PLEURÉSIE AIGUË. — SYMPTÔMES

d'autres mérites : il peut faire apprécier les voussures et les dépressions, et surtout il peut indiquer les changements de diamètres.

Or cette dernière application est intéressante. En effet, comme la poitrine est ovale, elle peut se remplir de liquide dans un de ses côtés, sans que sa circonférence s'accroisse; mais elle tend alors à devenir cylindrique, et c'est ce que le cyrtomètre fait découvrir. On voit alors augmenter les diamètres les plus courts, tels que les diamètres vertébro-sternal et vertébro-mammaire. L'exagération ou la diminution de ces formes anormales indiquent évidemment les progrès ou la décroissance des épanchements pleurétiques. Nous reparlerons de cet instrument à l'occasion de la pleurésie chronique. ]

La percussion fait reconnaître, dans une étendue variable du côté malade, une matité plus ou moins complète, suivant l'abondance de l'épanchement. Toutefois il n'est pas nécessaire que le liquide interposé entre les parois thoraciques et le poumon soit très abondant pour donner lieu à un degré élevé de matité. En outre, le doigt qui percute perçoit un défaut plus ou moins absolu d'élasticité, très remarquable surtout dans les grands épanchements. C'est à la partie postérieure, et inférieure delà poitrine que se fait d'abord remarquer cette matité, qui s'élève ensuite à mesure que la maladie fait des progrès. Quelquefois cependant les choses se passent d'une tout autre manière, ainsi que M. Hirtz l'a remarqué. Dans les premiers temps de l'épanchement, le liquide, en petite quantité, se trouve uniformément répandu sur la surface du poumon qui en est entourée, ce qui donne lieu à une matité très étendue; mais, au bout d'un certain temps, ce liquide, s'accumulant dans les parties inférieures et refoulant le poumon en haut et en dedans, abandonne les parties supérieures et moyennes, et dès lors la matité reprend la marche que nous venons d'indiquer. Dans quelques cas, lorsque le poumon n'a pas encore perdu toute son élasticité, et que des fausses membranes ne sont pas venues circonscrire le liquide, on peut, en faisant varier la position du malade, faire varier aussi les résultats de la percussion. Ainsi, en le faisant coucher sur le ventre, on retrouve de la sonorité à la partie postérieure, là où existait la matité, et la matité gagne la partie antérieure.

M. Notta (1) a observé un phénomène particulier dans deux cas intéressants de pleurésie qu'il vient de publier. Dans un espace circonscrit, situé à la partie antérieure de la poitrine, il a trouvé un son très clair hydro-aérique, stomacal, contrastant avec le son mat produit partout ailleurs par l'épanchement. Il attribue ce son au refoulement de la partie saine du poumon vers la paroi antérieure de la poitrine. Mais, antérieurement, M. Skoda (2) avait noté le même phénomène et en avait fait l'objet de recherches multipliées. M. Roger (3), ayant répété les expériences pleines d'intérêt de M. Skoda, pose les conclusions suivantes :

1° Une couche liquide de quelques millimètres, et même d'un centimètre

JH Jïc'6 SW'le dévf°Pfemnl son clair, comme métallique (hydro-aérique) dam le cours des épanchements pleurétiques (Arch. gén, de méd. , 4° série, t. XXII, avril 850 (2) Selon MM. Skoda et Roger (loc. cit.), cette résormance peut exister partout, pourvu eue

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d'épaisseur, interposée entre le poumon el la paroi pectorale, ne diminue pas

sensiblement la résonnance de la poitrine. Les modifications du son dépendront

exclusivement, dans ce cas, de l'état matériel du poumon ou de la paroi thoraciquc

correspondante.

2° Des pseudo-membranes même épaisses ne diminuent la sonorité du thorax que si elles contiennent dans leur intérieur des concrétions ostéo- calcaires.

3° Dans les épanchements pleurétiques , un abaissement du niveau de la matité indiquée par la percussion peut provenir d'une réduction dans le volume du poumon, ou de l'agrandissement de la cavité pleurale par voussure des côtes ou dépression du diaphragme , et il n'existe pas toujours une diminution réelle du licjuide.

L 'auscultation fournit des signes plus importants encore. Laennec, dans celte maladie comme dans toutes les affections de poitrine, a eu la gloire d'établir le diagnostic sur des bases solides. Cependant les recherches récentes ont apporté quelques modifications à ce qu'il nous avait appris au sujet de la pleurésie. Suivant lui, Yabsence ou la diminution notable du bruit, respiratoire sont les signes constants d'un épanchement ; mais déjà M. Andral (l), Gruveilhier, Ghomel , Beau, etc., avaient cité des faits qui démontrent que la respiration bronchique peut exister dans la pleurésie, et M. jNetter (2) en a rapporté un certain nombre dans lesquels on entendait cette respiration bronchique souvent très forte dans toute l'étendue de l'épanchement, alors même que celui-ci est très considérable. Plus tard, ces faits se sont multipliés, et M. Monneret a établi en principe que la respiration bronchique s'entend toujours dans la pleurésie, tantôt bornée h une petite étendue, à la partie supérieure du liquide et dans un point voisin de la colonne vertébrale, tantôt générale. Nous avons constaté l'exactitude de ces faits, et récemment encore nous avons vu des épanchements énormes, dont un a nécessité la thoracocentèse, qui présentaient une respiration bronchique des plus fortes dans toute l'étendue de l'épanchement. Suivant M. Netter, cette respiration a un timbre argentin et est plus line que celle de la pneumonie ; nous ajoutons qu'elle est plus éloignée de l'oreille, surtout en bas. MM. Barth et Roger l'ont aussi trouvée et disent qu'elle est aigre. Cependant ces auteurs pensent encore que l'absence de la respiration est le caractère le plus général de la pleurésie. Sur 26 sujets, ils en ont trouvé 17 qui ne présentaient pas de traces du bruit respiratoire. Cette différence s'explique par cette circonstance qu'ils ont laissé les malades respirer librement, tandis que les autres observateurs leur ont recommandé de respirer vile et un peu fort. Il est également un moyen excellent pour reconnaître ces nuances, c'est de se boucher l'oreille qui n'ausculte pas. Enfin, tout récemment M. Thibierge (3) a rapporté plusieurs observations qui viennent à l'appui des considérations précédentes.

Il est donc certain que. dans un bon nombre de cas, il y a une respiration bronrhique dans la pleurésie, et celle respiration ayant des caractères particuliers, on nont l'anneler bronclio-pleurétique.

' "Sais ce n'est pas tout; il résulte des faits cités récement par MM. Monneret et

(1) Clinique médicale.

(2) Qasetle mèdipale, \ 84Sj. •,■„„/, tât<nh titn de méd.. mars

(3) Mémoire sur les modifications du brmi respn-atonr, etc. (A,ch. gén. de

PLEURÉSIE AIGUË» — SYMPTÔMES. -!l Barthez (l) que la respiration peut être non-seulement bronchique, mais encore caverneuse et amphorique. On trouve, en effet, quelques sujets qui présentent ces signes dans un point variable de la poitrine. Tantôt c'est sous la clavicule, tantôt dans la fosse sous-épineuse, et tantôt dans un point inférieur. Nous avons vu récemment encore deux malades qui étaient dans ce cas. Chez l'un, auquel nous pratiquâmes la thoracocentèse, il y eut respiration caverneuse d'abord sous la clavicule et puis dans les fosses sus-et sous-épineuses; ensuite il ne resta que de la respiration broncho-pleurétique. Chez l'autre, la respiration caverneuse exista seulement sous la clavicule. Ces faits sont donc concluants. Toutefois M. Barth a fait remarquer, avec raison, que la respiration n'est pas exactement amphorique, comme le dit M. Barthez, mais seulement caverneuse et amphorique.

V auscultât ion de la voix fournit également matière à des considérations importantes. L'égophonie, telle que l'a décrite Laennec, est un signe précieux dans celte affection. C'est une voix saccadée, criarde, ressemblant plus ou moins au cri de la chèvre, et qu'on entend dans certains points occupés par l'épanchemenl. Quelquefois cette voix ressemble au bredouillement de polichinelle et quelquefois aussi au bruit du mirliton.

C'est principalement sur le siège de l'égophonie que les observations postérieures à celles de Laennec ont apporté de nouvelles lumières. Suivant ce grand médecin, l'égophonie ne se fait entendre qu'à travers une couche mince de liquide que font trembloter les vibrations de la vois. Une seule expérience a été faite par Laennec. Il a appliqué sur la poitrine d'un sujet dont la voix était claire et vibrante une vessie contenant une certaine quant ilé d'eau , et il a entendu , en plaçant le stéthoscope sur cette vessie, pendant que le malade parlait , une voix se rapprochant de l'égophonie. Mais les faits sont, venus prouver que les conclusions de Laennec étaient trop absolues. En effet, la science possède maintenant un assez grand nombre de faits dans lesquels l'égophonie se fait entendre dans toute l'étendue de l'épanchement , alors même qu'il est très abondant. Quant à nous, nous avons depuis deux ans remarqué que dans tous les épanchements pleuréliques l'égophonie se fait entendre dans toute leur étendue, pendant toute leur durée et quelle que soit la quantité de liquide. Il suffit, pour s'en assurer, d'ausculter avec soin, en se bouchant l'oreille qui n'est pas appliquée sur la poitrine. L'égophonie est en général plus intense et plus rapprochée de l'oreille dans la partie supérieure, uniquement parce qu'on est plus éloigné du point où elle se produit à mesure qu'on descend. Mais dans aucun point elle ne perd ses caractères et ne diffère que par l'intensité du son. Dans quelques cas, elle a, comme la respiration bronchique, à peu près la même intensité partout. Mais il ne faut pas croire qu'elle soit toujours en rapport avec la force de cette dernière, car nous l'avons entendue très distinctement même dans les cas où la respiration bronchique ne s'entendait pas et où il y avait même silence complet.

Non-seulement l'égophonie existe dans 'le principe, mais encore la voix peut prendre le caractère de la pectoriloquie. M. Barthez a cité des cas dans lesquels ce signe a existé dans divers points de la poitrine, et notamment sous la clavicule. Nous

(I) Séances de la Société médicale des hôpitaux de Paris, et Mémoire sur quelques phénomènes sléthoscopiques, etc. (Archives gén. de méd., niars 1853)»

30 MALADIES DES VOIES UESl'IK ATOlItES.

en avons mi réceinmenl plusieurs exemple*, et l'on ne peut expliquer ce fait parla présence d une caverne ou d'une Induration dn poumon, puisque ce médecin a trouve le poumon parfaitement sain chez un sujet qui a succombé j que dans le service de M. Louis, il est mort un sujet également exempt de tubercules bien qu'il eût présenté de la respiration caverneuse, de la pectoriloquie et du gargouillement, et que chez deux sujets que nous avons actuellement sous les yeux, l'épanchement s'étant dissipé , la voix est redevenue parfaitement naturelle comme la respiration.

La voix broncho-pleurophonique, car on peut lui donner ce nom, qui vaut mieux que celui d'égophonie, puisqu'elle ne ressemble pas toujours au cri de la chèvre, est plus éclatante que la brochophonie de la pneumonie ; elle est plus aiguë, souvent nasillarde et ne détermine pas de bourdonnement environnant.

Ce dernier fait a fixé l'attention de M. Oulmont, qui a parfaitement vu que cette voix altérée paraît sortir plus directement de la poitrine et est plus distincte que la bronchophonie proprement dite, ce qui lui a permis, dans un cas difficile, de diagnostiquer un épanohémeut pleurétique, alors que plusieurs médecins d ès expérimentés ne pouvaient pas se prononcer entre une pleurésie et une pneumonie.

Un autre phénomène extrêmement important est V absence complète ou presque complète des vibrations thoraciques dans les points occupés par l'épanchemenl. Déjà M. Reynaud avait remarqué ce Signe important, et M. Andral avait Vérifié les faits signalés par cet observateur si distingué, lorsque M. Monneret (1) en a fait l'objet de recherches plus suivies. Si l'on applique alternativement la main sur le côté sain et sur le côté occupé par l'épanchement, on sent dans le premier de fortes vibrations ou ondulations, suivant l'expression de M. Monneret, tandis que dans le second elles sont nulles ou presque nulles. H est facile, après cela, de comprendre la transmission plus directe et le défaut de bourdonnement de la voix bronchopleurophonique, car évidemment ces caractères dépendent du défaut de vibrations de la paroi pectorale sur laquelle est placée l'oreille.

Suivant M. Battersby (2), les signes les plus importants dans la pleurésie de la première enfance sont : la respiration bronchique, la faiblesse du bruit respiratoire, la matité. Il a trouvé l egophonie et le frottement pleurétique beaucoup moins constants. M. C. Baron (3) était déjà arrivé à des résultats à peu près semblables.

En même temps que ces symptômes locaux se développent, une anxiété plus ou moins marquée a lieu dans un bou nombre de cas , et le mouvement fébrile se déclare. La chaleur de la peau, la fréquence du pouls, dont il est impossible, d'après les observations, de donner l'indication précise; l'anorexie, la soif, un peu de céphalalgie au début, constituent ces symptômes généraux, qui sont beaucoup moins violents que ceux de la pneumonie. On voit même quelques sujets qui présentent à peine une faible accélération du pouls, et qui ne croiraient pas leur santé altérée, s'ils n'éprouvaient une gêne plus ou moins grande de la respiration. En général, le mouvement fébrile est d'autant plus intense, que la douleur de poitrine est plus violente et que la pleurésie marche avec plus de rapidité.

ni Recherches sur les ondulations thoraciques (Revue médico-chirurgicale). 2) Observ. de pleurésie et d'emphysème chez les enfants (Dublin, quarlerly. Journ. uf

»îC(L se., 18 Je^ésie dm$ Vcnfancil: n,èse. Paris, 1841.