PELLAGRE. — SYMPTÔMES, MARCHE, DURÉE, TERMINAISON, PRONOSTIC

viennent communes et intenses, d’endémie partout où leur reproduction acquiert plus de fixité.

Suivant l’énergie variable de l’agent toxique, les différences de force individuelle et la vitalité des sujets affectés, les accidents sont graves ou légers ou peuvent faire défaut. Chaque atteinte toxique exerce une certaine altération dans l’organisme. C’est pourquoi, à mesure que les atteintes se répètent, la cause extérieure se trouve agir dans des conditions nouvelles, et il en résulte des changements dans les phénomènes et une aggravation progressive de la maladie.

Telles sont les lois d’évolution que l’analyse des faits permet de substituer aux conceptions plus ou moins chimériques qui ont défiguré le tableau de la pellagre. Leur énoncé fait comprendre l’infinie variété qui s’observe dans la marche, la durée, la gravité des cas individuels et l’inutilité des efforts tentés pour faire rentrer ces cas dans des cadres artificiels, et mesurer la progression des accidents par des phases , des périodes ou des stades.

Le fait de l’atteinte toxique fournit au contraire une division rationnelle des phénomènes, la seule qui puisse s’appliquer convenablement à la description pathologique.

L’action toxique du maïs altéré étant le fait primordial, auquel se rattache toute l’évolution pathologique, les phénomènes qui l’exprimeront directement seront les phénomènes essentiels et primitifs de la pellagre.

Les atteintes toxiques laissant après elles des altérations organiques, celles-ci s’exprimeront à leur tour par des phénomènes qu’on peut appeler consécutifs.

Chacun de ces deux groupes de phénomènes présentera à chaque atteinte nouvelle, les changements en rapport avec les variations dans la cause ou dans l’étal organique et vital des individus alfectés. Ces changements permettront de diviser les phénomènes en séries, de manière à marquer dans la description les degrés de la maladie.

« Si les atteintes toxiques sont légères, si elles ne laissent après elles aucune altération matérielle profonde, des phénomènes primitifs qui consistent surtout en des désordres nerveux, notamment en des spasmes, constituent h eux seuls toute la maladie.

» Il n’en est plus de même après des intoxications intenses et répétées : les phénomènes consécutifs se joignent alors aux primitifs pour marcher avec eux, leur succéder et même, à un moment et dans des conditions données, se substituer à eux tout à fait. »

Gaetano Strambio avait aperçu cette gradation des phénomènes pellagreux sans en comprendre la loi. « J’ai dû conclure, disait-il, que la pellagre n’a pas de périodes, ni de succession régulière, et que si l’on veut établir des degrés il les faut tirer, non de la qualité, mais de l’intensité et de la continuité des phénomènes eux-mêmes, et c’est d’après ce principe, que j’ai cru pouvoir diviser la pellagre en intermittente, rémittente ci continue. J’ai appelé pellagre intermittente le premier état du malade lorsqu’il s’aperçoit à peine de quelque incommodité au printemps, jouissant de sa parfaite santé le reste de l’année. J’ai dit pellagre rémittente , le second état, alors que le mal s’aggravant au printemps, s’adoucit ensuite dans les autres saisons, sans céder tout à fait. Enfin je l’appelle pellagre continue quand le mal sévit avec une égale violence pendant tout le cours de l’année. » (Strambio. )

t>ES intoxications.

On doit encore admettre, avec Strambio, un premier degré de la pellagre, qui dure tant que les atteintes toxiques sont suivies d’un rétablissement complet de la santé antérieure; et s’il fallait chercher pour caractériser la maladie à ce degré une dénomination meilleure que cel e de pellagre intermittente, on pourrait l’appeler pellagre spasmodir/ue , parce qu’à ce degré, on trouve comme symptômes principaux, des spasmes, notamment des douleurs spinales, du pyrosis, une certaine dysphagie, des coliques avec ou sans diarrhée, et quelques autres troubles qu’on a mal à propos considérés comme de nature phlegmasique. A ce groupe de phénomènes nerveux s’ajoutent une lourdeur vertigineuse particulière, une sorte de tristesse avec apparence de stupeur et .abattement des forces. Le tableau se complète par l’apparition, chez les individus qui ne sont pas soustraits à l’insolation, d’une éruption cutanée qui présente d’assez grandes variations et qu’on a décrite sous les noms d 'érythème pellagreux et de desquamation pellagreuse.

Tant que la maladie se borne à ces accidents, tant que leur apparition est suivie du retour des forces et de la santé, la pellagre ne saurait, quoiqu’on ait dit le contraire, être considérée comme une maladie grave.

Le passage du premier au second degré n’est pas marqué seulement par un plus grand développement des phénomènes qui viennent d’ôtre indiqués; il l’est surtout par l’apparition de la persistance progressive des phénomènes consécutifs: au lieu de l’abattement des forces on constate une débilité qui se prononce surtout du côté des membres inférieurs et arrive à l’état que les auteurs ont appelé paralysie pellagreuse , les vertiges s’accompagnent assez souvent de chutes qui offrent, dans certains cas, des apparences épileptiformes; à des troubles sensoriaux mêlés de stupeur et de tristesse succèdent de véritables désordres cérébraux; la folie pellagreuse paraît avec des formes et des accidents propres; lorsqu’elle ne survient pas, les malades sont en proie à un affaiblissement mental progressif qui aboutit plus tard à la démence ou à une imbécillité complète. La langue, les lèvres, la cavité buccale, présentent les altérations qu’on a décrites mal à propos sous le nom de stomatite pellagreuse . C’est alors que des altérations de texture se révèlent dans les voies digestives par des diarrhées particulières de plus en plus opiniâtres.

Quoique les phénomènes spasmodiques soient très-prononcés à ce degré, le trait principal consiste désormais dans l’affaiblissement du sujet, dans cette débilité nerveuse et musculaire progressive qui a reçu le nom de paralysie pellagreuse. Pour exprimer ce fait on pourrait désigner sous le nom de pellagre paralytique l’ensemble des phénomènes du second degré que Strambio avait cherché à caractériser par l’expression de pellagre rémittente .

Si l’on recherche les données cliniques d’après lesquelles les meilleurs observateurs italiens ont établi l’existence d’un troisième degré dans la pellagre, on trouve ce fait, qu’à un moment donné, des apparences de périodicité (qui dépendent de la périodicité des intoxications alimentaires) disparaissent presque constamment. A ce degré, la plupart des fonctions sont troublées î la peau est sèche, terreuse et présente souvent des altérations épidermiques générales; le corps est le plus souvent amaigri et offre une profonde empreinte de la cachexie ; on voit survenir des oedèmes et des hydropisies, qui terminent assez souvent la vie des malades lorsqu’ils ne sont pas enlevés par des diarrhées aqueuses incoercibles. Souvent les facultés

l'LLLAGlîÈ. — diagnostic.

intellectuelles paraissent presque abolies. A la débilité paralytique (les membres inférieurs, s’ajoutent fréquemment des tremblements que Strambio a distingués de ceux qui sont de nature spasmodique; lorsque dans ces conditions, une intoxication nouvelle survient, il se produit souvent des contractures ou des accidents d’apparence tétanique, et c’est alors qu’on voit souvent se développer un ensemble de symptômes graves d’apparence ataxique ou typhoïde qui s’observent aussi du reste dès le second degré, et qui ont reçu en Italie le nom de typhus pellagreux , et plus récemment celui d 'acutisation typhoïde de la pellagre.

A ce troisième degré, la pellagre mérite le nom de maladie continue que lui donnait Strambio, et l’on pourrait l’appeler encore plus justement pellagre cachectique, car non-seulement l'affaiblissement paralytique y domine sur les accidents convulsifs, mais l’état de dépérissement organique et de cachexie y domine sur tout le reste. Cet état désormais incurable et désespéré a reçu dans les hôpitaux d’Italie le nom de tabes pellogrosa ou cachexie pellagreuse , nom très-employé, mais dont il était nécessaire de mieux préciser les applications. (Th. Roussel.)

La dénomination de tabes pellagrosu est donnée à deux états différents, dont l’un n’est autre que le dernier degré de la pellagre toxique, tandis que l’autre est en quelque sorte le résidu de cette maladie et comme une de ses terminaisons, lorsque les atteintes toxiques ayant mis l’économie dans un état incurable, ne se renouvellent plus et ne provoquent plus de nouveaux phénomènes d’intoxication.

Cette distinction établie, si l’on admet cette remarque rare et capitale de Th. Roussel, à savoir, que la plupart des pellagreux qui se rencontrent à l’état d 'incurables dans les hôpitaux et les asiles d’aliénés des pays à pellagre, appartiennent à ce second état, c’est-à-dire ne présentent plus qu’un état cachectique consécutif aux intoxications pellagreuses, sans traces souvent ou seulement avec des traces à demi effacées des accidents toxiques primitifs, on sera amené à reconnaître dans ce fait l’une des principales causes d’erreurs qui ont fait confondre la pellagre avec une foule d’états cachectiques, et donné lieu ainsi à ces diagnostics un moment si multipliés de pellagres sporadiques et de pellagre des aliénés que Th. Roussel écarte sous la dénomination de pseudo-pellagre.

D’après ce qui précède, la pellagre ne doit pas être considérée, ainsi que l’ont fait la plupart des médecins français contemporains, comme un état pathologique mal défini, une sorte de diathèse, ou une cachexie s’exprimant par une triade de phénomènes, c’est-à-dire par une dermatose, par une affection gastro- intestinale et par des accidents nerveux variés, mais comme une maladie nettement définie par des phénomènes dont la série peut se diviser en deux états pathologiques successifs, à savoir : 1° une maladie primitive, toxique, dont la marche et les degrés sont déterminés par la répétition des intoxications qui la produisent; 2° une cachexie* ou un état morbide consécutif, résultat complexe des intoxications et de l’ensemble des conditions débilitantes dans lesquelles la maladie toxique s’est développée, o (Th. Roussel»)

§ IV. — Diagnostic.

En considérant les traits du tableau nosologique qui vient d’être sonlnlairenierit esquissé, on est surpris aujourd’hui que l’existence d’une pellagre sporadique sommaire et d'une variété de pellagre propre aux aliénés ait pu être soutenue

DES JNTOX1CATJONS.'

mi moment par tant d’appuis dans un assez grand nombre de cliniques et devant nos premiers corps savants.

Sans parler des maladies céréales et notamment de la convulsion céréale qui ofl're avec la pellagre des analogies frappantes dans l’expression symptomatique, les maladies dont il faut soigneusement comparer les caractères à ceux de la pellagre et qui ont donné lieu aux confusions les plus fréquentes, sont diverses intoxications, pai ticulierement 1 intoxication alcoolique lente, ou dipsomanie; l’état qu’on a décrit sous le nom de misère physiologique et différents étals cachectiques; l’hypochrondrie et les dyspepsies; les maladies cérébrales et notamment la paralysie générale progressive; diverses maladies nerveuses convulsives; les chorées et les paralysies qui, à l’aide d’une complication accidentelle, peuvent en imposer un moment; l’acrodynie, la trichinose, certaines formes de rhumatisme, et les maladies de la peau.

§ V. — Altérations chimiques.

Les autopsies des pellagreux pendant le premier et le deuxième degré donnent des résultats négatifs. Telle est la règle générale. Au troisième degré, chez les sujets qui ont succombé par suite des progrès mêmes de la maladie toxique, ou d’accidents directement liés avec le développement de celle-ci, on trouve des altérations nombreuses, mais qui pour la plupart ne peuvent servir en rien à caractériser la pellagre et semblent ne pas lui appartenir en propre. Certaines altérations dans l’appareil digestif paraissent seules faire exception. La plus importante est un amincissement particulier des parois de l’iléon et du jéjunum, sur lequel un médecin de l’hôpital Majeur de Milan, P. Labus, a appelé l’attention en 1866, et qui, suivant cet auteur qui avait fait plus de deux cents autopsies, serait constant et immanquable dans la pellagre avancée. Théophile Roussel considère cette altération comme une dégénérescence particulière liée aux progrès d’une dyscrasie. « En méditant, dit-il, sur les traits de la description donnée par Labas: la disposition de la tunique musculaire de l’intestin, la pâleur des tissus, l’impossibilité de faire parvenir les plus fines injections jusqu’au centre des parties amincies, tandis qu’on injecte très-bien les lymphatiques, j’ai été conduit à les rapprocher d’une dégénérescence que les Allemands avaient appelée lardacée , qu’on a décrite depuis sous le nom de transformation cireuse, et qu’on a étudiée avec des détails nouveaux sous le nom de dégénérescence qmyloïde (1). Deux traits m’ont frappé surtout dans les renseignements donnés par Virchow : 1° la disparition des petits vaisseaux dans les parties envahies par la dégénérescence; 2° l’existence d’une diarrhée séreuse opiniâtre, avec pâleur des tissus, etc. » (Th. Roussel. )

L’opportunité du rapprochement dont il s’agit paraît encore plus fondée lorsqu’on remarque la coexistence avec cette dégénérescence de l’intestin, d’altérations du foie que Strambio et Fanzago avaient déjà signalées et que Carlo Morelli a mieux étudiées. Or, cet état du foie des pellagreux, remarquable, tout à la fois, par la friabilité et la mollesse, avec une teinte pâle, tirant vers la couleur de la muscade , avec les acini rouges et les vaisseaux invisibles, tandis que les acini

(1) Virchow, La pathologie ■cellulaire basée sur l’étude physiologique et pathologique des tissus , traduction de 1*. Picard. Paris, 1 « 6 ü .

ERGOTISME G ÀNGRÊNELX.

y aunes ont pris l'aspcd des granulations des glandes salivaires, cl semblent, dans certains cas, entourés d'une couche fibreuse , se rapporte d une manière frappante 5 la description de la dégénérescence cireuse ou amyloïde que Virchow a surtout étudiée dans le foie, où l’on en pourrait suivre mieux qu’ailleurs les phases et les progrès.

§ VI. — Thérapeutique et prophylaxie.

L’historique des traitements successivement employés prouve qu’on a eu recours avec une égale impuissance à tous les systèmes et à tous les agents pharmaceutiques. L’expérience a établi ces deux faits qui ne sont pas contestés: 1° l’insuffisance des moyens pharmaceutiques; 2° la guérison de la pellagre à tous les degrés où elle est curablê, par l’effet du changement d’alimentation et l’emploi bien dirigé des substances animales. Ainsi le traitement de la pellagre, en mettant à parties accidents et des cas exceptionnels, se résume dans l’emploi de moyens diététiques. C’est h la diététique, c’est-à-dire aux bonnes conditions de régime et de l’alimentation substantielle et réparatrice, qui en sont la base réelle, et non aux bains qui n’en sont qu’un point secondaire, (pic la thérapeutique devenue célèbre en Italie sous le nom de cura balnearia doit ses bons résultats si connus. C’est par les mêmes raisons que la diète lactée , vantée par tous les bons observateurs depuis Gaspar Casai, forme une partie si précieuse du traitement dont nous parlons.

Les véritables règles pratiques de la prophylaxie découlent, d’une manière aussi directe cl aussi claire que celles de la thérapeutique, do la doctrine du Zéisrne , telle qu'elle vient d’être exposée. On y voit l’inutilité, pour ne pas dire la barbarie, des anciennes mesures proposées jusqu’à notre époque contre les envahissements de la pellagre : celles, par exemple, de la transportation des familles des pellagreux, de l’interdiction du mariage dans ces familles, de l’interdiction de la culture du maïs, de mesures législatives contre le système des grandes fermes dans la haute Italie, etc.

La recherche des mesures pratiques en matière de prophylaxie, dit Théophile Roussel, m’avait conduit, en 18/i3, à ces trois propositions : 1° améliorer la culture du maïs dans les pays à pellagre; 2° améliorer les moyens de conservation des grains récoltés; 3° améliorer les modes de l’emploi alimentaire du maïs.

C’est encore dans ces limites que la science montre aujourd’hui le salut des pays à pellagre. Roussel fait voir les difficultés d’application des mesures législatives générales réclamées par divers médecins, et la possibilité pour la médecine seide, et surtout suivant les circonstances locales, par les pouvoirs administratifs, de venir efficacement au secours des populations pellagreuses. Entête des mesures préventives générales il place toujours la torréfaction du maïs suivant le procédé Bourguignon, moyen dont les heureuses applications déjà faites sur quelques points de I Italie ont été puisées dans ses premiers travaux; il montre aujourd’hui que les pratiques des peuples zéophages du nouveau monde qui se préservent de la pellagre, notamment l’usage de la chaux éteinte, ont un but et un résultat analogues à celles adoptées par les populations de nos provinces de l’est qui consomment le maïs récolté par elles sans inconvénients pour la santé publique (Théophile Roussel).

3° ERGOTISME GANGRENEUX. •

[Il existe des différences tellement tranchées Yali.lix, ü1' Mil.

entre les descriptions des médecins