UTÉRINE

[ Enfin, selon Gubler (2), beaucoup de métrorrhagies utérines, prises pour des menstruations anticipées, au début et dans le cours des maladies aiguës, ne sont autre chose que de simples 11 ux sanguins comparables aux épistaxis initiales desi lièvres; et les maladies .aiguës peuvent les déterminer huit jours à peine après ladernière époque, aussi bien que quelques jours seulement avant la future menstruation et dans tout l’intervalle indifféremment.

« La période des pyrexies la plus féconde en épistaxis utérines est celle de l’invasion. D’ailleurs ces exhalations sanguines peuvent se montrer dans diverses phases des affections pyrétiques. Leur facilité de production et leur abondance sont en rapport avec l’intensité de la maladie, avec la prédominance des déterminations vers les organes hypogastriques, et avec la tendance vers l’état de dissolution du sang et le ramollissement des tissus d’où résulte la diathèse hémorrhagique. Ainsi i les épistaxis utérines se rencontrent plus fréquemment au début des phlegmasies thoraciques et abdominales, des fièv res typhoïdes, des érysipèles ou des éruptions fébriles, et surtout dans la période initiale des fièvres exanthématiques : rougeole, scarlatine et variole (3). » ]

§ IV. — Symptômes.

Nous allons indiquer quelques variétés dont nous exposerons les caractères, tout en reconnaissant que l’on n’observe pas toujours, à beaucoup près, au lit des malades, des différences aussi tranchées; il sera facile ensuite au médecin attentif d’en faire l’application aux cas particuliers.

Nous parlerons d’abord des hémorrhagies abondantes survenues rapidement et se terminant en peu de temps ; quelques auteurs leur ont donné le nom de métrorrhagie aiguë. Puis nous passerons aux hémorrhagies qui consistent uniquement dans une prolongation outre mesure de la période menstruelle : c’est cette espèce qui a reçu particulièrement le nom de ménorrhagie , bien que la précédente doive être, dans un assez bon nombre de cas, comprise sous cette dénomination, car elle se produit de préférence pendant les règles; enfin, nous ferons connaître les hémorrhagies de longue durée, se produisant aussi bien en dehors des périodes menstruelles que dans leur cours, et auxquelles on a donné le nom de métrorrhagie chronique ou de métrorrhagie passive, suivant qu’on a considéré leur durée ou les symptômes locaux et généraux qui les caractérisent.

Symptômes précurseurs. — La métrorrhagie peut se produire sans symptômes précurseurs, ou du moins ces symptômes sont parfois si légers, qu’ils n’attirent pas l’attention. On voit, en effet, chez certaines femmes, le sang s’échapper par le vagin en assez grande abondance, et l’hémorrhagie devenir ensuite inquiétante,

(1) Mitchell, toc. cit.

(2) Ad. Gubler, Des épistaxis utérines simulant les règles, au début des pyrexies et des phlegmasies ( Mémoires de la Société de biologie, 3e série, t. IV, p. 143, année 18G2).

(3) Ad. Gubler, loc. cit., p. 188 et 189. Comparez avecHérard, De l'influence des maladies aiguës fébriles sur les règles, et réciproquement ( Actes de la Soc. mèd. des hôpitaux, 2° fascicule. Paris, 1852).

MÉTRORRHAGIE. — SYMPTÔMES. 93

lit par sa violence, soit par sa durée, sans qu’aucun signe général ou local soit icn u les avertir de l'imminence de la métrorrhagie. C’est ce que l’on a observé ussi bien dans la métrorrhagie simple ou essentielle que dans la métrorrhagie ymptomatique. C'est aussi ce que l’on observe assez souvent dans la ménorrhacjie :

■s règles se produisent comme de coutume; pendant un certain temps, elles coulent omme à l’ordinaire, puis la perte de sang augmente sans qu’il soit survenu rien le particulier; ou bien à l’époque où les menstrues devraient cesser, elles contijuent pendant plusieurs jours, pendant plusieurs semaines, sans autres symptômes pic ceux qui sont sous la dépendance d’une perte de sang trop considérable. Il l’est pas très-rare également de voir la métrorrhagie déterminée par une cause lirecte, une violence extérieure, se produire ainsi sans prodromes : c’est ce que ’on observe lorsque la perte de sang suit immédiatement l’action de la cause, lorsque, par exemple, ainsi que le fait remarquer P. Dubois (1), une femme étant tombée sur le siège, elle se trouve aussitôt ou presque aussitôt baignée de sang.

Mais il est bien plus ordinaire de voir des symptômes marqués précéder la perle :1e sang; et si l’on en croyait quelques auteurs, il en serait toujours ainsi. Telle «est l'opinion de Duparcquc, qui désigne les métrorrhagies sous le nom (['engorgements hémorrhagiques. La lecture des observations, et les faits que chacun peut loir passer sous ses yeux, prouvent que cette manière de voir est exagérée.

Les symptômes précurseurs sont très-variables suivant les cas ; leur intensité est .généralement en rapport avec la difficulté que le sang éprouve à s’échapper au dehors, et ils résultent presque tous de la congestion utérine, ce qui, comme nous \ (venons de le voir, a valu à la maladie le nom d 'engorgement hémorrhagique. Il faut les distinguer en locaux et en généraux.

Les symptômes locaux sont les suivants: Les malades éprouvent vers le bassin uun sentiment de pesanteur, de plénitude, de fatigue, et parfois même de chaleur ii inaccoutumée, (les symptômes, avec un état d’agitation, de malaise général plus ou moins marqué, sont souvent les seuls qui annoncent la perte utérine. Dans d’autres cas, et ordinairement lorsque l’hémorrhagie doit être plus considérable, on observe, en outre, des douleurs s’irradiant vers les lombes, l’abdomen, les cuisses; de l’ardeur, du prurit vers les organes génitaux, et enfin, dans les cas les i plus graves, il y a de véritables coliques utérines, des contractions expulsives, sur i lesquelles Duparcquc a particulièrement insisté. Si, à cette époque, et avant que l’écoulement du sang ait commencé, on est appelé auprès de la malade, on trouve, en palpant et en percutant l’hypogastre, le développement de l’utérus tel qu’il a été indiqué par le toucher, on constate la tuméfaction du col et la pesanteur augmentée de l’organe.

Les symptômes généraux peuvent être bornés à un léger malaise; mais, dans les cas graves, on a observé une tension plus ou moins grande des hypochondres, parfois la tuméfaction des mamelles, et même une douleur marquée de ces organes (voyez l’article Dysménorrhée); des lassitudes spontanées, une céphalalgie persistante que nous retrouverons dans les symptômes de la perte sanguine, puis le développement, la dureté, l’accélération du pouls, parfois sa petitesse, et enfin, dans des cas plus rares, des horripilations, le refroidissement des extrémités, et

(1) Paul Dubois, Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. XIX, art. Mktiioiuuiagie.

MALADIES DES FEMMES

surtout des extrémités inférieures, avec des bouffées de chaleur à la face, des alternatives de chaud et de froid dans tout le corps, des tintements d’oreilles, des vertiges.

il faudrait bien se garder de croire que les symptômes qui viennent d’être indiqués se montrent ainsi groupés dans toutes les métrorrhagies qui présentent des prodromes. On a procédé, dans la description de celle affection, comme dans celle1, de toutes les hémorrhagies; on a pris, dans les cas les plus divers, des symptômes précurseurs isolés, et on les a ensuite réunis pour en faire le tableau des prodromes de la métrorrhagie ; mais au lit des malades on n’en trouve souvent qu’un ou deux, et bien rarement on les observe tous. Ces symptômes précurseurs se montrent principalement dans les métrorrhagies dites actives, et ils sont en rapport avec la violence de la perte qui doit survenir. Il y a néanmoins d’assez nombreuses exceptions h cette règle.

Symptômes pendant l'hémorrhagie. — L’apparition de la perte utérine n’est pas moins variable, suivant les cas, que les symptômes précurseurs qui l’annoncent ordinairement. Quelquefois on voit le sang s’échapper tout à coup en quantité con- i sidérablc, et parfois même on a observé une véritable hémorrhagie foudroyante, tant l’écoulement de sang s’est fait avec abondance et rapidité. Le p'us souvent, au contraire, ce n’est que peu à peu que la perte utérine arrive àsonsummum, comme cela a lieu dans les menstrues ordinaires.

h' impétuosité avec laquelle s’échappe le liquide est considérable, suivant tous les auteurs, dans les cas hémorrhagie active ou bien d’ hémorrhagie aiguë. Mais ce n’est pas sur un résumé exact d’un assez grand nombre de faits que cette opinion a été établie. On voit fréquemment, soit chez les femmes déjà anémiques, soit dans des cas de cancer de l’utérus, circonstances dans lesquelles on observe plus particulièrement les métrorrhagies regardées comme passives, de grandes pertes de sang survenir tout à coup ou très-rapidement. Nous avons eu sous les yeux une femme affectée de cancer, qui a eu, sans symptômes précurseurs, sans aucun des signes attribués à la métrorrhagie active, une perte utérine telle, que la malade avait l’aspect exsangue et qu’elle était dans le plus haut degré de faiblesse.

Dans la métrorrhagie que nous avons appelée aiguë, pour suivre la distinction mentionnée plus haut, mais sans attacher d’autre valeur à ce mot, on observerait, d’après les auteurs, la couleur rutilante, un degré élevé de température , une grande coagulabilité du sang; tandis que, dans les autres espèces, on trouverait des caractères opposés. Mais ce n’est pas à la plus ou moins grande durée de l’hémorrhagie, ni même jusqu’à un certain point, à la présence ou à l’absence de symptômes de congestion locale et générale, que se rapportent ces divers caractères ; c’est bien plutôt à l’état dans lequel se trouve la malade au moment de l’hémorrhagie. S’il s’agit d’une femme délicate, ayant le sang peu riche, ce liquide, bien que l’affection soit accompagnée de signes.de congestion, d’accélération et même de plénitude du pouls, etc., sortira pâle, non coagulé, séreux en un mot, tandis que chez une femme bien constituée, le sang perdu sera riche, même alors que la perte durera depuis assez longtemps, et qu’elle se sera produite peu à peu, sans symptômes locaux ou généraux bien marqués. Dans les cas de maladie organique, le sang peut également être riche ou pauvre et séreux, suivant l’état de la constitution. En général, les premières pertes donnent lieu à l’évacuation d’un sang

MÉTHORRHAGIE. — SYMPTÔMES.

•iche, coloré, coagulable, tandis que, lorsque l’affection a fait des progrès, et lorsque les pertes se sont succédé à d’assez courts intervalles, le sang devient toujours i queux, et ne se coagule que faiblement ou pas du tout.

La formation de caillots mérite une mention particulière, quand il s’agit de 'hémorrhagie utérine. Quelquefois, en effet, ces caillots sont tellement volumineux, qu’ils obstruent complètement la voie par où doit s’échapper le sang, et que celuici continuant à s’accumuler au-dessus de l’obstacle, il en résulte des accidents graves que nous ferons connaître plus loin. Parfois une grande quantité de caillots sont expulsés tout à coup avec beaucoup de sang liquide; d’autres fois les caillots ne se montrent qu’en petit nombre et sous un petit volume : ils n’ont alors d’autre inconvénient que celui de pouvoir stationner dans le vagin, chez .les femmes peu soigneuses, et de s’y altérer.

L 'ubondance de l’écoulement de sang n’a généralement pas été appréciée dans les cas d’hémorrhagie utérine comme dans les autres hémorrhagies, ce qui tient j sans doute à ce que le liquide s’écoulant sur des linges, il est dillicile d’en mesui rer la quantité. Tout le monde sait, du reste, que la quantité de sang perdue, dans un court espace de temps, peut être énorme, et l’on a cité des cas, comme nous le disions plus haut, où l’hémorrhagie a été foudroyante, c’est-à-dire qu’en quelques instants la malade a été sur le point de succomber, ou même a succombé. Il faut dire, cependant, que les cas de ce genre sont extrêmement rares dans la métrorrhagie non puerpérale dont il s’agit ici. Parmi ces cas exceptionnels, les principaux appartiennent au cancer et à ces hémorrhagies constitutionnelles dont nous avons eu à parler à propos des pertes de sang de tous les organes.

Comme pour l 'épistaxis, on a voulu reconnaître dans quelques signes particuliers, si le sang provenait des artères ou des veines de l’utérus. Ashwell (1) a réccemment encore admis cette division. Ainsi, lorsque le sang est rutilant, coa- .igulable, spumeux, chaud, certains auteurs pensent qu’il provient des artères, et qu’il s’échappe des veines lorsqu’il présente des caractères opposés. Il est inutile de dire que celte manière de voir n’est fondée sur aucune expérience, et que c’est par le raisonnement seul que l’on est arrivé à une pareille distinction, qui est inadmissible.

Plusieurs auteurs, et en particulier Gendrin, ont signalé des flux de sérosité alternant ou coexistant avec l’écoulement de sang. Nous avons vu que le liquide rendu peut être très-aqueux, très-peu coloré par conséquent, et se rapprocher ainsi de la sérosité ; mais nous n’avons trouvé dans aucune observation la preuve que la - sérosité pure ail remplacé le sang. Gendrin a cité à ce sujet un fait qui est bien loin d’être concluant : c’est une observation d’Albrecht (1) qui ne nous paraît pas pouvoir être interprétée comme l’a fait cet auteur. Les détails qu’elle contient, et entre autres la douleur excessive éprouvée par la malade, joints à la marche de la maladie, prouvent qu’il est question d’un cancer de l'utérus ulcéré, suivant toutes les probabilités, et sécrétant le liquide souvent très-abondant que l’on observe dans cette affection. Ce n’est pas que des llux séreux ne puissent avoir lieu par l’utérus. Nous verrons, en effet, à l’article Hydrométrie, que, dans certaines circonstances,

(1) Ashwell. A practical Treatise on the diseuses pecutiarto Women. London, 1845.

(2) Albrecht, Miscell. curios., siue Ephem. med.phys. germ, Acad., dec. III, ann. velvt, obs, 21 : De leucorrh. a troc iss. cum hœmorr. uter ., etc.

MALADIES DES FEMMES

mie sécrétion séreuse existe réellement; mais jusqu’à présent les faits n’ont pas pi oih e que ces 11 u x remplacent I écoulement de sang, et réciproquement.

Les llneurs blanches, ou ilu\ muqueux, se montrent fréquemment chez les i lenimes affectées de métrorrhagie, et ne nous présentent rien d’intéressant à considérer, si ce n est que, comme celles qui accompagnent les règles, elles sont plus abondantes- peu de temps avant l’hémorrhagie et quelque temps après, qu’à toute autre époque. C est surtout dans les métrorrhagies de longue durée, et se reproduisant à des intervalles plus ou moins éloignés, que se remarque ce symptôme.

L’hémorrhagie utérine a fréquemment lieu sans douleurs, lorsqu’elle est idiopathique; il arrive même ordinairement que l’issue du sang fait cesser la pesanteur hypogastrique et les sou 11 rances que nous avons vues résulter de la congestion utérine. Cependant un certain degré de douleur peut coïncider avec l’écoulement du sang, alors même qu’il n’y a pas de lésion organique de l’utérus, et tous les auteurs ont attribué ce symptôme à la persistance de la congestion. Jl peut avoir un caractère névralgique, et ce qui le prouve, ce sont les succès obtenus par Mitchell (1) à l’aide de la cautérisation lombaire avec le fer chaud.

Dans les cas de cancer, la douleur peut exister, quoiqu’elle ne soit pas, à beaucoup près, constante, à toutes les époques où se produit l’hémorrhagie, etalorson a pour l’expliquer, d’une part, l’engorgement sanguin, et de l’autre, le cancer lui-même.

Mais les douleurs ne sont jamais plus vives que lorsqu’il se forme un ou plusieurs caillots qui interceptent le cours du sang, et dont la matrice tend à se débarrasser. Ce sont alors de véritables coliques utérines, dont plusieurs auteurs, et entre autres Lisfranc, ont cité des exemples. Dans les cas de ce genre, il a suffi d’enlever les caillots et de rétablir l’écoulement, pour faire cesser aussitôt les douleurs vives qu’éprouvaient les malades.

L 'examen des organes qui sont le siège de l’hémorrhagie doit toujours être fait avec soin. Il donne des résultats différents, suivant qu’on a affaire à un écoulement de sang idiopathique ou à une métrorrhagie symptomatique. Dans le premier cas, si l’on pratique le toucher, on trouve le col plus ou moins volumineux, mou et un peu chaud, lorsqu’il s’agit d’une métrorrhagie commençante chez une femme encore robuste, et surtout lorsqu’une congestion utérine un peu forte a précédé l’hémorrhagie. Si, au contraire, il s’agit d’une femme débilitée, soit par la métrorrhagie elle-même, après des pertes multipliées, soit par une autre maladie, la mollesse et la spongiosité du col de l’utérus peuvent être les seuls signes observés. Dans tous les cas, le col est plus ou moins entr’ouvert et admet l’extrémité du doigt.

Si l’on a affaire à une métrorrhagie symptomatique d’une affection de l’utérus, cl nous savons que, à part les polgpes, qui sont du domaine de la chirurgie, le cancer de la matrice est l’affection qui donne presque exclusivement lieu à ces pertes sanguines, on trouve le col tuméfié et offrant des saillies dures, qui le rendent inégal, ou bien des déperditions de substance. (Voy. Cancer de l’utérus.)

L 'inspection à l’aide du spéculum fait apprécier plus exactement la tuméfaction du col. Celui-ci est d’un rouge foncé, il saigne lorsque les branches du spéculum le touchent, et l’on aperçoit son ouverture béante, parfois très— dilatée, qui laisse

(1) Voyez article Leucorrhée.

MÉTRORRHAGIE. — SYMTOMES.

échapper le sang venant (le la cavité utérine. Le col présente fréquemment des . granulations, des érosions autour de son ouverture; mais il ne faut pas croire que ce soit là la source (le la métrorrhagie : si, en effet, on étanche le sang avec un pinceau, on voit les portions granulées on érodées rester sèches, tandis que le sang continue à couler par l’ouverture du col. Quant à la petite quantité de sang qui ■ s’échappe souvent des érosions, surtout lorsqu’on presse sur elles, on ne saurait la regarder comme constituant une métrorrhagie, ou du moins, pour le praticien, ce n’est qu’un léger accident qu’il serait inutile de décrire comme une affection distincte. En écartant les lèvres du col, on aperçoit parfois les fongosités signalées par Jobert (de Lamballe.)

[L’hystéroscope, ou spéculum utérin, qui permet de reconnaître ces particularités importantes, et beaucoup d’autres modifications pathologiques dont l’indication trouvera plus loin sa place, a subi, comme tous les instruments, des variations assez nombreuses* dans sa forme et ses dimensions : nous devons mentionner d’abord le spéculum de Récamier (fig. 12). On a reproché à la forme conique de cet instrument, non-seulement de ne faciliter en rien l’introduction, eide ne pas mieux servir à l’inspection des parties malades, mais encore de faire correspondre la partie la plus large du spéculum à la partie la plus étroite du canal vaginal (fig. 1 3) .

La forme cylindrique donnée au spéculum de cristal a reçu une amélioration notable entre les mains de Fergusson, qui a fait recouvrir l’instrument d’une enveloppe métallique extérieure très-brillante, et par-dessus d’une mince couche de caoutchouc. Grâce à cette modification, » la réflexion est beaucoup plus grande a l’intérieur du tube, et l’instrument est beaucoup plus solide; il donne plus de lumière qu’un spéculum métallique, et l’on peut ainsi examiner les parois du vagin au moment où l’on introduit et au moment où l’on retire l’instrument. Il faut avoir soin de choisir un spéculum dont l’extrémité soit coupée obliquement » (1). Si les spéculums pleins, coniques ou cylindriques, sont les meilleurs lorsqu’on veut examiner lecol utérin, les spéculums à valves deBoivin,de Jobert (de Lamballe), de Coxeter, de Weiss, permettent, en outre, d’explorer les parois du vagin, et au besoin d’agir directement sur elles. Le spéculum de Ricord, qui, dans ce genre, est un des plus simples, est formé de deux valves demi-cylindriques (ou d’un plus grand nombre). Quand l’instrument est fermé, ces valves forment un

(1) Fl. Churchill, Traité pratique des maladies des femmes, trad. de Wicland et Dubrisay, p. 21. Paris, 1866.

Valleix, 5p édit. - V 7

Fig. 13. — Spéculum de Fergusson.

MALADIES DES FEMMES

cône ; mais en pressant sur le manche, une fois l’instrument introduit dans le vagin, on fait écarter les extrémités inférieures de ces valves. Ce spéculum peut s’adapter à des vagins de toutes dimensions; et, en enlevant l’une des valves, on

peut se rendre compte de l’état delà muqueuse vaginale (lig. lô).

Enfin, Cusco, ayant remarqué que les spéculums à valves larges à leur partie antérieure, ont l’avantage de mieux distendre la muqueuse de bas en haut, et de l’empêcher de s’engager dans l’espace latéral de l’instrument, donne la préférence aux spéculums de petite longueur, de manière à éviter de repousser le col de l’utérus et à pouvoir Fig. 14. Spéculunqbivaivc de RicorcL l’examiner de plus près. L’in-

strument qu’il a fait construire par Charrière a 11 millimètres de long, sur h millimètres de large (lig. 15).]

FiG. 15. — Spéculum Cusco vu de face et fermé, ainsi que les manches, pour rendre l'instrument plus portatif, p A droite, le même vu latéralement fermé et les manches redressés, prêt à servir ; il est également vu ouvert par les traits pouclués. — A, écrou pour maintenir le spéculum arrêté à tous les degrés.

Des symptômes généraux, très-divers, suivant les cas, et suivant que la maladie a déjà duré plus ou moins longtemps, se montrent dans la métrorrhagie. Si l’écoulement de sang a lieu chez une femme fortement constituée et pléthorique, et s’il ne dépasse pas une certaine limite, quoique constituant une véritable hémorrhagie, il en résulte parfois un bien-être général, et surtout un soulagement marqué du côté du bassin. Mais si l’hémorrhagie se prolonge, on observe tous les accidents

MÉTRORRHAGIE. — SYMPTÔMES. f,9

<iui vont être mentionnés lorsqu’il s’agira des métrorrhagies chez les femmes débilitées, et des métrorrhagies qu’on a désignées sous le nom de chroniques.

L’abondance de la perte a nécessairement une grande influence sur la production des symptômes généraux. Sicile est extrêmement considérable, on observe tous les accidents des grandes hémorrhagies, tels que la lipothymie, les horripilations la sueur froide, l’impossibilité /de se mouvoir, la petitesse du pouls, etc. ; mais il est bien rare qu’on rencontre, hors de la parturition, des hémorrhagies utérines capables de produire de semblables accidents. Il est néanmoins, dans la métrorrhagie comme dans toutes les hémorrhagies , des cas dans lesquels les défaillances, le tremblement des membres, et autres signes des grandes pertes de sang, se montrent sans que l’écoulement ait été très-considérable. La frayeur éprouvée par les malades peut seule rendre compte de ces phénomènes, et c’est ce qui nous explique pourquoi ils se montrent bien plus rarement dans la métrorrhagie que dans les autres affections du même genre, et surtout dans l’hémoptysie. Les femmes étant sujettes aux pertes de sang naturelles par cette voie s’effrayent difficilement, même lorsque l’hémorrhagie est assez considérable.

Des accidents nerveux d’un autre genre accompagnent fréquemment la métrorrhagie : c’est une irritabilité parfois très-grande, des attaques d’hystérie, des troubles nerveux variables. Les auteurs ont cité des cas où ces symptômes se montrent même avant que les malades aient perdu une grande quantité de sang ; mais c’est s surtout lorsque la perte a duré depuis un certain temps, et que l’anémie commence, qu’on les voit apparaître.

Un symptôme qui se rapproche des précédents par sa nature, est une céphalalgie parfois opiniâtre, et dont le siège est ordinairement à l’occiput. C’est aussi après une certaine durée de l’affection que cette céphalalgie se manifeste ordinairement.

Enfin une perte de sang prolongée amène les divers signes de l’anémie. Les malades pâlissent, les lèvres et la langue se décolorent; les yeux prennent cette t transparence particulière qui annonce que le sang est devenu plus séreux, ils sont entourés d’un cercle brunâtre; les femmes tombent dans la langueur; l’appétit se ; perd, les digestions sont troublées, on observe les symptômes de la gastralgie et de l 'entéralgie; il y a un amaigrissement plus ou moins marqué; la face présente un certain degré de bouiïisure, et plus tard on voit, vers le soir, survenir un -gonflement œdémateux des pieds. On a cité des cas où Y hydrothorax et Y ascite se ' sont montrés à une époque avancée de la maladie ; mais ces cas sont rares, et les circonstances dans lesquelles ces épanchements se produisent n’ont pas été bien déterminées.

Nous avons vu plus haut que l’écoulement sanguin est parfois interrompu par la formation d'un caillot vers l'orifice utérin. En pareil cas, l’écoulement de sang peut continuer dans la cavité utérine avec assez de force pour produire les symptômes de Y hémorrhagie interne, tels que les horripilations, le frisson, le tremblement des membres, le froid des extrémités, la sueur froide, la pâleur, les lipothymies, etc.; mais ces phénomènes ne s’observent guère que dans les cas d’hémorrhagie utérine après l’accouchement. Lorsqu’il en est ainsi, la palpation et la percussion de l’hypogastre ont la plus grande importance, car elles font reconnaître l’augmentation de volume de l’utérus, et parfois même les contractions qui les produisent dans cet organe pour chasser le sang qu’il contient.

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Dans celte description, nous n’avons pas fait entrer les symptômes qui appartiennent au cancer de l’utérus, affection dans laquelle se montre si fréquemment la métrorrhagie; il suffira de les chercher à l’article consacré à cette affection.

§ V. — Marche, durée, terminaison, état du sang.

La marche AcVa maladie présente des particularités importantes. Lorsqu’il s’agit de ces métrorrhagies idiopathiques que les uns ont appelées actives et les autres aiguës , on voit la perte de sang se produire rapidement, acquérir promptement son plus haut degré, puis disparaître pour ne plus se montrer, à moins que de nouvelles causes efficientes ne viennent la reproduire. Dans la ménorrhagie, les choses se passent parfois de la même manière, c’est-à-dire qu’à une époque menstruelle, le sang s’échappe avec plus d’abondance et pendant un temps plus long qu’à l’ordinaire; puis l’hémorrhagie cesse, et, aux époques suivantes, on n’observe plus rien de semblable. D’autres fois, même lorsqu’il n’existe qu’une métrorrhagie idiopathique, la perte de sang revient à des intervalles plus ou moins éloignés, et, à chaque fois, elle laisse les malades dans un état de dépérissement plus grand. Les prodromes dont nous avons donné la description peuvent se montrer à chacune de ces nouvelles apparitions de l’hémorrhagie. Il en est de même de certains cas de ménorrhagie ; cette affection peut se reproduire pendant longtemps à chaque époque menstruelle, tantôt plus, tantôt moins abondante, suivant des circonstances qu’il est impossible d’indiquer d’une manière précise. C’est là ce qu’on observe, principalement dans la chlorose ménorrhagique. Enfin, il n’est pas très-rare de voir la ménorrhagie idiopathique suivre une marche continue ; mais, alors même, le sang ne s’échappe pas tous les jours avec la même abondance; parfois l’écoulement est très-faible, et parfois il devient très-considérable. C’est surtout vers les époques menstruelles que l’hémorrhagie augmente, et l’on a observé que ces diverses recrudescences sont fréquemment précédées des symptômes de congestion dont nous avons maintes fois parlé.

Dans les cas où la métrorrhagie est symptomatique d’un cancer de l'utérus, la marche de l’hémorrhagie est également intermittente. Nous avons vu plus haut que, dans le plus grand nombre des cas, une perte de sang marque le début de l’affection cancéreuse; ensuite tout semble rentrer dans l’ordre, jusqu’à ce qu’une nouvelle hémorrhagie se manifeste; ou bien les signes du cancer, tels que l’écoulement sanguinolent et fétide, les douleurs, etc., se produisent et le cancer suit la. marche (pie nous indiquerons plus loin. A des intervalles variables, il se fait de nouvelles hémorrhagies, et, comme dans la phthisie pulmonaire, il est remarquable (pie ces hémorrhagies deviennent de moins en moins abondantes et fréquentes, à mesure que l’affection organique fait de plus grands progrès, ce qui lient, sans aucun doute, à l’oblitération des vaisseaux et au changement de structure des tissus affectés.

On a cité des métrorrhagies périodiques , et dont la périodicité serait comparable à celle des fièvres intermittentes. Les faits les plus intéressants et les plus authentiques de ce genre sont ceux qui ont été recueillis par Picqué (1) et par

(1) Picqué, Journal de médecine, 1774.