MÉTRITE INTERNE. — DIAGNOSTIC, PRONOSTIC

§ V. — Lésions anatomiques.

Les principales altérations sont la rougeur plus ou moins obscure, quelquefois doisée, surtout lorsque la maladie a duré longtemps ; la fermeté des tissus, et en ême temps, dans un certain nombre de cas du moins, leur friabilité; c’est-àre, qu’en perdant leur cohésion normale, ils ne sont pas devenus flasques et mol- >ses, et qu’au simple toucher ils offrent une certaine résistance, qui n’est qu’ap- , rente, car en pressant avec l’extrémité du doigt on pénètre facilement dans leur térieur, ce qui n’a pas lieu dans une matrice saine, dont le tissu a une cohésion en connue.

Assez fréquemment l’utérus contient une quantité notable de fluides ; cependant s auteurs affirment avoir vu le tissu malade sec, et en même temps pâle et décoré. On a trouvé, entre les fibres, une matière fibro -albumineuse plus ou moins ncrète, que l’on peut parfois exprimer par la pression et le grattage, et qui, tondante dans les premiers temps, finit ensuite par diminuer, en se concrétant vantage, et même par passer à l’état de carlilaginification et d’ossification. Chomel (1) parle de brides pseudo-membraneuses qui font parfois adhérer le rpsde l’utérus aux parties voisines, ce qui, dans certains cas, explique le peu mobilité de l’organe pendant la vie. Le même auteur a vu le col oblitéré par hérence immédiate ; mais rien ne prouve que cette adhérence, qui entraîne la nrilité, appartienne réellement à la métrite chronique. Il eût fallu, pour mettre fait hors de doute, s’assurer qu’à aucune époque il n’y avait eu d’inflammation qië du col, et surtout de déchirure, d’éraillure considérable de cet organe penut l’accouchement, lésions qui auraient laissé après elles l’oblitération dont il ugit.

HBennet a vu plusieurs fois, à la suite de l’inflammation du col, un rétrécissement sster sur un point de la cavité cervicale. « Tantôt ce rétrécissement est le résultat lun épaississement et d’une hypertrophie morbide du col, qui a diminué le calibre ■ la cavité cervicale dans un point qui ne participait pas à l’inflammation; et, à cet ard, il iaut se rappeler que l’inflammation de la cavité du col a presque con- 1 minent pour résultat d’entraîner la dilatation de la portion enflammée de ce induit; tantôt le rétrécissement tient à ce que le mouvement de retrait qui s’opère Tés la guérison dans la région enflammée et dilatée a été porté trop loin. » Habibllement ce rétrécissement n’occasionne pas la stérilité, mais peut devenir la uise do douleurs violentes pendant les règles.

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

Le diagnostic de la métrite chronique peut présenter d’assez grandes difficultés.

1 Ce n’est néanmoins qu’avec une seule maladie qu’il est parfois difficile de ne pas 'Confond! o, et cette maladie, c’est le cancer commençant ou induration squirease de l'utérus.

On s’accorde à dire que la forme du col tuméfié n’est pas la même dans les deux lïladics. Dans le cancer commençant on trouve des bosselures irrégulières trèsdstantis sous le doigt, d un volume très-variable; tandis que dans l’inflammation ronique, on tiouve le col lisse, uniformément développé, et offrant dans tous ses

O) Chôme), Dictionnaire de médecine, t. XXX, art. Ctérus (; inflam .).

MALADIES DES FEMMES

points une résistance égale; première différence qui ne doit pas être négligée.! Néanmoins, dans quelques cas de métrite chronique, il existe des bosselures ma-j nifestes. Mais d’abord, ces cas ne sont pas à beaucoup près les plus ordinaires, e | en second lieu, les bosselures présentent une disposition particulière, ce qui me ] encore sur la voie du diagnostic.

L’inspection à l’aide du spéculum fournit encore quelques signes différentiels. I En effet, le col de l’utérus, dans la métrite chronique, est souvent d’un rouge j sombre, et la muqueuse y parait congestionnée; or, dans le cancer non ulcéré. I le col est pâle, blafard, et la muqueuse lisse et polie.

I n des caractères les plus communs et les plus frappants du cancer utérin coin- J inençant est de donner lieu à des pertes sanguines souvent très- abondantes ; c’eslj ce qui n’a pas lieu dans la métrite chronique, qui est surtout remarquable par la J dysménorrhée qu’elle occasionne.

lu autre caractère de la métrite chronique c’est de durer très-longtemps, jusqu’à dix, douze ans et plus, sans donner lieu aux accidents si graves qui sei manifestent au bout d’un temps beaucoup moins long, dans les cas de véritable cancer. Le col de l’utérus ne s’ulcère pas, il ne tombe pas en détritus commet dans le cancer ; les douleurs restent les mêmes et présentent seulement des exa-i cerbations par intervalles, tandis que dans le cancer il survient, à une certaine époque de la maladie, des douleurs plus ou moins violentes que l’on n’avait pasj observées au début. Et enfin, le dépérissement, la langueur, la décoloration, la couleur jaune-paillc des tissus, sont bien autrement marqués dans le cas de cancer I même commençant, que dans ceux de métrite chronique très-intense et déjà an-n demie.

Avec ces éléments on peut parvenir au diagnostic, sur lequel nous reviendrons! encore dans l’article Cancer de l’utérus. Toutefois, il y a des cas où ce diagnostic est très-difficile; mais c’est ce que l’on observe dans un grand nombre de maladies, sans que pour cela on se croie autorisé à regarder comme étant de I même nature des affections qui, dans la très-grande majorité des cas, se montrent | avec des caractères très-distincts.

Quant aux cas de cancer ulcéré , de polype , de névralgie de l'utérus , ils se dis- 1 tinguent par trop de points de la métrite chronique, pour qu’il soit nécessaire d’en 1 présenter le diagnostic.

Les corps fibreux de la matrice donnent lieu à des symptômes qui les font res- | sembler beaucoup à la métrite chronique. On devra considérer dans le diagnostic I la situation de la lésion, les corps fibreux occupant ordinairement le corps de 1 u- 1 térus; tandis que la métrite chronique occupe ordinairement le col, soit isolément, 1 soit en même temps que le corps.

Pronostic. — Le pronostic est sérieux sans être grave. Nous avons déjà écarté, comme terminaison de la maladie, sa dégénération en squirrhe; or, c est la possibilité de cette dégénéralion qui seule a pu, aux yeux d’un certain nombre de mé- j détins, faire regarder l’inflammation chronique de l’utérus comme une maladie | très-grave. Dans tous les cas rapportés par les auteurs, la guérison ou du moins j une amélioration des plus grandes a été la conséquence d’un traitement bien en- ! tendu, et lorsque les malades ont succombé, c’est qu’une autre maladie est venue j les enlever.

MÊTIUTE INTERNE. — TRAITEMENT.

£ VII. — Traitement.

Émissions sanguines. — La saignée générale est recommandée si la malade n’est pas trop affaiblie. Dans plusieurs cas même, on est revenu à la saignée du bras à deux, trois et quatre reprises en deux ou trois semaines, et chaque fois il en est résulté un soulagement marqué, qui consistait d’abord dans la diminution des douleurs. Lorsque des symptômes de dysménorrhée se produisent aux époques menstruelles, et qu’on s’est assuré qu’ils sont dus à un certain degré de congestion sanguine accidentelle, ce qui est le cas le plus ordinaire, on a recours aux saignées spohatives (1).

Des sangsues en plus ou moins grand nombre sur l’hypogaslre, aux aines, à la partie supérieure des cuisses, à l’anus, sont généralement prescrites. Lisfranc (2) regardait l'application des sangsues et des ventouses scarifiées, non-seulement comme peu utile, mais encore comme nuisible dans le plus grand nombre des cas; quelquefois même ce moyen a produit des accidents très-violents : il est des cas dans lesquels il réussit, mais ce sont des exceptions.

Mais l’application des sangsues sur le col de l'utérus calme comme par enchantement les douleurs sacro-lombaires, les élancements, enfin toutes les sensations oénibles qui accompagnent les altérations légères ou profondes de la matrice.

Le nombre des sangsues doit être proportionné au degré de prédominance des ivmptômes inflammatoires et à l’état des forces. Celle saignée directe produit moins Ide faiblesse, toute proportion gardée, que la saignée générale; aussi peut-elle être «■employée dans des cas où celle-ci pourrait être préjudiciable.

[ La malade étant couchée sur le dos, les cuisses fléchies sur le bassin, un spéculum plein sera introduit suivant les règles ordinaires; on saisira le col, on le mettra bien à découvert, puis on le nettoiera très-soigneusement. Une boule de coton sera portée dans l’ouverture du museau de tanche, afin de la tenir bouchée. Celte précaution est indispensable, si l’on veut empêcher les sangsues de prendre .sur le pourtour de l’orifice, où elles déterminent des douleurs si atroces, que, parfois, elles provoquent une attaque de nerfs. Les sangsues sont introduites une à unie et retenues au fond du spéculum, contre le col, au moyen d’un tampon de tharpie ou de coton. On a soin de maintenir le spéculum bien appliqué, pour éviter qu’elles s’échappent dans le conduit vaginal. Huit à dix sangsues appliquées -sur le museau de tanche retirent autant de sang que quinze placées sur la peau ; cela tient probablement à ce qu’elles sont portées directement sur le point hypénrémié.

Les sangsues une fois retirées, l’écoulement de sang qui se fait par les piqûres ne tarde pas à s’arrêter spontanément. Si l’hémorrhagie (3) se prolongeait au delà de plusieurs heures, on aurait recours à l’emploi des hémostatiques usités en pareil cas; et si les moyens ordinaires échouent, on appliquera avec avantage les serresfines de Vidal (de Cassis).

Les piqûres de sangsues se cicatrisent promptement et sans laisser de traces. On

(1) Voyez plus haut, art. Dysménorrhée.

(2) Lisfranc, toc. tit., p. 713.

(3) Duparcque et Bennet ont cité des cas d’hémorrhagie qui ont nécessité le tamponnement. Nous invitons les praticiens à ne pas employer, dans ces cas, le perchlorure de fer, qui produit de violentes douleurs.

MALADIES DLS FEMMES.

ne voit pas d ulcérations loin' succéder, sauf dans des circonstances exceptionnelles et indépendantes de la métrite chronique (Nouât) (1).

La difficulté consiste à distinguer les cas où la saignée locale doit être préférée à la saignée générale, et réciproquement. En général, il faut débuter par une saignée générale; si elle a produit une amélioration notable il faut y revenir, dans l’état de pléthore; et, au contraire, dans l’étatd’anémie il convient d’user des saignées locales.

Les saignées générales doivent être répétées deux ou trois fois par mois chez les

femmes pléthoriques, et seulement à l’époque de recrudescence des douleurs chez les malades affaiblies; et, dans ces derniers cas, il ne faut pas dépasser la dose de bO à 90 grammes. Ces saignées ne sont pas spoliatives , mais révulsives, et elles attirent le sang vers les extrémités supérieures.

La saignée générale est surtout indiquée dans les cas où l’utérus devient le siège, a chaque époque menstruelle, d’une congestion sanguine excessive, et quand il y a métrorrhagie. Si, au contraire, malgré cette congestion, l’écoulement sanguin est diminué, la saignée locale est préférable (Nouât). ]

Pour compléter le traitement antiphlogistique dont les saignées et les sangsues sur le col constituent le principal moyen, on prescrit les ventouses sèches, les bains prolongés simples ou émollients; des bains de siège fréquents; les applications émollientes sur l’hvpogastre et les parties génitales, et même dans l’intérieur du vagin. Le plus ordinairement on prescrit des injections émollientes ou narcotiques (eau de guimauve, de lin, de laitue, de pavot, de jusquiame, de morelle, etc.), que les malades font plusieurs fois par jour, et qui peuvent être pratiquées dans le bain en se servant de l’eau du bain ou du bain de siège. On peut porter un cataplasme liquide de farine de graine de lin ou de fécule de pomme de terre dans cette partie, soit à l’aide d’une seringue à canule d’un gros calibre, soit à l’aide du spéculum. Pour que le cataplasme ne s’échappe pas, la malade sera couchée sur le dos, le bassin plus élevé que le reste du corps. Mêlier (2) propose de faire prendre de la même manière des bains du col de l'utérus, que l’on peut renouveler plusieurs fois par jour. On peut encore imbiber une éponge d’un liquide émollient, et la porter jusqu’au col.

Pendant que l’on soumet les femmes à ce traitement, on les tient à un régime assez sévère, proscrivant les alcooliques et recommandant les aliments froids et les boissons froides. Le repos est essentiel, et, si la chose est possible, le repos au lit : fréquemment l’amélioration déjà obtenue disparaît faute de cette précaution. Lisfranc a néanmoins vu des malades qu’un repos trop prolongé irritait beaucoup, et auxquelles il fallait permettre un assez grand exercice. C’est au médecin à re-

connaître la conduite qu’il doit tenir selon les cas.

Suivant Mêlier, il est bon de ne pas s’en tenir à ces applications émollientes et de faire des pansements journaliers avec des tampons de charpie enduits de diverses pommades. Il conseille principalement la pommade suivante

ï£ Cérat 30 gram.

Extrait de ciguë 2 à U gram.

Mclez.

Extrait d’opium 2 gram.

(1) Nouât, toc. cit., p. 127.

(2) Mêlier, Considérations pratiques sur le traitement des maladies de la matrice, modifications au spéculum ut cri (Mémoires de l'Académie royale de médecine. Paris, 1853, t. II, p. 3 44).

MÉTRITE IXTEUNE. — TRAITEMENT.

Après les bains du col, Mêlier conseille encore de porter sur cette partie de l’organe un tampon de charpie fine imbibée du liquide qui a servi au bain, ou bien un plumasseau de charpie enduite de cérat frais, simple, opiacé, ou saturné, selon qu’il s’agit d’abattre l’inflammation, de calmer les douleurs, ou de chercher à opérer la résolution de l’engorgement.

Pour faire ces pansements, Mèlicr se sert du spéculum plein, dans lequel il place de champ le plumasseau enduit du médicament, qu’on pousse ensuite doucement jusqu’au cola l’aide d’un mandrin qui remplit linstrument. On arrive facilement au même résultat en se servant de toute espèce de spéculum, et en appliquant la charpie sur le col à l’aide de longues pinces.

On a proposé d’introduire un fragment de glace dans le vagin. Lisfranc a toujours vu ce moyen être très-désagréable pour les femmes, et aggraver les accidents plutôt que de les dissiper.

[ Vésicatoires. — Ils ont souvent pour effet d’augmenter l’inflammation existante, et ne conviennent qu’après les saignées. Il faut les employer seulement pour combattre les douleurs et ne pas les appliquer en permanence. On doit souvent les faire servir à l’absorption de chlorhydrate ou de sulfate de morphine.

Cautérisation transcurrente. — Lorsque des douleurs vives et permanentes survivent à la métrite, Nouât (1) emploie la cautérisation transcurrente, mais à la condition expresse que tout élément inflammatoire ait disparu. Ces cautérisations s’appliquent au niveau des points douloureux, tels que la région des lombes, du sacrum, celle des fosses iliaques, etc. On emploie un cautère cylindro-conique, dont l’extrémité est un peu convexe et taillée en lame de couteau émoussée. On les chauffe au rouge-blanc, et on les passe rapidement sur les points douloureux en effleurant l’épiderme, de manière à produire une traînée rougeâtre, qui ne laisse point de cicatrice. ]

Au traitement topique qui vient d’être exposé, on joint ordinairement un traitement interne qui variera suivant les cas.

Vomitifs, purgatifs. — Les vomitifs n’ont pas été fréquemment administrés contre la métrite chronique. Cependant Bayle (2), d’après Mériadec-Laennec, a rapporté un cas en faveur de X émétique à haute dose; mais cette observation manque de détails. Trousseau vante l’action de l’ipécacuanha dans la métrite subaiguë; mais il s’agit, dans les faits qu’il a observés, de l’état puerpéral.

Duparcque a administré X émétique en frictions.

Faire incorporer 1 partie d’émétique dans 8 d’axonge non lavée :

2 r Axonge non lavée 30 gram. | Émétique h grain.

Mêlez.

On prend, pour chaque friction, la valeur de deux grammes de cette pommade. Une première friction est faite à la partie interne d’une jambe. Le soir même , une seconde friction à l’autre jambe. Le second jour, frictions aux cuisses, une le matin, l’autre le soir. Le troisième jour, on frictionne également les deux bras altcrnativement ; puis les côtés du thorax, le quatrième jour. On recommence ensuite dans le même ordre.

(1) N’onat, lor.cit., p. 170.

(2) Bayle, Bibliothèque dè thérapeutique. Paris, 1828, t. I, p. 296.

MALADIES DES FEMMES

Ou doit frotter avec la paume de la main, largement , légèrement et longtemps. Si quelques pustules se montrent sur une partie, on cesse d’y appliquer d autres frictions; car il faut non pas déterminer une éruption, comme on le fait ordinairement, mais faire pénétrer le médicament par l’absorption; ce n’est pas une action dérivative externe, mais une action altérante interne que l’on se propose d’exciter. (Duparcque. )

Si 1 on n aperçoit aucun résultat après avoir employé de cette manière la valeur de 1 :> à 30 grammes d’émétique, il faut cesser l’application. Aucune des malades soumises a cette médication par Duparcque, n’offrit de phénomènes indiquant que le tartre stibié ainsi administré ait porté son action sur les voies digestives.

Parmi les purgatifs, on choisit ordinairement ceux qui ne provoquent pas une grande irritation dans l’intestin, ou, en d’autres termes, les laxatifs. L'eau de Sedlitz, Y huila de ricin ou d 'ê purge à doses modérées ; les sels de soude et de magnésie, remplissent cette indication. Ces moyens, du reste, ne doivent être considérés que comme des adjuvants.

Narcotiques à l’ intérieur. — Les narcotiques ne sont guère administrés à l’intérieur que dans les cas où les douleurs sont vives, et surtout lorsqu’il survient des symptômes de dysménorrhée. Cependant, la ciguë, d’après Lisfrauc, Récamier et Duparcque, aurait procuré la guérison, non-seulement de plusieurs métrites chroniques, mais encore de véritables squirrhes de l'utérus !

Lisfrauc conseillait de donner la poudre de ciguë à la dose de cinq centigrammes que l’on double au bout de quinze jours, en augmentant successivement jusqu’à 15 et 20 centigrammes. Suivant Duparcque, l’extrait a autant d'efficacité, et n’a pas, comme la poudre, l’inconvénient d’occasionner le dévoiement et un sentiment désagréable à la gorge. Mais il importe de donner l’ extrait préparé ci froid , en faisant traverser le suc de la plante par un courant d’eau continu.

Les autres narcotiques, comme l'opium, les sels de morphine , la belladone, le datura, ne sont administrés cpie pour calmer les douleurs. Un des modes d’administration de l’opium les plus recommandés, est l’emploi de lavements laudanisés plus ou moins réitérés.

Mentionnons seulement l'acide hydrocyanique et Varsenic, dont l’action est très-contestable.

Anesthésiques. — Nous renvoyons pour l’emploi de ces moyens (chloroforme, acide carbonique), à ce que nous en avons dit à l’article Dysménorrhée (p. 80).

Résolutifs, fondants, désobstruants. — Cette médication est suivie dans tous les cas où l’on a constaté l’existence de l’engorgement d’un viscère quelconque. Parmi les moyens de ce genre, ceux généralement employés sont les boissons alcalines et les bains alcalins. Les eaux de Vichy, de Néris , de Carlsbad , d 'A' ms, etc. (1), sont prescrites en boisson, et tous les jours on fait prendre aux malades un bain d’eau alcaline naturelle, ou un bain d’eau simple auquel on ajoute deux ou trois cents grammes de carbonate de soude.

Mercuriaux. — Les mercuriaux sont également employés dans le but de résoudre l’engorgement. Le calomel, les pilules d’onguent mercuriel, les frictions

(1) Voyez ces stations thermales dans le Dictionnaire des eaux minérales et d’hi/drologie médicale, par Durand- Fardel, Le llret et Lefort. Paris, 1860.

MÉTIUTE INTERNE. — TRAITEMENT.

mercurielles sur les membres, l’application de la pommade mercurielle sur le col de l’utérus, ont été fréquemment mis en usage.

lodures. — Celui de potassium peut être prescrit de la manière suivante c

If Infusion de saponaire... 500 gram. | Iodure de potassium 5 gram.

Disolvez. Dose : matin et soir, une ou deux cuillerées à bouche de cette solution dans une tasse de décoction de salsepareille.

Dans le cas de contre-indication par les voies digestives, on administre les préparations d’iode en frictions. On se sert pour cela de Vhydriodate de potasse, des iodures de soufre, de plomb, de mercure, auxquels on donne la forme de pommade en les incorporant à l’axonge. Les proportions sont de quatre grammes de médicament par trente grammes d'axonge. On augmente l’action résolutive de la pommade en y ajoutant quelques centigrammes d’iode (de 20 à ùO ccntigr. (Duparcque. )

Préparations d'or. — Les préparations d’or ont été recommandées comme l’iode dans les cas où l’on peut attribuer la maladie au vice scrofuleux.

Révulsifs, dérivatifs. — Les révulsifs sont placés au nombre des moyens les plus actifs contre la métrite chronique.

La pommade stibièe, un emplâtre de poix de Bourgogne saupoudré ou non d’émétique, les frictions avec Y huile de croton, avec un Uniment, ammoniacal, avec la teinture de myrrhe ou à'aloès, sont également employés dans le but d’exciter plus ou moins violemment la peau ; mais rien ne prouve que ces moyens, dont quelques-uns sont très-douloureux, quand on les emploie activement, soient autre chose que de simples adjuvants.

On peut rapprocher de ces moyens les irrigations, les douches sur le col de l’utérus, sur le bassin, sur les cuisses, avec différents liquides excitants.

L. Fleury (1) a obtenu la guérison d’engorgements anciens et indurés à l’aide de douches froides.

[ Cautérisation intra-utérine. — Tous les moyens précédents pouvant rester sans efficacité, il est absolument urgent d’agir directement sur les points malades. En effet, la congestion utérine peut être dissipée par les saignées, les révulsifs, etc. r mais non pas toujours les altérations de la muqueuse du corps ou du col de l’organe.

Lorqu’on est décidé à agir ainsi sans intermédiaire, il faut pratiquer d’abord le cathétérisme de l'utérus comme procédé d’exploration (Nonat). Cette opération préliminaire a pour but de préparer les voies et de s’assurer de la sensibilité des parties. Ensuite on peut cautériser de diverses manières. L’introduction et le séjour prolongé d’un crayon de nitrate d’argent dans le col de l’utérus produisent souvent des douleurs et des coliques, et amènent le rétrécissement du col. Nonat préfère en conséquence la cautérisation avec la solution de nitrate d’argent ou avec le nitrate acide de mercure.

Dans l’intérieur même de l’utérus, on peut pratiquer sans crainte la cautérisation avec le nitrate d’argent solide, mais introduit à l’aide d’un porte-caustique analogue à celui que Lallemand employait pour l’urèthre. On doit retourner l’instrument dans l’utérus et ne pas prolonger le contact au delà de deux minutes. Les

(1) Fleury, Séance s de V Académie des sciences, 12 mars 1849.

MALADIES DES FEMMES

caustiques liquides sont portés avec l’aide d'un pinceau. On a proposé de substituer des crayons de tannin aux caustiques précédents. ]

Résumé. — Émissions sanguines; émollients, délayants; narcotiques à l’extérieur ; bains du col de l’utérus, pansements avec des pommades narcotiques; injections; cataplasmes sur le bassin, dans le vagin; glace dans le vagin; purgatifs, émétique par absorption ; narcotiques à l’intérieur; résolutifs, fondants, désobstruants; mercuiiaux, iode, 01 ; répulsifs, dérivatifs; injections dans la cavité utérine, cautérisation de cette cavité.

ARTICLE X