MALADIES DU PÉRICARDE

Depuis les premiers temps de l'anatomie pathologique, on a reconnu que le péricarde est très sujet à des affections graves, qui laissent après elles des traces très évidentes. Les taches, les fausses membranes récentes ou anciennes, les accumulations de sérosité, de pus, etc. , furent bientôt observées dans un très grand nombre de cas et frappèrent vivement les observateurs. Mais n'ayant point de moyens d'exploration suffisants, et les signes des affections du péricarde étant souvent obscurs, les médecins qui précédèrent Laennec éprouvèrent des difficultés insurmontables à relier ces lésions à une série de symptômes constituant une maladie distincte. Laennec lui-même, qui n'accordait pas assez d'importance à l'inspection et à la percussion de la poitrine, et qui peut-être aussi n'eut pas le temps d'étudier suffisamment les affections du péricarde, s'est presque toujours contenté d'exposer avec le plus grand soin l'anatomie pathologique, et à peine a-t-il indiqué quelques symptômes d'une faible valeur.

Mais, dans ces derniers temps, M. Louis, et après lui MM. Bouillaud, Hache, Hope et plusieurs autres, poussant plus loin l'observation et mettant en usage tous les moyens d'exploration connus, sont parvenus à porter le diagnostic des maladies du péricarde à un plus haut degré de précision que celui même des autres affections du cœur. Ici, par conséquent, les documents ne nous manqueront pas, au moins sur les principales questions.

Nous allons passer tour à tour en revue ces affections, en commençant par la péricardite aiguë.

ARTICLE I"

PÉRICARDITE AIGUË.

Malgré les articles assez nombreux consacrés à la péricardite, on peut dire que cette affection n'était point connue avant que M. Louis (1) en eût fait l'objet d'un mémoire fondé sur l'analyse de plusieurs observations qu'il a recueillies. On en est facilement convaincu en lisant les premiers mots de Corvisart sur cette maladie (2) : « Son invasion brusque, dit-il, sa marche rapide, sa terminaison presque subite, laissent à peine le temps nécessaire pour en fixer le caractère et en déterminer le siège. » Laennec n'avait point de données beaucoup plus positives, puisqu'il disait qu'on pouvait quelquefois deviner la péricardite, mais qu'il n'était aucun moyen sûr d'eu établir le diagnostic. Il s'ensuit donc que, pour tout ce qui est relatif aux

(1) Mém. ounech. anal.-pathol. Paris', 1826, p. 253 cl suiv.

(2) Loc, cil, ; Delà péricardite aiguë; i>. 6,

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des recherches faites dans ces dernières 55* 8 reœ0nter au

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

La ^ «y* est une inflammation de la membrane externe du cœur oui parcourt rapidement ses périodes. ' 11

Cette maladie était désignée autrefois sous les noms d'adhérences du cœur au pencarde d %t^me rfM péricarde, d'inflammation, é'aôcès, de sut vant que l'on trouvait à l'autopsie telle ou telle lésion. '

La /H£*im de la péricardite ne paraîtra pas très grande, si l'on n'a égard qu aux inflammations de cette membrane sans complication ; mais si l'on fait entre* en ligne de compte l'inflammation de cette membrane qui accompagne les autres attestions du cœur, on reconnaît que cette fréquence est un peu plus considérable I L Louis a trouvé, sur 1263 autopsies puisées à diverses sources, et dans lesquelles U est fait mention de l'état du cœur, 70 cas de péricardite récente ou ancienne D après ce relevé, la fréquence de cette affection serait considérable; mais ainsi que le fait remarquer cet auteur, ce chiffre est certainement trop élevé, car, dans un bien grand nombre d'autopsies, l'état du cœur n'est point mentionné, et souvent sans doute parce qu'il ne présentait rien de remarquable.

§ II. — Causes.

1" Causes prédisposantes.

D'après les relevés de M. Louis, le sexe a une grande influence sur la production de la péricardite, puisque, parmi les sujets des observations qu'il a rassemblées, les trois quarts étaient des hommes. Quant à l'âge, c'est, d'après ses recherches, de dix-sept à trente ans et de cinquante à soixante et dix que cette affection s'observe le plus fréquemment. Mais, d'un autre côté, M. Hache a constaté que le plus grand nombre des individus, et cela dans une proportion considérable, était âgé de dixhuit à trente ans, en sorte qu'il peut rester quelques doutes sur la réalité de l'influence accordée par M. Louis à la vieillesse ; mais celle de la jeunesse ne saurait être douteuse. Quant au sexe, de semblables dissidences n'existent pas, puisque les relevés de MM. Bizot et Bouillaud n'ont fait que confirmer ceux de M. Louis. Dans la majorité des cas observés, les sujets présentaient une bonne constitution.

Parmi les causes prédisposantes, il en est une autre dont l'influence est évidente, c'est l'existence d'une maladie du cœur. M. Louis a en effet, sur 1263 cas de péricardite ancienne ou récente, constaté que 167 fois il y avait une maladie plus ou moins grave, de ce viscère, de telle sorte que la treizième partie des individus, atteints d'hypertrophie du cœur avec ou sans dilatation des cavités, etc., avait éprouvé, à une époque plus ou moins rapprochée de la mort, une inflammation du péricarde; nouvelle preuve de la grande tendance qu'ont les affections du cœur à se compliquer les unes les autres.

D'après les cas rassemblés par M. Hache, c'est à la fin de l'automne et au commencement de l'hiver que se manifesterait le plus souvent la péricardite aiguë. Ce

BÉR1GARDEFE A1GTJE. — CAUSES. 219

résultat méritait d'être signalé; toutefois il faut dire qu'il 'est fondé sur un petit nombre de faits.

Nous n'avons aucune donnée bien positive sur les conditions hygiéniques dans lesquelles se développe cette affection. Cependant, si nous considérons qu'elle a lieu le plus souvent chez des hommes, et chez des sujets vigoureux, nous sommes porté à admettre que les divers excès, l'abus des liqueurs alcooliques, les travaux fatigants, etc. , etc. , auxquels se livrent plus particulièrement les hommes, doivent avoir une certaine influence sur sa production. Quant aux autres causes prédisposantes, telles que l'état de grossesse, un accouchement récent, et la convalescence des maladies exanthématiques, indiquées par J. Frank, ou n'a point de faits suffisants pour en apprécier l'influence.

2° Causes occasionnelles.

Les causes occasionnelles sont peut-être plus difficiles encore à démêler ; aussi ont-elles soulevé de vives discussions. Parmi les causes déterminantes, « la plus puissante, la plus fréquente, et partant celle qu'il importe le plus de bien connaître, c'est incontestablement, suivant M. Bouillaud, un refroidissement brusque et subit, succédant à une forte chaleur du corps et à des exercices plus ou moins violents. »

L'influence du rhumatisme articulaire sur la production de la péricardite a été particulièrement signalée par M. Bouillaud. Suivent lui, la moitié des sujets affectés de rhumatisme articulaire aigu généralisé offre des symptômes de péricardite ou d'endocardite, et souvent de ces deux maladies réunies. On voit que M. Bouillaud n'a pas cherché à démêler ce qui appartient en propre à la péricardite, et que par conséquent ce résultat n'est pas précis. Toutefois il faut reconnaître que la coïncidence de l'inflammation du péricarde avec le rhumatisme articulaire aigu est un fait remarquable qui, bien qu'indiqué par Sydenham , et plus tard par Chôme], a été mieux constaté par 31. Bouillaud (1). Toute la discussion porte donc seulement sur le degré de fréquence qui, d'après les faits recueillis par les autres médecins, et notamment par Latham (2), n'est pas aussi grand que le pense ce dernier tuteur.

Les autres causes excitantes dont la fréquence est moins bien déterminée sont : les violents efforts, des travaux fatigants, les impressions morales vives, les excès de boisson, la suppression d'un flux, la répercussion des exanthèmes. Lobslein a cité un cas où la péricardite est survenue après la disparition d'un érysipèle.

Scott Alison(3) a vu trois cas de péricardite survenir dans le cours de la scarlatine. Cette dernière affection régnait épidémiquernent.

Burrows (h) pense que les tubercules se développent dans le péricarde sans inflammation préalable, et que ce sont eux, au contraire, qui développent l'inflammation. Cette opinion, contraire à celle de Laennec et de 31. llokitansky, est appuyée sur trois observations intéressantes. Dans cette manière de voir, il faudrait donc

(1) Traité clinique du rhumatisme articulaire et do la loi de coïncidence des inflammations du cœur avec celle maladie. Paris, 1840, in— s .

(2) Lect. on subj. connecl. with clin. mcd. compris, diseases of the heart. l.ondon, 1845

(3) London médical Gazette, février 1815.

(4) London med.-chir. Trans., 1847;

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S Hï. — Symptômes.

te Wdm*f ont été divisés par M. Bouillaud en deux sections qui se rapportent, la prenne, e à la pénode de congestion, de sécrétion ou de suppuration et la seconde aux adhérences et aux autres productions accidentelles consécutives à la péncardjte ; mais, comme les signes de ces dernières lésions ne se font remarquer «F à une époque plus ou moins éloignée, et que quelques-uns coïncident avec ceux de la péricardite chronique, nous croyons ne devoir les mentionner qu'à i article on il sera question de cette forme de l'affection.

Début. - L'im asion de la maladie es! quelquefois très rapide ; toutefois on doit conserver des doutes sur les périclitâtes qui se seraient produites tout à coup avec un très haut degré d'intensité; car si l'on examine les observalions particulières et surtout quelques-unes de celles qui ont été rapportées par M. Stokes (5) on voit qu'après quelques jours d'une marche plus ou moins obscure, la maladie 'peut prendre tout à coup un haut degré d'intensité et simuler un début subit. Il est assez rare que cette affection, surtout lorsqu'elle survient chez des sujets bien portants, débute par des frissons, et ces frissons, lorsqu'ils existent, ne sont ordinairement pas très violents. Les premiers symptômes sont, le plus souvent, la douleur, une gène à la région précordiale, et différents troubles dans les mouvements du cœur. Puis survient la chaleur avec les autres symptômes du mouvement fébrile, et la maladie est déclarée.

Symptômes. — La douleur, qui existait dans tous les cas observés par M. Hache, n'a pas été notée d'une manière aussi constante par les autres auteurs. D'après les recherches de MM. Louis et BouiJlaud, elle est nulle ou très légère dans près de la

(1) London médical Gazelle, janvier I8îi.

(2) Hullctin de therap, décembre 1845.

• (3) Obscrv. sur une maladie singulière (Journ. dc mcd. et de chir., 1755).

(4) Dublin guarterly Journ. of med., février 1852.

(5) Dublin Journal of mcd. andcho^. te, 1833, et Arch. gen de méd., 1834.

PÊRIGA-HDITE AIGU K. — SYMPTÔMKS. 221

moitié des cas de guérison. Eu général, elle est peu vive, donnant la sensation d'un poids, d'un embarras dans la région du cœur, plutôt que d'une douleur bien déterminée. Dans quelques cas, au contraire, elle est lancinante, comme, la douleur de la pleurésie, et elle peut alors devenir très violente. M. Bouillaud a cru trouver la cause de cette différence dans une complication de pleurésie ayant son siège dans la portion gauebe de la plèvre diapbragmatique; mais cette coïncidence n'est pas constante, car Hope a réuui un certain nombre de cas où la douleur était déchirante sans qu'il existât aucune trace de pleurésie. Cette douleur, comme celle de la pleurésie, est exaspérée par la toux et les grandes inspirations. Les palpitations, qui viennent par accès, comme nous le verrons tout à l'heure, en augmentent beaucoup l'intensité. Le décubitus sur le côté gauche a le même résultat dans la majorité des cas; quelques sujets sont même forcés de rester assis, le corps légèrement incliné en avant, comme M. Stokes en a cité des exemples. La douleur est encore augmentée par une pression quelquefois très légère daus les espaces intercostaux, la région précordiale ou sur les côtes elles-mêmes.

Les battements du cœur sont assez souvent tumultueux, irréguliers, quelquefois intermittents. Ils le sont surtout pendant les accès de palpitations , qui, d'après les recherches de MM. Louis et Hache , sont un des symptômes plus remarquables de cette maladie. Ces accès de palpitations, observés dans la majorité des cas, sont plus ou moins fréquents et prolongés. Lorsque la maladie est intense , on peut les observer huit, dix et douze fois dans vingt-quatre heures. Quelquefois ils n'ont lieu qu'une ou deux fois par jour. Ils sont parfois provoqués par la marche, la fatigue, les émotions morales; mais, le plus souvent, ils surviennent sans cause connue, et se manifestent plus fréquemment la nuit que le jour.

L'intensité des battements du cœur est difficile à apprécier, parce qu'elle peut être plus ou moins masquée par l'épanchement. Si la quantité du liquide est peu considérable, il y a à la région précordiale une impulsion visible qu'un épanchement abondant fait disparaître. Dans les cas où la péricardile existe en même temps qu'une hypertrophie, les battements sont plus violents que dans toute autre circonstance. Ils le sont parfois à un haut degré sans que les sujets en paraissent sensiblement incommodés; MM. Louis et Hache en ont cité des exemples remarquables.

Si l'on examine attentivement la conformation de la poitrine, on trouve , à la région précordiale, une saillie ou voussure-qu\ a été signalée par M. Louis, et qui est d'autant plus considérable que l'épanchement est plus abondant. Cette saillie, d'une forme ovale, dont le grand diamètre est dirigé de haut en bas, et, dont la circonférence se perd insensiblement dans le reste des parois de la poitrine, présente plusieurs particularités à considérer. Ses limites sont : en haut, la troisième ou la deuxième côte, et en bas, la huitième ou la neuvième. En examinant avec soin sa surface, on voit que, dans les cas où elle est un peu considérable, les espaces intercostaux sont élargis par le soulèvement des côtes, et que leur concavité est effacée ou même est remplacée par une légère convexité. C'est déjà une preuve que la voussure n'existait pas naturellement avant la maladie , fait qui devient évident, lorsque l'on considère qu'elle disparaît complètement ou presque complètement après la guérison.

La percussion pratiquée sur la région précordjale offre des signes liés impor-

MALADIES DES VOIES CIRCDtATOlftEé.

tanls. On trouve une matifè souvent très étenflnn i„ ■• •

près les mêmes que celles de la vZm FHe esl' lomel'ôîs *T *' ^ P°U

ce qui s'explique par la moindre distend dut - plulétendue*

surtout àla partie supérieure Elle oc on n n, , CnXOnférence ' et

"n eau de la quatrième côte, où l'on seul sous le doigt une résistance I I arquées, notée principalement par M; ,,orr, Cet auteur a en outre clÏÏé que a largeur de a matilé allait en diminuant de bas en haut; „ dÏ «P Hle e.au py^me, et qu'elle changeait en partie de place lors, " n LTsît varier le décubitus. Si , par exemple , on fait coucher le malade sur le côté dro les hontes delà matué dépasseront le bord droit du sternum, tandis que, du c i oppose elles se rapprocheront du bord gauche. Si, au contraire, on le fai couche a gauche, la mante s'étendra de ce côté, et aura pour limite le bord droit du sternum, ou même une ligne plus rapprochée du milieu de cet os

Par Y auscultation,, on constate également l'existence de signes précieux Le bruit respiratoire est complètement nul au milieu de la région précordiale, puis peu à peu on 1 entend se reproduire, mais dans le lointain, à mesure que l'on se rapproche de la circonférence de l'épanchement. Ce signe est important, car il permet de constater 1 abondance du liquide épanché.

Les bruits du cœur s'entendent dans l'éloignement, à moins que l'épanchement ne so.t très peu considérable. Ils sonl plus distincts au niveau de la troisième côte ou un peu au-dessous, qu'au milieu de la région précordiale. On les entend par conséquent dans un poinl un peu plus élevé qu'à l'étal normal, ce qui prouve que le cœur a subi un mouvement d'ascension. Ils ne présentenl point ordinairement d'altérations bien notables; seulement ils sont sourds, plus difficiles à saisir que dans l'état normal, ce qui tient à leur éloignement de l'oreille et à l'interposition du liquide plus qu'à toute autre cause. Selon le docteur Aran, dans les adhérences générales du péricarde, le second bruit perd non-seulement de sa clarté, mais encore de sa durée et de son étendue, et cela d'autant plus que les adhérences sonl plus intimes et les cavités fin cœur plus amples. Il peut finir par s'éteindre presque complélemcnl dans toute l'étendue de la région précordiale, et même de la poitrine, si la maladie est déjà ancienne. Dans ces cas-là, on perçoit : 1" le premier bruit, ou bruit sourd, un peu prolongé; 2° l'intervalle de silence, également un peu prolongé. Quant à l'expb'cation du phénomène, M. Aran (1) la trouve dans l'influence exercée par les adhérences sur les contractions du cœur, influence qui agit bien plus puissamment sur la dilatation, phénomène passif, que sur la contraction des ventricules, essentiellement active, et par conséquent bien plus sur le second bruit que sur le premier.

On a, dans un certain nombre de cas, entendu un bruit de souffle différent du frôlement péricardique dont il va être question. Hope attribuait principalement ce bruit anormal à l'augmentation d'intensité des battements du cœur. M. Bouillaudj au contraire, le regarde comme le résultat d'une endocardite qui produit le boursouflement des valvules; niais le diagnostic de cette dernière affection est trop difficile pour qu'on puisse se prononcer encore d'une manière précise sur ce point. I-a

(1) Archives gén. de med., 4e série, 1844, t, IV, p. 46G.

PÉRICARMTE AIGUË. — SYMPTÔMES. 223

formation de caillots dans l'intérieur du cœur paraît encore à M. Bouillaud la cause du bruit de souille, dans quelques cas.

Un autre signe très important, et qui a donné lieu à plusieurs discussions, est le bruit de frottement péricarditiçue. Déjà le docteur Collin (1) avait signalé un bruit de cuir neuf comme un des phénomènes les plus remarquables de la péricardite aiguë. M. Stokes a beaucoup insisté sur ce signe diagnostique, qu'il a décrit dans plusieurs observations fort intéressantes rapportées dans son mémoire. Le symptôme signalé par M. Collin ne fut que rarement trouvé pendant les années suivantes, parce qu'on recherchait un bruit absolument semblable à celui qui avait été décrit par cet auteur. Mais on a vu récemment que ce signe peut présenter des nuances très diverses, et ressembler à un bruit de râpe, de froissement d'un morceau de parchemin, de frôlement plus ou moins sec, nuances à peu près pareilles à celles que nous avons notées dans les bruits anormaux du cœur.

31. Collin pensait que ce bruit était dû à la sécheresse de la membrane séreuse avant que l'épanchement eût lieu. Il est certain, en effet, que dès que 1 epanchement devient abondant, ce signe disparaît, alors même qu'on l'a vu exister au plus haut degré. Mais des observations nouvelles, et celles de M. Stokes en particulier, ont prouvé crue ce bruit pouvait très bien dépendre du frottement de deux fausses membranes rugueuses et plus ou moins denses. M. Bouillaud a même cité des cas où l'intensité du bruit était en raison directe de la densité de la pseudo-membrane, et devenait extrêmement fort lorsque celle-ci était indurée.

Ce frottement , bruit de râpe , de parchemin , de cuir neuf, etc. , est toujours très superficiel. Il accompagne ordinairement les deux [bruits du cœur, et se montre plus fort, dans la majorité des cas, pendant le premier bruit, que pendant le second. Le cas clans lequel M. Bouillaud l'a trouvé borné à la diastole (c'est-àdire, dans sa théorie, au second temps) est un cas exceptionnel. Ce n'est pas seulement à l'aide de l'auscultation qu'on peut percevoir ce signe, car dès qu'il existe d'une manière un peu notable, on sent, par l'application de la main à la région précordiale, un frémissement plus ou moins marqué. M. Hache a cité des faits qui prouvent combien ce bruit est sous l'influence de la rugosité et de la sécheresse des fausses membranes, puisqu'il l'a vu disparaître et se reproduire en même temps qu'apparaissait ou disparaissait un épanchement même peu abondant. M. le docteur Hughes (2) a noté que le bruit de frottement péricardique ne disparaît pas ordinairement d'une manière subite dans toute la région précordiale. On cesse d'abord de l'entendre inférieurement, puis de proche en proche, de bas en haut; de sorte qu'on peut suivre les progrès de l'épanchement. Nous avons constaté l'exactitude de cette observation dans un cas que nous avons encore sous les yeux. On a entendu quelquefois un tintement métallique; mais ce signe est peu fréquent, et n'a qu'une importance secondaire.

Tels sont les symptômes locaux de la péricardite; ils sont, sans contredit, les plus propres à éclairer le diagnostic. Cependant il en est quelques autres qui méritent d'être indiqués, quoiqu'ils n'aient plus, à beaucoup près, le même intérêt; nous ne saurions mieux faire à cet égard que de suivre la description de M. Hache'

(1) Des diverses mélh. d'explor. delà poitrine. Paris, 1 824.

(2) London médical Gazelle, novembre 1844.

22i uai.amks bEs vëm cifcetteeafiàà.

P^qu'eUè estreMive à .1rs cas de péricardite simple, et que l'auteur n'a pas é par conséquent a attribuer à la péricardite des symptômes dus à une m adfc concomitante^ Ma1S auparavant nous devons dire un mot de J état du pouls ^ n a pont suffisamment attiré l'attention de cet auteur. M. Louis (1) a Uou • signe important dans 'irrégularité et l'intermittence des battements artériel c, a constatées dans la plupart des cas. Mais les autres auteurs n'y ont point taché une .mportance aussi grande, et M. Hache en particulier regarde ce signe corn peu utile pour le diagnostic. Cette divergence d'opinions nous paraît tenir à ce ou M. Louis a principalement analysé des observations de péricardite terminée par la mort ; et ce fait ne doit pas être perdu, car l'intermittence du pouls étant fréquente dans les cas de mort et rare dans les cas de guérison, c'est là une différence très ulde pour le pronostic.

Dans la plupart des cas, on a noté une céphalalgie médiocrement violente - rarement des bourdonnements d'oreille, des éblouissements, des vertiges. Le sommeil est fréquemment troublé par des réveils en sursaut, qui souvent sont le signal d'un accès de palpitations et de dyspnée. Ordinairement les malades conservent leurs forces à un assez haut degré, et quelques-uns ne sont forcés de s'aliter qu'après plusieurs jours de maladie.

Dans des cas rares, on a observé ces syncopes qui, d'après les anciens auteurs, seraient un des signes les plus constants et les plus frappants de la péricardite.

Enfin des troubles digestifs plus ou moins marqués suivant l'intensité de la fièvre, l'anorexie, l'empâtement de la langue, la soif, parfois un peu de diarrhée, des sueurs plus ou moins abondantes, la diminution du flux menstruel avec quelques douleurs hypogastriques, tels sont les principaux phénomènes notés dans celte maladie, qui offre généralement un mouvement fébrile léger.

Plusieurs autres auteurs ont observé des symptômes d'agitation beaucoup plus considérables : l'impossibilité de garder une position, l'état grippé des traits, la pâleur de la face, l'air effrayé, les mouvements convulsifs, le délire, l'infiltration des extrémités; mais ces symptômes se rencontrent principalement dans les cas où la péricardite survient dans le cours d'une autre maladie aiguë, et cette affection présente alors un très haut degré de gravité.

Enfin on a examiné avec attention les qualités du sang retiré par la saignée. En général, il est couvert d'une couenne plus ou moins épaisse, et le caillot est ferme.