TUMEURS SANGUINES. — SIGNES ET SYMPTÔMES

la suite des accouchements laborieux, et l’on a rapproché celte lésion de celle qui nous occupe maintenant.

« Le volume des tumeurs formées par le thrombus vulvo-vaginal varie depuis celui d’une amande, d’un petit œuf de poule, jusqu’à celui de la tôle d’un fœtus à terme et au delà; le plus souvent il est noté comme considérable.

» Elles peuvent n’occuper qu’une partie de la longueur du conduit vaginal; elles s’étendent alors dans le sens transversal ; ou bien elles longent toute la hauteur du vagin qu’elles peuvent même dépasser. Suivant qu’elles sont plus ou moins volumineuses, elles proéminent plus ou moins du côté de la cavité vaginale ou du côté du rectum.

» La paroi interne du thrombus est formée par la paroi vaginale quelquefois intacte et seulement refoulée vers le conduit, ayant encore au début sa couleur normale, ou présentant une ecchymose avec coloration brune ou violacée; elle est souvent amincie, mais ordinairement dans un point assez limité. D’autres fois, cette paroi est déchirée dans tonte son épaisseur, et le foyer sanguin est largement ouvert. Quelquefois enfin la paroi vaginale a une épaisseur considérable, due en grande partie à une infiltration séreuse analogue à celle qui se fait dans les grandes lèvres.

» Quant à l’état des vaisseaux, au niveau du thrombus, les assertions des auteurs sur ce point sont encore très-discutées : Boër regarde comme dilïicile de décider si le sang provient des veines ou des artères; Kronauer, Deneux, Blot, mettent en cause la rupture des veines; Laborie croit que le sang est fourni à la fois par des artères et par des veines; mais jusqu’ici les opinions des auteurs que nous venons de citer n’ont pas eu de démonstration bien évidente? » (F. Perret.)

Perret, au travail duquel nous empruntons les détails qui précèdent, pense que le meilleur moyen de juger la question, spécialement en ce qui concerne la valeur étiologique de la rupture des veines, serait de rechercher si le sang peut être fourni par d’autres vaisseaux ; et, dans ce but, sur le cadavre d’une femme qui avait succombé avecun thrombus, il a pratiqué une injection d’eau parla veine fémorale, et a vu sourdre le liquide à la surface du foyer sanguin où il s’écoulait sous forme de nappe. Il en fut de même d’une injection poussée par l’artère iliaque primitive; de plus, l’injection ne sortait par aucun gros tronc vasculaire ; il n’existait pas de dilatation appréciable des vaisseaux (1).

Quelle que soit d’ailleurs l’origine vasculaire du thrombus , le sang, d’abord liquide, peut se concréter et rendre la tumeur solide, à moins qu’une inflammation .suppurative ne la transforme en abcès sanguin.

§ IV. — Signes et symptômes.

Le thrombus qui survient en dehors de l’accouchement est rarement volumineux; celui des femmes en couches est ordinairement considérable et peut acquérir les dimensions de la tête d’un enfant nouveau-né. La tumeur est plus ordinairement circonscrite et se présente sous la forme d’une « bosselure globuleuse , sphéroïdale ou elliptique, d’une teinte noirâtre, comme charbonnée » (Velpeau). Cependant l’épanchement peut être diffus, et alors il n'y a plus qu’une tuméfaction pâteuse étendue plus ou moins loin et quelquefois incolore.

(1) F. Perret, thèse citée, p. 3<>.

MALADIFS DFS FEMMES.

Ordinairement indolente, la tumeur sanguine de la vulve est généralement molle, vaguement lluctuante sur son point culminant, sur sa région interne notamment. Le côté fémoral ou pubien est, au contraire, assez dense, assez résistant pour y rendre la fluctuation douteuse en ce sens. En la pressant entre les doigts comme pour l’étrangler, pour l’attirer au dehors, on constate bientôt qu’elle est indépendante du squelette du contour du bassin , et que les parties molles seules lui ont donné naissance, c’est-à-dire qu’on la fait aisément mouvoir avec la grande lèvre tout entière sur le contour du détroit inférieur. Quand, avec les caractères que nous venons d’indiquer, la tumeur s’est développée rapidement, dans l’espace de quelques heures, par exemple, il est dillicile de ne pas en saisir immédiatement le diagnostic. Un abcès, un kyste, toute autre tumeur se développe d’une façon toute différente, et se montre sous des formes anatomiques telles, que la confusion en est véritablement impossible (Velpeao).

La douleur est quelquefois très-vive, surtout quand la tumeur avoisine le périnée; quelquefois elle est nulle.

Il est facile de comprendre les troubles (pie la tumeur occasionne par son volume dans les parties voisines: ainsi elle gène les fonctions du rectum, de la vessie, etc., selon son siège. Elle peut aussi s’opposer à l’écoulement des lochies et même à l’accouchement.

La tumeur n’a pas toujours une couleur bleue ou livide, et cela en raison de sa profondeur.

§ V. — Marche, durée, complications et terminaison.

Cette affection ne s’accompagne de fièvre que par suite d’une complication inflammatoire. Elle tend à la résolution spontanée , comme tous les épanchements sanguins dans l’épaisseur des tissus, et la résorption est d’autant plus rapide que la tumeur est moins volumineuse. La partie solide du sang peut rester, se transformer et donner lieu à des tumeurs persistantes, dont la nature est difficile à reconnaître plus tard, si l’on ignore qu’il y a eu un thrombus. Au contraire, la tumeur peut devenir le point de départ d’un kyste séreux.

Complications et terminaison. — Il nous suffira de signaler : V hémorrhagie par rupture des parois, la rétention d'urine ou des matières fécales, les obstacles à, V accouchement, la rétention du délivre ou celle des lochies, les convulsions t Y inflammation du péritoine (Vauclin). Enfin la conversion de la tumeur en abcès sanguin, la gangrène, et la formation de fistules recto-vaginales sont encore tout à la fois des complications et des modes de terminaison.

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

Les caractères de la tumeur, les circonstances dans lesquelles elle est survenue, la rapidité du début, rendent le diagnostic tellement facile, qu’il serait inutile d’y insister. Cependant le thrombus qui survient chez les femmes non enceintes peut n’être observé par le médecin que longtemps après son début, et quand la douleur, la gêne que produisent la tumeur ou quelque complication, forcent la malade à parler d’un mal qu’elle aurait voulu dissimuler. On ne saurait hésiter que pour les tumeurs variqueuses , les phlegmons, les hernies vaginales , des tumeurs de la vulve ou des parois du vagin, et la gangrène de la vulve.

LEUCORRHÉE.

Pronostic. En général , le thrombus de la vulve est grave chez la femme en

couches. Deneux a noté vingt-deux cas de mort sur soixante-deux cas réunis par lui. Biol dit que sur dix-neuf femmes cinq moururent.

Vauclin fait remarquer que cette issue funeste reconnaît pour cause d’abord les hémorrhagies, ensuite la suppuration et la gangiène.

Il est bien entendu que le volume de la tumeur entre pour beaucoup dans la

gravité du pronostic.

Toutes choses égales d’ailleurs, le thrombus du vagin est plus grave que celui de la vulve, pour les raisons suivantes: la tumeur peut rester longtemps méconnue et entraîner des complications qu’on eût pu prévoir ; si elle s’ouvre, les hémorrhagies sont abondantes et difficiles à réprimer ; enfin les lochies peuvent y pénétrer et amener la gangrène. (Siebenhaar, cité par Vauclin.)

Il v a un danger autre que la mort, c’est la possibilité de formation d’une fistule recto-vaginale, et presque toujours la mort de l’enfant pendant le travail.

Velpeau dit le pronostic moins grave que les autres auteurs ne l’ont établi, mais c’est en faisant entrer dans son étude les thrombus qui prennent naissance chez les femmes non enceintes.

§ VII. — Traitement.

Dans les cas exempts de complication, que la tumeur soit grosse ou petite, il convient d’attendre la résolution spontanée et de n’employer que les moyens qui conviennent aux contusions: repos, résolutifs locaux. Dans les premiers jours on doit, selon Velpeau, appliquer des compresses imbibées d’une solution d 'acétate de plomb, et plus tard d’une solution de chlorhydrate d’ ammoniaque. S’il y avait trop de douleurs, ou y joindrait du laudanum.

Quand la tumeur persiste plus de quinze ou vingt jours, Velpeau pense qu’il s’est formé un kyste qui rendra impossible la résolution du sang. Il propose alors Y écrasement simple de la tumeur ou Y écrasement avec ponction préalable: on introduit dans la tumeur une sorte de lance, avec laquelle on déchire les parois de la poche profondément et assez largement, afin de favoriser la dispersion du sang quand on arrivera ensuite à l’écrasement. Cette opération doit être suivie de la compression.

Si le thrombus précède l’accouchement, il n’y a pas lieu de songer à l’écrasement, il faut inciser la tumeur et la vider du sang liquide ou des caillots qu’elle contient.

Nous n’avons pas à insister sur le pansement qui doit suivre l’incision et encore moins sur le traitement nécessaire pour les complications que nous avons énumérées. (Racle.)]

APPENDICE

LEUCORRHÉE.

[Avant les progrès dus à l’anatomie pathologique et à l’emploi du spéculum, tous les écoulements non sanguins qui s’effectuaient par la vulve, en dehors de la parturition, portaient le nom de leucorrhée ou de f lueurs blanches, et étaient considérés comme résultant cl’une hypersécrétion essentielle: la leucorrhée était une Valleix, 5e édit. V — 3

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maladie comme la bronchorrhée, la sialorrhée, etc. L’usage du spéculum et l’anatomie morbide ayant montré la coïncidence de ces écoulements avec des lésions du vagin, du col de l’utérus, et même du corps de cet organe, la leucorrhée perdit rang de maladie pour descendre à celui de symptôme. Cependant la nouvelle opinion n’a pas été partagée par tous les médecins, et elle ne l’est pas encore; en sorte que, en présence d’assertions aussi opposées, l’opinion (lotte incertaine. Gela tient à un malentendu facile à faire disparaître par quelques explications.

Toute lésion d’une membrane muqueuse se traduit par la perversion de sa sécrétion, et les affections de la muqueuse utéro-vaginale n’échappent pas à cette règle.

Aussi la leucorrhée peut-elle être le symptôme de toutes les altérations de la muqueuse génitale ; peut-être même doit-elle aussi être Y expression symptomatique des affections plus profondes atteignant le parenchyme et les annexes de l’utérus. Sous ce rapport donc, la leucorrhée n’est point une maladie; mais il y a des cas, et ils sont nombreux, où la leucorrhée est toute la maladie, c’est-à-dire où elle ne se rattache à aucune lésion anatomique permanente. On peut dire alors que le flux est le résultat d’une perversion de la circulation ou de l’innervation des parties qui en sont le siège.

Comme au point de vue du diagnostic, il se présente de nombreuses difficultés ; nous croyons donc qu’il faut établir deux divisions dans les écoulements non sanguins qui se font par les organes génitaux de la femme, et les distinguer en:

1° Leucorrhée symptomatique ;

2° Leucorrhée idiopathique.

1° LEUCORRHÉE SYMPTOMATIQUE.

Lorsqu’une femme se plaint de pertes blanches , c’est-à-dire d’un écoulement non sanguin par les parties génitales, l’esprit du médecin s’arrête tout de suite et presque involontairement sur la leucorrhée essentielle, idiopathique, c’est-à-dire indépendante de toute lésion anatomique, car c’est incontestablement l’espèce la plus fréquente. Aussi ne songe-t-il pas à l’examen des parties génitales et formulet-il sur-le-champ son traitement. Dans l’immense majorité des cas, il aura rencontré juste, et son traitement sera efficace. Mais il y aura des cas rebelles ; il procédera alors à un examen local, et il se repentira de sa précipitation en reconnaissant que l’écoulement est dû à une cause toute locale qui demandait surtout un traitement topique.

Il y a donc, en réalité, des flux qui peuvent être pris pour la leucorrhée essenîielle et qui ne sont que le symptôme d’une affection des organes génitaux.

Causes des écoulements symptomatiques. — Tout d’abord il y a des flux qui ne procèdent que d’une affection de la vulve. Nous ne faisons que rappeler la vulvite folliculeuse et la folliculite vulvaire , décrites dans les articles précédents. Dans le premier cas, on apprendra qu’il y a eu précédemment une vulvo-vaginite simple ou blennorrhagique (voy. tome IV), et l’on reconnaîtra que l’inflammation s’est réfugiée dans les follicules de l’orifice du vagin et du pourtour de l’urèthre ; ces follicules sont rouges, durs, saillants, quelquefois ulcérés ; la pression en fait sortir pu pus; un stylet fin peut y entrer à la profondeur d’un centimètre. S’agit-il de la

leucorrhée symptomatique. 35

folliculite vulvaire, elle porte sur les glandes sébacées et les follicules pilifères du bord libre et de la face externe des grandes lèvres ; cette affection n’existe que chez les femmes enceintes à cheveux bruns ou roux. ^1 1 on tiouve ces lésions, on doit leur attribuer l’origine de l’écoulement qui baigne les parties génitales externes, à moins qu’on ne découvre quelques lésions dans le vagin. Les chancres syphilitiques donnent aussi lieu à un écoulement simplement vulvaire (voy. tome IV).

11 en est de même des inflammations et abcès de la glande vulvo-vaginale, que nous n’avons pas à décrire. Les plaques muqueuses aussi sont une cause fréquente de sécrétion muco-purulente ; leur présence à la vulve, à l’anus, et surtout l’odeur infecte de la matière sécrétée établissent le diagiiostic.

Les maladies du vagin produisent aussi des écoulements symptomatiques. Nous rappelons seulement la vaginite simple , la blennorrhagie aiguë et chronique , la vaginite granuleuse , diphthéritique , et toutes les affections chroniques des parois vaginales.

Parmi les affections de l’utérus, nous signalerons toutes les affections du col , la métrite catarrhale, la congestion utérine , les polypes, le cancer, etc.

Caractères des écoulements symptomatiques. — Lorsqu’il s’agit d’une lésion visible, le diagnostic n’éprouve aucune difficulté, mais il n’en est plus de même quand la lésion appartient à l’utérus, car on peut méconnaître la lésion locale et croire à une leucorrhée idiopathique.

Il importe alors de tirer des signes de la nature de l’écoulement lui-même. Le lecteur trouvera dans la thèse d’Hédouin (1) des détails d’une grande importance pratique.

Il faut, tout d’abord, tenir compte de la quantité de l’écoulement. Il est clair que les proportions du produit sécrété sont toujours en raison directe de l’étendue de la surface sécrétante. D’où il est permis d’inférer qu’un écoulement très-abondant doit provenir, soit seulement de la totalité du vagin, soit de la surface vaginale et de la muqueuse utérine simultanément ; une leucorrhée peu abondante, au contraire, aura sans doute sa source uniquement dans la cavité utérine.

Un écoulement muco-purulent, parfois mêlé de sang, accompagné de douleurs très-aiguës dans le bas-ventre et d’une réaction fébrile intense, assez abondant à l’apogée de la maladie, diminuant à mesure que la maladie s’amende, appartient, en général, à la métrite aiguë. Tantôt cet écoulement cesse entièrement, si la résolution de la phlegmasie est complète; tantôt il persiste en prenant les caractères du mucus albumineux, si la phlegmasie revêt la forme chronique.

Une leucorrhée peu abondante, constituée par une matière glaireuse, comparable à du blanc d’œuf, provient toujours de la cavité utérine et se rattache à l’existence d’une métrite chronique interne.

Les pertes muco-purulentes, d’une teinte blanche et laiteuse, proviennent généralement du vagin et sont l’indice d’une vaginite.

La leucorrhée jaune verdâtre est fournie le plus souvent aussi par la muqueuse vaginale.

Néanmoins la muqueuse utérine exhale, dans certains cas, un muco-pus sem-

(I) Hcdouin , Propositions sur les écoulements provenant des affections diverses des organes génitaux de la femme, etc., thèse, Paris, 1848.

MALADIES DES FEMMES

blable à celui du vagin ; de sorte que les écoulements blancs et laiteux et les écoulements jaune verdâtre peuvent quelquefois être tout aussi bien le signe d’une métrite chronique interne que d’une vaginite.

Toute matière leucorrhéique alcaline provient de la cavité de l’utérus ; la leucorrhée vaginale est toujours acide. L’écoulement mixte est, suivant les proportions du mélange, alcalin, acide ou neutre.

Lorsque, en dehors de l’époque menstruelle, ces mucosités leucorrhéiques sont striées de sang, il est à présumer qu’il existe quelque granulation ou quelque ulcération , soit sur le museau de tanche, soit sur la muqueuse vaginale. Quand le sang est mélangé en assez grande quantité au mucus ou au muco-pus, il est probable qu’on a affaire à une métrite chronique [compliquée de fongosités intrautérines, de polypes ou de corps fibreux.

Un écoulement séro-sangui noient, comparable à une eau roussâtre, abondant ei continu, est un signe presque certain de cancer au début.

Plus tard, le cancer se décèle par l’écoulement d’une matière épaisse, semiiquide, ichoreusc et fétide, mélange de pus, de sang et de détritus cancéreux.

Le mélange de ces détritus et la continuité de l’écoulement serviront à distinguer les matières provenant d’une affection cancéreuse de celles qui, par suite d’un séjour plus ou moins long dans la matrice, dans les cas de métrite chronique interne compliquée de rétrécissement du conduit utérin, ont acquis une odeur et une coloration capables d’en imposer.

La métrite parenchymateuse ne fournit point une leucorrhée particulière. Les pertes blanches qui accompagnent habituellement cette phlegmasie doivent être attribuées, non point à l’inflammation du tissu propre, mais à celle delà muqueuse utérine qui la complique presque toujours.

La leucorrhée qu’on observe généralement dans l’hystéralgic provient, soit d’une métrite ou d’une vaginite concomitante, soit d’un surcroît de mouvement circulatoire et d’activité fonctionnelle dans la muqueuse et dans les follicules muciparcs, sous l’influence de l’irritation morbide du système nerveux utérin.

La leucorrhée qu’on observe dans certaines lésions organiques de l’utérus, telles que moles, polypes, corps fibreux, hydrométrie, etc., provient d’un certain degré de métrite que ces espèces de corps étrangers ont fait naître dans la muqueuse utérine, qu’ils irritent sans cesse par leur contact.

L’écoulement blanc qui accompagne si souvent aussi les lésions mécaniques de la matrice et que beaucoup d’auteurs n’hésitent pas à leur attribuer, est le résultat, non point du déplacement ou de la déviation, mais de la métrite qui très-souvent les complique.

L’ovarite et les phlegmons péri-utérins ne déterminent la leucorrhée que d’une manière indirecte, c’est-à-dire en provoquant par voie de contiguïté ou de voisinage une phlegmasie utérine. (Nouât.)

Ces caractères serviront à faire reconnaître la nature de l’affection dont l’écoulement est le symptôme, et à établir le pronostic. Quant au traitement, nous n’avons pas à en parler, puisqu’il doit varier selon la nature de la cause.]