PLEURÉSIE AIGUË. — CAUSES

chez les sujets plus âgés il a trouvé la pleurésie dans les quatre cinquièmes des cas. Après la première année, il a vu la fréquence de la pleurésie augmenter beaucoup jusqu'à quatre ou cinq ans, pour diminuer ensuite jusqu'à quinze ans.

Cette fréquence paraît augmenter ensuite notablement à mesure qu'on avance vers l'âge adulte. Dans la vieillesse, au contraire, cette maladie devient fort rare. Nous ne l'avons observée qu'une seule fois pendant deux hivers à la Salpêtrière, et MM. Hourmann et Dechambre (1), qui se sont longuement étendus sur la pneumonie des vieillards, n'ont pas parlé de la pleurésie.

Cette affection est notablement plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Sur 36 observations que nous avons réunies au hasard, nous trouvons 31 sujets du sexe masculin et 5 seulement du sexe féminin. Toutefois on peut penser, vu l'insuffisance du chiffre, que la différence proportionnelle n'est réellement pas aussi considérable. Quant à la constitution, nous ne savons rien de bien positif.

Les tuberculeux ont une grande tendance à contracter la pleurésie, ce qui est démontré par le grand nombre de fausses membranes pleurales trouvées chez eux; mais ce sont ordinairement des pleurésies partielles. On a cité comme une prédisposition à la pleurésie l'existence d'un rhumatisme articulaire, et surtout d'un rhumatisme articulaire aigu. Déjà M. Chomel avait remarqué ce fait, sur lequel M. Bouillaud (2) a insisté plus fortement. Les lésions organiques du poumon voisines de la plèvre, telles que la gangrène, 1 "apoplexie pulmonaire, la mélanose, etc. , peuvent donner lieu à une pleurésie non moins intense.

Telles sont les causes prédisposantes sur lesquelles nous possédons des renseignements assez précis. Quant à quelques autres qui sont citées par les auteurs, elles ne doivent pas nous arrêter, car leur existence n'est pas démontrée par les faits.

2° Causes occasionnelles.

Parmi les causes occasionnelles , celle qui doit d'abord nous occuper est l'action du froid sur le corps échauffé et en sueur. M. Bouillaud a fortement insisté sur cette cause, qui, suivant lui, agirait au moins dans les deux tiers des cas. Si nous consultons sous ce rapport les observations que nous avons rassemblées, on voit qu'il n'en est que \ k sur 38 dans lesquelles un refroidissement soit signalé comme cause de la maladie ; et encore il s'en faut qu'on doive regarder, dans tous ces cas, l'existence de cette cause comme démontrée, car le plus souvent nous n'avons pour preuve qu'une simple allégation du malade, naturellement porté, comme on sait, à attribuer au refroidissement toutes les maladies de poitrine. Le refroidissement a été produit tantôt par une exposition à un courant d'air, tantôt par une immersion dans l'eau, tantôt par le passage d'un lieu très chaud dans un Heu très froid, tantôt par l'ingestion de boissons très froides ; en un mot, par tous les modes d'application du froid à l'intérieur ou à l'extérieur.

Suivant Laennec, le froid prolongé aurait plus de puissance que le froid subitement appliqué à la surface du corps. C'est là encore un sujet de recherches très important pour l'étiologie, d'autant plus qu'un nombre assez considérable de faits vient à l'appui de l'opinion de Laennec.

(1) Rech. pour servir à l'histoire des maladies des viellards, etc. (Arch. aên de méd 2« série, Paris, 1835, t. VIII, IX, XII).

(2) Traité clinique du rhumatisme articulaire. Paris, 1840, in-8.

\IVI.AOii;s DliS VOIES RKSPQlATOJftES.

Quelques sujets, parmi ceux dont nous a\ons rapporte l'histoire, ont attribué leur maladie à une grande fatigue eu même temps qu'au froid; un autre a été pris de pleurésie peu de temps après une chute sur un des côtés de la poitrine ; deux ont éprouvé subitement des douleurs vives dans un point de la poitrine, avec développement rapide des autres symptômes de la pleurésie, en soulevant un fardeau. Chez ces derniers, la maladie était-elle simple, ou n'y avait-il pas à la surface du poumon quelques tubercules très petits qui se seraient rompus, et qui auraient donné lieu à tous les accidents? C'est ce qu'il ne nous est pas permis de décider.

Les diverses perforations du poumon, dues à des maladies très différentes, déterminent une pleurésie intense; mais c'est une cause que nous avons déjà mentionnée et sur laquelle il es! inutile de revenir. Enfin, il est un certain nombre de sujets chez lesquels il est impossible de découvrir aucune cause.

§ III. — Symptômes.

Dans la description des symptômes, nous ne parlerons d'abord que de la pleurésie générale, qui est la plus ordinaire; nous indiquerons ensuite rapidement ce que les pleurésies partielles présentent de plus remarquable.

Début. — Le début de la pleurésie est variable. En général, le malade éprouve pendant quelques jours un malaise plus ou moins considérable, de l'inappétence, une sensibilité plus marquée au froid, un peu de faiblesse. Ces premiers symptômes sont très souvent négligés par les malades, et il faut les interroger avec soin pour en constater l'existence. Quelquefois la maladie débute bien plus brusquement, et en peu d'heures le sujet passe d'un état de santé complet à un état de maladie très grave. Enfin, M. Chomel (1) dit que, dans un petit nombre de cas, l'invasion est précédée, pendant quelques jours, d'un état inaccoutumé de force dont l'individu s'étonne et se félicite. Il est un autre début de la maladie qui est encore plus important à considérer : on voit quelquefois, et M. Louis en a observé deux exemples remarquables, se manifester une douleur vive, sans que la percussion et l'auscultation fassent rien reconnaître dans aucun point de la poitrine; on est porté à regarder la maladie comme une simple pleurodynie ; mais la matité et les autres signes de pleurésie qui surviennent un ou plusieurs jours après, font voir qu'on avait affaire à une véritable pleurésie.

Dans presque tous les cas, du reste, qu'il y ait ou non un malaise précurseur, un ou plusieurs frissons plus ou moins intenses annoncent que la maladie se déclare ; bientôt, en eiîet, la douleur pleurétique se manifeste, et ne tarde pas à être suivie des autres symptômes que nous allons décrire.

Symptômes. — Après le frisson initial, la douleur, qui ouvre la marche des symptômes locaux, ne se fait pas longtemps attendre; quelquefois même elle se produit en même temps. 11 est très rare que ce symptôme n'existe pas : dans /i6 cas que nous avons rassemblés, 6 fois seulement la douleur est déclarée nulle. Cette douleur, qui a reçu le nom de point de côté ou de point pleurétique, a le plus souvent son siège sous l'un ou l'autre sein. Ainsi, sur .V, cas dans lesquels le siège de la douleur a été marqué, 27 fois elle a eu son siège limité au-dessous de l'un ou l'autre sein, ou sous les deux à la fois. Chez deux sujets, elle se faisan sentir

il) Dictionnaire de médecine, t. XXV, art. I'i.kirksie.

PLEURÉSIE AIGUË. — SÏMP33ÔMBS. m

dans la partie postérieure et inférieure de la poitrine, des deux côtés. Dans un cas, elle occupait toute l'étendue du côté droit. Les autres observations ne mentionnent que le côté. Si maintenant nous spécifions davantage, nous trouvons que la douleur a siégé un peu plus souvent sous le sein droit que sous le sein gauche (15 fois à droite, 10 fois à gauche).

Presque toujours vive et quelquefois d'une violence extrême, cette douleur acquiert rapidement son plus haut degré d'intensité; puis, après être restée pendant un temps variable à ce degré, elle diminue à mesure que les signes physiques font des progrès. Dans un cas que nous avons sous les yeux, elle a présenté un caractère tout particulier, puisqu'elle paraissait et disparaissait à plusieurs reprises. Quelquefois les malades n'éprouvent que la sensation d'un poids dans l'un des côtés de la poitrine, ou une constriction plus ou moins forte : mais le plus souvent la douleur est aiguë, pongitive, semblable à un trait acéré qui traverse la poitrine de part en part. Presque toujours, lorsqu'elle a un certain degré d'acuité, elle est augmentée par les grands mouvements du tronc, par la pression sur les parois du thorax, par la percussion, et surtout par la toux et les grandes inspirations. Ce symptôme est quelquefois poussé au point de causer l'insomnie.

La toux ne tarde pas ensuite à apparaître; elle manque rarement, bien qu'elle ne semble liée qu'indirectement à l'affection de la plèvre. Peu fréquente dans le plus grand nombre des cas, elle l'est quelquefois assez pour devenir extrêmement incommode. C'est ordinairement une petite toux sèche, parfois comme convulsive. L'expectoration manque très souvent : sur trente-trois cas, en effet, où ce symptôme a été noté, vingt fois l'expectoration était nulle. Lorsqu'elle existe, les crachats sont ordinairement purement muqueux comme ceux du catarrhe pulmonaire ; rarement elle est sanguinolente. On voit donc que la toux et l'expectoration de la pleurésie ne ressemblent nullement à la toux et à l'expectoration de la pneumonie.

En même temps apparaît une gêne plus ou moins considérable de la respiration . Le plus souvent les inspirations sont courtes, entrecoupées, comme avortées. Dans les premiers temps, cette gêne de la respiration est principalement due à la douleur. Plus tard la compression du poumon, l'impossibilité de son expansion, rendent la respiration incomplète et en précipitent les mouvements. Cependant , lorsque tous les symptômes aigus ont disparu, et qu'il ne reste qu'un épanchement plus ou moins abondant, sans douleur et sans fièvre, il n'est pas très rare de voir des sujets qui semblent respirer avec facilité, même en se livrant à un certain exercice. Rarement, dans les observations, le nombre des inspirations a été compté; seulement la respiration a été notée comme plus ou moins accélérée.

La voix n'est point altérée; dans les pleurésies très aiguës, elle est quelquefois entrecoupée, à cause de la difficulté de la respiration.

On a étudié tout particulièrement le décubitus dans les maladies de la plèvre. Ayant observé quelques cas où les sujets se couchaient de préférence sur le côté malade, on avait expliqué cette préférence par la gêne que devait apporter dans la respiration la pression des côtes sur le lit, et par suite la difficulté de la dilatation du coté sam. Dans les cas de pleurésie aiguë que nous avons rassemblés, on trouve que les malades se couchaient aussi souvent sur le côté sain que sur le côté ma- ,ade : 4™ Plus souvent encore le décubitus était indifférent, et que dans près de la

moitié des cas, c'est-à-dire seize fois sur trente-cinq, où le décubitus est indiqué, les malades étaient couchés sur le dos, trouvant autant de difficulté à rester sur le côté malade que sur le côté sain. Un petit nombre de sujets (quatre), éprouvant une gène très grande dans la respiration, sont forcés de se tenir assis ou à demi assis dans leur lit; c'est principalement lorsque les deux côtés de la poitrine sont affectés, ou lorsque la pleurésie ayant marché très rapidement, le liquide remplit en peu d'instants la cavité de la plèvre. Il peut arriver qu'à une certaine époque de la maladie le décubitus change : ainsi on voit des malades qui d'abord se couchaient sur un des deux côtés, être ensuite forcés de se coucher sur le dos ; d'autres, après avoir gardé plus ou moins longtemps cette dernière position, prennent la position demi-assise , par suite des progrès de l'épanchement et de l'oppression ; d'autres enfin, qui ne pouvaient pas d'abord se coucher sur le côté malade, à cause de la douleur, s'y couchent de préférence , lorsque l'épanchement est devenu abondant et que la douleur a disparu. On voit donc que ce signe est très variable, et qu'on aurait tort de lui accorder une grande valeur.

La dilatation de la poitrine , par suite de l'épanchement, est un fait constaté depuis très longtemps. Laennec n'avait point manqué de le signaler; mais, dans ces derniers temps, M.Woillez (1) a fait sur ce sujet des recherches beaucoup plus précises. Cet auteur a trouvé que, dans les premiers temps, il n'y avait point de dilatation, parce que l'épanchenient se bornait à refouler le poumon; qu'à une époque plus avancée, l'accumulation du liquide agissant sur les parois du thorax, il y avait dilatation marquée du côté affecté, avec effacement des espaces intercostaux; enfin qu'après la résorption de l'épanchement, la poitrine se resserrait. Ces faits sont aujourd'hui connus de tout le monde et peuvent être journellement observés. Il est souvent très difficile de reconnaître cette dilatation de la poitrine à la simple inspection; la mensuration méthodique vient alors en aide à l'observateur.

[Nous ajoutons ici des renseignements encore plus nouveaux, résultats d'investigations multipliées.

Depuis l'époque de ses premières recherches, M.Woillez a imaginé un instrument propre à faire connaître l'augmentation ou la diminution de la circonférence de la poitrine, et surtout les déformations qu'elle peut subir dans la pleurésie (2).

L'instrument, aussi peu embarrassant qu'un simple ruban gradué, indique: 1° l'étendue du contour circulaire ou périmètre de la poitrine; 2° ses différents diamètres; 3° la forme (tracée sur le papier) de sa courbe circulaire. ALWoillez le nomme cyrtomètre. Nous croyons qu'on peut en donner une bonne idée en le représentant comme un instrument de moulage. En effet, c'est une espèce de ruban métrique, mais composé de pièces de baleine, articidées à double frottement, et qui, en conséquence, conserve l'incurvation que les parois thoraciqucs lui ont donnée. On peut le porter sur un papier, et y tracer la configuration de la ligne demi-circulaire qu'il a embrassée. Cet instrument doit donner la forme de la poitrine à la fin de l'expiration.

Considéré comme simple instrument de mensuration du contour circulaire de la poitrine, le cyrtomètre ne vaut pas mieux que le ruban métrique, mais il a

(V Rech sur l'inspiration et la mensuration de la poitrine. Paris, 1838, in-8, p. 433- 2) Rech. £. sur l'emploi d'un nouveau procédé de mensuration dans la pleures*. (Rec. des travaux de la Société médicale, janvier 1857, p. 1).