INFLAMMATION DES LIGAMENTS LARGES. — SYMPTÔMES

Étendue, sensible à la pression, et qui, parfois, peu douloureuse spontanément, est, dans d’autres cas, le siège d’élancements. Il est probable qu’elle résulte de l’extension d’une tumeur située plus profondément et, parfois, accessible au loucher vaginal ; mais, dans aucun des cas, on n’a pu assister au début de cette tuméfaction intra-pelvienne, les malades n’ayant pas été touchées à cette époque. Quoi [ju’il en soit, lorsque existe celte induration profonde, si l’on pratique le toucher, an trouve le vagin chaud, et le col de l’utérus, soit dans l’axe, soit dévié vers un des côtés du bassin (presque toujours le côté malade). L’examen des culs-de-sac fait constater la souplesse et la largeur du côté sain ; celui du côté malade étant, au contraire,

I toujours diminué, par suite même de l’inclinaison du col, et souvent aussi parce que l’inflammation se prolonge plus ou moins sur le bord de l’utérus et du vagin. On sent, en effet, la partie supérieure de la paroi vaginale reposant sur une induration très-résistante, qui peut descendre au niveau et même un peu au-dessous de 'extrémité inférieure du col; cette induration pousse en dedans la paroi, et rétrécit le cul-de-sac jusqu’à son complet effacement, dans quelques cas. Lorsque le doigt peut, néanmoins, y pénétrer encore, la sensation varie suivant l’étendue du phlegmon : 'inflammation peut, en effet, se maintenir à une certaine distance de l’utérus, au nnoins à la portée du doigt, et alors, près de l’utérus, le fond du cul-de-sac reste ibre et dépressible, tandis qu’en dehors on sent un rebord dur et incurvé qui eneloppe le col dans une partie plus ou moins étendue de sa circonférence, dont i I est un peu éloigné. Enfin, si l’inflammation gagne le tissu cellulaire qui touche à utérus, le fond du cul-de-sac, un peu abaissé, est devenu le siège d’une tumeur icès-ferme qui fait corps avec cet organe (P. Paris) (1), et est, ordinairement, endurée d’une zone plus ou moins large de tissu cellulaire empâté.

« Si l’inflammation s’est maintenue à une certaine distance de l’utérus, cet rrgane, resté indépendant de la tumeur, a conservé sa mobilité; si, au contraire, le i-issu cellulaire qui le touche a été envahi, l’utérus peut être encore repoussé légècment en haut et en bas, et la tumeur se meut avec lui, offrant parfois l’apparence 1 ’un corps inerte et tout à fait indolent. » (P. Paris.)

§ V. — Marche, durée, terminaison.

« Les phlegmons des ligaments larges ont une remarquable tendance à s’étendre, ^inflammation se porte quelquefois directement en haut, dans le tissu cellulaire pii double la partie postérieure de la paroi abdominale, et peut y acquérir de grandes dimensions, au point de remonter jusque près de l’ombilic, en dépassant i a ligne blanche; d’autres fois, aussi, elle gagne la fosse iliaque qu’elle envahit plus

Iiu moins. »

La terminaison peut alors se faire par résolution ou par suppuration.

La résolution a été fortement mise en doute par plusieurs auteurs, et la majorité 'accorde à la regarder comme étant au moins fort rare. Cela n’a rien qui doive ; Tonner, si l’on admet que le phlegmon des ligaments larges appartienne seulement ux femmes en couches; les inflammations post-puerpérales ayant, en effet, une ! tendance presque fatale vers la suppuration. Cependant il existe quelques cas dans i lesquels la résolution paraît avoir eu lieu : les symptômes généraux s’amendaient

(1) P. Pâris, observation rapportée dans sa thèse inaugurale, p. 9.

MALADIES L)ES FEMMES

et la tumeur diminuait petit h petit; mais, quant à sa disparition complète, l’analogie surtout l’a fait admettre. A l’autopsie d’une femme atteinte dix ans auparavant d’une inflammation des ligaments larges et de pelvi-péritonite qui ne paraissent pas avoir suppuré, Nouât (1) a trouvé les ligaments larges, épaissis et indurés, le gauche plus que celui du côté opposé, tous deux injectés et parcourus par un grand nombre de vaisseaux ; le cul-de-sac rétro-utérin était effacé par de nombreuses adhérences.

« Dans les cas bien plus fréquents où le phlegmon se termine par suppuration , les signes généraux et locaux augmentent de gravité; dans quelques cas, une certaine amélioration s’était produite, et la résolution paraissait devoir se faire, lorsqu’une imprudence de la malade, surtout l’inobservance du repos au lit, donne à l’inflammation une acuité nouvelle. La fièvre redouble et s’accompagne de frissons ordinairement peu intenses, mais revenant souvent et à des intervalles irréguliers. 11 y a quelquefois des vomissements, le plus souvent de la diarrhée. La tumeur devient le siège de douleurs lancinantes, analogues à celles que déterminent les abcès; et, soit qu’elle occupe l’hypogastre ou l’une des régions iliaques, elle augmente en volume et en surface. On sent, en même temps, un empâtement profond, puis une fluctuation, qui devient de plus en plus nette. L’accroissement de la tumeur est appréciable aussi, du côté du vagin; mais on ne saurait dire à quelle époque la fluctuation peut y être perçue, ni même si elle précède ou suit celle de la partie extra-pelvienne, attendu que, dans la plupart des cas, on s’est laissé surprendre par l’irruption du pus dans un des organes creux du bassin, ou l’on avait perçu déjà la fluctuation à l’hypogastre.

» Lorsque le pus s'est formé, il doit fatalement trouver une issue au dehors; on ne trouve pas d’observation dans laquelle le foyer ait disparu sans s’ouvrir. Si cette évacuation tarde trop, la malade maigrit, tombe dans la fièvre hectique et meurt dans le marasme, emportée par une diarrhée colliquative. Dans la grande majorité des cas, le pus se fraye une voie et sort par la peau, le rectum, le vagin, la vessie, ou même par l’utérus; enfin il peut s’ouvrir dans la séreuse abdominale et déterminer, ou une péritonite promptement mortelle, ou bien une péritonite suppurée et enkystée, qui ne fera périr la malade que dans un temps plus ou moins éloigné.

» La tendance de l’inflammation à se porter vers la paroi abdominale et les fosses iliaques explique, sans qu’on en puisse fixer la proportion, la fréquence de l’ouverture de ces abcès à la peau. La tumeur augmente, la peau rougit, se perfore et donne issue à un pus mal lié. Le foyer est en général assez vaste, et comme l’ouverture n’est pas placée dans un lieu bien favorable, la suppuration est toujours d’assez longue durée. Cependant, si l’étendue de l’abcès n’est pas très-considérable, s’il ne va pas jusque dans la région rénale, comme on en cite des exemples, elle finit par se tarir après quinze jours, un mois et plus de durée, et la malade

guérit.

» Après la peau, mais eu bien moindre proportion, le rectum est le point par lequel s’ouvrent le plus communément les abcès des ligaments larges. On peut s’en

({) Nonat, Traité pratique des maladies de l’utérus et deses annexes. Paris, 1860, p. 861. Obscrv. 85.