CONJONCTIVITE GRANULEUSE. — DIAGNOSTIC, PRONOSTIC

qu’on fait paraître ou augmenter à volonté en pressant la surface granulée (1), signale l’apparition du second degré, ou ophthalmie granuleuse subaiguë , principalement lorsque les symptômes suivants viennent s y joindre .* trouble prononcé dans la vision, surtout le matin, par suite de la rétention, au devant de la cornée, de filaments de la matière sécrétée, et que le malade est fréquemment obligé d’enlever à l’aide d’un mouchoir ou d’un morceau de linge; l’accroissement de volume des granulations augmente la saillie des paupières ; la conjonctive du globe est rouge, tuméfiée; la sensation de grains de sable est à peu près permanente; il y a douleur, photophobie. La douleur n’a pas toujours le même caractère : pongitive chez les uns, elle est gravative chez les autres; elle se borne tantôt aux yeux, tantôt s’étend au front et dans le crâne; quelquefois elle est continue, d’autres fois intermittente et, dans ce cas, presque toujours nocturne (2).

» Etat suraigu. — Son principal caractère réside dans la tumeur rouge ou bleuâtre que forment les paupières énormément gonflées, sur lesquelles se dessinent fréquemment les vaisseaux cutanés pleins de sang et comme variqueux; les torrents de pus qui s'écoulent par la fente palpébrale dès quon écarte les paupières, inondent , irritent et excorient la peau de la joue correspondante. Ce tableau est celui de la conjonctivite purulente blennorrhagique à son plus haut degré d’intensité : la ressemblance entre les deux affections est complétée par les altérations de la cornée, ses ulcérations, ses perforations et consécutivement la fonte de l’œil. »

§ IV. — Marche, durée, terminaison.

La marche est très-variable pour les trois étals ; la forme chronique d’emblée peut persister indéfiniment et disparaître spontanément, si le malade est placé dans de bonnes conditions hygiéniques et convenablement traité. Il en est de même de la forme subaiguë : celle-ci reste stationnaire pendant un temps plus ou moins long, rétrograde vers l’état chronique ou passe à la forme suraiguë, laquelle s’établit quelquefois d’emblée, pour ainsi dire, lorsque l’impression de la cause spécifique est énergique. Dans tous les cas, l’état subaigu et l’état chronique feront toujours craindre l’invasion de la phlegmasie la plus grave, lorsqu’il y aura encombrement des lieux habités, que beaucoup de malades portant des granulations vivront ensemble, ou qu’une cause irritante quelconque attirera vers les yeux une congestion très-forte.

i § V. — Diagnostic, pronostic.

Diagnostic. — Les conditions dans lesquelles se produit la maladie servent peutêtre plus à la faire reconnaître que ses symptômes proprement dits. Nous avons déjà eu l’occasion, à l’article Conjonctivite catarrhale* de signaler les différences qui distinguent cette dernière affection de l’ophthalmie militaire. Nous avons fait de ces deux maladies deux espèces morbides séparées. En acceptant avec beaucoup d’observateurs que l’opluhalmie militaire peut se développer spontanément, et qu’il est impossible de lui reconnaître toujours une origine égyptienne, nous semblons

(1) lallot, Nouvelles recherches pathologiques et statistiques sur l' ophthalmie belge ,

(2) Fallot, ' toc, ctt, p, 9.

MALADIES DES YEUX

cire en contradiction avec nous-mème et nous ranger à l'opinion de ceux qui ne voient dans la conjonctivite granuleuse endémo-épidémique que l’expression la plus avancée de la conjonctivite catarrhale. Telle n’est pas cependant notre manière de voir : aux influences atmosphériques qui déterminent le catarrhe, nous croyons qu’il est nécessaire que d’autres circonstances viennent s’adjoindre, pour que l’opluhalinie militaire se développe et se propage. Ces circonstances sont plus spécialement : la vie en commun, le méphitisme des lieux dans les pays chauds, le méphitisme de l’encombrement dans les pays tempérés. A cet égard nous nous rangeons complètement à l’avis deLaveran et Lustreman, qui rattachent 1 ’ophthalmie militaire à une constitution médicale spéciale, et la considèrent, au point de vue palhogénique, comme quelque chose d’analogue aux fièvres intermittentes avec lesquelles elle alterne dans les pays chauds, et au typhus, cette autre maladie des soldats et des lieux encombrés. Du reste l’expression symptomatique et les conséquences cliniques ne sont pas les mêmes dans les deux affections.

Diagnostic différentiel de la conjonctivite granuleuse endémo-épidémique et de la conjonctivite catarrhale.

CONJONCTIVITE GRANULEUSE ENDÉMO-ÉI’IDÉMIQUE.

Endémique dans les pays chauds ; naît et se développe dans la saison chaude des climats tempérés -, apparaît sous forme épidémique ; se continue dans certains centres, qu’elle ne dépasse pas à moins de communication entre les malades et les personnes saines ; se propage par contagion immédiate et indirecte.

Début généralement lent; granulations initiales vésiculeuses et charnues ; inflammation suraiguë, concomitante ou consécutive aux granulations.

Contagieuse dans les formes chroniques comme dans les formes aiguës.

Guérit rarement sans laisser de traces ; persistance de l’état trachomateux.

CONJONCTIVITE CATARRHALE.

Plus spéciale aux pays froids et aux saisons froides ; se développe partout où se rencontre les mômes conditions atmosphériques ; ne se localise pas ; ne se propage probablement pas par contagion; disparaît pendant les saisons qui ne sont pas favorables à son développement.

Début généralement brusque par des douleurs et de la congestion oculaire ; pas de granulations initiales vraies, on constate seulement une hypérémie papillaire.

N’est certainement pas contagieuse dans les formes légères.

Guérit sans laisser de traces sur la conjonctive, à moins de cas exceptionnels.

Pronostic. — Il n’est pas douteux que le pronostic de l’ophthalmie militaire ne soit toujours grave : il est possible sans doute, à l’aide d’un traitement bien institué, de faire disparaître assez facilement les granulations vésiculeuses, et ce que nous avons désigné sous le nom de granulations vraies, lorsqu’elles ne sont pas anciennes ; cependant elles récidivent facilement , et leur retour est toujours menaçant, soit qu’elles se transforment lentement en granulations volumineuses, recouvrant la conjonctive comme des pavés, selon l’expression consacrée, soit qu’elles déterminent une ophthalmie suraiguë. Les granulations chroniques sont tellement tenaces, queWarlomont a pu, au congrès de Bruxelles, mettre au défi ses collègues de lui montrer un homme ayant séjourné deux ou trois mois dans une salle de granulés, où il aurait été traité par n’importe quelle méthode, et offrant des conjonctives tout 'a fait normales. Si l’on a appliqué, disait-il, la méthode cctropique, des cicatrices blanches se sont substituées aux conjonctives; a-t-on invoqué un traitement plus doux, l’état de boursouflement qui subsiste, recèle le germe de nou-

CONJONCTIVITE GRANULEUSE. — TRAITEMENT.

velles atteintes : Fallot s’exprimait à peu près dans les mêmes termes (1). La gravité de l’ophlhalmie suraiguë est plus immédiate encore, et résulte des complications du côté de la cornée et des membranes profondes.

§ VI. — Traitement.

Pour les formes latentes presque uniquement constituées par des granulations, le traitement doit être exclusivement local et hygiénique. Les applications locales consistent en topiques irritants et caustiques dont l’intensité est proportionnée à l’altération de la conjonctive.

Les cautérisations avec le nitrate d’argent ont été pendant longtemps presque exclusivement employées par les praticiens. On commence , il est vrai, à leur reconnaître des inconvénients ; elles produisent , lorsqu’elles ne sont pas faites avec ménagement, des pertes de substance et par suite des cicatrices rétractiles et des déformations considérables , quand elles n’ont pas pour conséquence plus grave encore d’aggraver les maladies de la cornée. C’est ce qui a fait dire à Stromeycr que les cautérisations sont plus dangereuses que la maladie elle-même (2). Il y a certainement un peu d’exagération dans l’assertion de l’éminent observateur. Elle indique cependant que dans l’emploi des cautérisations, il faut toujours agir avec prudence et réserve.

Le nitrate d'argent peut être employé en crayon, ou en solutions plus ou moins concentrées ; mieux vaut peut-être ne se servir que des solutions dont on peut mesurer la dose. Decondé (3) conseille de toujours cautériser la paupière supérieure avant l’inférieure, de telle sorte que sa guérison étant obtenue, elle ne puisse verser sur l’inférieure des produits irritants qui puissent entretenir la maladie. Gouzée préfère cautériser les deux paupières le même jour. Si l’on veut obtenir un résultat complet et empêcher les récidives, il est de toute nécessité de porter le caustique jusqu’au fond du repli oculo-palpébral , ce qui n’est pas toujours facile à la paupière supérieure. Pour plus de sûreté, il faut faire subir à cette paupière un double renversement d’après le procédé de Van Lil (4) ; on porte la solution sur tous les points malades à l’aide d’un petit pinceau, puis on neutralise après quelques secondes avec de l’eau salée, en ayant toujours soin de respecter la conjonctive bulbaire, et d’empêcher le caustique de toucher à la cornée , comme le recommande tout spécialement de Graefe (5). Hairion (6) donne la préférence à la solution trèsconcentrée de nitrate d’argent, à l’exclusion de la pierre infernale que Deval (7) rejette également pour les raisons que nous avons déjà signalées.

Suivant le degré de l’affection , les solutions dont on pourra se servir contiendront 10 à 20 centigrammes pour 30 grammes d’eau distillée, si les granulations sont légères; on portera la dose à 1 ou 2 grammes pour la même quantité d’exci-

(1) Deval, loc. cit ., p. 237.

(2) Stromeyer, Maximen der Kriegsheilkunst. Hannover, 1861.

(3) Decondé, Mémoire sur l anatomie de la conjonctive , au 'point de vue de ses alérations pathologiques et de leur traitement ( Annales d’oculistique , 1849, t. XXI, p. 17).

(4) Van Lu, Archives de médecine militaire belge t. IV, 1849.

(5) De Graefe, Archiv fur Ophthalmologic, 1854,’Band I, S. 199.

(6) Hairion, Nouvelles considérations pratiques sur l’ophthalmie (Archives de médecine

militaire belge , 1848, t. II, p. 141). '

(7) Deval, loc. cit., p. 238.

MALADIES DES YEUX

pient, lorsque les granulations seront volumineuses et accompagnées d’un certain degré d’hypérémie papillaire.

Les cautérisations ne seront renouvelées que rarement , tous les quatre ou cinq jours, a moins d’indications spéciales; Gouzée ne veut môme qu’on les répète que tous les huit ou quinze jours (1).

Beaucoup de caustiques ont été employés en môme temps que le nitrate d’argent ou h son exclusion; d’une manière générale, il faut rejeter l’usage des acides trop énergiques. Eble vante dans les cas graves l’application d’une solution de 20 centigrammes de sublimé corrosif dans h grammes d’eau distillée; mais il avoue lui-môme que ce caustique produit facilement une ophthalmie violente.

Le sulfate de cuivre taillé sous forme de crayon, et promené sur la muqueuse, offre certains avantages: il no détermine que des eschares superficielles, et suffit parfaitement à réprimer les granulations peu avancées.

Le tannin a été préconisé par Hairion(2), qui en a retiré de bons résultats dans les cas de granulations vésiculeuses , et surtout dans les blennorrhées chroniques avec pannus delà cornée. Voici sa formule:

¥■ Eau distillée 20 gram. 1 Gomme arabique 10 gram.

Tannin pur 5 gram. |

Faites dissoudre et passez à travers un linge.

Frotnont (3) s’est servi avec avantage de la teinture d'iode contre les granulations anciennes chez les sujets irritables et lymphatiques, lorsqu’il y a un pannus de la cornée ou des blépharites chroniques.

L’acide chromique expérimenté par Hairion (U), le chlorure de zinc vanté par Ilavs (5), le chlorure d’or par Clay "Wallace (6), l'acide phosphorique par Cimier (7), n’ont pas pris rang dans la pratique. Il n’en est pas de môme de l’acétate de plomb auquel on a attribué de merveilleux résultats; malheureusement on commence à revenir sur son compte, et l’engouement qu’il a tout d’abord excité diminue de jour en jour. Non pas que ce moyen soit mauvais ou dangereux, mais il n’est pas un spécifique infaillible. Toutefois, c’est encore un des agents qui réussit le mieux et qui mérite d’être conservé.

L 'acétate de plomb , dont les avantages pratiques ont été en premier lieu mis en évidence par Buys (8), et reconnus ensuite par les ophthalmologistes les plus autorisés de la Belgique, s’emploie de la manière suivante : on prend de l’acétate neutre bien pur et bien porphyrisé, un pinceau de poils de blaireau et un vase, contenant de l’eau claire. Le pinceau est trempé dans l’eau, puis on le plonge dans la poudre d’acétate de plomb. (Celle-ci y reste adhérente; et l’on porte le pin-

(1) Gouzée, Archives belges de médecine militaire, 1848, t. II, p. 249.

(2) Hairiou, Mémoire sur les effets physiologiques et thérapeutiques du tannin. Louvain,

(3) Fromont, Note sur le traitement des granulations palpébrales au moyen de la teinture d'iode (Annales d'oculistique , 1848, t. XIX, p. 251).

(4) Deval, loc. cit., p. 241.

(5) llays, The Southern Journal of Medicine, 1849.

(6) Clay Wallace, Boston medical and surgical Journal , 1849.

(7) Cunier, Annales d’oculist ., 1838, t. I, p. 204.

(8) Buys, De l’emploi de l’acétate de plomb solide dans le traitement de P ophthalmie granuleuse, Bruxelles, 1849.

CONJONCTIVITE GRANULEUSE. — TRAITEMENT.

ceau à l’angle externe de l’œil où il est maintenu pendant quelques secondes; les larmes qui s’écoulent en abondance imbibent le sel et le convertissent en une espèce de boue; on recommence une seconde fois cette petite opération; lorsque la quantité de sel déposée sur la conjonctive est suffisante, on l’étale sur toute la conjonctive en commençant par la paupière inférieure et en ayant bien soin de la faire pénétrer dans toutes les anfractuosités; il faut commencer par la paupière inférieure, sans quoi les larmes qui s’écoulent en abondance lors de l’application de la boue métallique à la paupière supérieure, détruiraient la couche que l’on déposerait ensuite sur la paupière inférieure. La douleur qui suit cette application peut être incommode au début, mais elle disparaît assez promptement. L’indication d’une nouvelle opération se tire de la sensation incommode ressentie par le malade et indiquant que quelques granulations ont échappé il l’action du sel. On recommence alors l’application du sous-acétate de plomb en ne touchant que les parties qui ne sont pas recouvertes d’un vernis protecteur. Buys a étendu sa méthode non-seulement à la répression des granulations, mais ençore à la guérison des ulcères de la cornée, du pannus et des vascularisations exagérées des conjonctives.

Gouzée (1) et les traducteurs de Mackenzie (2) ont apporté de légères modifications à ce procédé : elles consistent il préparer sur une feuille de papier ou dans un petit godet la bouillie saturnine et à l’appliquer ensuite à l’aide d’un petit pinceau d’après la méthode Buys. Cette modification a pour avantage d’obtenir un mélange plus parfait et de ne pas mettre au contact de la muqueuse des cristaux non dissous.

On a reproché à l’acétate de plomb ainsi étendu sous forme de vernis solide sur la surface de l’œil d’adhérer trop fortement à la muqueuse, d’irriter la cornée et de ne pas empêcher les récidives. Warlomont et Testelin conviennent qu’il réussit bien dans les cas de granulations non sécrétantes et contre les granulations chroniques qui ne sont accompagnées ni de photophobie, ni de larmoiement; dans les circonstances contraires, le sel est entraîné par les larmes et ses effets sont moins durables et moins certains.

Scarification et excision des surfaces granulées. — Quelques praticiens ne se contentent pas des escharotiques ; ils font encore sur les parties chargées de granulations des scarifications profondes avec une lancette ou un petit scarificateur, puis ils cautérisent. Lorsque les granulations font une saillie exagérée ils les ébarbent avec de petits ciseaux courbes. Deval (3) se loue beaucoup de cette méthode qui est condamnée par d’autres oplithalmologistes, parce qu’elle permet aux caustiques de pénétrer dans l’épaisseur de la muqueuse lorsqu’on les applique après la scarification, et qu'elle n'est pas sans danger au point de vue des cicatrices consécutives.

Traitement des formes subaiguës et suraiguës. — C’est encore aux cautérisations avec le nitrate d’argent qu’il faut avoir recours et à l’emploi des collyres au sulfate de zinc et de cuivre à la dose de 20 à 30 centigrammes pour 30 grammes d’eau. Quand la maladie est franchement inflammatoire et purulente, il est permis

(1) Gouzée, Archives belges de mèd. milit., 1851, t. VII, p. 227. y (2) Warlomont et Testelin, in Mackenzie, toc. cit . , 1. 1; p. 552,

(3) Deval, toc. cit., p. 237.

MALADIES DES YEUX

d’user des évacuations sanguines, mais dans une certaine mesure et tout à fait au début. Gouzéc (1 ), dont l’immense pratique permet d’accepter les conclusions, s’exprime ainsi à l’égard des saignées :

« 1° La maladie prise au début, la cautérisation suffit pour la faire avorter ou l’empêcher de faire des progrès, les saignées sont alors complètement inutiles.

” 2° Elles sont encore inutiles quand l’ophthalmie parvenue à un degré plus avancé est restée limitée à la muqueuse. On reconnaît cet état à la sécrétion d’un mucus épais plus ou moins abondant, et particulièrement à l’absence de toute douleur un peu vive et persistante.

» 3° Il n’en est pas de même des cas où, à un écoulement abondant, plutôt séreux que puriforme, à un gonflement, à une tension considérable des parties, se joignent des douleurs, des souffrances vives et continues dans la profondeur de l’œil, à la tête, au front, à la paupière supérieure. Les émissions sanguines copieuses ou incessamment répétées ont pu quelquefois concourir, dans cette circonstance, avec la cautérisation et d’autres moyens d’une puissance énergique, à arrêter et à vaincre des accidents formidables. »

Le calomel à l’intérieur et les purgatifs salins, les onctions mercurielles belladouées autour de l’œil, seront employés dans les périodes aiguës pour établir une dérivation salutaire du côté du tube digestif et provenir le prolapsus de l’iris en cas d’ulcération de la cornée.

En résumé, pour les formes suraiguës: Émissions sanguines locales et générales; cautérisations de la muqueuse avec le nitrate d’argent; calomel à l’intérieur; onctions mercurielles belladonées; diète.

Pour les formes chroniques : Cautérisations légères avec le nitrate d’argent et faites à longue distance les unes des autres ; applications du sous-acétate de plomb par la méthode de Buys; alterner les cautérisations et l’emploi du sousacétate de plomb, avec les collyres au tannin et la teinture d’iode; pommades au précipité rouge et au calomel pour combattre les complications de phépharite ciliaire.

Mais il faut bien l’avouer, les granulations chroniques sont difficiles à déraciner, il faut beaucoup de patience de la part du malade et du médecin pour arriver à un résultat complet; et les moyens locaux, quelque bien dirigés qu’ils soient, seront souvent insuffisants si le malade n’est pas placé dans de bonnes conditions hygiéniques.

Indications hygiéniques et prophylactiques. — Le Congrès d’ophthalmologie de Bruxelles (2) a posé en vingt-neuf propositions les principes d’hygiène et de prophylaxie applicables à l’ophthalmie des armées. Ces principes sont implicitement compris dans le résumé suivant de Deval :

« Le moyen préservatif par excellence consiste à éloigner, autant que possible, les sujets infectés des individus bien portants.

» Si le mal existe dans une crèche, dans un hôpital, dans une maison de force, un local spécial sera réservé aux granuleux.

» Un enfant, dans une famille, est-il affligé de granulations, on le fera coucher

(1) Gouzée, Du degré d'utilité des évacuations sanguines dans le traitement de l ophthalmie gonorrhéique (Annales d’oculistique, 1853, t. XXX, p. 207).

(2) Congrès d’ophthalmologie de Bruxelles, session de 1857. Paris, 1858, p. 474.

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. — HISTORIQUE.

dans un lit séparé, et, autant que possible, seul dans une chambre; on veillera à ce que les éponges, les serviettes dont il se sert habituellement ne soient exclusivement affectées qu’à son usage.

» Dès que les granulations auront été constatées chez un élève, dans un pensionnat, on ne saurait mieux faire que de le rendre à sa famille, jusqu’à guérison complète.

» Le fléau vient-il à exercer ses ravages dans une armée, dirigez sur les dépôts les hommes atteints de granulations.

» Ne les réintégrez dans leurs corps respectifs, qu’aprèsles avoir surveillés dans des compagnies d’atlente.

» Les soigner dans des salles séparées; séparer les convalescents des malades.

» Exercer une surveillance rigoureuse pour le linge, les vêtements, les objets de couchage.

» Badigeonner et désinfecter les lieux où ont résidé les ophthalmiques ; éviter l’encombrement.

» Examiner souvent les yeux des soldats, surtout après une première contamination.

» Dans cet examen avoir une grande prudence pour ne pas s’inoculer soi-même. »

ARTICLE VIL

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE.

§ I. — Définition.

La conjonctivite diphthéritique est caractérisée par la production à la surface et dans la profondeur de la conjonctive de dépôts plastiques qui s’étalent sous forme de fausses membranes plus ou moins adhérentes ou qui infiltrent le tissu même de la muqueuse : cette affection a encore comme caractères étiologiques et pathogéniques de se développer sous l’impression des causes spécifiques qui donnent naissance à la diphthérite et de déterminer dans l’organisme un état constitutionnel grave dont les altérations locales, déjà si pernicieuses par elles-mêmes, reçoivent une influence des plus fâcheuses.

§ II. — Historique.

La connaissance de l’ophthalmie diphthéritique ne remonte pas très-loin, et déjà son histoire est encombrée d’opinions différentes; ce qui tient aux variétés que présente la maladie et que les observateurs n’ont pas toujours su dégager. Il est douteux, par exemple, que la prétendue conjonctivite pseudo-membraneuse de Chassaignac ait quelque chose de spécial : ni les caractères anatomiques de la fausse membrane, ni l’état de la muqueuse qu’il a décrits ne donnent la représentation exacte de ce qu’on observe sur les autres parties du corps envahies par la diphthérite. S’il y a diphthérite dans les cas rapportés par cet auteur, elle doit être rattachée à la diphthérite commune, herpétique, signalée au pharynx.

Mackenzie ne croit pas à la diphthérite oculaire telle qu’elle a été décrite par de Graefe. Pour lui ce n’est pas une maladie distincte; elle' constitue seulement un symptôme commun à plusieurs variétés de conjonctivites graves. C’est le signe d’une inflammation très-intense; mais il n’indique pas une inflammation spéciale.

MALADIES DES YEUX

L’assertion de l’auteur anglais nous paraît exagérée; si tous les faits rapportés par de Graefe ne sont pas des cas de véritable diphthérite, il en est quelques- uns dont on ne saurait nier le caractère spécifique : deux, par exemple, qui ne sont pas accompagnés de diphthérite généralisée et se sont terminés par le croup. Les travaux qu’on pourra consulter sont ceux de Bouisson (l),Chassaignac(2),Gibcrt (3), Magne (4), Albert de Graefe (5), Wecker (6), Jacobson, (de Kœnigsberg) (7), Mackenzie (8).

§ III. — Fréquence.

La conjonctivite diphthôritique est une des formes les plus rares de la diphthérite; elle se présente bien moins fréquemment que les localisations pharyngienne, laryngienne et cutanée : cela est tellement vrai, que presque tous les cphthalmologistes de France et d’Angleterre gardent le silence sur cette affection (9). Cependant, de Graefe (10), dont l’observation porte sur le traitement de 4 ü 5000 malades par année, dit avoir, h certaines époques, six ou huit sujets atteints de cette maladie.

§ IV. — Causes.

Prédispositions individuelles. — C’est de deux à huit ans que les enfants y sont le plus prédisposés; mais elle peut frapper les adultes et les enfants à la mamelle, quoique ce fait soit beaucoup plus rare. Les maladies antérieures, la misère et toutes les causes débilitantes de l’organisme favorisent l’invasion de la maladie. Sur quarante enfants atteints de conjonctivite diphthéritique , huit portaient des signes incontestables de syphilis.

Elle peut se développer à l’état sporadique. L’influence épidémique est trèsremarquable, et c’est au printemps et à l’automne qu’on observe le plus grand nombre de cas pendant les épidémies d’angine couenneusc , lesquelles se développent fréquemment avec les épidémies de fièvre puerpérale. En temps d’épidémie, les causes excitantes de l’organe de la vision, une conjonctivite catarrhale ou purulente, sont très à craindre au point de vue des complications diphthéritiques (11).

La propagation par contagion est niée par les uns et acceptée par les autres. Magne (12) a rapporté des faits où un seul œil fut affecté, bien que l’autre œil fût exposé au contact des liquides sécrétés par la conjonctive malade : il en a conclu

(1) Bouisson, Montpellier médical , 1859 — Tribut à la chirurgie, 1861, t. II.

(2) Chassaignac, Sur la nature et le traitement de Tophthalmie purulente des nouveaunés [Ann. d’ocul. , 1847, t. XVIII, p. 138, et Traité de la suppuration, t. II).

(3) Gibert, Archives générales de méd ., 1847, t. Il, p. 225.

(4) Magne, Comptes rendus de l’Académie des sciences, 1858, p. 1260.

(5) Albert de Gracie, Deutsche Klinik, 1853, n° 35; Ann, d'ocul., 1854, t. XXXI, p. 237 ; Archiv fur Oplith., Band I, Abt. I, S. 168.

(6) Wecker, De la conjonctivite purulente et de la diphthérite, au point de vue du diagnostic différentiel et de la thérapeutique, tbèse de Paris, 1861.

(7) Jacobson (de Kœnigsberg), Archiv für Ophth,, Band. IV, Abtli. 2.

(8) Mackenzie, La conjonctivite diphthéritique n’est qu’un symptôme d’ophthalmie [Ann. d'ocul., 1858, t. XL, p. 30).

(9) Deval, Truité théorique et pratique des maladies des yeux, p. 261.

(10) De Graefe. Observation d’ophthalmie diphthéritique [Ann, d’ocul., Bruxelles. 1860, t. XLIV, p. 115).

(11) Wecker, Traité théorique et pratique des maladies des yeux , t. I, p. 82.

(12) Magne, Du croup des paupières [Union médicale, 1858, p. 398).

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. — SYMPTÔMES.

que la maladie n’était pas directement contagieuse. Cette assertion nous paraît au moins hasardée , et si nous avons accepté la contagion de l’angine couenneuse, nous devons reconnaître qu’il doit en être de même pour la conjonctivite diphthéritique.

La production de fausses membranes peut rester limitée h l’œil ; il est même remarquable que les irradiations morbides sont moins communes que dans l’angine couenneuse ; ce qui s’explique par l’isolement de la conjonctive, tandis que la muqueuse pharyngienne a des communications beaucoup plus étendues avec la muqueuse des narines et celle des voies aériennes. Néanmoins de Graefe a vu trois de ses quarante malades succomber à l'angine couenneuse. L’organisme est toujours profondément atteint. La fièvre est vive, et la dépression des forces assez considérable pour donner prise aux maladies intercurrentes les plus graves. Gibert, sur cinq casde cette affection, a vu la mort arriver quatre fois, une fois par la diphthérite, trois fois par des maladies intercurrentes. N’est-ce pas aussi ce que l’on observe dans les angines couenneuses. Toutes ces manifestations locales ne sont, en effet, que l’expression d’un étal diathésique général, comme le prouvent les altérations du sang, et la répétition sur différents points de l’organisme, simultanément ou successivement, des pseudo-membranes diphthéritiques.

En résumé, les causes prédisposantes résultent du jeune âge , de l’appauvrissement de la constitution par la misère ou la maladie , et en temps d’épidémie, des irritations accidentelles de l’organe de la vue. La cause spécifique, inconnue dans sa nature, peut se transmettre par infection miasmatique, et très-probablement aussi par contagion directe, malgré les faits qui semblent prouver le contraire.

§ V. — Symptômes.

Presque tous les auteurs qui ont écrit sur l’ophthalmie diphthéritique ont admis les trois périodes d’Alb. de Graefe, caractérisées, la première par Yexsudotion, la deuxième par la réaction locale et la purulence , la troisième par la cicatrisation.

Dans le premier degré y les symptômes anatomiques, le gonflement des paupières est un des premiers phénomènes qui se manifestent, il porte sur les deux paupières à la fois. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont respectés au début, et la conjonctive seule est le siège du gonflement. Celle-ci est épaissie, dure, mais sans vascularisation très-prononcée ; on ne remarque que quelques vaisseaux à larges mailles s’arrêtant sur les bords de la cornée : entre les anses vasculaires, le tissu de la conjonctive apparaît lisse et luisant, avecune couleur jaunâtre, marbrée par places. Ces marbrures, d une coloration foncée, sont dues h de petits épanchements sanguins dans l’épaisseui de la muqueuse. Le chémosis consiste en une induration lardacée ou gélatineuse. Si 1 on pratique des incisions sur la muqueuse, on la trouve épaissie, dure et sèche; il ne s écoule des bords de la plaie ni sang ni sérosité. Le tissu cellulaire sous-conjonctival est le siège des mêmes altérations qui résultent d’une exsudation (ibiineuse entre les mailles du tissu connectif. Cet état diffère beaucoup de celui de la muqueuse aux premières périodes de la conjonctivite purulente. Nous ne li ornons, en effet, ni 1 hypérémie papillaire, ni le chémosis séreux et inflammatoiie, ni la mollesse spongieuse de la conjonctive, mais une sécheresse du derme de l,i conjonctive et une apparence lardacée toute spéciale. Celte infiltration fibri-

MALADIES DES VEUX

neuse a pour conséquence d’entraver la circulation en étranglant les vaisseaux , et d’occasionner dans le mouvement des paupières une roideur caractéristique. Il est presque impossible au malade de relever la paupière supérieure, et le médecin éprouve beaucoup de difficulté à faire l’inspection du sac conjonctival. Les malades ressentent des douleurs tellement vives pendant les manœuvres du médecin et ses tentatives pour relever ou renverser les paupières, que de Graefe s’est vu souvent dans l’obligation d’administrer le chloroforme. L’exsudation fibrineuse a lieu généralement dans l’épaisseur de la muqueuse, mais quelquefois aussi elle se fait à la surface : les pseudo-membranes sont alors fortement adhérentes et en connexion intime avec l’épanchement interstitiel; il est, par conséquent, fort difficile d’enlever des lambeaux très-étendus.

Le bord des paupières est envahi, dans certains cas, par l’exsudation diphthéritique. On y trouve quelques plaques pseudo-membraneuses qui tranchent par leur aspect grisâtre et leur saillie, sur les parties voisines.

Les symptômes physiologiques consistent en une douleur excessivement vive, en une augmentation de la température locale, et dans la sécrétion d’un liquide ichoreux, d’un gris sale, composé de larmes et de sérum du sang tenant en dissolution la matière colorante des globules sanguins, et en suspension des lambeaux de fibrine coagulée. Dans cette période, la sécrétion n’est pas très-abondante. En résumé , roideur des paupières, augmentation de volume de la conjonctive cl du tissu cellulaire sous-muqueux, aspect lisse et lardacé de la surface muqueuse, coloration jaunâtre sans vascularisation; infiltration du tissu connectif par la fibrine , dépôt de fausses membranes adhérentes , douleurs très-vives , sécrétion peu abondantes; écoulement d’un liquide séro-sanguinolent. Tels sont les symptômes de la première période qui dure six à dix jours.

Symptômes anatomiques et physiologiques de la deuxième période. — La roideur des paupières disparaît, la conjonctive devient rouge, elle se tuméfie et prend un aspect spongieux. Il reste encore des îlots pseudo-membraneux , mais tout autour, la muqueuse est couverte de vaisseaux abondants, [volumineux, souvent mis à nu par la desquamation épithéliale, et l’élimination des lambeaux de la conjonctive : il n’est pas rare, dans cette période, de voir survenir des hémorrhagies assez abondantes. En même temps, la sécrétion change de nature ; de séro-sanguinolente elle devient franchement purulente, et, dès lors, les symptômes sont identiques avec ceux de la conjonctivite blennorrhagique: donc, élimination des fausses membranes , turgescence hvpérémique de la muqueuse, diminution de la roideur palpébrale , sécrétion purulente, tels sont les caractères de la deuxième période.

La troisième période, ou période de réparation, consiste dans la formation d’un tissu de cicatrices, et consécutivement dans la rétraction de la paupière, et l’introversion du rebord palpébral.

Pendant que ces phénomènes se passent du côté de la conjonctive, des altérations non moins graves frappent la cornée: celle-ci se trouble, perd le poli de sa surface. Des ulcérations plus ou moins profondes se manifestent ; leur fond est grisâtre, sans transparence, quand les parties nécrosées ne sont pas éliminées. Lorsque le détritus qui les recouvre a disparu, le brillant de la cornée apparaît de nouveau, et peut induire en erreur sur l’état des choses, c’est-à-dire qu’on peut se figurer la cornée presque intacte, alors qu’il n’y a plus. que quelques lamelles re-

CONJONCTIVITE DIPHTHÈRITIQUE. — DIAGNOSTIC, PRONOSTIC. 797

poussées en avant par l’humeur aqueuse, qui empêehentia perforation d’être complète. AVecker (1) insiste sur un caractère de ces perforations: selon lui , 1 ouverture fistulcuse se fermerait très-facilement par l’intermédiaire de bouclions fibrineux. Ce qui n’empêchc pas la fistule de se reproduire et souvent la fonte de 1 œil d avoir lieu.

§ VI. — Marche, durée.

La marche de cette affection est toujours rapide. Plus l’infiltration est étendue et profonde , plus vile apparaissent les altérations de la cornée , et plus longue est la période d'élimination et de suppuration. La marche n’est pas toujours fort régulière, et sur la conjonctive comme au pharynx, il n’est pas rare qu’une première exsudation , résorbée ou éliminée, soit suivie d’une seconde et même d’une troisième production pseudo-membraneuse. Il en résulte une durée plus ou moins longue de la maladie, qui aboutit constamment alors à des pertes de substances considérables et des déformations consécutives très-compromettantes pour la vue.

§ VH. — Variétés.

U y a au moins deux variétés d’ophthalmie pseudo-membraneuses : celle qui a été décrite par Chassaignac et qui n’appartient pas h la diphthérite, et celle que nous venons de décrire et qui est évidemment diphthéritique. Il y a entre ces deux affections des distinctions importantes à établir. La congestion de la muqueuse, le chémosis séreux d’abord, phlcgmoneux ensuite, le développement des papilles, la sécrétion purulente coïncidant avec le dépôt sur la muqueuse de lambeaux pseudomembraneux élastiques composés d’un mélange de pus, de mucus et de fibrine sans adhérence au tissu rouge et tuméfié sur lequel ils reposent, sont des caractères qui éloignent tellement cette affection de celle que nous venons de décrire, que nous n’avons pas besoin d’insister davantage.

§ Vni. — Diagnostic, pronostic.

Il n’est pas possible de confondre l’ophihalmie diphthéritique avec la conjonctivite catarrhale ou phlycténulaire ; elle n’a de rapports symptomatiques qu’avec les ophthalmies purulentes, dont elle se rapproche tellement à la deuxième période, qu’il est fort difficile de l’en distinguer. Nous empruntons àTestelin et AVarlomont le tableau suivant, qui résume clairement les différences existant entre l’ophthalmie diphthéritique et l’ophthalmie gonorrhéique.

Diagnostic différentiel de la conjonctivite diphthéritique et de l'ophthalmie gonorrhéique .

Ol’HTHALMIE DIPHTHÉRITIQUE.

1° Existence d’une fausse membrane ayant une grande tendance à s’enrouler, et unie si inlimement à la surface de la conjonctive, qu’il est difficile de l’en détacher.

OPHTHALMIE GONORRHÉIQUE.

1° Quelquefois des pseudo-membranes qui paraissent n’ôtre que du mucus coagulé, plus molles, n’ayant ni élasticité, ni friabilité, et donnant à la conjonctive, à laquelle elles n’adhèrent que faiblement, un aspect entièrement lisse.

(1) Wecker, /oc. cit., t. I, p. 79.

MALADIES DES YETX.

2° Au microscope elle présente une masse amorphe, plus ou moins granulée et offrant çà et là des stries irrégulières •, à la surface et aux bords elle offre des cellules en quantité de plus en plus grande.

3° Tissu de la muqueuse dur, résistant, pénétré par un exsudât, solide.

4° Paupière tendue, ne pouvant plus se mouvoir ; douleur excessive du malade quand on la retourne.

5° Surface de la muqueuse offrant l’aspect d’une membrane unie où la circulation est interrompue.

6° Au commencement de l’affection quelques gros vaisseaux dilatés, et autour d’eux de petits épanchements sanguins en nombre considérable; ils ne deviennent jamais étendus et ne se réunissent pas, comme on le voit d’ordinaire, dans les ecchymoses de la conjonctive ; ils donnent à la muqueuse un aspect tacheté.

7° Muqueuse peu vasculaire, renfermant peu de sang pouvant servir à la circulation.

8° Produit de sécrétion consistant en un liquide ténu, d’un gris sale, semi-transparent, et dans lequel surnagent des flocons jaunâtres ; putréfaction assez rapide.

9° Augmentation de la chaleur très-prononcée.

1 0° Douleur ti cs-vive ; muqueuse très-sensible au moindre attouchement.

11° Tuméfaction du tissu conjonctival considérable, facile à constater par une incision de ce tissu.

12° Tuméfaction dure et rigide de la paupière supérieure, se développant facilement et s’annonçant par la disparition de ses plis ; teinte légèrement rougeâtre de la peau, ayant son point de départ au bord palpébral.

2° Membranes fibreuses et muco-pus, sous toutes les formes.

3° Muqueuse molle, vasculaire, infiltrée d’un exsudât liquide.

4° Paupière molle, tuméfiée et pouvant être facilement retournée.

5° Réseau vasculaire superficiel, développé au point de donner lieu à une multitude de petites granulations rouges, ou à de petites excroissances de forme variable, proéminentes ou papillaires, qui donnent à la muqueuse l’aspect chagriné.

0° Vaisseaux dilatés, allongés et donnant facilement lieu à un écoulement de sang abondant, suivi de l’affaissement de la muqueuse à la moindre érosion.

7° Muqueuse extraordinairement vasculaire; la circulation s’y fait librement.

8° Pus assez homogène, d’un jaune pur, ne se putréfiant pas rapidement.

9° Augmentation de chaleur peu prononcée.

10° Douleur très-supportable, quelquefois nulle, disparaissant dès que la suppuration a fait des progrès.

11° Pas de tuméfaction du tissu de la conjonctive, qui n’est que soulevé par un exsudât liquide placé sous l’épithélium.

12° Tuméfaction moins dure, moins rigide, quoique très-considérable.

Pronostic. — Il est toujours grave, non-seulement au point de vue de la possibilité de la destruction des yeux, mais encore de la mort des sujets. Ce sont les complications du côté du pharynx et des poumons qui causent généralement la mort. Dans la première période, la perte de la vue sera craindre si l’exsudât plastique est considérable, si la circulation est entravée au point de ne plus suffire à la nutrition de la cornée. Pendant la période de purulence, les ulcérations et les ramollissements de la cornée devront attirer l’attention comme plus immédiatement compromettants. Le dangers delà période de cicatrisation résultent du rétrécissement du cul-de-sac conjonctival et des adhérences des paupières entre elles (ankylobléphcn'on) et au globe de l’œil ( symblépharon ).

§ IX. — Traitement.

il varie suivant les périodes. Dans la première, il diffère essentiellement de celui

CONJONCTIVITE DlPHTHÊRITlQUE. — TRAITEMENT.

des conjonctivites purulentes ; aux deux autres il est à peu près le même. De Graefe (1), le premier, a bien posé les médications et contre-médications (lu premier degré. Eu raison de la stase sanguine, de l’oblitération des vaisseaux de la conjonctive , il proscrit d'une maniéré absolue l usage des caulci isolions énergiques , dont l’effet ne ferait qu’augmenter l’embarras de la circulation. Il recommande l’emploi de trois moyens principaux ; Ie3 évacuations sanguines, les fomentations glacées et les mercuriaux.

1° Évacuations sanguines. — Il est rare qu’il soit nécessaire d’avoir recours à une saignée générale. Tout au plus pourrait-elle être pratiquée à un adulte fort et vigoureux; mais il ne faudrait pas en abuser, pas plus dans la conjonctivite diphthéritique que pour l’angine couenneuse. Les évacuations sanguines seront donc exclusivement locales. On aura recours aux sangsues ; car vu l’état de la conjonctive, les incisions n’auraient aucun résultat avantageux, puisque les scarifications n’amènent aucun écoulement sanguin. Il faut appliquer les sangsues au nombre de dix ou douze à la racine du nez, vers l’angle interne de l’œil, et l’on entretient l’écoulement aussi longtemps que les forces du malade le permettent. On pourra renouveler l’application des sangsues; de Graefe en a placé jusqu’à cent soixante en sept jours. Il va sans dire que les enfants cachectiques, anémiés, ne pourraient supporter une perte de sang aussi considérable, et que chez eux il faudra être trèsmodéré dans l’emploi de ce moyen, auquel il faudra quelquefois tout à fait renoncer.

2° Les fomentations glacées ont pour but de combattre la douleur et d’abaisser la température locale. Elles doivent être renouvelées fréquemment, jour et nuit, tant que la maladie fait des progrès ou reste stationnaire : outre l’avantage qu’elles ont d’enlever l’excès de calorique et de diminuer la douleur, elles servent encore à nettoyer les yeux. La glycérine (2) -et le lait injectés entre les paupières sont conseillés pour assouplir les fausses membranes et empêcher l’agglutination des cils.

3° Les mercuriaux sont de tous les moyens internes ceux qui ont donné les meilleurs résultats. De Graefe en use énergiquement. Il fait prendre aux adultes, toutes les deux heures, jour et nuit, 5 centigrammes de calomel, et aux enfants 1 à 2 centigrammes. En même temps il fait frictionner les différentes parties du corps avec l’onguent mercuriel simple ou balladoné. L’onguent mercuriel belladoné s’applique autour des yeux, dans le but de produire une dilatation de la pupille et d’empêcher le prolapsus de l’iris, si la cornée vient à se perforer. La salivation chez les adultes et le ramollissement des pseudo-membranes chez les enfants indiquent le moment où il faut cesser l’usage des mercuriaux. Dans les cas où la constitution est détériorée et où des hémorrhagies inquiétantes se produisent, il sera bon d’employer le fer à l’intérieur. Émile Martin (3) s’est bien trouvé du perchlorurc de fer qu’il fait entrer dans la formule suivante :

Perchlorure de fer. ... 10 à 50 gouttes. Eau de menthe 15 gram.

Extrait de belladone 5 centigr. Eau de tilleul 45 gram.

Sirop de sucre 30 gram.

Mêlez et prenez par cuillerées dans le courant de la journée.

(1) A. de Graefb, Archii) für Ophthalmologie. Berlin, 1854, Barid 1.

(2) Émile Martin, Traite médical pratique des maladies des yeux. Paris, 1863, p. 180.

(3) Émile Martin j toc. cif., p. 181.

MALADIES DES YEUX

Traitement de la seconde période. — Lorsque les finisses membranes commencent à se ramollir, que la muqueuse se couvre de vaisseaux et devient œdémateuse, il faut recourir au caustique; mais il faut toujours en user avec prudence : la première application doit être légère et n’être faite que sur les points où la conjonctive est fortement hypérémiée. On n’est autorisé à pratiquer une seconde cautérisation que du moment où l'eschare se détache facilement et qu’au-dessous d’elle la muqueuse apparaît fortement congestionnée. Pour favoriser l’élimination des fausses membranes et activer la circulation, Wecker (1) substitue l’emploi de l’eau chaude à celui de l’eau froide : il applique sur les yeux des compresses eu plusieurs doubles imbibées avec de l’eau à AO ou A 5 degrés.

Si a cette époque il se manifestait un chémosis inflammatoire, il y aurait avantage à en faire la scarification.

I r alternent de la troisième période. — La roideur des paupières et leur hypertrophie seront combattues par des moyens locaux : on cautérisera la surface cutanée avec le nitrate d’argent et on la badigeonnera avec la teinture d’iode. Les injections de lait et de glycérine seront encore utiles pour diminuer la sécheresse de la conjonctive. Quant aux autres complications, elles ne réclament aucune indication qui soit spéciale à la conjonctivite diphthéritique.

Régime. — Pendant les deux premières périodes de l'affection, le malade doit être maintenu à une diète sévère, on ne lui permettra que des bouillons et des potages légers. Une précaution qu’il ne faudra jamais négliger, consiste h fermer l’œil sain avec des bandelettes agglutinatives ou du collodion, pour le préserver du contact des liquides irritants qui s’échappent de l’œil malade.

ARTICLE VIII

AFFECTIONS DIVERSES DE LA CONJONCTIVE, CONSÉCUTIVES AUX CONJONCTIVITES SIMPLES ET PURULENTES, OU SPONTANÉMENT DÉVELOPPÉES.

A la suite des différentes variétés de conjonctivites décrites dans les articles précédents, il n’est pas rare d’observer des changements de texture, et partant, des troubles fonctionnels de la conjonctive. Il se produit dans cette membrane ce que l’on rencontre dans tous les tissus de l’économie sous l'influence de congestions et d’inflammations répétées, à savoir, des hypertrophies, des atrophies, des désorganisations. L’hypertrophie est générale ou partielle. Cette dernière variété, décrite par Desmarres, s’observe principalement autour de la cornée et résulte des chémosis séreux et inflammatoires , si fréquents dans les ophlhalmies un peu violentes. L’hypertrophie' ne disparaît qu’à la longue, sous l'influencedc pommades et de collyres résolutifs et émollients; le plus souvent elle persiste indéfiniment. Le relâchement de la conjonctive est une conséquence de l’hypertrophie de cette membrane, qui cesse de s’appliquer d’une manière intime sur la surface du globe et forme des plis disgracieux dans les mouvements des paupières. Les collyres et pommades astringents sont, en général, insuffisants à guérir celte difformité. Lorsqu’elle devient par trop considérable, l’incision seule du bourrelet

(1) Wecker, De l’emploi de l’eau chaude en compresses dans le traitement des maladies des yeux ( Bulletin de thérapeutique, 1862, t. LXII, p- 258).