INFLAMMATION DES LIGAMENTS LARGES. — CAUSES

L’opinion qui, sc fondant sur les résultats fournis par les examens nécroscopiques, dénie au phlegmon des ligaments larges toute origine en dehors de l’état puerpéral, n’est néanmoins pas admise par J. H. Bennet, Vidal (de Cassis), beaucoup d’autres médecins, et Nonat, en particulier, qui croit à leur existence, même chez les vierges. Pour les auteurs qui considèrent les femmes comme y étant expo- • sées à toutes les époques de leur vie, tous les troubles fonctionnels, toutes les altérations de l’utérus ou de ses annexes, constituent de véritables causes prédisposantes de cette inflammation. Que leur suppression brusque ait été directement en cause, ou qu’il ait existé préalablement une ulcération inflammatoire du col de l’utérus (Vidal), c’est surtout à l’approche des règles , pendant lenr durée, ou peu de temps après leur cessation, que l’on voit survenir l’inflammation des ligaments larges (1). Selon J. II. Bennet, quand la menstruation est brusquement supprimée, l’appareil utérin ne pouvant se débarrasser du sang qui le remplit, il peut s’ensuivre une congestion et une inflammation excessive, qui se développent généralement dans les régions douées du plus haut degré de vitalité, et qui sont, par conséquent, les plus disposées à s’enflammer (2).

Si le développement de l’inflammation des ligaments larges, en dehors de l’état puerpéral, a été et est encore un sujet de discussion, le phlegmon puerpéral, dont personne ne conteste l’existence, présente cependant encore plusieurs points obscurs dans son étiologie. L’inflammation puerpérale des ligaments larges a été observée surtout chez des femmes jeunes, des primipares; la marche de la grossesse n’a paru avoir que peu d’influence, mais il n’en a pas été de même de la leniteur ou de la difficulté du travail, surtout quand l’application du forceps ou l’inlroiduction de la main ont été nécessaires. Parfois on n’a pu reconnaître l’existence ikl’aucune cause déterminante appréciable; souvent on ne pouvait incriminer que ITimpression du froid, ou l’inobservance prématurée du repos au lit. L’influence des nmétrites, des inflammations des ovaires ou des trompes, a été admise ici, comme en ddehors de l’état puerpéral, et cependant quelques auteurs l’ont rejetée, en sc fonddant sur l’analogie. P. Paris, en particulier, rappelant que « lorsqu’un organe 'parenchymateux est entouré à la fois d’une séreuse et de tissu cellulaire, son inflammation retentit seulement sur la séreuse», fait remarquer que, depuis les travaux de Bcrnutz, il est surabondamment prouvé que les altérations de l’utérus et de ses annexes déterminent très-fréquemment la pelvi-péritonite.

En revanche, dans les autopsies où les trompes et les ovaires étaient, ou atteints d’inflammation simple, ou remplis de pus de provenance diverse, une seule fois il existait un petit noyau de tissu cellulaire du ligament large induré et sanguinolent, au contact d’une trompe enflammée et transformée en une poche pleine de pus : ce qui, selon Paris, serait suffisant pour prouver qu’il faut rejeter l’influence des altérations de l’utérus ou de ses annexes sur le développement du phlegmon des ligaments larges.

Si, la fibrjne du sang augmentant notablement de proportion pendant les deri niers mois de la grossesse (Andral et Gavarret), il en résulte que les femmes ' ei1 couches sont fort exposées aux phlegmasjes ; quelque cause locale ne fait-

(1) Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe , 5° édition, t. V, p. 414. Paris, 1861.

(2) J. H. Bennet, Traité pratique de l'inflammation de T utérus et de ses annexes., trad. franç. sur la 4e édition, par Michel Peter, p. 240.

MALADIES DES FEMMES

elle pas que cet état morbide se traduise si' fréquemment par l’inflammation des ligaments larges? Selon Paris, si l’on remarque qu’après celles de l’utérus, ce sont les veines du ligament large qui se développent le plus pendant la grossesse, quel trouble ne pense-t-on pas que doivent apporter à une circulation si active, le retrait brusque de l’utérus après l’accouchement, et la cessation subite de cet appel du sang, jusque-là nécessaire à la nutrition du fœtus? Ces deux circonstances, jointes à l’augmentation de la fibrine du sang des accouchées, soit sous l’influence d’un traumatisme de l’utérus, soit spontanément, favoriseraient, dans les veines du ligament large, des coagulations ou bien des phlébites capables de s’étendre et de déterminer l’inflammation du tissu cellulaire péri-utérin ; et cette localisation se faisant là où les vaisseaux ont été le plus dilatés, ce serait ordinairement dans le ligament large du côté gauche (1).

Cependant, dans la majorité des résumés nécroscopiques, on ne parle pas des altérations des veines , si ce n’est chez les femmes mortes de fièvre puerpérale, affection dans laquelle les phlébites du ligament large, communes des deux côtés, seraient pourtant prédominantes à gauche (J. Béhier). Du reste, dans deux cas seulement, observés, l’un par J. Béhier (2), l’autre par P. Paris (3), la phlébite était très-manifestement la cause de l’abcès du ligament large : néanmoins, faute de preuves encore suffisamment nombreuses «si l’on considère, d’une part, que l’utérus, la trompe ou l’ovaire enflammés sont entourés d’un tissu cellulaire tout à fait sain; de l’autre, au contraire, que les veines malades sont presque toujours environnées d’un tissu cellulaire enflammé à divers degrés, on sera porté à accorder une large part aux phlébites dans la production du phlegmon des ligaments larges, sans dire pour cela que cette cause soit la seule (ô). »

§ III. — Lésions anatomiques.

La mort n'arrive ordinairement que « quand il est survenu, dans les organes voisins, des changements tels, qu’il est presque impossible de distinguer les phénomènes primitifs des phénomènes secondaires, et de dire si la maladie a commencé dans les ligaments larges ou ailleurs. » Il est donc difficile d’en donner une description bien nette.

« Si l’inflammation des ligaments larges existe comme complication d’une métropéritonite aiguë, indépendamment des lésions de l’utérus et du péritoine propres à la métropéritonite, indépendamment de l’épanchement séro-fibrineux et des fausses membranes qui agglutinent entre elles les anses intestinales injectées , le tissu contenu entre les lames des ligaments larges et les ovaires se montre tuméfié, congestionné ou infiltré de pus ; ou bien il y a des foyers purulents plus ou moins considérables dans les replis péritonéaux, dans les ovaires ou les trompes. »

Quoique cette description s’applique spécialement aux phlegmons des femmes en couches « telles sont aussi, sans doute, ajoute J. H. Bonnet (5), les lésions anatomi-

(1) P. Paris, loc. cit., p. 21. — Voyez aussi : A. Trousseau, Clinique médicale , t. III,

(2) J. Béhier, Conférences de clinique médicale, maladies des femmes en couches, obs. 3o, 674. Paris, 1864.

(3) P- Paris, loc. cit., p. 12.

(4) Id., ibid. p. 22.

(5) j. H. Bennet, Traité pratique de l'inflammation de l'utérus et de ses annexes, édition

citée, p. 263.