ULCÈRE SIMPLE DE L'ESTOMAC. — NATURE, FRÉQUENCE

parmi les causes directes l'action des poisons irritants; mais il s'agit, dans ces cas. de lésions chirurgicales traumatiques, et non de la maladie spontanée que nous éludions.

Fréquence. — Cette maladie est fréquente, mais sa fréquence paraît varier suivant les climats et les habitudes des différents peuples. On ne saurait aujourd'hui donner une statistique exacte à cet égard, attendu que la maladie est encore peu étudiée, et qu'on serait exposé par -conséquent à la croire plus fréquente dans les pays où elle a élé l'objet de plus nombreuses recherches. Cependant quelques chiffres montreront qu'elle se rencontre fréquemment en Europe. Hokilansky, en 1839, au début de ses travaux sur cette question, avait réuni 79 cas d'ulcère de l'estomac; Jacksch en comptait 118 cas; M. Luton a fait, en 1858, un relevé de 101 cas; M. Brinton (loc. cit.) donne la statistique suivante : Sur un total de 7226 autopsies il a trouvé 360 cas d'ulcère simple de l'estomac, ou 5 pour 100; 190 à l'état d'ulcère actuel; 170 cicatrisés.

Le docteur Bennett (1) s'exprime ainsi :

« D'après les observations que j'ai faites personnellement sur les cadavres, à l'infirmerie royale d'Edinburgh, il ne me semble pas que l'ulcère chronique de l'estomac soit ici une maladie fréquente. Je n'ai, il est vrai, fait aucune statistique régulière, et je ne puis rien affirmer avec certitude; mais je pense que cette maladie ne se rencontre pas 3 fois sur 100 cadavres, tandis qu'à Copenhague et dans quelques hôpitaux d'Allemagne, il paraît que celte proportion est de 6 à 13 pour 100. On a lieu de penser que cette proportion si élevée doit être mise sur le compte des habitudes d'intempérance; nous ferons observer néanmoins que, s'il en était ainsi, ou devrait, à priori, supposer que cette maladie est fréquente en Écosse, où est très répandue l'habitude de boire des liqueurs fortes (whisky) : or il n'en est rien. »

Le siège des ulcérations varie, et l'on verra à l'article Symptômes que l'on peut espérer, pendant la vie, de porter un diagnostic exael sur le siège de la maladie, d'après différentes données expérimentales. Le plus ordinairement, c'est aux environs du pylore que la lésion existe, à ce point que les premiers observateurs pensaient que c'était tout à fait un siège de prédilection. D'après une statistique du docteur Brinton, l'ulcère existait, sur 220 cas, 22 fois seulement à l'extrémité py- Iorique; on voit donc de combien il s'en faut que l'hypothèse précitée soit exacte. M. Luton, dans un récent mémoire (loc. cit.), indique les chiffres suivants : sur 79 faits recueillis par Rokitansky, l'ulcère siégeait : près du pylore, 16 fois, et dans le duodénum, 6 fois; sur 101 cas d'ulcère relevés par M. Luton, la lésion occupait le pylore 9 fois, le voisinage du pylore 10 fois, l'origine du duodénum 10 fois.]

M. llokilansky a trouvé, dans 79 cas, 30 sujets âgés de plus de cinquante ans, 21 de moins de trente; les autres présentaient des âges inlermédiaires ; h individus n'étaient âgés que de seize à dix-neuf ans.

Quant au sexe, nous trouvons dans les relevés donnés par cet auteur, que, sur les 79 cas, il s'est rencontré M> femmes et 33 hommes. Si l'on pouvait admettre que dans Ions ces faits l'ulcère était parfaitement simple, celte proportion serait

(1) Clinical Lectures, 1858.

ou° MALADIES DES VOIES DIGESTIVES.

bien remarquable, puisqu'il s'ensuivrait qu'une maladie qu'on a été porté à attribuer aux irritations répétées de la membratie muqueuse de l'estomac se montre précisément chez le sexe le moins exposé à cette cause.

M. Rokitansky a vu la maladie accompagnée de flux hémorrhoïdaux irréguliers, d'une menstruation anormale et de la goutte; mais il n'a jamais observé un rapport quelconque entre ces maladies.

Les causes excitantes seraient, d'après cet auteur, des irritations répétées de la membrane muqueuse qui occasionnent enfin une hypertrophie, une augmentation de sécrétion de cette membrane, et finissent par la formation de l'ulcère.

D'après M. Rokitansky encore, les fièvres intermittentes , quand elles sont accompagnées de maux d'estomac, ont une grande influence sur la production de cette maladie.

Quant à M. Cruveilhier, il se borne à dire que l'histoire des causes de l'ulcère simple de l'estomac est enveloppée dans une obscurité profonde, ou plutôt que cette maladie reconnaît toutes les causes de la gastrite.

Les deux auteurs que nous citons ont malheureusement négligé de nous dire quel était l'état antérieur de santé des sujets affectés de cette maladie.

[Suivant le docteur Brinlon, il faut tenir grand compte des circonstances suivantes : la vieillesse, les privations, la fatigue, les préoccupations d'esprit, l'intempérance, telles sont les causes prédisposantes les plus habituelles. L'apparition de la puberté chez les jeunes filles est aussi une cause occasionnelle de cette maladie. Cet auteur insiste beaucoup sur cette cause; la chlorose est assez souvent accompagnée d'ulcère simple de l'estomac, et en pareil cas les troubles menstruels ont toujours été portés au plus haut degré.

Le sexe joue donc un rôle considérable parmi les causes prédisposantes de cette affection; et les femmes y sont plus prédisposées que les hommes. Le docteur Brin ton donne les chiffres suivants : sur 656 cas d'ulcère de l'estomac, il y a eu UUO femmes et 214 hommes. C'est pendant la période menstruelle, au moment de la puberté, que les femmes sont surtout exposées à l'ulcère; avant ou après cette époque, les chances sont à peu près égales dans les deux sexes.

Ages. — D'après le docteur Brinton, il y a eu, sur 226 cas : de 0 à 10 ans, 2 cas; de 10 à 20 ans, 18 cas; de 20 à 30 ans, 45 cas; de 30 à 60 ans, 39 cas; de 40 à 50 ans, 38 cas ; de 50 à 60 ans, 32 cas; de 60 à 70 ans, 32 cas; de 70 à 80 ans, 15 cas; après 80 ans, 5 cas.]

§ II. — Symptômes.

Suivant M. Cruveilhier, il n'est pas rare de rencontrer l'ulcère simple de l'estomac sur le cadavre d'individus qui n'avaient accusé pendant leur vie aucun symptôme du côté de ce viscère. La maladie est alors complètement latente. Cette proposition paraîtra sans doute beaucoup trop absolue. D'abord les recherches d'anatomie pathologique ont prouvé que, dans toutes les circonstances, l'ulcère simple de l'estomac est une maladie rare; en second lieu, il ne paraît pas qu'on se soit toujours livré à des investigations suffisantes pour s'assurer si en réalité il n'y avait eu aucun symptôme; le plus souvent on s'est contenté d'observations l'ori incomplètes.

ULCËKE SlMPLIi DE L'ESTOMAC. — SYMPTÔMES. 809

Dans les cas où la maladie donne lien aux signes qui lui sont propres, voici ce qu'on observe d'après l'auteur que nous venons de citer : « Défaut absolu d'appétit, on appétit bizarre ; tristesse insurmontable, digestion laborieuse, malaise ou douleur sourde à l'épigastre, et quelquefois douleur épigastrique extrêmement vive pendant le travail delà digestion, ou même en l'absence de tout aliment dans l'estomac.

» La douleur épigastrique, ou plutôt xiphoïdienne ou sous-sternale, se répète quelquefois, ajoute M. Cruveilhier, dans le point correspondant de la colonne vertébrale, et j'ai vu quelques malades se plaindre plus du point rachidien que du point épigastrique. V amaigrissement plus ou moins rapide, la constipation, les nausées, les vomissements après l'ingestion des aliments, enfin Yhématémèse ou le vomissement noir, voilà l'ensemble des symptômes que présentent les individus affectés d'ulcères simples de l'estomac, et il est facile de voir qu'aucun de ces symptômes ne peut être érigé en signe pathognomonique. Parmi ces symptômes, les uns sont communs à l'ulcère simple et à la gastrite chronique, les autres à l'ulcère simple et au cancer. »

On voit que dans l'appréciation de ces symptômes, M. Cruveilhier n'a pas fait mention des rapports de la maladie avec la gastralgie, et cependant c'est l'affection qui a le plus de points de contact avec celle qui vient d'être décrite. Mais c'est un point sur lequel nous reviendrons à l'occasion du diagnostic.

Quant à M. Rokitansky, il insiste sur les flocons brun noirâtre qui sont mêlés à la matière des vomissements, sur Yabsence de toute cachexie cancéreuse, et sur la manière dont se termine la maladie. Suivant lui, elle finit rarement par un affaiblissement général; et, en pareil cas, il survient quelquefois une dysenterie qui hâte la mort. Plus souvent, il y a une perforation de l'estomac, et alors les choses se passent différemment, suivant que la perforation établit une communication entre la cavité du viscère et celle du péritoine, ou suivant qu'elle est arrêtée par un organe voisin. Dans le premier cas, il survient une péritonite suraiguë, affection dont nous donnerons plus loin la description, et, dans le second, on observe des cardialgies pénibles, qui quelquefois se prolongent pendant des journées entières, des évanouissements et des vomissements de grandes quantités de sang. Nous avons vu plus haut que ces vomissements annonçaient aussi la perforation d'un vaisseau ; et aux faits de ce genre que nous avons cités il faut joindre ceux qu'ont recueillis MM. Cruveilhier et Rokitansky.

Il est facile de voir que ces symptômes n'ont été présentés que d'une manière vague, et qu'assez souvent les auteurs n'ont eu que de simples renseignements, sans avoir pu suivre la maladie. On sent donc combien il serait important d'avoir des observations rigoureusement prises dans tous leurs détails, et qui permettraient de rechercher si l'ulcère simple présente quelques caractères qui lui sont propres.

[Nous croyons pouvoir aujourd'hui combler cette lacune, grâce aux travaux de plusieurs médecins contemporains. Suivant M. Bennett, les trois symptômes caractéristiques de l'ulcère chronique de l'estomac sont : la douleur qui est augmentée parla pression, les vomissements après l'ingestion des aliments, et I'hématémèse. De ces trois symptômes, le plus important, au point de vue du diagnostic, est I'hématémèse, parce que son apparition rend certain ce qui n'était jusque-là que

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;;^;,,U;' ;m C,;:,,X f ^..ique, ^ W*t«nl pendant longtemps, doivent oujoms donner heu de penser à un ulcère de 1 estomac, et conduire à un traitement approprie.

La description suivante est empruntée presque textuellement à l'excellent mémoire publié par le docteur Brinlon en 1856, dans nne revue médicale anglaise (1)

Dans les cas les mieux caractérisés, l'ulcère de l'estomac se tnulni. par les symptômes suivants : la maladie est annoncée par un trouble de la digestion stomacal,; d abord gene et douleur à l'épigastre, puis nausées et vomissements ou régurgitations avec expulsion des aliments ou d'un liquide fade ou acide. A celte période de la maladie, il survient parfois brusquement une perforation bientôt suivie d'une péritonite mortelle. Si cet accident ue survient pas, les symptômes dyspeptiques sont bientôt compliqués d'une hémorrhagie stomacale; quelquefois il y a une perte soudaine et considérable de sang, ce qui est un grand danger, le plus souvent c'est une sorte de filtration lente. L'anémie produite par ces hémorrhagies est généralement suivie d'une cachexie qui semble en être complètement indépendante; c est qu'en effet elle résulte surtout de Viwnition qu'amènent nécessairement des vomissements fréquents de matières alimentaires, ou une large destruction de la membrane muqueuse de l'estomac qui empêche les fonctions de cet organe. Chez les jeunes femmes, il y a souvent un autre symptôme, c'est une aménorrhée plus ou moins complète qui est liée à l'un des deux ou aux deux états d'anémie et de cachexie; en d'autres tenues, celle aménorrhée peut dépendre de l'ulcération et de riiémorrhagie. L'accroissement graduel de tous ces symptômes conduit la maladie, dans un temps variable, à une période à partir de laquelle nous allons montrer comment se déroulent les symptômes jusqu'à la terminaison. Pour ce qui est des chances de mort par perforation, par hémorrhagie, par vomissements, par épuisement résultant des progrès de l'ulcération, la lésion finit soin eut par l'un de ces modes de terminaison, ou par deux ou plusieurs de ces modes à la fois. Dansd'aulres cas, une sédalion spontanée de ces symptômes dans l'ordre inverse de leur apparition annonce le retour à la santé; cette amélioration est quelquefois amenée par un traitement médical heureux, cl nous pouvons alors nous glorifier d'un résultat dû à notre art. Dans un certain nombre de cas, ces symptômes continuent sans grands changements pendant une durée variable; cependant cette uniformité est de temps en temps rompue par des variations dans l'intensité des symptômes. Les rémissions qui sont à l'une des extrémités de ces fluctuations se transforment quelquefois en des intermittences si complètes, que l'on se demande si l'ulcération s'est arrêtée et reste stationnaire seulement, ou bien s'il s'esi formé une véritable cicatrisation. Dans quelques cas la continuation de ces symptômes pendant plusieurs années consécutives vient pour ainsi dire se confondre avec l'affaiblissement des facultés digeslives qui résulte de l'approche de la vieillesse : il résulte de la réunion de ces deux circonstances une cause indirecte de mort, dont il est difficile d'apprécier d'une façon exacte l'influence réelle.

(I) On ulccr of the stomach (Brilùh mcd.-chir. Itevieiv, janvier, juillet 1856).

ULCÈRE SIMPLE DE L'ESTOMAC. — SYMPTÔMES. 811 Mais les symptômes que nous venons d'énuinérer varient d'une façon si remarquable dans certains cas, que chacun d'eux demande une étude spéciale.

Douleur. — C'est le premier symptôme qui apparaisse, et c'est le plus constant, et le plus caractéristique de tous. Nous doutons même qu'il manque jamais lorsque la maladie parcourt toutes ses périodes. En effet, on a pu citer des cas d'ulcère de l'estomac terminés par perforation, sans que cet accident fatal ait été précédé et annoncé à l'avance par de la douleur. Mais qui nous dit que les malades, en pareil cas, n'ont pas oublié d'indiquer ce symptôme an médecin, surtout s'ils n'ont été vus qu'au moment de l'agonie? Pourtant, dans un ou deux cas d'ulcère de l'estomac que j'ai observés dans ma clientèle, la mort par épuisement survint sans que la douleur se fût montrée autrement que comme le commencement des phénomènes ultimes; il est donc possible, à la rigueur, que dans les cas où la maladie, parcourt ses périodes et arrive à une terminaison funeste en très peu de jours, par une perforation subite» la douleur ne soit pas signalée par le malade avant l'accident ultime.

La douleur a des caractères particuliers. Les malades ne la dépeignent qu'exceptionnellement comme lancinante, aiguë. Au début de la maladie, c'est quelque chose de plus qu'une sensation de pesanteur, parfois une tension, le malade dit que ses aliments éprouvent un temps d'arrêt dans l'estomac. Bientôt survient une sensation de brûlure, puis de rongemmt, et les nausées apparaissent.

Le moment où se montrent ces accès a aussi quelque chose de caractéristique. Dans la très grande majorité des cas, ils ont lieu de deux à dix minutes après l'ingestion des aliments, et ils se prolongent pendant une ou deux heures, c'est-à-dire pendant le temps qui correspond à la période de la digestion gastrique, puisque, lorsque la digestion est terminée, ils disparaissent peu à peu. Et lorsque, ce qui est fréquent, il y a des vomissements, la douleur cesse aussitôt que l'estomac est débarrassé de son contenu. Dans quelques cas, pourtant , la douleur suit immédiatement la déglutition, au lieu de n'apparaître qu'au bout de quelques minutes. Alors il y a des raisons de penser que c'est l'extrémité de l'estomac qui est malade, surtout s'il y a gène de la déglutition, ce qui donne à penser que la lésion est située à peu de distance de l'œsophage. Dans quelques cas, la douleur ressemble à celle qui se montre dans la forme la plus ordinaire de la dyspepsie, c'est-à-dire qu'elle apparaît une demi- heure, une heure ou même davantage, après le repas. Enfin, lorsque la lésion est fort étendue ou très ancienne, la douleur perd ses caractères; elle devient alors continue pendant les intervalles des repas, et elle dure des jours, des semaines tout entières, sans interruption ; il semble que la vacuité de l'estomac l'augmente, que sa réplétion la calme.

Le siège de la douleur offre aussi des caractères importants. Le lieu où elle apparaît d'abord, où elle a sa plus grande intensité, et où elle reste exactement limitée, correspond au centre de l'épigastre ou sur la ligne médiane, au niveau de la pointe du cartilage xiphoïde. La portion de la région épigaslriqiie qu'occupe la douleur forme une aire circulaire qui n'a guère que quelques pouces de diamètre, quelquefois moins... La douleur se fait quelquefois sentira l'ombilic, elle incline plus ou moins à droite ou à gauche de la ligne médiane.

La douleur dorsale, signalée pour la première fois par M. Gruveilhier, constitue un symptôme important de l'ulcère de l'estomac. Si nous nous en rapportons à

MALADIES DliS VOII-S U1GEST1VES.

lésS ntf qUelf,Ue , elni0n enU'e 16 Siége de ,a d0*leur « le siège réel de la

2 Zll T 7 fmb,eraï? P''0llVer 1Ue Cette » -iste: par exemple, une douleur dans la région ombilicale indiquerait que la lésion siége au niveau de la grande courbure de I estomac. La douleur dans l'hypochondre gauche indique quelquefois que la lésion siége au cardia; à droite elle donne à penser que c'est le pylore qui est malade.

La douleur s'accroît toujours par la pression. C'est là un signe très important. La moindre press.on excite quelquefois une douleur insupportable. Cette pressiou sui t épigastre fait apparaître quelquefois non pas seulement la douleur épigaslrique, mais même la douleur dorsale. Les femmes, en pareil cas, ne peuvent supporter le contact du corset. Cette sensibilité n'est donc comparable qu'à celle qui se montre dans les cas de péritonite. Bien que ce signe ait un caractère pour ainsi dire spécial et propre à celte maladie, et que l'on puisse le considérer comme constant, il n'existe pas moins quelques observations dans lesquelles ou l'a noté comme n'ayant pas prédominé et s'étant montré à un faible degré.

La position qu'affectent les malades pour échapper à la douleur d'estomac a aussi quelque chose de caractéristique; les uns se tiennent penchés en avant, d'autres ne trouvent de soulagement que dans le décubitus dorsal. Il semble que le siége de l'ulcère indue sur la posture que prend le malade, et que s'il se penche en avant, c'est que l'ulcère existe à la partie postérieure de l'estomac, tandis que le décubitus dorsal convient mieux lorsque l'ulcère est à la paroi antérieure. On peut également, d'après l'attitude qu'affectent les malades lorsqu'ils marchent, concevoir quelques prévisions relativement au siége de l'ulcère.

Le vomissement est un des caractères principaux de l'ulcère de l'estomac ; il survient généralement au moment du paroxysme de la douleur, et est comme la crise de l'attaque. Lorsque le vomissement a commencé, il est rare qu'il s'arrête avant que tous les aliments soient rejetés. Les premiers vomissements n'apparaissent pas en général avant que la douleur, qui est le premier symptôme de la maladie, se soit montrée pendant plusieurs semaines.

La nature des substances vomies varie suivant l'époque où a lieu le vomissement. Si c'est immédiatement après l'ingestion des aliments, ce sont les aliments euxmêmes qui forment les matières du vomissement; si c'est plus ou moins longtemps après le repas, les matières vomies ont un goût acide dont se plaint le malade. Quelquefois il y a des vomissements bilieux. Lorsque le vomissement survient à jeun, lorsque par exemple le malade se réveille le matin, il se compose d'une matière glaireuse alcaline. Quelquefois il y a seulement des nausées. En général, le vomissement est d'autant plus fréquent, que la lésion est plus ancienne, plus grave, surtout lorsqu'il y a adhérence de l'estomac aux organes voisins. Ces vomissements sont dangereux à cause de la fatigue que cette violente secousse produit et à cause de Yinanition qui résulte du rejet constant des aliments.

Vhèmorrhagie est un accident d'une très haute gravité, capable d'amener un épuisement rapide. La théorie de l'hémorrhagie est simple. D'abord, si l'on compare l'ulcère de l'estomac à tout autre ulcère, on verra combien il est dillicileque