RÉTRÉCISSEMENT DE L'ORIFICE MITRAL

(auriculo-ventriculaire gauche) .

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

Lue coarctation plus ou moins considérable accompagne très souvent l'induration cartilagineuse ou osseuse de la valvule mitrale. Sur 39 cas de maladies«du cœur que nous avons rassemblés, 17 fois il existait un rétrécissement de l'orifice mitral. On peut donc considérer celte lésion comme une des plus fréquentes qui existent dans la membrane interne du cœur ; mais encore ici nous allons trouver une complication de plusieurs autres lésions qui apportent une très grande difficulté dans son étude.

§ II. — Causes.

Pas plus que pour la simple induration des valvules, nous ne trouvons pour le rétrécissement de causes particulières. L'âge des sujets donl nous avons pu consulter l'histoire variait de dix-huit à soixante-trois ans; mais il y en avait un bien plus grand nombre au-dessous de cinquante ans qu'au-dessus, en sorte que, dans ces cas, on ne pouvait pas invoquer le grand âge comme cause de la maladie.

Quant au sexe, sur 18 cas, il y avait 11 hommes et 7 femmes. Nous ne pouvons, sur d'aussi faibles chiffres, établir aucun résultat positif.

§ III. — Symptômes.

Symptômes locaux, — Chez presque tous les sujets, il y avait à la région précordiale une impulsion forte, étendue, parfois irrégulière. Dans quelques cas, au contraire, elle était faible. La force de l'impulsion ne saurait être attribuée au rétrécissement mitral; car, dans tous les cas où elle était considérable, il existait en même temps une hypertrophie ventriculaire qui pouvait en rendre compte. En considérant quelques faits particuliers, on est plutôt tenté de regarder comme un signe appartenant plus particulièrement au rétrécissement de l'orifice mitral, la faiblesse de l'impulsion; car, dans un cas où il était porté à un degré extrême, et dans un autre où il n'existait pas d'hypertrophie, ainsi que l'a constaté M. Fauvel (2), l'impulsion était faible ou nulle. Les mêmes réflexions s'appliquent à la tnatité: c'est, en effet, à l'hypertrophie du cœur qu'il faut principalement la rapporter.

On a remarqué, dans un petit nombre de cas, une voussure à la région précordiale; mais il n'est pas très certain que cette voussure fut autre chose que la saillie physiologique observée fréquemment par M. Woillez (3) dans Cette région.

Jri ÏL"0"8 SerVir0"S ('lrd1ina!rcment des mols orifice mitral, tricuspidc, aorlique, pulm»ne re et des expressions pathologiques correspondantes, pour éviter la confusion entre £ côtés

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(3) De l'inspection et de la mensuration de la poitrine. Paris, 1838.

llfi MALADIES DES VOIES CIRCULATOIRES.

Les signes fournis par l'auscultation sont d'une bien plus grande importance Dans quelques cas de rétrécissement marqué, Laennec a trouvé le frémissement cataire qu'il a donné comme un signe de l'induration des valvules. Quelques autres observateurs ont également constaté son existence. Le bruit anormal qui se fait entendre à l'auscultation varie du simple souffle aux bruits de râpe et de scie les plus prononcés : c'est tantôt un sifflement, tantôt un murmure musical qui n'est qu'un sifflement plus doux; tantôt le frémissement vibratoire ou frémissement cataire de Laennec. En un mot, les nuances de ces divers bruits anormaux sont très nombreuses. II est facile, au reste, de s'assurer que tous ces bruits ne sont, comme le fait remarquer le professeur Skoda, que des variétés d'un seul et même phénomène dû au frôlement vibratoire du sang gêné dans son cours, contre les bords rugueux entre lesquels il passe avec force. De toutes ces nuances de bruits, le murmure musical est la plus rare, et le bruit de râpe ou de scie la plus fréquente.

Ces nuances de bruits anormaux sont-elles en rapport avec le degré du rétrécissement? Sans qu'il y ait à ce sujet de règle fixe, on peut dire, d'une manière générale, que le bruit est d'autant plus rude et se rapproche davantage du bruit de râpe, que l'orifice est plus rétréci et que ses parois sont plus rugueuses. Mais on peut se demander encore si ces bruits anormaux appartiennent bien réellement au rétrécissement de l'orifice mitral, ou s'ils ne sont pas dus à quelqu'une des affections qui viennent le compliquer; c'est sous ce point de vue qu'il est extrêmement important de rechercher, comme nous allons le faire, à quel moment précis ils se manifestent.

Les auteurs ont fixé au second temps la manifestation du bruit dû au rétrécissement des orifices auriculo-ventriculaires. Suivant M. Gendrin (1), quand la colonne de sang, en passant des oreillettes dans les ventricules, rencontre des rugosités aux orifices auriculo-ventriculaires, on entend un bruit de frottement prédiastolique, c'est-à-dire, dans la théorie de cet auteur, que ce bruit se ferait entendre un peu avant le second bruit normal. M. Littré (2) a également donné ce fait comme un principe de diagnostic, et, selon lui, le bruit de souffle remplace le second bruit normal. Si l'on examine, sous ce point de vue, les observations, on est extrêmement surpris de voir les faits donner le démenti le plus formel à cette manière de voir. Ainsi, dans 1 7 eas empruntés aux auteurs qui se sont occupés avec le plus de soin de ce sujet intéressant, nous n'en trouvons pas un seul dans lequel il existe un bruit de souffle borné au second temps. Chez un sujet observé par Hope, il y avait un bruit musical ou un sifflement doux au second temps; mais il existait en même temps une insuffisance aortique à laquelle, comme on le verra plus tard, il fallait nécessairement rapporter ce symptôme. Nous trouvons, au contraire, 6 cas où un bruit de souffle ou de râpe extrêmement remarquable se faisait entendre seulement au premier temps, tandis que le second bruit normal n'était nullement altéré. Enfin, dans tous les autres cas où ce signe diagnostique est indiqué, le bruit anormal existait dans les deux temps, et alors on trouvait, pour expliquer l'existence du second bruit anormal, une lésion d'une autre partie du cœur, comme l'insuffisance

(1) Leçons sur les maladies du cœur. Paris, 1842, t. I, p. 110.

(2) Dictionnaire de médecine, art. Coeur.