INFLAMMATION DES LIGAMENTS LARGES. — DIAGNOSTIC
ques cas rares, on voit la maladie apparaître avant le dixième jour, plus souvent . ce n’est que vers le treizième ou le seizième, et même au vingt-neuvième jour, i que les malades commencent à souffrir. Jusque-là, elles ont été bien portantes, ou, quoique faibles, elles ont pu malheureusement se lever et reprendre trop tôt leurs travaux habituels. Elles éprouvent d’abord une sensation de pesanteur au bas-ventre, bientôt une douleur sourde, un peu plus vive par accès, et qui ne les force pas toujours à s’aliter : cette douleur est ordinairement fixe dans le côté où • se développe le phlegmon, et elle s’irradie moins que celle de la pelvi- péritonite.
I La palpation du ventre n’est pas assez pénible pour qu’on ne puisse, en général, l’explorer assez aisément, et permet de constater de bonne heure une tuméfaction diffuse occupant un des côtés de la région hypogastrique. C’est à peu près à la même époque qu’apparaissent les frissons d’intensité médiocre, irréguliers, erratiques, de l’inappétence, très-rarement des nausées et des vomissements, et une diarrhée assez tenace, plus souvent que de la constipation. Rarement les accidents .généraux s’amendent, ou alors l’amélioration est tout à fait passagère, le phlegmon t tendant presque fatalement à la suppuration. » (P. Paris. )
Tels sont les signes rationnels qui pourront faire reconnaître la nature de l’afifeclion inflammatoire; le diagnostic sera, du reste, rendu plus facile encore par I l’étude des signes sensibles précédemment étudiés (1), et qu’à cause de l’impor- : tance du sujet, nous rapporterons dans les termes mêmes où P. Paris les a résumés : « Aussitôt que le liquide fourni par l’inflammation de la séreuse pelvienne s’est enkysté, il donne lieu à une tumeur appréciable au toucher vaginal. Il n’en est pas tide même de tous les phlegmons du tissu cellulaire du ligament large ; les uns,
I placés près de son bord inférieur, présentent tout d’abord, comme les pelvi— péritilonites, une tumeur sensible par le vagin; les autres, placés plus haut et se développant surtout, soit vers la paroi abdominale, soit vers la fosse iliaque, ne forment dde tumeur vaginale que tardivement ou même à aucune période de leur évolution. PPlus tard, ces deux variétés tendent à se confondre par les progrès ultérieurs de l’inflammation; il faut donc étudier les différences qu’offre la tumeur, selon qu’elle fait saillie dans le vagin, ou qu’elle est appréciable par l'abdomen.
» La tumeur produite par la péritonite est, au début, arrondie, bombant dans un ou plusieurs des culs-de-sac vîginaux dont elle change la forme, en les rendant ■ convexes; elle élargit le cul-de-sac vers lequel elle bombe, et, poussant l’utérus du côté opposé, rétrécit d’autant le cul-de-sac correspondant; accolée à l’utérus, elle ien est séparée par un sillon; on n’y trouve d’empâtement qu’au moment de sa formation, assez tendue, elle n’est point molle, mais rénitente, et ce n’est que lors- 1 11 elle a acquis un volume considérable, qu’elle devient nettement fluctuante; si le iquide se résorbe, elle diminue, se durcit et se transforme en un noyau arrondi ou )ien en une bride allongée qui dévie et fixe l’utérus. — Nous ne retrouvons pas ces caractères dans la tumeur produite par le phlegmon ; dès le début et probablement dus tôt que dans les pelvi-péritonites, elle est dure, sans sillon de séparation qui ’isole de l’utérus, ou, au contraire, séparée de lui par une sorte de détroit; suivant |i[ue 1 inflammation touche ou non à cet organe. Cette tumeur est formée d’un noyau rrès-ferme et d’une zone d’empâtement plus ou moins large. L’induration n’est
(1) Voyez p. 334 et 335, et § II de l’art. II, p. 319, 320 et 321.
MALADIES DES FEMMES
pas située seulement dans le cul-de-sac; la paroi vaginale en fait elle-même partie dans une étendue quelquefois assez grande, et de là résulte une saillie en dedans de la paroi vaginale, qui concourt, avec l’inclinaison du col du côté de la tumeur, à rétrécir et même à faire disparaître complètement le cul-de-sac. Quand la suppuration s’établit, le noyau se ramollit peu à peu du centre à la circonférence, puis la tumeur devient fluctuante, augmente et peut prendre un accroissement assez considérable pour faire disparaître au milieu d’elle le segment voisin du col de l’utérus. — En résumé, dans le premier cas (1), tumeur arrondie, rénitente, bien limitée, séparée de l’utérus par un sillon; dans le second (2), tumeur très- ferme, entourée d'une zone d'emputement qui en augmente le volume , en altère le contour, soit quelle fasse corps avec l'utérus ou qu'elle soit nettement séparée de lui.
» Il faut maintenant étudier les cas dans lesquels la tumeur est appréciable par l’exploration de l’abdomen.
» Les pelvi-péritonites graves donnent lieu à une tumeur assez considérable qui, du petit bassin, s’élève un peu tardivement dans la cavité abdominale, quelquefois jusqu’auprès de l’ombilic, d’abord assez diffuse et difficile à délimiter. Le siège primitif de ces tumeurs est sur la ligne médiane, ou très-voisin de celte ligne; plus tard seulement, elles s’étendent sur les côtés, jusque dans la fosse iliaque, où elles ne font d’ordinaire qu’une médiocre saillie. Les parois abdominales, qu’elles poussent au-devant d’elles, sont souples et glissent facilement à leur surface; il faut pour les circonscrire, déprimer assez fortement l’abdomen, ce qui tient à leur situation profonde ; on peut parfois sentir en avant d’elles, derrière le pubis, l’utérus poussé en avant et à l’opposite de la tumeur, quand elle prédomine d'un côté. Enfin, cette tumeur est mate, surtout à une percussion profonde ; la percussion superficielle pouvant, à la rigueur, donner une légère sonorité, si une anse intestinale était venue s’interposer entre elle et la paroi abdominale. A moins qu’elle n’ait pris un développement considérable, la fluctuation est difficile à percevoir; on la sent mieux, soit par la palpation combinée avec le toucher vaginal, soit simplement au moyen de ce dernier. — Telle n’est pas la manière dont se comportent les indurations abdominales dues aux phlegmons des ligaments larges. En se développant, l’inflammation peut envahir surtout le tissu cellulaire situé derrière les muscles abdominaux, ou bien celui des fosses iliaques, et détermine dans cette région une tumeur qu’il est presque toujours facile de reconnaître à sa dureté, à la rétraction du membre inférieur, à l’œdème, etc. Quand, ce qui est plus ordinaire, l’inflammation se propage à la paroi abdominale, on voit naître au-dessus de l’arcade de Eallope une tuméfaction qui, d’abord unilatérale, s’étend souvent en dehors et en dedans, pour passer du côté opposé à son siège primitif. Le tissu cellulaire étant engorgé, la paroi qu’il double perd sa souplesse et devient rigide; l’induration s’étend alors, sous forme de plastron, derrière lequel on p0Ut, lorsque la douleur est éteinte, refouler un peu la paroi abdominale située au-dessus (Bernutz). De plus, comme les intestins, libres dans le péritoine, ont conservé leur position normale, il est facile, par une percussion un peu profonde, de mettre en jeu leur sonorité. Enfin, lorsque le pus s’est formé et réuni en
(1) Tumeur duc à uncpelvi-péritonile.
(2) Tumeur due à un phlegmon du ligament large.
