INSUFFISANCE DE LA VAJLVULE MITRALE

Cette lésion est beaucoup moins fréquente que le rétrécissement du même orifice et que l'insuffisance aorlique; nous n'en avons trouvé, dans les observations, (pic 6 cas, et parmi ces 6 cas il n'en est qu'un seul dans lequel les lésions étaient bornées à cet orifice. Sans donc nous arrêter à des délails sur lesquels nous n'aurions que des données très vagues à présenter, indiquons rapidement les principaux signes note s dans les observations, et principalement dans celle qui a été rapportée par Hope.

Le bruit de souffle a été entendu, au premier temps, par Hope et M. O'Ferral (1), qui malheureusement ne disent pas s'il était possible de constater le moment précis

(t) Dublin Journal of med. se.

insu riswci: AoiiTtQUK. — iiisi oisioi **° de l'apparition de ce souille, <>i s'il avait lieu seulement à (a fin du premier temps. Dans les autres cas, la lésion étant compliquée d'insuffisance des valvules aorliques ou de rétrécissement milral, il est difficile de démêler ce qui appartient en propre à l'insuffisance de ce dernier orifice. Dans un cas observé par M. Williams (1), l'insuffisance élaii due à la rupture de la valvule. Du reste, on a observé les mêmes symptômes généraux que dans les affections précédentes, quoiqu'un peu moins prononcés généralement. Chez le sujet observé par M. Williams, les urines étaient albumineuses.

N'insistons pas davantage sur une lésion qui, nous le répétons, n'existe presque jamais seule, et qui peut être regardée comme une simple complication.

ARTICLE X

INSUFFISANCE TUICUSPIDE.

Les mêmes réflexions s'appliquent à l'insuffisance de la valvule tricuspide, qui presque toujours est compliquée de rétrécissement aortique ou mitral. En examinant attentivement les observations, nous n'avons rien trouvé qui appartînt eu propre à cette lésion, si ce n'est, comme pour les autres altérations des cavilés droites, une gêne plus grande de la circulation et une stase sanguine plus considérable dans le système veineux. Quant aux bruits anormaux qu'on pouvait rapporter à la lésion qui nous occupe, c'est au premier (emps qu'ils se sont fait entendre, et très probablement au moment correspondant à la contraction ventriculaire. Dans les cas d'insuffisance tricuspide, comme dans les cas d'insuffisance mitrale, c'est le reflux du sang à travers l'orifice altéré, ou la réqurijUntion , suivant l'expression de Hope, qui donne lieu au bruit anormal; et par conséquent ce bruit doit se produire au moment de la contraction ventriculaire.

Passons mainienant à la description de l'insuffisance des valvules sigmoïdes de l'aorte, sur laquelle des travaux importants ont été publiés dans ces dernières années, et qui nous offre un bien plus, grond intérêt,

ARTICLE XL

INSUFFISANCE AORTIQUE

Cette affection est, avons-nous dit, une de celles qui ont, dans ces derniers temps, attiré plus spécialement l'altenlion des observateurs. On en trouve quelques exemples, mais à peine indiqués et prcseulés presque uniquement sous le rapport anatomique, dans Morgagni, Sénac el Selle. En 1831, Hope avait déjà dit quelques mots de cette affection, mais il n'en avait parlé que d'une manière fort incomplète, et principalement sous le rapport de l'état du pouls, lorsque le professeur Corrigan (2) publia ses observations el donna une description de la maladie, à laquelle on n'a apporté depuis que quelques modifications, l'eu de temps après, RI. le docteur A. Guyot, dans un mémoire fort remarquable (3), en rapporta plusieurs observations

(1) London médical Gazelle, 1847.

(2) Edinburgh med. and turg. Journal, avril 1832.

(3) Archives gén. de méd., 2e série, t. v, p. :v2:,.

très intéressantes. Enfin, plus lard, MM. Charceilay (1), le docteur Williams

s i? g,'° r0Che,'ClR'S' °Sl reSté ot quelque! obscu-

rités ur plusieurs questions qui se rattachent à cette affection ; nous allons exposer ce qu il y a de plus positif dans l'état actuel de la science. 1

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

On donne le nom l'insuffisance de V orifice aortique à tout état des valvules qui permet au sang déjà lancé dans l'aorte de refluer dans le ventricule; nous décrirons plus loin les diverses altérations qui peuvent donner lieu à ce cours du sang en sens inverse. °

Presque tous les auteurs ont désigné cette affection sous le nom que nous lui conservons; cependant Hope la nomme régurgitation à travers les valvules aortiques.

La fréquence de cetie affection n'est pas très grande, surtout à l'état de simplicité; mais il arrive assez souvent que, dans les rétrécissements de l'orifice aortique, les \alvules étant adhérentes ou indurées, ne peuvent point obstruer complètement l'orifice, et alors il y a rétrécissement avec insuffisance. Nous en possédons maintenant un assez grand nombre d'observations, dont une bonne partie a été recueillie par les médecins anglais.

§ II. — Causes.

1° Causes prédisposantes.

Nous n'avons que très peu de choses à dire relativement à ces causes. En général, les observations sont muettes sur la plupart des détails les plus importants. Voici ce qu'elles nous apprennent. L'âge a varié de dix-huit à soixante-six ans. Le plus souvent les sujets étaient âgés de vingt-cinq à cinquante ans : d'où il suit que la maladie qui nous occupe ne saurait être regardée comme étant, dans la majorité des cas, la suite des progrès de l'âge. Il est remarquable que sur 17 sujets pris au hasard, il se trouve 15 hommes et seulement 2 femmes. Le chiffre est trop faible pour qu'on en puisse rien conclure, car il peut y avoir eu une simple coïncidence; toutefois ce fait doit attirer l'attention des observateurs.

Parmi les affections antécédentes éprouvées par les malades, il n'eu est aucune qui ait été observée plus fréquemment que le rhumatisme articulaire; c'est aussi la seule qu'on puisse regarder comme cause prédisposante de la maladie qui nous occupe (4). Aucune autre circonstance particulière ne ressort de l'examen des observations.

2" Causes occasionnelles.

Dans deux cas cités par MM. Guyot et Henderson, la cause occasionnelle de l'affection paraît avoir été un effort ou un coup violent, et, dans ces cas, les premiers

(1) Thèse. Paris, 1836.

(2) Edinburgh med. and surg. Journal, octobre 1837.

(3) Hecherches sur les signes et le diagnostic de l'insuffisance des valvules de l'aorte (Arch. gén. de médecine, 3« série, 1842, t. XV, p. 265).

(4) Yoy. Bouillaud, Traité clinique du rhumatisme articulaire. Paris, 1840, in-8.

lNSOflFIS'ANCIi AORTIQUE. — SYMPTÔMHS. 137

symptômes ont apparu d'une manière subite. Nous avons observé récemment un cas semblable. M. le doclcur Richard Quain (1) a, de son côté, réuni quatre observations dans lesquelles la maladie survint subitement dans un effort. Dans aucun autre, on n'a pu découvrir l'existence d'une cause occasionnelle.

g III. — Symptômes.

DéluL Dans la grande majorité des cas, le début de l'affection est graduel. Les sujets éprouvent les symptômes communs aux diverses maladies du cœur : gêne dans la région précordiale, palpitations, dyspnée, apparition et disparition d'oedèmes partiels, et ces symptômes vont sans cesse croissant, quoique d'une manière irrégulière, jusqu'à ce qu'enfin la maladie se présente avec les phénomènes que nous allons bientôt décrire. Dans quelques cas, au contraire, le début est brusque. Nous avons cité plus haut ceux qui ont été rapportés par MM. Guyot, Henderson et R. Quain, et celui que nous avons observé nous-même. M. Aran en a fait connaître un autre dans lequel, spontanément, sans cause occasionnelle appréciable, et au moment où le malade se mettait au lit, il est survenu une dyspnée notable et une syncope, phénomènes qui se sont ensuite reproduits, et qui ont été suivis des symptômes croissants d'une insuffisance des valvules.

Dans les cas observés par M. Richard Quain, on nota trois fois une douleur subite et excessive à la région du cœur. Nous avons eu occasion d'observer un cas, qui nous paraît semblable, sur un officier de cavalerie. Les symptômes de l'insuffisance se sont en effet déclarés après une douleur déchirante et subite à la région du cœur. Nous verrons plus loin à quelle lésion particulière il faut attribuer ce début subit.

Symptômes. — Lorsque la maladie est confirmée, le médecin a à considérer les symptômes locaux et les symptômes généraux. Les premiers sont ceux qui ont été étudiés avec le plus defsoin et qui le méritaient, car ils servent particulièrement à caractériser la maladie.

M. Corrigan avait donné comme le principal signe de l'insuffisance des valvules aortiques l'existence d'un bruit de souffle s'étendant à une grande partie de l'aorte, et qui, selon lui, remplaçait le second bruit du cœur. M. Guyot adopta cette manière de voir, en s'appuyant sur ses propres observations. On admettait généralement ce signe comme le plus important, lorsque M. Henderson chercha à prouver qu'il n'avait pas toute la valeur qu'on lui supposait. ]l se fonda : 1 " sur ce que, dans certains cas, le bruit de souffle au second temps n'a pas été signalé; 2° sur ce que le bruit anormal peut appartenir aussi bien à un rétrécissement de l'orifice mitral qu'à l'insuffisance aortique. Nous savons maintenant à quoi nous en tenir sur cette dernière objection. Quant à la première, l'examen des observations va nous apprendre ce qu'il faut penser de l'opinion de M. Henderson. Dans 12 cas empruntés aux divers auteurs, dans le but d'éclaircir cette question, un bruit anormal a constamment existé au second temps; dans un bon nombre de ces cas, il est vrai, le souffle existait également au premier temps ; mais on en trouve une raison suffisante dans l'existence de complications telles qu'un rétrécissement mitral ou aortique. Ce sont surtout, ainsi que l'a fait ^remarquer M. Aran , les cas d'insuffi-

(I) Monlhly Journal of mecl. se, décembre 184 G.

m.uadikn DES \ou:s <;in<;t r.A rrn m;s.

™Z 3VeC g*'** Wt regarder Je diagnostic comme douteux

mm qu on n a pas assez, réfléchi qu'il y avait un bruit appartenant au rétrécis^ ment, et se passa... ai. premier temps, et un autre dû à l'insuffisance, avant lieu au second temps. Ce pj ne laisse aucun <loule sur la réalité «le celte explication c est que, dans les cas où l'insuffisance existait seule, le bruit anormal était borné au second temps, sans aucune exception.

Les nuances que peut présenter ce bruit anormal n'ont qu'une valeur secon da.re, On lu. a trouvé le caractère d'un murmure musical, d'un sifflement d'une espère de bourdonnement, ou d'un bruit semblable au roucoulement d'un pigeon comme le docteur Watson (1) en a cité des exemples. Il est très rare que ce murmure son rude et ressemble au bruit de scie ou de râpe , si fréquent dans les cas de rélree.ssement; aussi a-t-on fait de sa douceur et de son peu d'intensité un caractère particulier à l'insuffisance des valvules. Mais la douceur ou la rudesse du son dépendant non-seulement de la force du courant sanguin, mais encore de l'étal d'induration ou de mollesse des valvules , il en résulte que celte règle n'est pas constante. En effet, nous avons sous les yeux des observations dans lesquelles le bruit anormal s'est rapproché du bruit de râpe et a pris un assez haut degré d'intensité.

Le point dans lequel se produit le bruit de souffle est très important à noter. On voit, dans les observations, qu'il a son maximum d'intensité un peu au-dessus de la base du cu>ur, et qu'il se fait entendre i. une assez grande hauteur dans le trajet de l'aorte.

[1 n'est pas difficile de se rendre compte de l'existence de ce bruit de souffle. Les valvules altérées, ne pouvant plus oblitérer le calibre de l'aorte, se rapprochent néanmoins, mais ne réussissent qu'à former un véritable rétrécissement, car elles laissent entre elles un simple permis plus ou moins considérable. 11 s'ensuit que le sang, repoussé par la systole artérielle vers le ventricule, trouve un orifice anormal avec toutes les conditions nécessaires pour produire les vibrations qui donnent lieu au bruit de souffle, .Mais ici une objection peut se présenter : comment admettre, dans la théorie de M. Beau, que le sang rentre dans le ventricule, lorsque celui-ci est contracté? C'est là une de ces difficultés dont nous avons parlé. Toutefois elle ne me paraît pas insurmontable. On conçoit très bien qu'après une contraction très active, le ventricule, rentrant dans le repos, se laisse relâcher un peu par l'effort de la régurgitation sanguine, et c'est probablement ce qui a lieu. M. Beau d'ailleurs (2) fait remarquer que dans le repos le ventricule est, non pas contracté, mais en CQnlractilité , ce qui permet la disiension par le retour du sang. Au reste, cette difficulté se retrouve dans toutes les théories, excepté dans celle de la dilatation active, qui a si peu de partisans. Si, en effet, on n'admet pas cette dilatation active ; si, comme Hope, le comité de Londres, etc. , on ne reconnaît qu'une dilatation causée par le sang venu de l'oreillette, il n'y a pas plus de raison d'admettre la possibilité du reflux du sang dans le ventricule.

Les cas dans lesquels le docteur Henderson assure qu'il n'exislail aucun bruit ormal ont-ils été. bien observés? C'est ce qu'il nous est impossible de décider,

a no.

(1) Londnn médical Gazelle, vol. XIX.

(2) Archivés c/én. de mécl., \° série, 18U, t. V, p. R2".

liNSUl'TISWO; AOItTKK l'„ — hYMl'TÙMLS. 139

puisque cet auteur ne cite pas les observations. Nous avons dit que, suivant MM. Corrignn et Guyol, le second bruit normal est remplacé par le bruit anormal; mais MM. lieau et (iendrin, ayant pratiqué l'auscultation au delà des limites où se l'ait entendre ce dernier bruit, ont constaté que le second bruit normal existe encore, ce que le dernier de ces deux auteurs attribue uniquement à la persistance du bruit normal dans les parties droites du cœur; opinion que nous discuterons plus tard. Il résulte de ce qui précède qu'un bruit anormal au second temps est un signe constant de J'insufïisance des valvules aorliques, et que si, dans quelques cas, on a trouvé au premier lemps quelque bruit de ce genre, c'est qu'il y avait complication.

Le f/émissement vibratoire ou cataire s'observe rarement dans les cas d'insuffisance aorîique, surtout lorsqu'il n'y a aucune complication ; cependant il a été noié dans trois des cas que nous avons sous les yeux, et dans deux de ces cas il se prolongeait dans une grande étendue de l'aorte et jusque dans les carotides.

Après les bruits que l'on entend à la région précordiale, il n'est point de signe plus important que l'état du pouls. Déjà Hope lui avait reconnu un caractère vibrant ou bondissant très remarquable. M. Corrigan, après avoir noté ce fait, constata en outre que les pulsations des diverses artères du corps devenaient visibles. Ce phénomène est surtout notable dans les artères des membres supérieurs, et on peut le rendre encore plus évident en faisant élever les bras; alors on voit dans le creux de l'aisselle, au pli du coude, et même à la partie inférieure du bras, d;ins le trajet de la radiale, des battements forts et larges. M. Henderson , sans nier l'iiuporiance de ces caractères du pouls, a cru en trouver un plus digne d'attention encore, dans l'intervalle qui existe entre les battements du cœur et la diasiole de l'artère. Il a vu, en effet, que dans les carotides les battemenis ne se faisaient sentir qu'un temps assez notable après qu'on avait entendu ceux du cœur, et, selon lui, même mi admettant, avec Sœmmering, Magendie, Weber, etc. , qu'il y a dans l'état normal un intervalle sensible entre le battement cardiaque et le battement artériel, ce signe n'aurait pas une moindre valeur, puisque cet intervalle devient évidemment beaucoup plus considérable. C'est là un symptôme qui n'a pas été suffisamment étudie par les observateurs, et qui cependant mérite toute leur attention, caries faits cités par M, Henderson sont fort remarquables.

Le pouls est ordinairement large , et néanmoins , ainsi que l'a noté M. Aran , il ne présente pas de dureté réelle, car, dans l'intervalle de deux diastoles, on peut facilement le déprimer. Il est habituellement fréquent, et le devient beaucoup plus lorsque le malade éprouve une émotion. H est vif, rapide, c'est-à-dire que la pulsation se fait sentir pendant un instant très court. Enfin on a mentionné comme faisant partie des symptômes de l'insuffisance aortique une flexuosdé visible des artères sous-cutanées; mais nous devons dire que ce signe n'est pas mentionné dans les observations.

Tels sont les symptômes qui ont été donnés comme caractéristiques de l'insuffisance des valvules aortiques; mais il en est quelques autres qui, quoique d'une moindre importance, méritent d'être indiqués ici.

Us palpitations dues à la gêne que le reflux apporte dans le cours du sang et a 1 hypertrophie qui en est le résultat se font sentir avec une force plus ou moins giande. L impulsion es. forte e, é.endue; la ,««,,,>,' occupe un espace ordinaire-

4ft0 M W.ADI ES DES VOU S CIRCULATOIRES.

ment plus grand qu'à l'état normal ; il y a fréquemment de la dyspnée et des accès de suffocation , qui peuvent être portés quelquefois jusqu'à l'orthopnée; la face souvent bouffie, est dans quelques cas livide et bleuâtre, et dans d'autres, au contraire, pale. Le pouls veineux a été rarement observé; il n'en est fait mention que dans un seul cas où l'insuffisance n'était accompagnée d'aucune autre lésion des orifices.

On a rarement constaté l'existence d'une douleur marquée. Dans les cas où il en existait une, elle avait son siège à la région précordiale.

Quelques accidents du côté du système nerveux , tels que des ébïouissemenls , des bourdonnements d'oreilles , des vertiges , de l'insomnie, ont été notés dans un petit nombre de cas. M. Charcellay rapporte l'observation d'un individu, qui, vers la fin de son existence, eut un coma assez prolongé. L'œdème manque rarement, même dans les cas où l'insuffisance existe seule. Ordinairement borné aux extrémités, et surtout aux extrémités inférieures, il devient quelquefois général, et l'on voit même se produire une bydropisie ascite; M. Aran en a rapporté un exemple. M. R. Quaïn a noté, dans des cas où le début fut subit, que l'œdème ne se produit qu'au bout d'un temps assez long. Ainsi, clans un cas, il n'apparaît qu'au bout de deux ans ; dans un autre, au bout de dix-huit mois , et chez un sujet au bout de quatorze. Enfin, dans un cas, on a noté des crachements de sang fréquents et abondants.

Ces derniers symptômes sont communs à l'affection qui nous occupe et à toutes les lésions des orifices qui gênent considérablement le cours du sang; il serait donc important qu'on fit des recherches destinées à nous apprendre dans quelle proportion ils se montrent, suivant qu'il existe telle ou telle lésion. C'est un travail qui n'a pas été entrepris et pour lequel les matériaux que nous avons rassemblés sont insuffisants.

ij IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

Il est fort difficile, avec les observations incomplètes des auteurs, de tracer exactement la marche de cette affection. L'opinion générale est que, de toutes les lésions des valvules, l'insuffisance de l'aorte a la marche la plus lente. et en même temps la moins régulière. Nous n'avons guère, pour nous guider dans la solution de cette question , que la durée de la maladie; mais encore ici nous nous trouvons arrêté par deux difficultés : la première, c'est que les auteurs n'ont pas suffisamment fixé leur attention sur ce point ; et la seconde, c'est qu'il est survenu, dans plus de la moitié des cas , une affection nouvelle qui a rapidement emporté le malade. Dans deux cas observés , l'un par M. Guyot , et l'autre par M. Aran , l'affection a duré une fois quatre ans, et l'autre fois quatorze ans. On voit que les limites de cette durée peuvent être très étendues ; mais nous n'avons rien h en dire de plus positif.

Quant à la terminaison, elle est toujours fatale. Lorsque la mort est due aux seuls progrès de la maladie du cœur, on voit la circulai ion s'embarrasser de plus en plus, l'œdème faire des progrès, et, après plusieurs alternatives de rémissions et de récidives, le sujet succomber comme dans une longue asphyxie. Dans d'autres cas, au contraire, une pneumonie, une pleurésie, l'apoplexie ulmonaire qui a élé