RÉTRÉCISSEMENT DE L'ORIFICE MITRAL. — SYMPTÔMES

des valvules aortiques, de telle sorte qu'on ne peut attribuer qu'à une préoccupation toute particulière cette erreur commise par les auteurs qui ont donné au rétrécissement mitral un signe qui ne lui appartient nullement. Le fait est très évident dans les observations rapportées par M. Briquet (1). Cet auteur, ayant observé deux cas de rétrécissement considérable de l'orifice mitral, a trouvé le premier bruit couvert par un bruit de souffle prononcé, tandis que le second était clair, sonore, et donnait la sensation d'un claquement distinct. Ces cas sont très importants à considérer, parce qu'ils nous offrent des exemples de rétrécissement des orifices auriculo-ventriculaires, sans complication d'aucune lésion des autres orifices. Les observations de M. Fauvel ont une importance tout aussi grande sous ce point de vue. Il est donc évident que c'est au premier temps, c'est-à-dire lorsque le sang est projeté de l'oreillette dans le ventricule, que le bruit anormal se produit dans le rétrécissement de l'orifice mitral.

[Cependant les annotateurs persistent à croire vraie la théorie de MM. Bouillaud et Rouanet, et trouvent facilement l'explication de l'anomalie qui semblerait devoir ruiner ce système. L'un d'eux s'est déjà prononcé en ces termes :

« On remarque que chez des individus affectés de rétrécissements auriculo-ventriculaires, on trouve à la pointe un bruit de souffle au premier temps, au lieu d'un souffle au second temps, que la théorie indique; et l'on se demande comment ce bruit peut se produire, et si le mode d'explication proposé jusqu'à ce jour est exact.

» Ce fait s'explique très facilement dans la théorie dont nous nous servons, seulement il faut connaître la disposition anatomique normale des rétrécissements en question. Voici en effet comment se présente cette affection dans la très grande majorité des cas (nous raisonnerons surtout sur l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, où cette lésion s'observe particulièrement).

» La valvule mitrale se compose de deux lames distinctes , l'une antérieure, l'autre postérieure, qui n'ont aucune connexion entre elles, mais qui sont rapprochées par leurs bords droits et gauches, sur lesquels s'insèrent les cordages des colonnes charnues.

» Quand une endocardite se déclare sur ces valvules, elle a pour premier effet de produire des fausses membranes, qui donnent lieu à l'agglutination de leurs bords contigus; de cet accolement résulte un canal un peu aplati d'avant en arrière et qui présente un orifice tout à fait au sommet. Celui-ci devient alors le véritable orifice auriculo-ventriculaire. Peu à peu il se rétrécit, devient solide, forme un anneau circulaire ou un peu aplati d'avant en arrière, et qui ne tarde pas à être prive de toute espèce de souplesse; il demeure béant ; quant au corps des valvules, il s'mdure et finit par former une sorte de cône tronqué, de bec d'entonnoir qui proémine dans le ventricule ; on peut aussi comparer cette disposition à la saillie du col de l'utérus au fond du vagin. Ce cône fibro-cartilagineux ou crétacé qui est assez ordinairement dans l'axe du ventricule, présente du côté de l'orcilletiè un enfoncement comparable à l'ouverture anale, et du côté du ventricule une ouverte plus ou moins large, arrondie, ovalaire, en forme de boutonnière ou de glotte "ont la lum.ère constamment ouverte forme une insuffisance réelle. Cette disposé

lion a été admirablement décrite par M. Bonilland (1). Comme on le voit, dans ce cas 1 orifice auriculo-ventriculairc n'est pas modifié, du moins sensiblement mais d n'est plus le véritable détroit, le véritable point de communication entre l'oreillette et le ventricule; il y a un nouvel orifice situé plus bas, à l'extrémité des valvules ; celui-ci est plus étroit et béant. C'est là ce qu'on appelle en général un rétrécissement auricnlo-ventriculaire; et, en effet, c'en est un, puisqu'il peut être étroit au point de ne plus admet tre qu'un seul doigt, qu'un tuyau de plume même. Mais ( est aussi, et à un liant degré, une insuffisance. Bfa bien ! comment veut-on qu'une lésion de cette espèce ne produise pas de souffle au premier temps(Bartb et Roger)? Pendant la systole, la colonne sanguine se di\ise en deux ondes : l'une, progressive (Cerdy), qui entre dans l'aorte; l'autre, rétrograde, qui rentre dans l'oreillette et produit un souffle d'autant plus marqué, que le détroit est plus resserré ou plus irrégulier. Le bruit se produit dans ce cas d'autant plus facilement, plus nécessairement même, qu'il a lieu pendant la systole, mouvement actif du cœur.

» Pourquoi, maintenant, dans le même cas, le bruit, de souffle, au deuxième temps, ne se manil'oste-t-il pas, ainsi que la théorie le demande ? Pour deux raisons : d'abord parce que le sang ne coule à travers le rétrécissement que dans la diastole venlriculaire, c'est-à-dire pendant le mouvement passif du cœur; et parce qu'il n'est pressé que par un organe contractile d'une faible énergie (l'oreillette). Nous ajouterons encore que pendant ce mouvement, malgré l'induration de l'entonnoir en question, il y a toujours un léger degré d'écarlement des valvules, qui facilite le passage du sang ; tandis que dans le premier temps, il y a rapprochement et tendance à l'occlusion, ce qui resserre encore le détroit par lequel le sang rentre dans l'oreillette, \ussi avons-nous coutume de dire que le bruit de souffle se produit au premier temps, parce que le détroit de f insuffisance est pins resserré que celui du rétrécissement. Ces considérations nous portent à rejeter, comme inexacte, la proposition de MM. Littré, Barth et Kogor : que le souille de l'insuffisance est ordinairement doux. Cela n'est vrai que pour l'insuffisance aorlique.

» C'est cependant, et nous ne pouvons laisser passer cela sans nous y arrêter, c'est cependant ce lait d'un bruit de souffle au premier temps dans les rétrécissements, qui a fait naître une théorie des nioin nnenls el des bruits du cœur opposée à celle que professe M. Bouillaud.

» M. Fauve! est un des premiers qui ait dirigé son attention sur ce sujet; mais il n'a pas osé. tirer de conclusions de son travail. Al. Beau, vouant ensuite, a pensé que, pour accorder la théorie avec les faits, il n'y avait qu'à renverser les mouvements du cœur, à mettre la diastole à la place de la systole, et qu'alors tout s'expliquerait. En effet, dans cette manière devoir, le souffle au premier temps s'explique bien par le fait du rétrécissement en question, si le sang passe au premier temps du cœur, de l'oreillette dans le ventricule, si, en un mol, la diastole venlriculaire I est le premier des mouvements du cœur. Mais, d'après les indications que nous avons données, le fait ne s'explique pas moins bien par l'insuffisance qui accom- | pagne presque toujours le rétrécissement. Alors, quelle nécessité y avait-il à créer une nouvelle théorie des bruits el mouvements du cœur?

» Cependant nous ne voulons cacher aucune objection. On a nié la valeur de

( I ) Traité clinique des maladies du cœur- Paris, 1841, t. Il , p. 318-319.

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l'explication que nous avons donnée cl'aprcs MM, Bouillaud, Baril. 6t Roger, Bt plusieurs autres observateurs, en disant que l'insuffisance que nous avons décrite avait Été créée pour le besoin de la cause! Il n'y a qu'une réponse à faire à une pareillo objection : c'est, qu'en dépit de tous les efforts, celte insuffisance n'en existe pas moins, comme un des éléments les plus importants de la lésion qu'on nomme Ordinairement rétrécissement; c'est un fait que l'examen anatomique démontrera mieux que toutes les discussions possibles.

» Nous ne saurions terminer sans constater que, depuis quelque temps, un compromis s'est établi tacitement entre les partisans de la nouvelle et ceux de l'ancienne doctrine. On a trouvé dans une distinction plus subtile que réelle, à notre avis, une sorte de terrain neutre, où toutes deux peuvent exister h la fois sans trop se nuire; nous voulons parler du bruit de souffle présystolique, qui remplace maintenant pour beaucoup d'observateurs le souffle au premier temps. Les partisans de l'ancienne doctrine admettent, comme on le sait, que le passage du sang dans le ventricule se fait au second temps, mais ils accordent actuellement à la nouvelle doctrine qu'une certaine quantité de sang passe encore de l'oreillette dans le ventricule, un peu avant la contraction de celui-ci. N'est-il pas facile, dès lois, de concevoir que, s'il y a un rétrécissement auriculo-ventriculaire, un souffle puisse se produire, non au second temps, mais un peu avant le premier temps, et dans la présystole. Or, suivant cette nouvelle manière de voir, ce souffle présystolique ne serait rien autre chose que ce que l'on a pris jusqu'à présent pour un souffle au premier temps ; et ce souffle présystolique caractériserait un rétrécissement auriculo-ventriculaire, sans qu'il fût nécessaire désormais d'admettre l'insuffisance que nous avons décrite. Nous ne pouvons insister sur ce nouvel ordre d'idées, dont on trouvera le résumé dans un bon travail de M. le docteur Ilérard (1). Tel est l'état de la question. Nous ne ferons qu'une seule remarque : c'est que si l'on a déjà bien de la peine à reconnaître qu'un bruit se passe au premier ou au second temps du cœur, il doit être encore bien plus difficile de déterminer si ce phénomène se passe exactement avant le premier temps, c'est-à-dire dans la présystole.

» Nous croyons devoir terminer ici des remarques que l'on pourrait développer davantage, mais sans grande utilité. Ce que nous voulions, avant tout, faire remarquer, c'est que la doctrine nouvelle est née d'une discussion théorique, qu'elle a procédé par une hypothèse pour expliquer un fait, et qu'elle a institué des expériences, non pour découvrir, mais pour confirmer une idée. Or, tout le monde le sait, c'est là une voie un peu dangereuse pour arriver à la découverte de la vérité.

» Ajoutons enfin que c'est aussi de cette doctrine des mouvements que celle des bruits est sortie après coup.

n Peut-on en dire autant de la doctrine des mouvements et des bruits professée par M. Bouillaud? Pour les mouvements, elle remonte à Hallcr, et se fonde sur l'observation directe et l'expérience. Avant de songer à aucune tbéorie, on avait établi que la contraction systolaire du cœur est le premier des mouvements de l'organe et la dilatation le deuxième. Pour les bruits, après qu'on en a constaté la coïncidence avec chacun des mouvements, on a essayé loue à tour toutes les ihéo-

(1) Hérard, Des signes slélhoscopiques du rétrécissement de V orifice auriculo-ventriculaire 5ï",cia,mnU du hruit de souffle au s<*on<1 temps (Archives gén . dé méd.,

ries qui pouvaient s'accorder avec les mouvements physiologiques trouvés et l'on ne s est ^ ^ celI (mi ,y ^ ,fl ^ M ce 1

1,1 othese? Non, assurément; on a pris pour point de départ un fait une chose certaine, démontrée. Maintenant, quand l'explication serait fausse, le fait n'en res, tant pas moins : le premier temps du cœur, c'est la systole ; un bruit qui se produit pendant ce temps est un bruit systolaire, on ne peut sortir de là » 1

Le heu dans lequel se produit le bruit anormal a fixé l'attention de quelques observateurs. Remarquant que les bruits de ce genre ont une étendue peu considérable, et qu'ils se prolongent dans le sens du courant sanguin, on a cherché à préciser, par l'observation, les points où on les entendait. M. Briquet en particulier a insisté sur ce point, et il a établi sur des observations recueillies par lui que dans le rétrécissement de l'orifice mitral , Je maximum du bruit a lieu au niveau'de la troisième côte, en dehors du sternum, c'est-à-dire à la base du ventricule • qu'il se fait entendre dans toute l'étendue de celui-ci, et que, d'un autre côté, dans les cas non compliqués, il ne se prolonge nullement au-dessus de la troisième côte dans le trajet des artères. Bien que cette détermination du siège précis du bruit anormal n'ait pas une importance capitale, à cause précisément des complications fréquentes qui viennent se joindre au rétrécissement de l'orifice mitral, cependant elle doit fixer l'attention plus qu'elle ne l'a fait jusqu'à présent, car, unie aux signes indiqués plus haut, elle peut servir à confirmer le diagnostic.

Nous avons dit que le bruit anormal était toujours renfermé dans des limites assez étroites ; il en résulte qu'en auscultant la poitrine dans des points plus ou moins éloignés du lieu où il se fait entendre, on peut, ainsi que l'ont fait M. Gendrin et M. Beau, retrouver les bruits normaux qui n'étaient que masqués par le bruit anormal. On a carement cherché à établir de cette manière quelle était la force des bruits ; M. Briquet est à peu près le seul qui ail fixé son attention sur ce point, et il a trouvé que le premier bruit était faible, sourd et prolongé, tandis que le second conservait sa netteté et sa force. Encore un fait à l'appui de la théorie de M. Beau, puisqu'il est évident que si le sang arrive avec difficulté dans le ventricule, celui-ci sera dilaté d'une manière moins brusque et moins énergique, d'où nécessairement faiblesse du premier bruit.

Le pouls présente des altérations qu'il est important d'examiner. Hope a principalement insisté sur son irrégularité et son intermittence. On trouve un certain nombre de cas où ces caractères existent ; mais le plus souvent il est difficile de savoir si c'est exclusivement au rétrécissement mitral qu'il faut rapporter ce symptôme. Il ne peut, au contraire, y avoir le moindre doute sur la faiblesse du pouls, comme signe du rétrécissement mitral. Dans tous les cas, en effet, où ce rétrécissement était très considérable, la petitesse du pouls était remarquable, et si quelquefois il s'est montré dur, plein, c'est qu'il y avait une complication, comme une insuffisance aorlique, ou bien une hypertrophie active coïncidant avec un rétrécissement médiocre.

Les palpitations doivent être regardées comme un signe constant de la maladie, puisqu'elles ont été mentionnées dans tous les cas où l'attention des auteurs a été fixée sur elles. Ordinairement anciennes, durant île une à plusieurs années, elles constituent le symptôme le plus incommode et celui pour lequel les malades demandent le secours de la médecine. Le plus souvent irrégulières, intermittentes au