CONGESTION ET INFLAMMATION DE LA CHOROÏDE. — SYMPTÔMES. 8Ô

1° Symptômes anatomiques communs appréciables aux moyens ordinaires. — Lorsque la maladie est aiguë, les symptômes anatomiques consistent dans une vascularisation anormale des parties accessibles a la vue. Du côté de la sclérotique, on voit se dessiner des vaisseaux rouges, variqueux, dans le tissu sous-conjonctival; l’anneau périkératique est très-accusé et le cercle bleuâtre péricornéal est plus manifeste que dans toute autre inflammation. La cornée est couverte d’un nuage, et il n’est pas rare d’observer une desquamation épithéliale de sa surface; l’iris prend une couleur ardoisée; la pupille se déforme, s’agrandit: la déformation consiste dans une ouverture oblongue, horizontale ou oblique. L’excitabilité de l’iris est diminuée. Dans le champ pupillaire on remarque, pour certaines formes, une coloration jaunâtre ou verte : ce qui indique une complication du côté du corps vitré; l’humeur aqueuse est sécrétée en plus grande quantité, elle est parfaitement transparente, ou louche et mélangée de globules purulents dans les formes qui succèdent aux maladies pyohémiques. La surface de l’œil est brillante, couverte de larmes ; le globe oculaire est tendu, dur à la pression. Lorsque la maladie est à l’état chronique, on observe toujours les déformations de la pupille, l’état variqueux des vaisseaux extérieurs, l’anneau périkératique, la projëction en avant de l’iris et la diminution de la chambre antérieure; mais ce qui caractérise surtout la choroïdite chronique, ce sont les déformations de la sclérotique: celle-ci se ramollit, s’atrophie et, sous l’influence de la pression intérieure, se projette en dehors et se bosselle. Ces proéminences de la sclérotique ont une coloration bleuâtre et se manifestent à la région antérieure de l’œil, tout près de la cornée, ou à la région postérieure, principalement au côté externe du nerf optique. Alors le diamètre antéro-postérieur de l’œil est augmenté, comme il est facile de s’en assurer par la mensuration et même par l’inspection simple. Ce phénomène devient évident lorsqu’on fait regarder le malade en dedans du côté du nez : entre les paupières, sous la conjonctive et dans le cul-de-sac extérieur, se dessine alors une saillie bleuâtre qui provient évidemment de l’amincissement de la sclérotique, de sa projection en dehors et de la congestion choroïdienne, apparente au travers des fibres amincies de la sclérotique. A ce degré, le champ pupillaire est obscurci, des corps flottants pseudo-membraneux existent dans le corps vitré, l’aspect glaucomateux de l’œil est plus ou moins accusé.

2° Symptômes physiologiques. — La choroïdite aiguë se manifeste par des douleurs vives au front et à la tempe ayant pour siège les ramifications du trijumeau. Les douleurs iutra-oculaires aiguës, violentes dans les premières périodes, deviennent sourdes et comme contusives dans les formes chroniques, elles résultent de la compression des nerfs ciliaires et de leur inflammation. Le malade éprouve une sensation de plénitude fort incommode, il lui semble que son œil est lourd, pesant et qu’il lui est difficile de le mouvoir. Il y a du larmoiement et de la photophobie. La vision est toujours compromise : tantôt le malade voit comme à travers un brouillard et ne distingue qu’imparfaitement les objets, tantôt son œil est traversé d’éclairs lumineux, rougeâtres ou orangés. A l’état chronique, des mouches fixes et mobiles se dessinent devant les yeux. Le malade devient presbyte,le plus souvent myope, et, dans beaucoup de cas, tout à fait aveugle. Cependant il peut y avoir des frissons, de la fièvre, de l’agitation, ce qui est rare, parce que la chronicité d’emblée est le propre des affections de la choroïde.

MALADIES DES VEUX

(1. Choroïdite atrophique. — On l’observe sur deux régions principales, à la partie-externe du nerf optique : elle est alors désignée sous le nom de scléro-choroïdite postérieure; à la partie antérieure, tout près de la cornée, au niveau ou en dehors du corps ciliaire, on la décrit sous le nom de scléro-choroïdilc antérieure.

e. La sciéro-choroïdite postérieure atrophique est anatomiquement constituée par une atrophie de la choroïde, par son adhérence h la sclérotique, laquelle est également atrophiée et refoulée en dehors, par les altérations concomitantes de la rétine, souvent par le ramollissement et l’opacité du corps vitré, et quelquefois, dans les périodes très-avancées, par des dépôts plastiques entre le corps vitré et le cristallin et par une cataracte centrale postérieure.

Lorsqu’on examine à l’ophthalmoscope un œil atteint de choroïdite atrophique, on remarque sur le côté externe de la papille ou sur le côté interne, selon que l’on fait usage des procédés de l’image droite ou renversée, une tache blanche brillante en forme de croissant, embrassant la papille et se prolongeant par un sommet tronqué du côté de la tache jaune. Avec les progrès de la maladie, la tache s’agrandit, entoure la papille; et il se produit une altération analogue au côté interne du nerf optique. Les vaisseaux de la rétine courent au-devant de la tache ; celle-ci paraît proéminente, quoiqu’en réalité elle soit excavée ; cette illusion d’optique tient à la coloration noire de la choroïde restée saine et qui fait l’office d’une ombre repoussant les taches en avant. De Arnmon fl) a trouvé la disposition que nous venons de signaler à l’état congénital ; mais la tache blanche est alors stable, ses pourtours sont mieux accusés, et en général très-bien limités par un cercle de pigment. En même temps que la choroïde s’atrophie, le pigment subit diverses altérations : il disparaît sur certains points et s’accumule sur d’autres; les vaisseaux choroïdiens se chargent d’éléments graisseux ; la circulation s’y arrête, et au lieu d’un lacis vasculaire tortueux, rouge, on ne découvre plus que des vaisseaux jaunâtres, exsangues. Tels sont les lésions anatomiques et les signes ophthalmoscopiques de la choroïdite atrophique. Cependant l’œil se déforme, le diamètre antéro-postérieur s’allonge (2) : de 22 à 26 centimètres on trouve 28 à 33 centimètres. On comprend dès lors à quel degré de myopie peuvent arriver les malades. L’amblyopié succède à la myopie aux dernières périodes. Lorsque la rétine est comprise dans le processus inflammatoire, l’amaurose est précédée de différents phénomènes : le malade n’a plus sa vue améliorée par les lunettes concaves ; sa pupille se dilate et devient immobile, il voit comme à travers un brouillard des fantasmes lumineux, des points noirs, des mouches volantes traversant le champ de la vision.

f. La choroïdite anterieure atrophique est plus facile a reconnaître a la simple inspection qu’au moyen de l’ophthalmoscope ; ce n’est qu’cxceptionnellement, lorsque le staphylôme est très-étendu et au moyen d’une dilatation exagérée de la pupille, qu’on peut arriver à déterminer la lésion de la choroïde par l’éclairage oblique. Siebel (3) localise le staphylôme antérieur sur le corps ciliaire ou la partie antérieure de la choroïde et en fait deux variétés. AVecker admet que l’ectasie antérieure peut varier de la manière suivante :

(1) De Annnon, Archiv fur Ophthalmologie, Bd. IV, Abth. i.

W) Follin, Leçons sur l'exploration de l’œil , 18G3, p. HO.

(3) Siebel, Archiv für Ophthalmologie, Bd. III, A. i, S. 210, cl Iconographie ophthalmologique, p. 521, pl. Lfi Llü.

CONGESTION ET INFLAMMATION DE LA CHOROÏDE. — VARIÉTÉS. 8é9

lo EHe siégera au niveau du canal de Schlemm et, par la distension de la sclérotique, le point culminant des procès ciliaires s’éloignera du pôle Cornecn.

2° Elle occupera les parties antérieures de la choroïde et le corps ciliaire luimême, en sorte que le sommet des procès ciliaires reste en place, ou même soit repoussé contre le centre de la cornée.

3° Enfin, elle sera située plus à la périphérie et laissera le corps ciliaire plus ou moins intact. Ces trois formes ne sont que des variétés du staphylôme antérieur.

Quoi qu’il en soit, elle consiste dans les mêmes altérations de la choroïde et delà sclérotique que celles que nous avons signalées à la partie postérieure; La maladie débute par une inflammation vive, avec douleurs oculaires, photophobie, injection périkératique, troubles de l’humeur aqueuse, déformation de la pupille. Plus tard apparaît l’ectasie ; celle-ci est limitée à un point de la sclérotique, ou entoure complètement la cornée par des bosselures volumineuses, d’une couleur bleuâtre, offrant à la pression une certaine mollesse. Qu’elle soit chronique d’emblée, ou que l’étal chronique ne succède qu’à plusieurs recrudescences inflammatoires, elle a toujours pour conséquence grave la myopie et plus tard l’amblyopie.

Les staphylomes de la choroïde et de la sclérotique sont dus, d’après l’opinion la plus généralement adoptée, à une hypersécrétion de sérosité intra-oculaire, et au ramollissement de la sclérotique. Ils se produisent en avant et en arrière, parce que ce sont là les points les plus tiraillés et ceux qui supportent la pression la plus considérable dans les efforts d’accommodation.

g. Glaucome. — Voilà encore une affection à propos de laquelle il a été beaucoup écrit et beaucoup discuté, et qui, après avoir été considérée comme siégeant dans des parties très-différentes, paraît définitivement entrer dans la classe des maladies avec hypersécrétion intra-oculaire provenant d’une altération primitive de la choroïde.

Beaucoup de travaux très-importants ont été entrepris, dans ces dernières années, sur la nature et le traitement du glaucome. Entre tous, ceux d’Albert de Graefe doivent être pris en très-grande considération par l’assentiment presque unanime que lui ont donné les observateurs (1). On consultera avec avantage les travaux de Siebel (2), de Jaeger (3), et les thèses de Daguenet (ù), Billière (5), Alfred Pamard (6), etc.

Le glaucome a pour caractères principaux une dureté anormale des globes oculaires, une teinte glauque ou d’un vert sale du fond de l’œil, une dilatation de la pupille, avec une décoloration de l’iris et une altération plus ou moins complète de la vue.

Il se manifeste àl 'état aigu et à Y état chronique. 1° Le glaucome aigu est généralement précédé de prodromes. Ad. Graefe ne les a vus manquer que vingt-cinq

(1) Albert de Graefe, Du, traitement du glaucome ( Archiv fier Oplithalmologie. Berlin, t. III, et Ann. ocul., t. XXXVIII; Archiv fiir Oplithalmologie, Bd. VIII, A. il).

(2) Sichel, Ann. ocul., t. V, VI, VII, VIII, et Iconogr . ophih., p. 798, pl. XXV, fig. 3, 4.

(3) Jaeger, Ueber Glaucome und seine Heilung durch Iridectomie (Ann. d’oculistique , Bruxelles, t. XL).

(h) Daguenet, Quelques considérations sur le glaucome, thèse de doctorat. Paris, 1861.

(5) Billière, De quelques observations d’iridectomie dans les différentes affections de l’œil, thèse. Paris, 1860, n° 239.

(6) Pamard, Du glaucome, thèse. Paris, 1861, n° 230.

Valleix, 5e édit.

MALADIES DES YEUX

ou Ironie fois sur ccnl cas. Ce sont des troubles de la vue, la diminution du champ de la vision, l’apparition de fantasmes lumineux, d’anneaux irisés autour de la lumière d’une bougie ; c’est une presbytie accompagnée ou non de douleurs ciliaires. Tous ces phénomènes ont une marche rémittente jusqu’à l’invasion de l’attaque glaucomaleuse aiguë. Celle-ci a lieu généralement la nuit : tout à coup le malade éprouve des douleurs violentes dans l’œil ; la conjonctive s’injecte et se recouvre de gros vaisseaux variqueux, la pupille se dilate et se déforme; l’iris prend une teinte grise ou jaune et est refoulé en avant avec le cristallin ; l’œil est dur et la cornée insensible au toucher; les chambres oculaires sont remplies par une nébulosité diffuse. Une première attaque peut abolir complètement la vue (1); mais c’est là une exception: il faut, en général, plusieurs accès pour que la vue soit perdue. L’examen ophthalmoscopique, lorsque l’état de l’œil permet de le pratiquer, fait découvrir des ecchymoses de la rétine et de la choroïde, une excavation de la pupille ; celle-ci, d’une couleur jaune sale, est couverte de grosses veines ; les artères sont aplaties et offrent des pulsations manifestes. Les vaisseaux, en s’élevant de l’excavation sur la rétine, présentent une espèce d 'anse ou de crochet tout à fait caractéristique.

2° Le glaucome chronique n’a pas les attaques foudroyantes de la forme précédente : il s’établit peu à peu et succède aux symptômes prodromiques ci-dessus indiqués, mais sa marche n’en est pas moins fatale et ses symptômes très-accusés. La diminution progressive du champ de la vue, la dilatation de la pupille, la décoloration de l’iris, sa projection en avant, l’aspect terne de la cornée, la teinte verdâtre du fond de l’œil, frappent tout d’abord l’observateur, ainsi que la dilatation des vaisseaux de la conjonctive; l’insensibilité de la cornée, l’excavation de la papille, la pulsation des artères de la rétine, les varicosités des grosses veines choroïdiennes sont très-manifestes. Un symptôme qui ne manque jamais de se produire dans cette variété de glaucome (Wecker) est constitué par des troubles momentanés qui surviennent dans la vision toutes les fois que, pour un motif ou pour un autre, le malade a la tête congestionnée ; tous les objets lui semblent alors enveloppés d’un nuage épais résultant d’un trouble momentané de l’humeur aqueuse.

Albert de Graefc a donné de la succession des phénomènes observés dans le glaucome une interprétation suffisante. Tous, dit-il, sont subordonnés à une augmentation de volume du corps vitré et à une hypersécrétion de toutes les humeurs de l’œil, provenant d’une irritation inflammatoire de la choroïde. La pression interne rend compte de la dureté de l’œil, qu’on a comparée à celle d’un caillou ou d’une bille de billard, de la dilatation delà pupille et de la projection en avant de l’iris et du cristallin, de l’aplatissement de la cornée, et par suite de la presbytie. L’insensibilité de la cornée tire son origine de la compression des nerfs ciliaires. La papille s’excave, parce que c’est une des parties les moins résistantes de l’œil; les artères delà rétine battent, parce qu’il y a compression intra-oculaire. On a remarqué, en effet, qu’à l’état normal il n’y a pas de pulsations artérielles au fond de l'œil et que ces pulsations apparaissent aussitôt que l’on comprime le globe. Il a été démontré qu’en même temps qu’on sollicitait artificiellement le pouls artériel, le champ visuel diminuait d’étendue de la périphérie au centre

(1) Deval, toc. cit., p. 643.