INFLAMMATION DES LIGAMENTS LARGES. — DIAGNOSTIC

étonner, on considérant que le foyer est primitivement placé bien plus près du vagin que de l’intestin; il est probable que cela tient au décubitus dorsal, que gardent constamment les malades, et plus encore à la structure du vagin, dont la tunique externe, formée par un tissu fibro-érectile, résiste au travail ulcératif et , permet au pus de fuser vers l’intestin, où il rencontre moins d'obstacles. La collection purulente fait une forte saillie dans le rectum, puis la malade rend, souvent après de fortes épreintes, parfois sans s’en apercevoir, une quantité très-variable de pus. Cet écoulement se reproduit à chaque selle, ou d’une manière intermittente, pendant deux ou trois jours ou davantage, et la guérison survient rapidement. L’époque de cette évacuation est assez tardive : dans un cas, elle ne s’est faite que deux mois après le début des premiers accidents. L!ouverture est placée dans le lieu le plus déclive, mais elle n’empêche pas toujours une perforation de -se faire ailleurs, et Siredey cite, dans sa thèse, une malade chez laquelle un I phlegmon du ligament large, tpi bombait à la fois dans le vagin et le rectum, -s’ouvrit d’abord dans ce dernier, ce qui n’empêcha pas au pus de se faire jour aui dessus du pli de l’aine; et cependant la terminaison fut heureuse.

» L’ouverture spontanée par le vagin est moins fréquente que celle qui se fait I par le rectum; elle paraît être aussi favorable, et se fait, du reste, parfois bien ttard, puisqu’on l’a vue n’avoir lieu que le soixante-dixième jour du début de la i maladie qui, il est vrai, avait toujours marché avec une grande lenteur.

» Une terminaison insolite est l’ouverture de l’abcès dans la vessie.

» Enfin, plus rarement encore, le pus traverse l’utérus. » (Dance, .1. Béhier.)

En résumé, « jusqu’à présent, on sait que les phlegmons des ligaments larges -sont susceptibles de se terminer par résolution, bien plus souvent par suppuration; i qu’ils peuvent laisser après eux une induration qui persiste longtemps et maintient l’utérus dans une position vicieuse (1). »

§ VI. — Diagnostic.

« Les symptômes de l'inflammation des ligaments larges ont souvent tant de rrapports, pendant la période d’acuité, avec ceux de la métritc aiguë , qu’à moins de trouver, dès l’abord, dans une région ovarique ou dans les deux à la fois, une tumeur de nature inflammatoire* il serait presque impossible de distinguer ces deux maladies rune de l’autre ; heureusement le toucher vient en aide au praticien. Ajoutons que, existât-il une tumeur développée en dehors de l’utérus, il serait impossible, sans l’exploration directe, de dire positivement s’il s’agit d’une inflammation phlegmoneuse des ligaments larges ou d’une inflammation de même nature développée dans la fosse iliaque.

* Telle est, d’ailleurs, la proximité des ligaments larges et de la fosse iliaque, qu’on s’explique facilement comment, en certains cas, la tumeur phlegmoneuse, empiétant dans un sens ou dans un autre, rend la distinction presque impossible à a palpation seule. Ajoutons que l’extrême sensibilité des parois abdominales, la igidité spasmodique des muscles qui les constituent, enfin la présence d’une grande quantité de tissu adipeux, mettent de grands obstacles à cette constatation parla aalpation. Au contraire, le toucher permet, dans la plus grande partie des cas, l’arriver au diagnostic. La tumeur phlegmoneuse est-elle située dans la fosse ilia-

(1) P. Paris, thèse citée, p. 28,29, Valleix, 5e édit.

MALADIES DES FEMMES

que, ou bien s’agit-il d’un abcès du psoas ou d’un abcès lombaire, le cul-de-sac du vagin n’oflïe au toucher ni tuméfaction, ni chaleur, ni douleur; tout au plus existe-t-il un peu de sensibilité générale. Si l’on refoule le vagin vers le côté du bassin, on finit par rencontrer la tumeur phlegmoneuse, mais en rapport avec les parois osseuses, et faisant, à l’intérieur, une saillie plus ou moins considérable. Les annexes de l’utérus sont-elles enflammées, on reconnaît au toucher que la maladie a pour siège la cavité pelvienne ; on lui trouve, d’ailleurs, tous les caractères que nous lui avons décrits. Dans quelques cas rares, l’inflammation se propage des ligaments larges à la fosse iliaque, et réciproquement ; dans ces cas, les symptômes des deux affections sont réunis et confondus.

» La métrite partielle chronique , celle qui est caractérisée par une tuméfaction limitée de l’utérus, pourrait être prise, à la rigueur, pour une petite tumeur inflammatoire des ligaments larges. Dans la métrite chronique, la tuméfaction occupe presque toujours la face inférieure et postérieure de l’organe, et non les parties latérales; il n’y a pas eu de suppuration ; les antécédents ne sont pas les mêmes.

» Une tumeur de l'ovaire ou de la trompe , une grossesse extra-utérine , une accumulation de matières dans le gros intestin , ne pourraient pas davantage faire illusion, malgré l’identité de siège, en l’absence de tout symptôme inflammatoire, et lorsque les antécédents et les symptômes sont aussi différents.

» U peut arriver que le médecin ne soit appelé que lorsque V inflammation du ligament large affecte la forme chronique , et est déjà ancienne. Dans ce cas, tous les symptômes aigus peuvent avoir disparu, et les malades offrent tous les signes d’une maladie chronique de l’utérus, avec trouble de la menstruation et exacerbations inflammatoires de temps en temps. Mais, au toucher, on trouve sur les parties latérales de l’utérus les restes d’une tumeur phlegmoneuse; et les renseignements fournis par la malade viennent d’ailleurs en aide au diagnostic. Plusieurs fois, ces renseignements ont pu faire reconnaître la maladie, alors que toute trace d’induration inflammatoire avait disparu du bassin, et qu’il restait seulement un peu de sensibilité dans le point qui avait été le siège de l’inflammation. » (J. H. Bennet.)

Ajoutons encore aux divers éléments du diagnostic, tels que les a tracés Bennet, les moyens de distinguer les phlegmons des ligaments larges et les pelvi-péritonites. « Les pelvi-péritoniles surviennent ordinairement, d’après Bernutz, dans les dix premiers jours qui suivent l’accouchement; le phénomène initial est un frisson bien marqué qu’accompagne une douleur vive, aiguë, beaucoup augmentée par les mouvements et la pression. Aussi, l’exploration de l’abdomen et le toucher vaginal sont-ils tout d’abord fort pénibles. La fièvre est forte, exprime la souffrance; dans les cas graves, il y a des nausées, des vomissements, de la diarrhée, mais plus souvent de la constipation ; puis, le ventre augmente un peu de volume dans la région hypogastrique, et une tumeur se forme dans un des culs-de-sac vaginaux. Vers cette époque, les symptômes généraux diminuent peu à peu, à moins que d’emblée la péritonite ne soit séro-purulente ; ils continuent alors à avoir la même gravité. — Les phlegmons du ligament large n’ont pas la même marche symptomatique, le début après l’accouchement (1) est plus tardif. Si, dans quel-

(!' Seule circonstance dans laquelle est ici envisagé le diagnostic entre le phlegmon des ligaments larges et la pelvi-péritonite.