DILATATION GÉNÉRALE DU COEUR

§ I. — Définition, fréquence.

Nous désignons sous ce nom la dilatation du cœur, soit qu'elle affecte toutes les cavités, soit qu'elle reste bornée à une d'entre elles : c'est Vanèvrysme passif de Corvisarl. Cette affection, de l'avis de tous les auteurs, est très rare, surtout si l'on ne donne son nom qu'à des cas où la dilatation existe en même temps que l'amincissement des parois de la cavité dilatée. Il n'en serait plus de même si l'on traitait, sous le même titre, de la dilatation avec un certain degré d'hypertrophie, car alors l'affection deviendrait un peu plus fréquente; mais ces derniers cas nous paraissent devoir être réunis à l'hypertrophie proprement dite, la dilatation plus ou moins grande des cavités ne changeant rien à la nature de la maladie.

La dilatation avec amincissement ou anévrysme passif est tellement rare, que M. Louis n'en a pas observé un seul cas, et il ne paraît pas non plus que les aulem s modernes aient eu souvent occasion de le rencontrer. William Hunier, Lancisi (1), Burns, Corvisarl (loc. cit., p. 105) et Laennec en ont cilé des exemples; mais

(1) Opéra omnia, t. II: De morbis subitaneis .

DILATATION GKNÉlîALE DU COEUR. — SYMPTÔMES. 171

malheureusement, tout en disant que le cœur était dilaté et que ses parois étaient eu màmc temps amincies, ces auteurs ne sont pas entrés dans les détails nécessaires pour qu'on puisse se former une opinion bien arrêtée. Ainsi on conçoit très bien qu'une cavité considérablement dilatée ne présente pas une épaisseur de ses parois en rapport avec sa grande capacité, sans que pour cela il y ait un amincissement notable. Il ne suffit donc pas de dire, avec Lancisi, que le cœur était considérablement émacié, ou, avec Corvisart, que les parois étaient très amincies; il faut encore, au moins, prendre un point de comparaison propre à nous donner une idée juste de cet amincissement. Dans quelques cas cependant, l'amincissement était tel, qu'il a vivement frappé les observateurs, et qu'on ne peut guère douter de son existence.

§ II. — Causes.

La principale cause de celte lésion serait, d'après Corvisart, un obstacle à la circulation ayant son siège à l'un des orifices. En pareil cas, l'effort exercé sur les parois par le sang retenu dans la cavité produirait seul la dilatation. Mais on a vu que lorsque les choses se passaient ainsi, il se produisait, non pas une simple dilatation, mais une dilatation avec hypertrophie, et, sous ce rapport, le cœur ne diffère pas des autres organes creux qui s'hypertrophient lorsqu'un obstacle vient s'opposer au cours des matières qui les traversent. Tout porte donc à croire qu'il y a une autre cause, et cette cause, c'est un certain degré de ramollissement. Hope a vu, en pareil cas, le cœur réduit presque à une pellicule. On conçoit très bien qu'avec un ramollissement semblable, l'obstacle au cours du sang signalé par Corvisart ait le résultat qu'il lui attribuait; mais, nous le répétons, ce ramollissement paraît indispensable.

§ III. — Symptômes.

Les symptômes de la dilatation avec amincissement sont très difficiles à préciser; il n'en est guère, en effet, qui ne se retrouvent dans la plupart des autres maladies organiques du cœur, et qui n'aient manqué dans plusieurs des cas où l'on a pu admettre l'existence de la dilatation. La gêne, Yembarras queles malades éprouvent à la région précordiale, ne présentent rien de particulier. La mat/lé a, d'après tous les observateurs, une étendue plus considérable que clans l'hypertrophie, tandis qu'au contraire l'impulsion du cœur est beaucoup plus faible. A l'auscultation, on n'entend aucun bruit anormal appartenant en propre à la dilatation avec 'amincissement; mais les bruits normaux sont, suivant plusieurs auteurs, sensiblement modifiés. Us sont plus secs et plus clairs que dans l'étal de sauté. Hope a surtout insisté sur ce point, et il a cité plusieurs exemples à l'appui de celte Assertion. Le premier bruit subit principalement cette transformation, et se rapproche ainsi du second, qui est naturellement clair. Laennec avait déjà fait de semblables remarques.

Un pouls faible, mou, très facile à déprimer; une gêne plus ou moins grande de la respiration, par suite du ralentissement delà circulation; le refroidissement des extrémités dû à la même cause; la stase du sang clans tout le système veineux; enfin l' œdème et Yanasarque, tels sont les principaux signes qu'on a notés dans lè petit nombre d'observations détaillées qui ont été recueillies. On voit qu'ils n'ont

qu'une valeur très douteuse; d'autant plus douteuse que les auteurs, nous le répétons, n ayant pas donné la mesure du cœur aminci, il restera toujours ûueU ue "icertnude sur l'existence de la maladie dans un bon nombre de cas ^ '

S IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

On n'a fait aucune recherche satisfaisante sur la marche de celte affection pas plus que sur sa durée. Quant à sa terminaison, elle a été toujours funeste dans le* cas bien authentiques qui ont été publiés.

S V. — Lésions anatomiques.

H est inutile d'insister beaucoup sur les lésions anatomiques d'une maladie aussi peu connue. La capacité doublée et quelquefois triplée; les parois de cette cavité amincies quelquefois à un degré extrême, mollasses, décolorées, s'aplatissant quand on dépose le cœur sur une table, cédant à la moindre pression, se déchirant souvent avec facilité, tels sont les effets de cette dilatation portée à son plus haut degré On a remarqué, en outre, que les fibres charnues se trouvaient plus écartées que dans 1 état naturel, que la pointe du cœur était plus ou moins arrondie, etc. ; mais de plus longs détails seraient inutiles.

§ VI, — Diagnostic.

Nous ne dirons que très peu de mots du diagnostic; nous rappellerons seulement que le bruit normal clair et bref est le principal signe qui ait été indiqué, et que si l'on y joint la faiblesse du pouls, l'étendue de la matité, le peu d'intensité de l'impulsion , on a les seuls symptômes qui, dans l'état actuel de la science, puissent faire soupçonner une dilatation.

§ VII. — Traitement.

Quant au traitement, il nous suffit de dire qu'il doit être à très peu près le même que celui du ramollissement du cœur; toutefois, si la stase du sang était très considérable, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer des saignées assez copieuses ; car une trop grande quantité de sang accumulée dans les cavités du cœur tend à augmenter la lésion que l'on veut combattre. Lorsque la faiblesse est trop grande, on prescrit ordinairement Icstoniques, et surtout les ferrugineux.

Quelques auteurs ont admis une dilatation sans hypertrophie ni amincissement. C'est de cette affection que nous aurons à parler maintenant ; mais outre qu'elle est très rare et très peu connue, elle ne présente rien qui la fasse différer assez d'une hypertrophie avec dilatation, pour qu'il soit nécessaire de la décrire séparément. Nous allons donc passer immédiatement à la description de l'hypertrophie du cœur, sur laquelle des travaux si importants et si nombreux ont été publiés.

CAUSES

ARTICLE VI

L'hypertrophie est, de toutes les affections organiques du cœur, celle qui a été le plus anciennement connue. Sous le nom de palpitations, plusieurs auteurs anciens ont décrit un bon nombre de cas qui peuvent lui être rapportés, et d'autres, sous le nom à'unévrysme, ont également eu en vue cette affection. Il est extrêmement difficile de distinguer, dans les auteurs qui nous ont précédés, ce qui appartient véritablement à l'hypertrophie, précisément parce que, sous un seul nom, ils entendaient plusieurs maladies distinctes aujourd'hui. D'un autre côté, on a, dans ces derniers temps, ainsi qu'on l'a vu plus haut, décrit séparément un très grand nombre d'affections qui se rencontrent très rarement isolées. Il y avait là deux excès à éviter, et c'est ce qui nous a fait joindre aux descriptions des lésions particulières, des considérations générales sur les affections de la membrane interne, et donner ainsi l'ensemble pathologique, après en avoir présenté les éléments. Lorsque nous aurons fait l'histoire de l'hypertrophie, nous reviendrons également sur quelques points importants qui n'auront pas pu trouver place dans les articles qui vont suivre, et qui méritent d'être indiqués.

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

Il y a hypertrophie du cœur toutes les fois que l'épaisseur des parois est augmentée, soit clans toute l'étendue de l'organe, soit dans une seule de ses parties. C'est surtout pour pouvoir apprécier cette maladie que la connaissance des mesures données plus haut est importante. On ne saurait, en effet, se borner à dire que le cœur est hypertrophié lorsqu'il a atteint telle ou telle épaisseur, car une mesure absolue pourrait, suivant l'âge, se trouver soit au-dessus, soit au-dessous de l'état normal.

Cette affection a reçu les noms de palpitations, battements de cœur, anévrysme du cœur, maladie organique du cœur, anévrysme actif.

Sa fréquence, sans être extrême, est assez grande. Quelques médecins ont avancé qu'elle avait augmenté dans ces derniers temps; mais cette assertion, pas plus que tant d'autres du même genre, n'est nullement prouvée, et l'on doit plutôt penser que, si l'on en trouve un plus grand nombre de cas, c'est qu'on sait mieux les découvrir.

§ XI. — Causes.

1° Causes prédisposantes.

Si l'on demande une démonstration rigoureuse des causes qui ont été signalées comme produisant l'hypertrophie, on sera peu satisfait des renseignements fournis par les auteurs. On serait presque tenté, en les voyant si hypothétiques, de passer sous silence la plupart de ces causes prétendues. Cependant il en est quelques-unes sur lesquelles il est nécessaire de dire un mot.

On n'a que des données peu précises sur l'âge et le sexe considérés comme causes prédisposantes. On sait seulement d'une manière générale qu'on est prin-

cipalement exposé à cette maladie dans l'âge mûr, et que les hommes y sont plus sujet, que les femmes. Qnant à l'espèce d'hypertrophie, il est aujourd'hui que 1 hypertrophie simplequi est ordinairement la conséquence d'une affeZ d poumons se manifeste part.cu fièrement chez les sujets avancés en âge " u 1 hypertrophie qui est la conséquence de l'altération des orifices sé montre o S

M. Beau (1 ) ayant trouvé plusieurs cas dans lesquels l'hypertrophie coïncidait avec une perœardtte anaenne et des adhérences étroites, de telle sorte que le u Te valvules pouvait en être gêné a regardé ces adhérences comme une Lse de l 'hypertrophie. Hope a ait des observations semblables, et il n'est pas très rare efl effet, de trouver ces lésions réunies. Cependant, il faut le dire, on n'a pas pu suivre encore assez exactement la marche et la succession de ces deux maladies pour qu'on doive attribuer nécessairement à l'une d'elles la production de l'autre II serait d'autant plus nécessaire d'appuyer ces assertions sur un grand nombre de faits que, d'après des recherches inédites que M. Louis a bien voulu nous confier la péncardite avec adhérence ne s'est pas rencontrée très fréquemment d'une manière pins notable chez des sujets affectés de maladies organiques du cœur que dans les cas où le cœur était sain.

Vétroitesse congénitale de l'aorte ou de l'artère pulmonaire a été également donnée comme une cause de cette affection. Laennec admettait aussi une disproportion congénitale d'une partie du cœur; enfin quelques auteurs, ayant observé un nombre considérable d'hypertrophies de cet organe dans une seule famille, ont regardé l'affection comme héréditaire; mais ces assertions diverses, et surtout les dernières, ne sont point fondées sur des faits incontestables. Quant aux professions, nous dirons qu'on ne sait rien de positif à cet égard. C'est par une simple vue théorique que Corvisart avait indiqué les sujets exerçant une profession qui nécessite des mouvements fatigants des bras, le reste du corps étant en repos, comme particulièrement atteints de l'hypertrophie du cœur, et l'on a remarqué que dans l'ouvrage de ce médecin, où les tailleurs en particulier sont cités comme sujets à cette affection, il n'y avait pas de cas dont l'observation fût relative à un individu de cette profession.

2" Causes occasionnelles.

Nous plaçons en première ligne, parmi les causes occasionnelles, le rét?>écissernent d'uii ou de plusieurs orifices du cœur. En pareil cas on voit, en effet, les parois de la cavité placées immédiatement derrière le rétrécissement s'hypertrophier, en même temps que la capacité de cette cavité augmente. Dans plusieurs cas on a trouvé l'hypertrophie, non pas derrière l'obstacle, mais dans la cavité qui le précédait. M. Legroux (2) en a signalé plusieurs exemples; mais les recherches de M. Louis, déjà citées, sont beaucoup plus explicites sur ce point. Cet observateur, ayant réuni les observations qu'il a recueillies lui-même à celles des auteurs, a

(1) Recherches d'anatomie pathologique sur une espèce particulière de dilatation ct d'hypertrophie du cœur.

(2) De l' h< /h initiation comme cause des affections organiques du cœur (Journal VKscpdrience).

trouvé que, dans les trois cinquièmes des cas, il n'existait aucun rapport entre les lésions de là membrane interne du cœur, soit aux orifices, soit dans d'antres points de son étendue, et la production de l'hypertrophie avec ou sans dilatation. On voit par là combien il doit rester de doutes sur l'explication suivante, présentée par plusieurs ailleurs. Ils ont attribué l'hypertrophie à une inflammation qui, siégeant principalement sur l'orifice rétréci, se serait néanmoins étendue à d'autres parties du cœur, dont elle aurait déterminé le rétrécissement, et encore à une inflammation qui, ayant existé primitivement dans une grande étendue du cœur, aurait laissé pour trace, à l'orifice un rétrécissement, et dans les parois de la cavité, l'hypertrophie. Il peut y avoir du vrai dans ces explications, mais certainement la chose n'est pas mise hors de doute, dans tous les cas, comme le prouvent les faits cités par M. Louis.

[ On sait que M. Beau (1 ) a particulièrement insisté sur l'influence de cette causé, ce qu'il formule en disant que toute hypertrophie située en arrière d'un rétrécissement est providentielle. Selon cet auteur, l'hypertrophie aurait été créée après le rétrécissement, dans le but de donner aux parois de la cavité un surcroît de force proportionnée à l'obstacle à surmonter, dans le but enfin de rétablir une sorte d'état normal, ou du moins d'équilibre entre la puissance et la résistance.

On vient de voir que les chiffres précédents et le fait de l'existence d'hypertrophies sans obstacles, ruinent celle hypothèse. D'autres preuves s'ajoutent à celles-là. Si l'on ne considère l'hypertrophie et le rétrécissement qu'après leur formation et dans leur entier développement, on peut prendre l'hypertrophie pour le résultat et la conséquence nécessaire du rétrécissement. Telle est , en effet , l'idée la plus simple qui puisse s'éveiller tout d'abord ; mais elle ne tarde pas à être détruite quand on examine l'évolution ou le développement des deux lésions. L'une n'est pas la conséquence de l'autre, car elles ne se suivent pas; elles sont simultanées, contemporaines, elles s'accompagnent sans s'influencer. Les faits les plus nombreux et les plus variés établissent que là où une membrane formant surface vient à s'enflammer, les tissus sous-jacents s'hypertrophient ; cela ne vient pas de ce que ces tissus participent à l'inflammation, mais de l'augmentation de leur réseau vasculairc par suite de l'inflammation du plan membraneux qu'ils supportent. Cette hypertrophie est donc simplement un fait d 'irritation nutritive ou d'/typer- Hutrition; et rien autre chose. On voit la musculeuse de la vessie s'hyperlrophier et former des colonnes volumineuses , sous l'influence delà cystite, du catarrhe vésinil, et sans qu'il y aille moindre obstacle au col de la vessie, dans la prostate, dans l'urèllirc. Celle de l'estomac s'hyperlrophie à la suite de la gastrite chronique, du cancer, même lorsqu'il n'y a pas de rétrécissement pylorique, etc. La même chose a lieu dans le cœur : l'hypertrophie et le rétrécissement sont deux effets d'une même cause; et, nous le répétons, l'une n'est pas la conséquence de l'autre. Il y a d'ailleurs quelque chose de singulier à supposer que la nature veille incessamment pour produire une hypertrophie là où existe un rétrécissement; et il faudrait admettre, dès lors, que bon nombre de lésions pourraient bien être destinées à jouer ce rôle de compensation, et à être un bien plutôt qu'un mal.]

(I) Traité d'auscullation appliquée à l'élude des maladies du poumon et du cœur. Pans 1856. '

On a également signalé, comme une des causes les plus efficaces de l'hypertrophie du cœur, un obstacle apporté à la circulation du sang par une maladie chronique des poumons, la phthisie, par exemple; mais des recherches exactes ont prouvé le peu de fondement de cette assertion. Ainsi MM. Louis et Bizot ont trouvé, chez des phthisiques dont les poumons farcis de tubercules étaient presque entièrement imperméables, le cœur notablement diminué de volume, et non hypertrophié, comme on aurait pu s'y attendre d'après les idées théoriques. Les choses se passent de la même manière lorsqu'un cancer vient s'opposer au cours du sang dans les poumons.

V emphysème pulmonaire ne nous paraît pas devoir être considéré seulement comme une cause prédisposante de l'hypertrophie; il en est encore, une cause efficiente, ainsi que les recherches de M. Louis (1) nous l'ont appris. Il suffit de l'existence de l'emphysème pulmonaire, pendant un certain nombre d'années, pour que, sans aucune autre cause particulière, on voie se développer une hypertrophie du cœur, qui fait des progrès plus où-moins rapides.

Les bronchites particulières qui se montrent si fréquentes chez les emphysémateux, ont aussi leur part dans la production de l'hypertrophie du cœur.

Des émotions vives et souvent répétées, les chagrins, les passions violentes, sont généralement rangés parmi les causes très efficaces de la maladie qui nous occupe. Corvisart les mettait presque au premier rang , mais on est bien loin de savoir encore quel est leur degré d'influence. Larcher (2) a cru trouver pendant la grossesse une hypertrophie momentanée qui se dissipe ordinairement après l'accouchement, mais qui, dans des circonstances particulières, peut se prolonger et devenir permanente. Mais les observations des autres médecins n'ont point confirmé cette manière de voir.

Enfin, un régime excitant; l'usage immodéré des boissons alcooliques ; un exercice violent fréquemment renouvelé; en un mol, toutes les causes qui activent très notablement la circulation, ont été signalées comme provoquant les maladies du cœur. Quant à l'irritation nutritive imaginée par Dupuytren, c'est tout simplement un mot qui exprime un fait vrai, c'est-à-dire la production fréquente de l'hypertrophie sans cause connue, mais qui ne nous apprend rien de plus positif.

M. le docteur Barlow (3) a classé ainsi qu'il suit les causes de la dilatation et de l'hypertrophie du cœur : « La dilatation, dit-il, reconnaît donc deux espèces de causes : 1° l'augmentation de la quantité du sang dans les cavités du cœur; 2" l'affaiblissement des parois musculaires du cœur, qui ne peut plus lutter contre la force distensive ordinaire. Il suit de là que la dilatation et l'hypertrophie ne sont en quelque sorte que deux modes du même état morbide, en rapport avec le degré d'activité de la fonction nutritive, et que toutes les causes des deux altérations peuvent se ranger sous les trois groupes suivants : 1° l'obstruction par changement dans les orifices du cœur ou sur le trajet du système circulatoire ; 2° l'obstruction dépendant du changement dans la quantité ou dans les propriétés physiques du sang; 3" le défaut de force des parois musculaires du cœur. »

(1) Itccherches sur l'emphysème (Mémoires de la Société médicale d'observation de Paris, 1837, t. 1).

(2) A rehives générales de médecine, 1 828 .

(3) Gwy's hospital Reports, t. V, 1847.

Bien que celle classification soit généralement satisfaisante, il n'en reste pas moins quelques faits qui ne s'y prêtent pas complètement.

Cette restriction s'applique bien plus encore a la théorie de M. Forget.

Ce médecin a lu à l'Académie de médecine (1) un travail dont voici les conclusions :

« 1° Le signe culminant du rétrécissement aortique est la dilatation du ventricule gauche, laquelle existe presque nécessairement avec hypertrophie. L'anévrysme du ventricule gauche implique la dilatation passive des autres cavités. Le rétrécissement aortique amène donc le développement général du cœur {cor bovinum).

» 2" Le rétrécissement mitral donne lieu à la dilatation des cavités, moins celle du ventricule gauche, d'où le cœur en gibecière.

» 3° Lorsqu'il y a complication de rétrécissement des deux orifices, les signes sont ceux propres à l'orifice dont le rétrécissement est le plus prononcé.

» h" L'anévrysme du cœur droit, plus fréquent qu'on ne le pense, résulte tou jours de l'engorgement pulmonaire chronique. Ici les accidents pulmonaires ont précédé les accidents circulatoires.

» 5° L'hypertrophie concentrique est spéciale au ventricule gauche et résulte presque constamment d'un obstacle siégeant en arrière de ce ventricule; à savoir, du rétrécissement mitral ou de l'engorgement pulmonaire.

» 6° Les signes généraux dérivant presque tous de l'obstacle circulatoire doivent, contrairement à l'opinion générale, être les mêmes dans tous les genres d'anévrysmes : ainsi, l'anasarque, la dyspnée, le reflux veineux, la cyanose, sont les mêmes, soit qu'il y ait rétrécissement aortique ou mitral, dilatation active ou passive, etc. »

D'abord nous avons vu que parfois la dilatation se fait non en arrière, mais au-devant du rétrécissement, et quant à la dilatation du ventricule droit par suite de l'obstacle qu'éprouve le cours du sang dans le poumon, il suffit de voir :e qui se passe chez les phthisiques pour s'assurer qu'il faut autre chose que cet obstacle.

Ce sujet, comme on le voit, a grand besoin d'être éclairé par l'observation, car 1 n'a pas encore été étudié avec tout le soin nécessaire.

§ III,' — Symptômes.

Les symptômes de l'hypertrophie du cœur sont généralement beaucoup mieux connus que ceux des affections de cet organe dont nous avons donné l'histoire Ils •at été étudiés avec beaucoup de soin, surtout dans ces dernières années

On a divisé l'hypertrophie en plusieurs espèces ou formes, dont on a cherché à aire des descriptions séparées. Ainsi on a décrit V hypertrophie aoec dilatation hypertrophie concentrique et V hypertrophie bornée à une ou plusieurs des disses cavttes. Il est certain que ces formes présentent quelques particularités emarquables, mais il ne s'ensuit pas, à notre avis, qu'elles méritent une descripton toute spéciale. Il y a des symptômes communs qui appartiennent à l'hyper i-ophie, et que nous exposerons d'abord; puis viendront ces diverses formes que

(l) liullelin de l'Académie de médecine. Paris, 184 4, t, IX, p, { ni . Valleix, 4'' edit. — III.

MALADIES DES VOIES CIllCULATOl RES.

nous croyons dewohr considérer comme de simples variétés. Nous dirons seulement ce qu'elles présentem de plus remarquable.

Début. — Il est.très rare que l'hypertrophie du cœur se développe rapidement; on général, elle débute d'une manière sourde et inaperçue, ou bien elle donne lieu d'abord h des palpitations intermittentes qui , plus tard, deviennenl continues, en même temps que les autres signes de la maladie se manifestent. Ainsi le début n'Offre ordinairement rien de notable. On a cité des cas où, soit que la maladie existât déjà sans qu'on l'eût découverte, soit qu'elle ait apparu tout à coup, les palpitations ont commencé après une émotion très vive, un violent accès de colère, une grande frayeur, la chute d'un lieu très élevé, etc.

Dans quelques cas, au contraire, des malades ont pendant longtemps des palpitations sans en éprouver d'incommodité. Ils peuvent se livrer à un violent exercice, nager, plonger sans en souffrir, et cependant, au bout d'un certain temps, tous les symptômes de l'hypertrophie avec dilatation apparaissent et suivent leur cours ordinaire. M. Louis a observé plusieurs laits de ce genre.

Symptômes, — Ils doivent être distingués en symptômes locaux et en symi /ilonns généraux. Les premiers sont ceux qui ordinairement importunent le plus les malades. Cependant il y a quelques exceptions à celte règle, comme on le verra dans la description suivante :

l" Symptômes locaux. — On a signalé l'existence d'une voussure à la région précordiale comme un des signes de l'hypertrophie du cœur; mais les recherches de iU. WoiUiez(l) ont fait voir qu'on avait pris pour une voussure due à l'hypertrophie une de ces saillies existant depuis la naissance, auxquelles il a donné le nom d'hétéromorphies physiologiques. Ce sujet sera traité plus loin. (Voy. Appendice, Ectopie du cœur.)

La mutilé, sans être extrêmement considérable, est toujours notable si l'hypertrophie a atteint un certain degré ; cl s'il j a dilatation, elle peut offrir jusqu'à dix et douze centimètres de diamètre, et quelquefois davantage. En même temps on sent sous le doigt, pendant la percussion, une résistance inaccoutumée et très considérable lorsque les parois du cœur sont très épaissies.

Vint pulsion du cœur est ordinairement très forte; elle soulève fortement, et dans une étendue considérable, les parois de la poitrine. En outre, on remarque souvent un fait qu'il est très important de noter, c'est le battement de la pointe du cœur en dehors, et quelquefois à une assez grande distance de la ligne verticale abaissée du mamelon. Ce signe annonce évidemment un changement dans la forme et dans la position de l'organe, changement dû à l'hypertrophie, dont on constate d'ailleurs les autres symptômes.

On ne trouve pas ordinairement de bruit, anormal à la région précordiale; cependant on a noté quelquefois un léger bruit de souffle au premier temps. Ce bruit de souille ne peut être expliqué que par la grande violence avec laquelle le sang est poussé dans l'aorte, de telle sorte que la vitesse du liquide compensant la trop grande largeur de l'orifice qu'il traverse, la vibration se trouve produite connue si cet orifice était rétréci. Toutefois ce bruit de souffle est toujours très léger, et n'est nullement comparable à celui qui est produit sur les bords rugueux

(1) Hecherohes sur l'inspection cl la mensuration de la poitrine. Paris, 1838.

des valvules adhérentes. Ou a encore cité un bruit musical qui, en effet, se fait entendre dans quelques cas d'hypertrophie, et qui est quelquefois si fort, qu'on peut le percevoir à plusieurs pas de distance Ce bruit existe principalement dans les cas d'hypertrophie avec dilatation.

Mais s'il n'y a pas de bruits anormaux bien marqués dans l'hypertrophie du cœur, les bruits normaux subissent des modifications qui ont une grande importance. Ainsi tous les auteurs ont remarqué que ces bruits, et principalement le premier, sont sourds, obscurs, étouffés, et ordinairement prolongés, selon la remarque de Hope. C'est là un signe appartenant à toutes les hypertrophies, mais qui, dans les diverses espèces, varie pour l'intensité et le temps auquel il se produit.

En général, ces symptômes ne s'accompagnent pas d'une douleur notable. Les sujets se plaignent plutôt d'une gêne, d'un sentiment de pesanteur vers la région précordiale, et d'une espèce d'anxiété qui est surtout produite par les palpitations. Il est des cas exceptionnels où, comme nous l'avons dit plus haut, les malades n'éprouvent même aucune sensation. M. Louis a vu, entre autres, un homme qui, depuis fort longtemps, avait les palpitations les plus violentes, et 'présentait des signes d'hypertrophie du cœur très évidents pour ceux qui l'examinaient , sans se douter qu'il eût la moindre affection. Quelques sujets, au contraire, ressentent une douleur assez vive, mais que nous avons vue, dans plusieurs cas, avoir son siège dans les parois de la poitrine, de telle sorte qu'on pouvait à peine toucher la peau de la région précordiale sans l'exaspérer. On sait que plusieurs auteurs ont regardé les maladies du cœur comme la principale cause de l'angine de poitrine • c'est qu'en effet on a observé dans ces affections les douleurs lancinantes de cette dernière, à l'histoire de laquelle nous renvoyons pour rechercher ses véritables

causes.

î° Symptômes généraux. -Il y a dans la circulation des changements qu'il importe de signaler. Le pouls est ordinairement fort, plein, large, et en même temps régulier. On trouve cependant de nombreuses exceptions à cette règle - dans l'hv pertrophie concentrique, par exemple, le pouls est petit et déprimé, 'et l'on sait que dans les cas d hypertrophie compliquée d'autres lésions du cœur, le pouls présente des altérations notables; mais ici nous ne nous occuperons que de l'hypertrophie avec conservation de la capacité normale ou avec dilatation proportionnée a l épaississement des parois. C'est surtout dans les cas où l'hypertrophie du ventncule gauche est prédominante, que ces caractères du pouif sont remar-

On a cité, comme appartenant à l'hypertrophie, un embarras plus ou moins conndero.ble de la circulation veineuse, d'où la turgescence et l'asp c vfola é de la face, l œdème, l anasarque, les hémorrhagies passives, les troub e d la r sp ta ton; ma» M. Bou.llaud fait remarquer qu'on a eu principalement iTvue d ns cet ^ description les cas compliqués, et où des obstacles plu ou mo »Z,id^S P acés aux orifices du cœur, venaient arrêter la marche du Z^T^m « « certain que dans les descriptions générales on n'a ordinairement ms u ! ' %>tmguer comme l'a fait l'auteur que nous venons de ™c "in n ^ cas compliqués, distinction néanmoins fort importante ! " ,7 **

VM) M A LA LU lis DES VOIES CIRCULATOIRES.

la circulation a, au début du moins, un surcroît d'activité , et n'est nullement embarrassée.

Déjà M. Bouillaud avait fait remarquer la coïncidence des infiltrations séreuses avec les rétrécissements des orifices plutôt qu'avec l'hypertrophie elle-même les ^cherches de M. Louis, auxquelles nous avons déjà emprunté des résultats si importants, mènent le fait hors de doute d'une manière plus rigoureuse encore Cet observateur a en effet trouvé, sur un grand nombre de cas analvsés avec soin que l'œdème n'a généralement point lieu sans rétrécissement, de telle sorte qu'on petit en tirer un signe très utile pour le diagnostic; car, si l'absence de la sérosité ne prouve pas d'une manière positive qu'il n'y a pas de rétrécissement, puisque celui-ci ne produit pas nécessairement l'œdème, et que parfois l'œdème peut se produire sans lui, du moins sa présence porte à penser que le rétrécissement existe, el que par conséquent la maladie a un degré de gravité de plus que l'hypertrophie'simple. Aussi faut-il reconnaître, avec M. Bouillaud, que, dans les cas où l'hypertrophie ne présente point de complication, la respiration, la locomotion et l'innervation n'éprouvent d'altération notable que dans les derniers temps de la maladie, et lorsque les autres symptômes ont fait de grands progrès.

Tels sont les symptômes qui appartiennent à l'hypertrophie simple du cœur, considérée d'une manière générale. Passons maintenant à la description des diverses variétés que nous avons signalées plus haut.

Formes de l'hypertrophie. — Depuis Bertin (1) on a généralement divisé l'hypertrophie en trois formes principales : « Dans la première, dit M. Bouillaud, les parois d'une ou de plusieurs cavités du cœur sont hypertrophiées , sans que ces cavités aient augmenté ou diminué de capacité : c'est Y hypertrophie simple. Dans la seconde, les parois des cavités sont hypertrophiées en même temps que la capacité de ces cavités est augmentée : c'est V hypertrophie excentrique, ou l'anévrysme actif de Corvisarl. Dans la troisième, l'épaississement hypertrophique du cœur coïncide avec la diminution de capacitédes cavités, comme si l'hypertrophie s'était Opérée à leurs dépens : c'est Y hypertrophie concentrique. »

Les deux premières de ces formes ont été admises sans discussion. Peut-être cependant le défaut de mesures exactes fera-t-il naître quelques doutes sur l'existence de la première, au moins dans quelques-uns des cas cités. Du reste, on convient que cette forme est très rare. Pour la seconde, elle constitue, dans la très grande majorité des cas, l'hypertrophie du cœur. La troisième a soulevé des objections sérieuses. 31. Cruveilhier, ayant remarqué que les individus qui ont succombé à une mort violente, et en particulier les suppliciés qui périssent par une hémorrhagie très rapide, présentent un effacement complet des cavités ventriculaires, en a conclu que les cœurs hypertrophiés concentriquement sont des cœurs n'offrant qu'une hypertrophie simple, mais surpris par la mort dans toute l'énergie de leur contraclilité. D'autre part, M. George Budd (2) a publié un mémoire sur l'hypertrophie concentrique, fondé sur quinze cas empruntés à divers auteurs ou observés par lui-même, et desquels il conclut que l'hypertrophie concentrique n'existe point d'une manière permanente pendant la vie, si ce n'est dans quelques cas rares

( i ) Traité des maladies du emur. Paris, 1 824, ln-8. (2) Med, chir. Trans. of London, 1838, t. XXI, p. 29(3.

de difformité congénitale. Mais les raisons qu'il donne ne nous paraissent pas péremptoires. Si, en effet, il a pu souvent, à l'autopsie, ramener les cavités du cœur à leur dimension normale, quelquefois il n'y est point parvenu, et s'il a pu expliquer fréquemment l'état de contraction du ventricule par la facilité avec laquelle le sang pouvait être chassé à travers un orifice non rétréci, dans plusieurs ras où il existait un obstacle considérable au cours du sang, il n'est pas permis d'adopter cette explication. D'un autre côté, plusieurs auteurs, Corvisart, MM. Bouillaud, Louis, Ilope, etc. , ont cité des exemples d'hypertrophie très considérable qui ne permettaient plus la dilatation du cœur après la mort, et où le ventricule était tellement rétréci que, dans une observation de M. Louis, par exemple, il pouvait admettre à peine l'extrémité du pouce. Comment, d'ailleurs, si l'hypertrophie concentrique n'existait pas, aurait-on pu, dans les cas dont nous venons de parler, constater pendant la vie quelques symptômes particuliers, et entre autres la petitesse du pouls, due sans cloute à la petite quantité de sang lancé par le ventricule.

Voilà ce que nous disions dans la première édition de cet ouvrage. Depuis, M. Dechambrc (1) a entrepris une série d'expérimentations qui ne permettent plus le doute, et que, pour ce motif, nous devons exposer ici. Il a fait porter son investigation sur un grand nombre de sujets, ne s'en liant jamais à l'apparence, et n'admettant comme l'expression delà capacité réelle des ventricules et de l'épaisseur de leurs parois, cpie l'état dans lequel se trouvent ces cavités à la suite de la dilatation, et du retrait qu'elles éprouvent immédiatement après elles. Or voici quels sont les résultats qu'il a obtenus :

Les faits se divisent en quatre catégories. « Dans la première, dit M. Dechambre, des ventricules rétrécis ou même littéralement oblitérés se laissaient dilater assez pour qu'après un léger retour sur eux-mêmes, ils conservassent des dimensions normales, et les parois, dans ce mouvement d'expansion, avaient perdu l'excès d'épaisseur qu'elles présentaient d'abord.

» Dans la deuxième catégorie, h dilatation des ventricules était un peu plus cl i fi i cile, alors même que leur rétrécissement n'était pas très considérable; cependant on parvenait, sans trop d'efforts, à leur donner d'une manière permanente des dimensions supérieures aux dimensions normales, et toujours alors leurs parois restaient encore notablement épaissies.

» Une troisième catégorie comprend les cas où, après la distension, les ventricules revenaient à des dimensions normales, les parois conservant une épaisseur exagérée. Dans ce cas, habituellement la distension était plus difficile encore que dans les précédents. Au lieu de sentir la fibre musculaire se distendre graduellement sous l'effort, on était presque immédiatement arrêté par une résistance inélastique, semblable à celle que donne un cœur normal, quand déjà la distension de Ses parois a été portée aux dernières limites de l'extensibilité.

» Enfin, dans la quatrième catégorie, à quelque degré de distension que le cœur fût soumis, les ventricules, un instant dilatés, revenaient toujours à des dimensions m/meures aux dimensions normales, et les parois, un instant amincies, à un degré d'épaisseur exagéré.

(I) Gazelle médicale, 21 septembre 1844.

» 4jo„toI1s que, dans ces deux dernières catégories, le volume du cœur ou n avai pas sensiblement varié, ou avait augmenté; que le ventricule afFecté éta.r plus plein, p us arrondi que.de coutume ; que le .issu musculaire était plu incom pressée, plus dense, et si l'on peut le dire, d'un grain plus serré qu Zï seconde, et surtout dans la première catégorie. »

Après de semblables expériences, on ne saurait plus mettre en doute l'existence de 1 hypertrophie concentrique; nous devons cependant reconnaître que dans un bon nombre de cas la remarque de M, Cruveilhier reçoit son application

Disons maintenant un mot de ces trois formes •

Première forme. - L'hypertrophie avec conservation delà capacité normale ne présente rien qui diffère de la description générale donnée plus haut

Deuxième forme. - Dans l'hypertrophie avec dilatation, ce qu'il y a surtout de remarquable, c'est l'étendue de la matité précordiale, qui est telle que l'on a Z a pointe du cœur battre en dehors et au-dessous du mamelon, entre la huitième et la neuvième cote, et la base entre la deuxième et la troisième. En outre, la grandeur, la plénitude, l'état vibrant du pouls, annoncent qu'une grande quantité de sang est lancée d'un seul coup dans le système artériel.

Troisième forme. - Quant à l'hypertrophie concentrique, avec une matité moins étendue, elle nous offre des bruits du cœur sourds, étouffés, prolongés et en même temps cette petitesse, cette dépression du pouls dont nous avons déjà plusieurs fois parlé.

Voilà tout ce qu'il y a à considérer dans ces trois formes. Voyons maintenant s'il est possible de tracer une description particulière de l'hypertrophie des diverses cavités du cœur.

Hypertrophie bornée à une partie du cœur. — Nous ne possédons à ce sujet que des renseignements assez vagues ,les observateurs n'ayant pas porté assez spécialement leur attention sur ce point important. M. Bouillaud est celui qui donne le résumé le plus précis des différences qui existent entre V hypertrophie des deux ventricules. Selon lùi, dans l'hypertrophie du ventricule gauche, les battements se lont principalement sentir vers les cartilages des cinquième, sixième, septième ou même huitième côtes, où se trouvent à leur maximum la matité et la voussure. En même temps le pouls est fort, tendu, vibrant; le visage est vermeil; les yeux sont animés; il se manifeste, à des intervalles plus ou moins éloignés, des bouffées de chaleur vers la tète ; on observe des élourdissements, des saignements de nez, etc. Dans l'hypertrophie du ventricule droit, au contraire, les battements violents existent sous la partie inférieure du sternum, ainsi que la matité; le pouls n'est point plein et vibrant, à moins de complication d'hypertrophie du ventricule gauche. Il y a des hémorrhagies pulmonaires; la respiration, suivant Corvisart, est gênée ; en un mot, tandis que dans l'une on trouve une augmentation d'énergie de la circulation artérielle, dans l'autre cette énergie existe dans la circulation veineuse , comme le prouve la dilatation de l'artère pulmonaire dans toute son étendue, observée par M. Louis (1) dans les cas d'hypertrophie des cavités droites. A ces signes , Hope et plusieurs autres observateurs ajoutent la turgescence des veines jugulaires externes, et le pouls veineux lorsque l'hypertrophie existe à

(i) Recherches sur la phthisie, T edit. Paris, 1843, art. Hémoptysie.

droite; mais clans 1rs cas où il on est ainsi, il y a ordinairement complication d'une lésion valvulaire.

Bien que ces signes distinclil's paraissent exister dans un grand nombre de cas, il faut dire que les assertions précédentes ne sont point fondées sur une analyse exacte des observations, et qu'il reste encore beaucoup à faire sur ce sujet.

Quant à V hypertrophie des oreillettes, M. Bouillaud n'en parle point, et, suivant Hope, il n'y a point de signe qui puisse la faire distinguer de l'hypertrophie des ventricules correspondants. Mais M. Beau (1), analysant un certain nombre d'observations d'hypertrophie, a remarqué que, dans les cas où le ventricule en présente une notable, surtout si l'oreillette n'y participe pas d'une manière très sensible, l'impulsion du cœur, contre l'opinion générale, est peu marquée, tandis que le contraire a lieu dans les cas d'hypertrophie considérable de l'oreillette. Ce serait là un fait confirmatif de sa théorie des mouvements du cœur, qui mériterait d'être vérifié par d'autres observateurs.

Telle est la description symptomalologique de l'hypertrophie. Pour la compléter, nous nous contenterons d'énumérer ici les diverses influences qu'on a attribuées à cette maladie sur les troubles fonctionnels et sur les lésions de plusieurs autres organes. Une description détaillée serait inutile, attendu que cette lésion n'agit alors que comme simple cause, et que nous devrons y revenir à l'occasion des maladies qui, suivant plusieurs auteurs, peuvent se développer sous son influence.

La principale de ces influences est celle que l'on a attribuée à l'hypertrophie du ventricule gauche, sur la production de l'apoplexie cérébrale et du ramollissement du cerveau. Sur 54 cas cités par M. Bouillaud, 11 ont présenté l'une de ces deux affections, mais ce résultat est très probablement l'effet d'une coïncidence, puisque dans le grand nombre de cas rassemblés par M. Louis, il n'y a pas eu un seul exemple d'hémorrhagie cérébrale, et que le ramollissement cérébral a coïncidé avec l'hypertrophie du cœur moins fréquemment qu'avec d'autres affections, la phthisie, par exemple. Relativement au ramollissement du cerveau, M. Bouillaud a oublié de prendre dans une autre maladie un point de comparaison qui l'aurait éclairé.

Quant à i'influence du ventricule droit sur le poumon, elle parait bien moins démontrée à ceux même qui l'ont mise en avant, que l'influence du ventricule gauche sur le cerveau. Elle le paraîtra moins encore, quand nous aurons dit que dans les cas observés par M. Louis, il n'y en a eu que cinq où l'on ait noté quelques crachements de sang, et ces cas étaient précisément ceux où le ventricule droit avait le moins d'énergie, et où la dilatation de l'artère pulmonaire, annonçant un surcroît d'activité de la circulation, était portée au degré le moins élevé.

§ IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

La marche de cette affection est ordinairement lente et progressive. Nous avons dit plus haut qu'au début, elle pouvait offrir d'assez grandes irrégularités; mais à mesure qu'elle fait des progrès, les symptômes deviennent plus permanents, quoi-

(1) Traité d'auscultation applique à l'élude des maladies du poumon el du cœur. Paris, p. 351 et suiv.

que cependant on voie survenir pins ou moins souvent des améliorations assez nota

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Ainsi donc, la durée est assez variable; cependant on peut dire qu'elle l'est »»o,ns, on général, que dans les autres affections organiques du cœur M I ouïs examinant un assez grand nombre d'observations, a trouvé que l'hypertrophie avJ en général une durée d'un peu plus de quatre ans; mais il a trouvé aussi qu'il v avait une différence assez notable, sous ce rapport, entre l'hypertrophie du côté droit et celle du côté gauche. Celle-ci conduit plus rapidement les malades au tombeau, car cet observateur a vu que l'hypertrophie du ventricule gauche avait une durée moyenne de deux ans un tiers, tandis que celle du ventricule droit était de six ans et demi : résultat qui est confirmé par cette autre considération que parmi les cas d'hypertrophie du ventricule gauche, on en compte un assez grand nombre où la maladie a été de très courte durée (de trois à sept mois), tandis qu'on ne trouve qu'un seul cas de ce genre parmi ceux d'hypertrophie du ventricule droit. De plus, M. Louis a constaté que la durée était bien plus courte dans les cas où il existait une dilatation que dans ceux où il n'y avait qu'une hypertrophie simple. La durée a été en effet d'environ deux ans et demi, dans les premiers, et de six ans dans les seconds, même lorsqu'il y avait hypertrophie du ventricule gauche. C'est là un fait qui doit être noté.

Dans les cas bien constatés d'hypertrophie du cœur, on a bien rarement cité des exemples de terminaison heureuse, et encore ces exemples laissent-ils beaucoup de doute, car on n'a pas ordinairement suivi les maUdes assez longtemps pour s'assurer que la guérison était réelle. D'un autre côté , les troubles notables de la circulation qui surviennent dans certains cas d'anémie et de chlorose, et les symptômes remarquables de ces maladies, ont pu, plus d'une fois, en imposer pour une maladie organique, et faire croire à la guérison de l'hypertrophie ; en un mot, sous ce rapport, l'observation a encore beaucoup à faire. Le fait cité par Laennec (1) en est une preuve. La percussion n'a point, en effet, été pratiquée, et l'impulsion du cœur n'a point été mentionnée, de telle sorte qu'il n'est pas certain que dans ce cas il y ait eu une véritable hypertrophie.

Nous avons vu plus haut que Hope et M. Beau avaient cité des exemples d'hypertrophie du cœur liée à une péricardile ancienne. Suivant ce dernier observateur, la guérison peut avoir lieu à une certaine époque, dans les cas de ce genre. Les brides qui retenaient le cœur et qui gênaient ses mouvements finissent, par suite de ces mouvements mêmes, par s'étendre et laisser un peu plus libres les contractions de l'organe ; alors l'hypertrophie, qui ne semblait produite que pour suppléer, parla force de la contraction, à la liberté des mouvements, diminue en même temps que la cause qui l'avait fait naître. Cette manière de voir, que M. Beau lui-même n'avance pas sans restriction, demande à être confirmée par des observations nouvelles.

§ V. — Lésions anatomiques.

La principale de ces lésions est, il n'est pas besoin de le dire, l'épaississement des parois des diverses cavités, qui acquièrent quelquefois une épaisseur double et triple

(1) Op. cil.: Des maladies organiques du cœur

HYPEUTROPHIK DU COBfB. — DIAGNOSTIC. 1»:>

de celle qui leur est naturelle. Les colonnes charnues deviennent plus saillantes, plus grosses, et laissent entre elles des intervalles profonds. Le volume général du cœur est plus ou moins augmenté : il L'est surtout lorsqu'il y a une hypertrophie avec dilatation. En même temps cet organe est déformé, ses angles naturels sont arrondis; il ressemble, suivant la comparaison de Laennec, au cœur de bœuf, ou même à une gibecière. Nous avons vu plus haut comment M. Forget explique la production de ces diverses formes.

Sa situation et sa direction ne sont plus les mêmes. Dans l'hypertrophie considérable, il est placé presque transversalement dans Le côté gauche de la poitrine , et ses rapports sont changés en raison directe de ce déplacement. La pointe est portée en dehors du mamelon et à un ou deux espaces intercostaux au-dessous de celui auquel elle correspond dans l'état normal. Au reste, ces changements de situation varient beaucoup suivant que l'hypertrophie et la dilatation portent sur tel ou tel point; mais il serait inutile d'entrer dans des détails à ce sujet , car il est facile de comprendre quelles sont ces modifications, lorsque La lésion se trouve dans les cavités gauches ou dans les cavités droites, dans les ventricules ou dans les oreillettes. Le tissu musculaire du cœur, sur lequel porte principalement l'hypertrophie, est ordinairement ferme, résistant et d'un rouge plus vermeil qu'à l'état normal.

Quant aux autres lésions que l'on trouve si souvent avec l'hypertrophie, telles que les altérations de l'endocarde, les adhérences pseudo-membraneuses du péricarde, etc., nous n'en parlerons point ici, parce qu'elles peuvent être considérées comme de simples complications. Il suffit de dire qu'elles se rencontrent très fréquemment, et de renvoyer le lecteur aux articles précédents.

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

L'hypertrophie du cœur est, de toutes les affections de cet organe, celle dont le diagnostic est le plus facile et le plus positif. C'est peut-être pour cette raison que les auteurs qui ont traité de ces maladies, et en particulier Hope et M. Bouillaud, n'en ont point parlé d'une manière particulière.

Il suffit de se rappeler que l'hypertrophie est caractérisée par une impulsion violente, au moins dans un nombre considérable de cas, par l'étouflement des bruits du cœur, par une matité iïès résistante et plus étendue qu'à l'état normal ; enfin, par un surcroît d'activité dans la circulation artérielle, quand le ventricule gauche est hypertrophié.

On a cherché à distinguer cette maladie Aeh pleurésie avec épanchement, et de l' emphysème pulmonaire; mais bien que la première, en refoulant le cœur du côté opposé à celui qu'elle occupe, puisse au premier abord faire naître quelques doutes, nous ne croyons pas qu'il soit nécessaire d'établir un diagnostic entre des affections si dissemblables.

On a ensuite recherché les différences qui existent entre l'hypertrophie simple et Y endocardite aiguë; mais il faudrait, pour qu'on pût craindre une confusion, que l'hypertrophie se montrât en même temps qu'une affection fébrile; et, s'il en était ainsi, les symptômes antérieurs, l'étendue de la matité, l'absence de bruits anormaux dans l'hypertrophie simple, viendraient, comme nous l'avons dit plus haut, éclairer le diagnostic.

Ce n'est qu'à un examen très superficiel que la péricardite, qui a été aussi indiquée comme pouvant être quelquefois confondue avec l'hypertrophie du cœur donnerai! lieu à une erreur semblable.

S'il existe une péricardite avec épanchement, les battements du cœur sont pro fonds, éloignés de l'oreille; enfin, il y a une matilé beaucoup plus étendue que dans l'hypertrophie et pyriforme. Ces signes suffisent pour ce diagnostic, sur lequel il est inutile d'insister.

Quant à Vanévrysme de l'aorte, qui a donné lieu à de nombreux diagnostics différentiels de la part des anciens, nous indiquerons comment on le distingue de l'hypertrophie après avoir fait son histoire.

Restent donc les palpitations purement nerveuses ou liées à un état chlorotique ou anémique. Ces palpitations sont parfois assez difficiles à distinguer de l'hypertrophie pour avoir plusieurs fois trompé les médecins; et cependant rien n'est plus important que ce diagnostic, puisqu'il doit influer d'une manière très notable sur le traitement. Les palpitations nerveuses sont intermittentes; elles prennent tout à coup un grand accroissement, pour diminuer beaucoup ou disparaître entièrement bientôt après. On les observe ordinairement chez des femmes sujettes à diverses névroses; elles ne donnent pas lieu à l'œdème des extrémités, et ne présentent, en un mot, rien de remarquable, si ce n'est les battements insolites du cœur. Dans les palpitations des chlorotiques, on observe, outre les symptômes propres à cet état morbide, el qui sont, en général, très différents de ceux de l'hypertrophie» des bruits de souffle vers la base du cœur, et bien plus souvent sur le trajet des artères. Ces bruits anormaux, dont les caractères particuliers seront décrits plus loin, cessent dès que par un traitement approprié on a modifié les principaux symptômes, et alors il ne reste plus rien de cet élat morbide du cœur qui paraissait si effrayant. Dans l'hypertrophie, au contraire, les bruits anormaux sont rares et très faibles, à moins de complication; et si parfois on parvient à produire une amélioration notable, il reste toujours à la région précordiale quelques signes tels qu'une impulsion augmentée et un certain degré de matité, qui annoncent que la maladie n'a pas complètement disparu. Les mêmes signes distinguent l'hypertrophie des palpitations de l'anémie, et de plus il y a dans celles-ci cette décoloration complète des tissus, qui est bien différente de ce qu'on observe dans l'hypertrophie.

M. Richelot (1) a signalé une cause d'erreur qu'il est important de connaître. Chez les sujets affectés de déviations considérables de la colonne vertébrale, il peut arriver que le cœur se trouve comprimé parles parties osseuses. Delà dilatation des cavités el signes d'hypertrophie. En pareil cas les saignées répétées peuvent être très nuisibles en ôtant à l'organe la force de lutter contre l'obstacle. M. Richelot a vu au contraire les toniques produire un très grand soulagement.

TABLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC

D'après les considérations précédentes, nous ne ferons entrer daus ce tableau que les dernières maladies dont il vient d'être question, parce qu'elles seules pourraient prêter à la confusion.

(i) Union médicale, 26 janvier 18-17.

1° Signes distinctifs de l' hypertrophie et des palpitations nerveuses.

HYPERTROPHIE DU COEUn.

Maladie généralement continue ; n'éprouvant que des améliorations incomplètes.

Œdème des extrémités, lorsque l'affection est portée à un haut degré, et surtout quand il y a complication d'une lésion des orifices.

Matité augmentée à la région précordiale.