RUPTURE DE L'ESTOMAC

C'est au mémoire de M. Lefèvre, directeur du service de santé de la marine à Brest, qu'il faut emprunter en grande partie ce que nous avons à dire de cet acci- (1) Voy. Gaslrorrhagie, page 760.

dent grave, dont il a rassemblé les principaux exemples. Cet auteur a cilé sept observations, dont une, très intéressante, a été recueillie par lui, et ces faits ne laissent aucun doute sur l'existence d'une véritable rupture. Tout së réunit pour prouver qu'il y avait dans ces cas, non une perforation, comme dans les cas précédents, mais une solution brusque de continuité produite par une véritable déchirure des tissus.

§ Ii — Fréquence.

L'accident dont il s'agit ici n'est heureusement pas fréquent dans l'espèce humaine. On l'observe plus souvent chez les chevaux ; et M. Lefèvre expose, ainsi qu'il suit, les symptômes observés sur ces animaux par les vétérinaires. On peut reconnaître deux temps distincts dans la marche de la maladie. Dans le premier, on note des coliques violentes, le retour des aliments ou des gaz par les naseaux, précédé de fortes contractions, par lesquelles l'animal cherche à allonger le cou. Cet état peut durer plusieurs heures. Dans le deuxième temps, les symptômes changent subitement: les efforts de vomissement s'arrêtent; le cheval ne se débat plus ; une sueur froide couvre son corps; la respiration est très accélérée, le pouls très fréquent et petit. Si le cheval est couché, il se relève, et la mort survient promptement. Nous avons cité cette courte description, parce que, se rapportant à une rupture non douteuse de l'estomac chez le cheval, elle peut servir de point de comparaison pour l'appréciation des symptômes observés chez l'homme.

Voyons maintenant quelles sont les circonstances dans lesquelles se produisent ces ruptures et à quels signes elles donnent lieu.

§ II. — Causes.

Ie Causes prédisposantes. — M. le docteur Stewart Allen (1) a vu une rupture de l'estomac se produire chez un enfant de dix ans. II n'a pas dit dans l'observation si l'enfant avait mangé des fruits. 31. le docteur Lefèvre a fait remarquer que tous les cas dont il a rapporté l'histoire avaient été observés chez des personnes du sexe féminin^ et il s'est demandé si cette prédisposition tenait à la forme qu'impriment à l'estomac les corsets trop serrés. Le nombre des faits est évidemment insuffisant pour résoudre une question de ce genre : mais il est bon de signaler cette circonstance, qui pourra servir à d'autres pour éclairer la question.

Les personnes tourmentées par des épigastralgies fréquentes, celles dont les digestions laborieuses sont accompagnées d'un dégagement considérable de gaz, paraissent, suivant M. Lefèvre, plus exposées à ce mode de solution de continuité de l'estomac. Sans prétendre que celte assertion est entièrement erronée, nous dirons qu'elle ne ressort pas rigoureusement des observations rapportées par cet auteur; car, dans le plus grand nombre des cas, et notamment dans les observations 2, 3 et 7 de son mémoire, on n'a pas observé ces conditions particulières.

2° Causes occasionnelles. — Nous avons des renseignements plus précis sur les causes occasionnelles de cet accident. Dans toutes les observations, en effet, le repas qui a précédé la rupture et la mort avait consisté dans une quantité considérable

(1) The Lancot, décembre 1845.

d'aliments le plus souvent dune difficile digestion, comme des haricots, des chou ck hui sdivers, et en particulier des prune, Or, un temps plus ou moins loTaprè cette digestion, il est survenu des trouhles digestifs très notables, et que P u ne pouvait attribuer qu'a nue indigestion. Il pourrait se faire, comme on le conçoit bien qu'une disposition morbide de l'estomac suffît seule pour produire ces accidents, sans que l'ingestion d'aliments indigestes fût nécessaire. La cause déterminante, en effet, eslV indigestion, de quelque manière qu elle soit produite et, par suite, la distension de l'estomac par les gaz et les liquides, avec des efforts plus ou moins considérables de vomissement.

g III. — Symptômes.

Les symptômes sont de deux sortes, suivant qu'on examine les malades avant ou après la rupture.

1° Symptômes qui précèdent la rupture. — Dans le premier cas, il y a de véritables symptômes d'indigestion, qui, ainsi que le fait remarquer M. Lefèvre, durent plus ou moins longtemps, selon que l'estomac présente plus ou moins de résistance. Ces symptômes sont d'abord une violente douleur dans la région épigastrique, m ce gonflement notable et sensation de pesanteur. Les malades, d'après M. Lefèvre, comparent la sensation qu'Os éprouvent à celle que produirait une forte pression à la base du thorax. Surviennent ensuite des nausées, puis des efforts de vomissement qui sont infructueux et n'aboutissent qu'à faire rejeter de très petites quantités de matières muqueuses. Les évacuations alvines manquent; si l'on en obtient à l'aide des lavements, on les trouve formées de matières bien liées qui ont paru à M. Lefèvre être le résidu évident des digestions antérieures. Il existe en même temps une très grande anxiété et une agitation telle, que les malades se couchent tantôt sur le ventre, tantôt sur le dos; qu'ils se roulent sur leur lit, se pelotonnent et ne savent quelle position garder. On a vu alors le ventre rétracté vers la partie moyenne, ce qui faisait ressortir encore davantage la tension de l'épigastre. La déglutition est facile, mais elle provoque presque immédiatement des nausées, et par suite le rejet des boissons qui viennent d'être ingérées; c'est ce que l'on observait principalement dans le cas recueilli par M. Lefèvre lui-même. Un sujet accusait la sensation d'un obstacle qui s'opposait à l'introduction des boissons dans l'estomac.

Cependant il existe ordinairement une soif très vive, que, par les raisons qui viennent d'être indiquées, on ne peut pas satisfaire. La langue, à toutes les époques de la maladie, est pâle, large et humide.

La lenteur et la régularité du pouls sont très remarquables dans un état où l'agitation est portée à un si haut degré; seulement les pulsations sont parfois un peu étroites et serrées.

Comme dans les indigestions ordinaires, cet état n'est point continu ; on observe, au contraire, des moments de calme de courte durée, à la suite desquels les accidents se reproduisent plus intenses.

Tels sont les symptômes qui précèdent la rupture. On comprend qu'ils doivent avoir une durée indéterminée, puisque la production de la solution de continuité dépend de la rapidité avec laquelle se fait la distension de l'estomac, de la violence

de& efforts de vômissement, et de la résistance des tissus. On comprend également que si Jes mêmes phénomènes se produisaient, chez des sujets dont l'estomac serait déjà ramolli, la rupture se ferait avec beaucoup plus de rapidité; c'est en effet ce qui eut lieu dans deux des cas cités par M. Lefèvre.'

2° Symptômes après la ruptûre. — Maintenant quels sont les symptômes oui succèdent à la rupture? Ils ne diffèrent en rien de ceux qui suivent la perforation lorsque oelle-ci fait communiquer la cavité de l'estomac avec celle du péritoine On peut s'en convaincre par la description suivante empruntée à M. Lefèvre (1) • « La douleur, de dilacéranle qu'elle était, devient brûlante et change de place Le ventre, d'abord douloureux à la pression, se soulève, se ballonne, et acquiert'une sensibilité extrême; les malades sont alors moins agités; mais, à mesure que les symptômes de la péritonite se prononcent davantage, il se manifeste de nouveaux efforts de vomissement qui ne sont encore suivis d'aucun résultat. Le pouls devient très fréquent, petit, serré, misérable; la peau des extrémités est froide, elle se couvre d'une sueur glaciale et visqueuse. La face, profondément altérée, exprime la terreur. Les malades, tout en conservant l'intégrité de leurs facultés intellectuelles, jettent par intervalles des crû plaintifs qui peignent la vivacité de leurs douleurs. Souvent alors ils expirent en demandant à boire, en se levant ou en faisant un mouvement pour changer de place dans leur lit, etc. »

On voit donc qu'il n'y a pas à s'y tromper, et que le moment où se fait la rupture de l'estomac, et où les matières sont épanchées dans la cavité péritonéale, est assez précis pour être indiqué avec exactitude.

S IV. — Lésions anatomiques.

Ce que l'on observe de remarquable parmi les lésions anatomiques, c'est d'abord la distension considérable de l'estomac. Celte distension porte principalement sur e grand cul-de-sac, et, dans le point correspondant à la solution de continuité, cette cavité présente un aspect infuudibuliforme qui, d'après Lenhosseck, est un caractère propre aux perforations spontanées, c'est-à-dire à la rupture; car, ainsi que nous venons de le voir, c'est là le nom donné par quelques auteurs à la lésion dont nous nous occupons.

Au sommet de cet entonnoir, on trouve une solution de continuité irrégulière plus ou moins arrondie, mais présentant ceci de particulier, que les tuniques de l'estomac ne se correspondent pas exactement à son pourtour, ce qui est dû à leur rétraction différente, et ce qui distingue parfaitement la rupture dont il s'agit de la perforation ulcéreuse, dans laquelle les membranes peuvent être érotlées dans une étendue inégale, mais non présenter un plus ou moins grand degré de rétraction. En outre, on trouve aux environs, dans quelques cas, des fendillements, de véritables éraillures de la muqueuse, qui ne sont autre chose qu'un commencement de rupture. M. Lefèvre ayant, à l'aide d'une forte insufflation, distendu sur des cadavres l'estomac jusqu'à le rompre, a trouvé ensuite dans cet organe des lésions entièrement semblables à celles qui viennent d'être décrites.

Il y a de plus un amincissement considérable des parois de l'estomac, et cel

(\) Recherches pour servir à l'histoire des solutions de continuité de l'estomac. Paris, 1842, p 51.

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WX«â" dn sujet observé par M. Léte« M. LepelleUe, uharm acien de â marine, a trouvé que , l'extrême acidité des matières e.att £ l ?a présence des acides suivants, rangés dans l'ordre cessant de leurs pro-

portions :

» 1° Acide hydrochlorique, \

» 2° — hydrosulfurique, f des traces. „ 3° — malique , i „ phosphorique, /

i 5" Acide acétique surtout, dont la proportion peut être évaluée au moins au cinquantième ou au quart du poids des matières, selon qu'on le représente par l'acide le plus concentré ou par du vinaigre. »

D'un autre côté, on trouve dans le péritoine des lésions qui prouveraient jusqu a l'évidence que l'accident a eu lieu pendant la vie, si déjà les symptômes indiqués plus haut n'en avaient fourni une démonstration suffisante. Ce sont les traces de l'inflammation vive qui entoure l'épanchement, et qui se répand plus ou moins loin. Nous n'indiquerons pas ici ces lésions ; elles appartiennent h la péritonite par perforation, et nous les exposerons plus loin.

Tout se réunit donc, comme ou le voit, pour faire adopter l'explication que M. Lefèvre a donnée de cet accident formidable : les circonstances dans lesquelles se produisent les symptômes, c'est-à-dire un bon état de santé antérieur, la violente distension de l'estomac observée pendant la vie, l'apparition brusque des signes de péritonite, la forme qu'affecte l'estomac, celle de sa perforation, et les traces d'inflammation péritonéale, ne peuvent laisser aucun doute à ce sujet. Aussi le fait suivant, cilé par M. Lees (1) sous le titre de perforation à la suite d'un ulcère chronique de l'estomac, nous paraît-il rentrer dans cette catégorie. Il s'agit, en effet, d'une jeune fille de dix-neuf ans qui, habituellement bien portante, fut prise quelques heures après le repas de phénomènes morbides de perforation de l'estomac' Une péritonite se déclara, M. Lees employa l'opium à haute dose, un grain toutes les heures; le quatrième jour, la malade allant bien, l'opium lut suspendu, mais tout à coup les accidents revinrent avec plus d'intensité, et elle succomba. On trouva à l'autopsie les signes d'une péritonite et une perforation de l'estomac, large comme une pièce de 50 centimes, arrondie, à bords lisses, située à la face antérieure de la petite courbure, au voisinage du cardia, sans aucune autre trace de maladie qu'un léger ramollissement de la muqueuse.

Cependant lorsque l'estomac est très ramolli, la rupture peut se produire en

(1) Voy. Bulletin général de thérapeutique, 30 décembre 1851.

dehors de cette cause. M. le docteur Burggraeve (1) a vu une rupture de l'estomac par suite cl un ramollissement pultacé, donner lieu à une large ouverture nui faisaït communiquer cet organe avec l'arrière-cavité du péritoine. Au moment de la rupture, il se produisit un emphysème général avec symptômes d'asphyxie I a mort survint en très peu de temps. .

^ v — diagnostic, pronostic.

C'est d'abord avec la perforation de l'estomac qu'on peut le plus facilement confondre la rupture de ce viscère; mais, d'après ce que nous venons de dire on voit que les différences signalées dans l'article précédent se trouvent entièrement confirmées.

Mais il est des perforations, des ruptures d'autres organes qui donnent lieu à des accidents semblables. Le diagnostic est alors difficile. Cependant l'état antérieur des malades, le siège de la douleur, la manière dont elle s'est étendue à l'abdomen servent à mettre sur la voie. C'est ainsi qu'on reconnaîtra la rupture d'un gros vaisseau, de la rate, la perforation de la vésicule biliaire, etc. ; mais ce sont des cas particuliers que nous devons nous borner à mentionner, devant les retrouver plus tard. Nous en dirons autant des perforations de l'intestin dans la fièvre typhoïde, dans l'ulcération du cœcum, etc.

Un mot seulement sur la perforation intestinale qui peut se produire dans le cours d unephthisic. La longue durée de la maladie qui a précédé la perforation, les symptômes pectoraux (toux, crachats, hémoptysie, signes fournis par la percussion et l'auscultation, sueurs nocturnes, dépérissement), feront reconnaître quelles sont les conditions dans lesquelles la perforation a eu lieu; et le point de départ de la douleur, s'il peut être précisé, indiquera que c'est l'intestin, et non l'estomac, qui est perforé.

Si, comme dans un cas recueilli par M. Mesnard (2), la rupture d'un de ces derniers organes était précédée d'une indigestion plus ou moins violente, le diagnostic serait presque impossible ; aussi dans ce cas, où l'on ne trouva qu'une rupture d'une veine épiploïque, était-on persuadé, avant l'autopsie, qu'on avait eu affaire à une véritable rupture de l'estomac.

Pronostic. — Le pronostic de cette affection est des plus graves; on ne possède pas, en effet, un seul exemple de guérison d'un accident semblable. Au moment où il n'y a que des symptômes d'indigestion, on ne saurait croire que le malade est dans un véritable danger, puisque tant d'autres cas, en apparence semblables, se terminent par de simples vomissements et des déjections alvines; et lorsqu'on a acquis la certitude que la rupture a eu lieu, on doit désespérer de la vie du sujet.

M. Lefèvre compare, sous le point de vue du pronostic, la rupture de l'estomac qu'il désigne sous le nom de perforation spontanée, avec les perforations dont il a été question plus haut, et il fait observer avec juste raison que la gravité de la rupture est beaucoup plus grande.

(1) Annales et Bulletin de la Soc. de méd. de Gand, janvier 1845.

(2) Obs. 4° du mémoire de M. Lefèvre.