CHAPITRE VI

MALADIES DE LA CORNÉE

La cornée, quoique étant une dépendance de la sclérotique avec laquelle elle a des connexions intimes, s’en distingue par des caractères anatomiques et fonctionnels assez importants pour donner à ses altérations une gravité et une fréquence que n’ont pas celles de la sclérotique. Les trois parties qui la constituent, l’épithélium de la face antérieure, la membrane deDescemetde la face postérieure, et le tissu propre composé d’une substance homogène et des corpuscules de la cornée, sont facilement impressionnables, et leurs moindres altérations troublent immédiatement le miroir de l’œil. Ce n’est pas cependant que les maladies de la cornée soient souvent primitives; presque toujours elles sont consécutives aux inflammations de la conjonctive pour la face antérieure, et dérivent pour la face postérieure de l’inflammation des membranes profondes. Nous étudierons succes-

(1) Sichel, Iconographie ophthalmologique , texte, p. 58.

(2) Wecker, toc. cit., p. 241.

MALADIES DES YEUX

sivement dans cc chaj)ilre les kératites; les altérations qui en sont la conséquence, c’est-à-dire les abcès, les ulcères , les taches , les ramollissements, les staphy lûmes ; enfin le traitement des kératites et de leurs complications.

ARTICLE UNIQUE KÉRATITES.

La cornée ne renferme pas de vaisseaux, ni même de rudiments vasculaires; aussi, pour les pathologistes qui croient que l’inflammation ne peut exister là où il n’v a pas d’éléments vasculaires, l’expression de kératite doit être rayée du cadre de la pathologie. Telle est au moins la manière de voir de Broca (1), mais les idées nouvelles (pie nous avons sur l’inflammation nous permettent d’accepter un processus inflammatoire dans les éléments de la cornée sans l’intervention des vaisseaux. Ce processus s’accomplit dans les cellules qui prolifèrent, se multiplient, .se chargent d’éléments granuleux et graisseux, se transforment en globules purulents. D’ailleurs l’irritation locale appelle rapidement la formation d’un réseau vasculaire communiquant avec celui des parties environnantes.

§ I. — Fréquence.

Quand ou songe que presque toutes les maladies oculaires retentissent plus ou moins sur la cornée, et que les altérations les plus légères de cette membrane ne peuvent passer inaperçues du malade, on comprend combien doit être fréquente la kératite. Saunders, sur un total de 1942 sujets affectés de maladies d’yeux cl placés dans son infirmerie, trouva 659 affections de la cornée, et Velpeau durant deux années seulement, à l’hôpital de la Pitié, sur 250 affections de l’œil, a constaté 125 maladies de a cornée, c’est-à-dire la moitié (2).

§ II. — Division.

Wardrop, le premier, a divisé la kératite au point de vue anatomique en trois variétés : superficielle, profonde et interstitielle. Cette division a été admise par la plupart des ophtalmologistes.

Ces trois variétés se subdivisent elles-mêmes en kératites aiguës et en kératites chroniques.

§ III. — Causes.

1° Causes prédisposantes. — On observe la kératite plus souvent dans l’enfance et la jeunesse qu’aux autres périodes de la vie. La faiblesse de la constitution primitive ou acquise est une cause prédisposante si évidente, que Tyrrell ne se rappelle pas avoir jamais rencontré un cas de cornéite pure chez un sujet doué d’une bonne constitution (3). La scrofule est de toutes les diathèses la plus susceptible d’envahir la cornée pendant l'enfance, tandis que la diathèse arthritique et o-outteuse, si tant est que son influence ne puisse être contestée, n’attaquerait la cornée que chez les personnes âgées et surtout chez celles qui ont souffert de la

(1) Broca, Mémoire sur la cataracte capsulaire, avec quelques réflexions sur les affections désignées sous les noms de capsulite et de kératite ( Bulletins de la Société anatomique, 1853, p. 4 23).

(2) Velpeau, Manuel pratique des maladies des yeux. Paris, 1840, p. 186.

(3) Tyrrell, Treatise on the (liseases ofthe Eye, 1841, p. 347.

KÉRATITE. — SYMPTÔMES.

goutte (1). La syphilis héréditaire, bien que plus particulièrement spéciale aux membranes profondes, ne serait pas, d’après Hutchinson (2), sans influence sur le développement d’une kératite interstitielle qu’il aurait observée surtout chez des petites filles de l’âge de dix h quinze ans.

Les fièvres continues graves, véritables diathèses aiguës, la fièvre typhoïde, le typhus, la fièvre à rechute, exposent beaucoup les malades à une atteinte de la kératite, soit par les modifications profondes qu’elles apportent à la nutrition de l’œil, soit, comme le prétend Trousseau (3), par l’exposition permanente de la cornée aux injures atmosphériques, les paupières étant maintenues largement ouvertes et immobiles pendant la période comateuse des fièvres continues typhiques.

La convalescence des maladies de longue durée place les malades h peu près dans les mêmes conditions que l’inanition, et devient par cela môme une cause prédisposante de kératite : on a même décrit cette variété sous le nom de kératite post-fébrile.

Les fièvres éruptives sont à la fois des causes prédisposantes et occasionnelles. La kératite est plus fréquente dans la rougeole que dans la scarlatine, plus grave et plus fréquente dans la variole que dans la rougeole. La kératite varioleuse se produit pendant l’évolution de la pustule variolique et pendant la convalescence. Dans ce dernier cas elle se développe en même temps que les abcès sous-cutanés dont elle a la même signification pathologique. Dumont, médecin des Quinze-Vingts, établissait qu’en 1856 la variole n’était cause de cécité que chez les sept centièmes des aveugles (fi), tandis qu’avant la découverte de la vaccine, la variole pouvait revendiquer 35 cas de cécité sur 100.

Causes occasionnelles. — De toutes les causes occasionnelles susceptibles de produire la kératite, il n’en est pas de plus actives que celles qui trouvent leur origine dans l’indammation de la conjonctive et les déformations des paupières consécutives aux ophthalmies purulentes. Les granulations que nous avons vues si nombreuses et si tenaces dans la conjonctivite granuleuse endémo-épidémique, n’ont jamais une longue durée, sans que la cornée ne soit altérée. Le trichiasis (déviation des cils), l’entropion et l’ectropion sont des causes occasionnelles et permanentes de kératite : la plupart agissent comme des corps étrangers et des agents vul itérants. Il nous reste à indiquer une dernière cause de kératite; la perte des fonctions du trijumeau par une compression agissant sur les filets nerveux qui se distribuent aux organes sécrétoires des paupières, et qui président à la nutrition de la cornée.

§ IV. — Symptômes.

Les symptômes communs à toutes les variétés de kératites sont une vascularisation anormale, des opacités, des ramollissements, des abcès, des ulcères, des douleurs intra-oculaires et circumorbitaires, de la photophobie et des troubles plus ou moins étendus de la vue ; il importe d’étudier ces différents symptômes dans chacune des variétés de la kératite.

(L) Mackenzie, toc. cit ., t. I, p. 855.

(2) Hutchinson, Différentes formes d'inflammation de l’œil , consécutives à la syphilis héréditaire ( Annales d’oeuhst., 1860, t. XLIV, p. 34, et Oplithalmie hospital Reports and Journ. of the Royal London ophthalmic Hospital).

(3) Trousseau, Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu, 2e édition, t. I, art. Dothienentékie.

(4) Dumont, Recherches statistiques sur les causes et les effets de la 'cécité, 1856.

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1" Kératite superficielle. — Symptômes objectifs. — Générale ou partielle, la kératite superficielle est caractérisée par une vascularisation anormale et par un aspect trouble de la cornée. Les filets sanguins qui la sillonnent partent de la circonférence et s’étendent à toute la superficie de la cornée, ou s’arrêtent à des parties voisines de la circonférence. Dans ce dernier cas, leur ensemble a la forme d’une plaque semi-lunaire ou triangulaire dont la base est attenante à la conjonctive. Ces petits vaisseaux sont ramifiés et se dirigent en rayonnant vers le centre de la cornée. L’aspect brillant de la substance cornéale a disparu pour faire place à une légère teinte blanchâtre analogue à celle que l’on produit en soufflant sur une glace. Cette coloration est due, selon les uns, à un épanchement de lymphe plastique au-dessous de la couche épithéliale, et, d’après les autres, elle résulte d’une prolifération des cellules épithéliales et des cellules plasmatiques situées plus profondément. Dans les kératites superficielles chroniques, les vaisseaux deviennent plus abondants, et la couche épithéliale plus épaisse; il en résulte une teinte grisâtre qui donne à la cornée un aspect sale qu’on a désigné sous le nom de pannus crassus. La teinte grise subit des modifications en rapport avec le nombre des vaisseaux, quelquefois elle est assez légère pour permettre de voir encore distinctement l’ouverture pupillaire; d’autres fois celle-ci n’apparaît plus que d’une manière très-confuse. Lorsque l’inflammation revêt une certaine intensité, les cellules épithéliales disparaissent sur plusieurs points, et il en résulte un aspect chagriné facile à apercevoir à l’éclairage oblique.

Sur des points circonscrits, la lamelle épithéliale se soulève sous forme de vésicule ou de pustule; celles-ci siègent habituellement, comme nous l’avons déjà dit à l’article Conjonctivite phlycténülaire, sur le bord de la cornée, d’autres fois elles sont comme poussées vers Je centre du miroir par le faisceau vasculaire qui les entraîne, et laissent sur leur passage une bande laiteuse, souvent indélébile. A. Gérard décrivait celte variété de kératite sous le nom de kératite en fusée (1); de Graefe (2), "Weber (3), et Bowmann avant eux, ont signalé une forme de kératite superficielle et partielle caractérisée par une ou plusieurs vésicules transparentes qu’on a comparées à celles du zona ; elles disparaissent en général facilement, sans laisser de traces; d’autres fois elles reviennent deux ou trois fois, et à leur place on aperçoit une petite teinte opaline qui ne persiste pas très-longtemps.

Symptômes physiologiques. — Dans les cas simples sans phlycténule ni vésicule herpétiforme, le malade n’éprouve qu’une douleur légère : il n’accuse ni photophobie ni larmoiement. Lorsqu’il se produit sur la cornée les éruptions dont nous venons de parler, il y a souvent des douleurs ciliaires et une photophobie excessivement intenses. Ces douleurs sont surtout remarquables chez les jeunes enfants auxquels il est difficile de faire ouvrir les paupières spasmodiquement fermées.

La kératite superficielle, si elle est produite par une cause accidentelle, passagère, a une marche rapide et arrive promptement à la guérison ; dans le cas contraire, lorsqu’elle est sous la dépendance d’un état constitutionnel diathésique, la durée est beaucoup plus longue, et la terminaison n’est pas aussi simple. Ou bien les couches épithéliales se superposent et deviennent opaques, surtout si l’inflam-

(1) Denonvilliers et Gosselin, Traité théorique et pratique des maladies des yeux , p. 463.

(2) De Graefe, Archiv für Angenheilkunde, Band II, Abtheilung I, S. 206.

(3) Weber, Idem , Band VIII, Abtheilung I, S. 60.

KÉRATITE. — SYMPTÔMES. 807

mation se propage aux couches sous-jacentes ; ou bien la vascularisation fait des progrès, de nombreux réseaux vasculaires pénètrent la membrane de Boumann et les couches superficielles de la cornée; il en résulte un pannus plus ou moins indélébile ; ou bien encore il se fait des ulcérations superficielles d’abord, mais qui ne tardent pas à gagner en profondeur; cette dernière complication est plus particulièrement observée dans la kératite phlycténulaire ou scrofuleuse.

Le diagnostic n’offre pas de grandes difficultés, il repose tout entier sur les symptômes objectifs, l’aspect terne de la cornée, sa vascularisation superficielle, l’absence, ou le peu d’intensité du réseau péricornéal situé dans le tissu sous-muqueux de la conjonctive. Le pronostic se déduit de la cause de la maladie, de son ancienneté. Toutes choses égales d’ailleurs, la kératite phlycténulaire est plus grave que les autres variétés, parce que habituellement elle s’attaque à des enfants scrofuleux, chétifs et placés dans de mauvaises conditions hygiéniques.

2° Kératite interstitielle, disséminée, parenchymateuse. — Elle SUCCède à la forme précédente et s’établit pour ainsi dire d’emblée; c’est le tissu propre de la cornée qui est envahi.

Symptômes objectifs. — L’opacité réside dans l’épaisseur de la cornée; elle est partielle ou générale; sa coloration varie beaucoup selon la période de l'inflammation. Elle passe successivement par des nuances différentes bien indiquées par Velpeau (1): ce sont les teintes verdâtre, brunâtre, jaunâtre, et la teinte roussâtre ou de pierre à fusil. Les vaisseaux de la conjonctive sont injectés comme dans la kératite superficielle, mais au-dessous d’eux se dessine Vanneau périkératique , composé de petits vaisseaux nombreux, déliés et parallèles se dirigeant de la périphérie vers le centre.

Symptômes physiologiques. — Lorsque l’opacité a envahi toute l’étendue de la cornée, la vue est presque éteinte : le malade ne voit qu’à travers un nuage épais. Les douleurs ne sont pas toujours très-vives; mais elles deviennent insupportables lorsque l’inflammation se propage au cercle ciliaire et à l’iris ; alors il y a photophobie et larmoiement, et des douleurs nerveuses associées dans les tempes et la région frontale.

Marche , durée , terminaison. — La kératite interstitielle a une marche quelquefois très-rapide, comme dans les ophthahnies purulentes et contagieuses, d’autres fois la marche est lente, progressive de la périphérie au centre, il semble qu’elle soit alors chronique d’emblée. La durée est indéterminée; mais pour peu que la résolution ne se fasse pas rapidement, les cellules propres de la cornée, qui au début n’éprouvent qu’une augmentation de leur volume et une dégénérescence graisseuse (2), se transforment rapidement en globules purulents. Alors se manifestent des abcès, puis des fistules et des ulcérations. Le tissu propre se ramollit et n o lire plus une résistance suffisante à la pression intérieure, d’où la formation d’un staphylôme général ou partiel. C’est dans cette variété de kératites que des taches profondes, très-opaques, s’observent le plus souvent, a la suite des abcès et de la

(1) Velpeau, Manuel pratique des maladies des yeux, p. 190.

(2) R. Virchow, La pathologie cellulaire , basée sur l'étude physiologique et pathologique des tissus, traduit de l’allemand, sur la seconde édition, par Paul Picard. Paris, 1866, xive leçon, p. 280.

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cicatrisation <lc leurs cavités, et aussi de la dégénérescence graisseuse et fibreuse des cellules propres de la cornée.

Diagnostic. — Elle ne peut être confondue qu’avec la forme précédente ou la kératite profonde. L’inspection à l’éclairage oblique est seule susceptible de préciser le siège de l’inflammation.

Le pronostic est toujours sérieux. Lorsqu’elle résulte d’une cause traumatique et que le malade peut être promptement soustrait à son action, la guérison sera obtcnucà l’aide d’un traitement énergique, et la fonction de la vue restera intacte. Malheureusement, c’est à la suite de la suppuration de la cornée et de son ramollissement que l’on observe ces fontes de l’œil si fréquentes dans les ophthalmies purulentes ; par conséquent, le pronostic, d’une manière générale, doit être considéré comme très-grave.

3U Kératite profonde. — Les auteurs ne sont pas d’accord sur le siège primitif de cette variété de kératite. Siebel (1) croit qu’elle se développe d’abord dans la cornée et la décrit sous le nom de kératite non vasculaire primitive. Wecker (2) insiste sur les altérations de l’iris et pense que la membrane de Dcscemet n’est envahie que secondairement. Velpeau (3), en parlant de cette affection, écrit qu’elle est encore mal connue et qu’on a confondu avec elle beaucoup de cas d’iritis. Desmarres (Jx), sous le nom de kératite ponctuée , a décrit celte affection, dont il place le siège tantôt dans la conjonctive, tantôt dans la membrane de Descemet. Enfin Mackenzie en donne la description sous le nom d ’aguo-capsnlite. De ces différentes opinions, il ressort la conséquence que, quel que soit son point de départ, la kératite profonde atteint successivement plusieurs parties, toutes voisines de la membrane de Descemet ou en contact direct avec elle.

Symptômes objectifs. — « Tout au commencement de la maladie (5), on voit au centre de la cornée, lorsqu’on l’examine avec beaucoup d’attention, quelques petits points ou quelques petites plaques grisâtres ou bleuâtres, de la grandeur d’une pointe d’aiguille et qui ne présentent ni saillie ni enfoncement. Ces points ne remontent pas au-dessus de la pupille; ils descendent, an contraire, vers la circonférence inférieure de la cornée, sous la forme d’un triangle assez régulier. Leur ensemble ressemble assez bien à la peau du visage, après qu’on l’a rasée. La cornée, dans les endroits où ils se trouvent, paraît avoir été piquée ; la transparence de celte membrane est conservée partout, même entre les points opaques, dont le siège paraît varier le plus souvent : tantôt on peut croire qu’ils sont placés à la surface externe de la cornée, tantôt on reconnaît qu’ils le sont beaucoup plus profondément. Ces petits points n’apparaissent jamais qu’à l’une on l’autre surface de la cornée sous les séreuses qui doublent cette membrane. Le plus souvent, c’est sous la membrane de l’humeur aqueuse, et l’on reconnaît aisément, dans ce cas, en regardant la cornée de côté, que les lamelles externes ont gardé leur transparence normale. La maladie commence donc par les séreuses de la cornée,

(1) Sichel, Iconographie oplithalmotogique , texte, p. il, et figures : planches VI, fig. 1 ; Vit, fig. G; XI, fig. i.

(2) Wecker, toc. cit., t. I, p. 287.

(3) Velpeau, toc. cit., p. 200.

(4) Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 245,

(5) Desmarres, loc. cit.

COMPLICATIONS DP LA KÉRATITE.

envahissant peu après le tissu propre de cette membrane, et se propageant par la membrane de Descemet aux: autres membranes de l’œil... »

Symptômes subjectifs. — Au début, le malade se plaint d un trouble de la vue qu’il compare à un brouillard; il n’éprouve ni douleur, ni la sensation d’un corps étranger sous les paupières. Quelquefois il accuse des mouches volantes transparentes, et alors souvent la maladie est prise pour une amblyopie sans complication du côté de la cornée ; il n’y a, à ce degré, ni photophobie, ni larmoiement. Mais lorsque les petits points opaques se multiplent, le trouble de la vision augmente. Peu à peu le malade devient myope, et sa vue s’abaisse quelquefois au point qu'il ne lui est plus possible de se conduire.

Marche, durée, terminaison. — Celle maladie marche avec une excessive lenteur ; dans la majorité des cas cependant, elle peut disparaître après quelques semaines de durée. Le plus souvent, les points ou plaques, malgré leur petit diamètre, ne s’effacent pas complètement.

Diagnostic. — La perte progressive de la vue, sans vascularisation apparente de la cornée, l’apparition de mouches, l’absence de douleurs, font, quand on n’y regarde pas de très-près, confondre celte affection avec une amblyopie. L’inspection attentive à l’aide de l’éclairage oblique lèvera toutes les difficultés.

Pronostic. — Le pronostic ressort des considérations précédentes; il est en rapport avec le nombre et l’étendue des dépôts pigmentaires et l’obscurcissement de la vue. Il serait imprudent de promettre une guérison prochaine, puisque Desmarres a vu cette affection rester stationnaire pendant plus de dix ans.

Avant de procéder au traitement, et pour ne pas morceler à l’infini l’histoire de‘ la kératite, nous allons faire une description succincte de ses complications que les pathologistes décrivent ordinairement dans des articles à part.

§ V. — Suites et complications de la kératite.