, et lorsque, après une plus ou moins longue suspension des menstrues, l'hémorrhagie arrive et produit un soulagement marqué.

Dans tout autre cas, il est impossible, dans l'état actuel de la science, de dire quelle est la cause prochaine de la gastrorrhagie. On ne saurait se fonder sur la couleur du sang, puisque, ainsi que nous l'avons vu plus haut, le simple séjour de ce liquide dans l'estomac suffit pour l'altérer; ni sur l'abondance de l'hématémèse, puisque, dans des cas de simple exhalation, elle a été tout aussi grande que dans les ulcérations et les perforations d'artère. En un mot, il existe sur ce sujet des doutes qui ne pourront peut-être jamais être levés.

Enfin il reste la dernière partie, qui est loin d'être sans importance : Comment reconnaître, lorsque le vomissement de sang a cessé, que l'hémorrhagie continue à s'effectuer dans V estomac ? On y parvient en ayant égard à la fois aux symptômes locaux et aux symptômes généraux. Nous allons les faire connaître dans le tableau synoptique.

TABLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC

Reproduisons d'abord les diagnostics différentiels de la gastrorrhagie, de l'épistaxis et de l'hématémèse.

1° Signes distinctifs de la gastrorrhagie et de Vépistaxis, lorsque dans celle-ci le sang, après avoir été avalé, est rendu par la bouche.

ÉP1STAXIS.

GASTH0RRHAG1E.

Commémoratifs. Souvent symptômes antérieurs du côté de l'estomac : douleurs, troubles des digestions, etc.

Vomissements de sang non précédés d'hémorrhagies nasales.

Pas de traces de sang dans les fosses nasales.

Commémoratifs. Aucuns symptômes ducété des voies digestives.

Hémorrhagies nasales avant les vomissements de sang.

Traces de sang, caillots mous ou desséchés dans les fosses nasales.

GASTU01lRA(iJ"E. — DIAGNOSTIC.

Voyez en outre les réflexions qui suivent ce diagnostic différentiel, dans le tome II.

2° Signes distinctifs de la gastrorrhagie et de l'hémoptysie.

GASTRORRHAGIE .

Sang noir, en caillots mous, quelquefois diffluents.

Sang rejeté par le vomissement après des nausées, des pesanteurs épigastriques, un sentiment de fluctuation, des douleurs d'estomac, etc.

Malilé dans la région épigastrique.

Salières alimentaires mêlées au sang.

Après l'hémorrhagie, selles noires, fétides, contenant du sang.

Pas de râle sous-crépitant dans la poitrine.