GOÎTRE EXOPHTHALMIQUE. — DIAGNOSTIC, PRONOSTIC

gestion ou lésion qui devient, à son tour, la cause de congestions fugitives ou de lésions irréparables dans les divers organes, lesquels peuvent s’hypertrophier ou s’atrophier consécutivement à cette hypérémie » (1). L 'augmentation de la caloricité, que nous avons rappelée en traitant des symptômes, le développement des taches dites cérébrales, Y accélération du pouls, sont trois phénomènes du même ordre, dus à une modalité profonde du grand sympathique et du système nerveux vaso-moteur, en particulier, modification qui produit un état de fièvre artificielle avec ses caractéristiques ordinaires : fréquence du pouls et augmentation de la chaleur (Trousseau).

Pour compléter les renseignements relatifs à l’étiologie du goitre exophtalmique, rappelons encore l’opinion, soutenue surtout par Begbic, qui paraît ne voir dans cette affection qu’une conséquence toute naturelle de l’anémie poussée h sa dernière limite. « Il est vrai qu’elle se montre de préférence chez les femmes âgées de vingt à trente ans, nerveuses, irritables, mal réglées, anémiques, dominées par des passions tristes; il est vrai également que des hémorrhagies abondantes et prolongées ont quelquefois paru jouer par rapport à elle le rôle de causes déter minantes; mais on l’a vue se développer aussi dans des conditions tout opposées chez l’homme, en particulier, où on l’a plusieurs fois rencontrée avec tous ses traits les plus saillants; elle ne s’accompagnait pas toujours d’appauvrissement du sang et de troubles nerveux bien manifestes. L’altération des liquides, les perturbations nerveuses, autres que celles qui ont pour siège le cœur et le système artériel, y font quelquefois défaut et ne s’v montrent souvent que dans les périodes avancées. Si elles contribuent quelquefois h la produire, elles ne l’engendrent probablement jamais de toutes pièces; elles paraissent en être le plus souvent une conséquence plus ou moins nécessaire ». (Charcot.)

§ IV. — Diagnostic, pronostic.

L’existence simultanée des trois principaux phénomènes de la maladie de Basedow ou de Graves, la triade symptomatique, en un mot, est caractéristique de l'affection qui nous occupe. « Le début insidieux, subit, de l’affection, ses paroxysmes éloignés, rapprochés, sa durée variable, sa marche, sa nature, offrent autant de caractères distinctifs, qui, pris un à un, dans leur manière d’être, viennent encore faciliter le diagnostic de l’affection générale.

» L’exophthalmie est double, égale des deux côtés, sans strabisme, ce qui la distingue de toute exophthalmic de cause orbitaire ou crânienne; les globes oculaires ont une mobilité extrême, le regard est brillant, ce qui n’a pas lieu dans les cas de saillie oculaire par lésion organique du cœur, où les yeux sont souvent ternes et seulement saillants. Les yeux des myopes ont un aspect spécial difficile à décrire; mais la date et la marche de la myopie ne pourront permettre au doute d’exister longtemps.

» Peut-on confondre l’exophthalmie avec Yhydrophthalmie ? Dans ce dernier cas, et encore faut-il supposer que l’affection soit double, ce qui est l’exception, les pupilles sont dilatées, la sclérotique est distendue par le liquide épanché, la cornée se détache fortement de la courbe sclérolicale, la saillie oculaire est due à l’hydropisie des milieux de l’œil, à l’augmentation du volume du globe oculaire;

(I) A. Trousseau, toc. cit., p. Û99.

1NCËHTÆ SEDIS.

tandis que, clans l’exophthalmie de Graves, la saillie est due surtout à la projection en avant. »

Les différences d’origine, de forme et d’accroissement séparent suffisamment le goitre exophtalmique du goitre proprement dit {goitre endémique) et de celui des femmes enceintes <■ Le premier peut se développer en dehors de toutes les conditions qui font le goitre endémique; il a le plus souvent son maximum de développement dans le lobe droit de la glande thyroïde, son accroissement est trèsrapide, il augmente avec les paroxysmes, sa structure est toute vasculaire; tandis que, dans le goitre endémique, la tumeur du cou est une hypertrophie de tous les éléments de la glande thyroïde. Enfin, l’iode, qui souvent guérit le goitre des montagnes, détermine souvent l’accroissement du goitre exophthalmique.

» Le goitre des femmes enceintes semble avoir pour cause la grossesse; celui des exophtalmiques semble guérir par la grossesse ou diminuer lors du rétablissement de l’écoulement menstruel; enfin, on ne doit pas perdre de vue les palpitations cardiaques dont l’intensité augmente constamment la saillie oculaire et la tumeur thyroïdienne. » (Trousseau. )

Pronostic. — Quoique, parmi les faits qui ont été recueillis, un assez grand nombre se soient terminés par la mort, ce qui ferait considérer le pronostic comme très-grave; « il est permis d’admettre que, jusqu’à ce jour, les cas très-accusés sont les seuls qui aient frappé les observateurs. » (Charcot.)

§ V. — Traitement.

Avant d’indiquer les moyens thérapeutiques dont l’emploi a été jusqu’ici tenté contre la maladie de Graves, il est important de rappeler que la guérison semble pouvoir s’opérer, au moins dans quelques cas, d’elle-méme, sans le secours de ces agents (Charcot).

« Les préparations martiales , le quinquina , se sont, dit-on, souvent montrés efficaces dans les cas où l’anémie était prononcée; lorsqu’il n’v avait pas désignés d’appauvrissement du sang, les préparations de digitale , V acide phosphorique (Romberg), ont quelquefois produit de bons effets (Charcot). »

Cependant, le fer a paru nuisible dans quelques cas (Trousseau). Lorsque l’excitation vasculaire est à son comble et que le pouls bat plus de 100 à 110 fois par minute, il amènerait même des exacerbations dans tous les symptômes (Gracfe).

Les préparations iodées , données par presque tous les observateurs, ont été unanimement rejetées, parce que, pendant leur emploi, il survenait une exacerbation de tous les symptômes, un retour des paroxysmes. « Cependant il arrive, quoique assez rarement, que les préparations iodées peuvent être supportées sans dommage et même avec un semblant d’amélioration par certaines personnes atteintes de la maladie de Graves. » (Trousseau.)

Les émissions sanguines , conseillées par quelques médecins « iront qu’un but : celui de conjurer le péril imminent qui peut résulter de la congestion du corps thyroïde, d’empêcher l’asphyxie en amenant une déplétion du système vasculaire, de calmer les palpitations de cœur.

« La première indication, lors du paroxysme, c’est d’empêcher la suffocation. Pour obtenir ce résultat, il faut diminuer le volume delà tumeur qui va étouffer le malade : le froid, employé d’une façon continue sur la tumeur, éloignera l’afflux

GOÎTRE EXOPllTHALMlQUE. — TRAITEMENT.

sanguin; on appellera en même temps la congestion en d’autres points, vers les extrémités inférieures, avec les ventouses Junod, avec les larges sinapismes, etc. Ultérieurement, lorsque le paroxysme est passé, lorsqu’il n’y a plus menace de suffocation, on s’adressera à la cause supposée, à la nature de la maladie. Le goitre cxophthalmique étant une névrose qui porte principalement sur le cœur et le système artériel sus-diaphragmatique (névrose cardiaque de Stokcs), on aura recours au sédatif par excellence de la circulation, à la digitale, qu’on ne craindra pas d’employer à fortes doses. On tâtera cependant les malades, et l’on ne s’arrêtera qu’au moment où l’on aura produit chez eux un commencement d’empoisonnement, lorsqu’ils se plaindront de vertiges, de céphalalgie, de maux de cœur. Le pouls indiquera aussi quand on devra diminuer ou suspendre les doses; lorsqu’il ne battra plus que (30 à 70 fois par minute, on devra interrompre la médication ou bien en modérer l’action. » (Trousseau.)

Le traitement hydrothérapique peut aussi procurer d’heureux résultats, ce qui paraît naturel, quand on considère le goitre cxophthalmique comme une névrose congestive (Trousseau). Enfin, l 'application permanente du froid sur la région du cœur et sur le corps thyroïde constitue un moyen puissant, préconisé surtout par A rail et qu’on ne saurait trop recommander (Trousseau).

Chez les femmes atteintes de la maladie de Graves, la nécessité du 7'ètablisse ment du flux menstruel renferme une indication thérapeutique importante; mais, pour réussir, il faut savoir attendre que l’effort hémorrhagique se manifeste vers l’utérus : alors on pourra avoir recours à l’application des révulsifs, de quelques sangsues sur les membres inférieurs, etc. (Trousseau).

Dans les cas où, malgré tout ce qu’on a pu faire d’efforts dans l’emploi des agents thérapeutiques, la vie du malade est mise en danger par une asphyxie imminente, on pourra, sans doute, recourir à la trachéotomie ; mais, ici plus qu’en aucun autre cas, on devra ne pas oublier à quelle vascularité extrême est arrivée la glande thyroïde et, par conséquent, faire tout pour éviter V hémorrhagie. Ce n’est pas ici le lieu d’insister sur les modifications qu’on s’est efforcé d’apporter dans le manuel opératoire ; nous rappellerons seulement le procédé recommandé par Demarquay : à l’aide du bistouri, mettre à nu le corps thyroïde; poser une double ligature sur tous les vaisseaux sous-cutanés et sous-aponévrotiques susceptibles de donner du sang ; passer au-dessous du pont thyroïdien la chaîne de l’écraseur linéaire de Chassaignac; la section par écrasement du corps thyroïde se faisant, comme cela est probable, sans hémorrhagie; diviser la trachée et placer une canule convenable.

« Chassaignac pense qu’il n’est point nécessaire de se servir de bistouri en cette circonstance; il préférerait, après avoir fait un pli transversal à la peau, comprendre dans une même anse de la chaîne de l ecraseur, toutes les parties molles situées au devant de la trachée. L opération alors se ferait eu deux temps i dans le premier temps, section de toutes les parties molles avec I’écraseur; dans le second temps, ouverture de la trachée avec le bistouri et introduction de la canule (1). » (O. Larcher.)]

(1) A. Trousseau, toc. cil., p. 503.

Valleix, 5e édit.

PLÉTHORE

PLÉTHORE (1)

Dans ions les temps, on a remarqué que, chez certains sujets, le sang est tantôt plus riche, tantôt plus pauvre qu’à l’état normal, ce qui entraîne une certaine série de symptômes quelquefois fort graves. On a vu aussi que des altérations particulières, comme celles du scorbut, donnaient lieu à des affections générales bien caractérisées, et tous les traités de pathologie contiennent la description de ces maladies. Mais, dans ces dernières années, les observateurs, appliquant à ces recherches des expériences rigoureuses, sont arrivés à des résultats plus précis qu’on ne l’avait fait avant eux, et, relativement à la cause matérielle des symptômes, c’est à eux principalement qu’il faut avoir recours. Parmi les travaux modernes, il n’en est aucun qui puisse nous être d’une plus grande utilité que ceux qui ont été entrepris par Amiral et Gavarret, et surtout que le dernier ouvrage d’Andral sur ce sujet (2).

Autrefois on admettait un assez grand nombre de divisions dans la pléthore : c’est ainsi que l’augmentation permanente de la quantité du sang était distinguée sous le nom de pléthore vraie; qu’une espèce de dilatation du sang, distendant momentanément le système circulatoire, était désignée sous le nom de pléthore fausse; que le défaut de proportion du sang avec les cavités qui doivent le contenir, comme après les grandes amputations, avait sa description spéciale, etc. Mais les recherches récentes ont fait justice de ces divisions fondées sur de simples apparences, et Andral est arrivé à cette conclusion, qu’une proportion trop considérable des globules est le seul caractère anatomique de la pléthore (3). Beau a admis l’existence d’une pléthore séreuse. Quant aux pléthores bilieuse , lymphatique, etc. , elles ne sont que des états locaux qui ne méritent pas un pareil nom.

§ I. — Définition, fréquence.

La pléthore, abstraction faite de la pléthore séreuse, dont il n’est pas question ici, doit être définie : un état pathologique caractérisé anatomiquement par l’augmentation des globules sanguins. Quant à la fréquence de cet état, nous n’avons pas de données positives. Si l’on s’en rapportait aux observations où les sujets sont désignés sous le nom de pléthoriques , on pourrait croire que la pléthore est beaucoup plus fréquente qu’elle ne l’est réellement. Cette question est liée à celle des tempéraments, sur laquelle il y a encore tant à faire.

§ II. — Causes.

L’âge adulte est plus disposé à la pléthore que l’enfance et la vieillesse; viennent ensuite les vieillards, car les enfants présentent très-rarement cet état particulier de l’organisme. Le plus grand nombre des cas a été observé chez des sujets du sexe féminin , ce que l’on explique par la vie sédentaire des femmes, car la vie sédentaire est aussi une condition favorable au développement de cette disposition.

(1) Cet article devait être l’article îx du livre II : Maladies générales et constitutionnelles ; sa place était tome Ier, page 523.

(2) Andral, Essai d’ hématologie pathologique. Paris, 1843.

(3) Voyez tome 1, p. 527. — Voyez aussi l’eau, Traité expérimental et clinique d'auscultation. 1856, p. 451.