FONGOSITÉS INTRA-UTÉRINES. — TRAITEMENT

spontanée , et que, d’ailleurs, les malades peuvent tomber dans un grand état d'épuisement. Alors les lésions préexistantes peuvent devenir prédominantes et entraîner la mort; ainsi, dans plusieurs cas (Rouyer, Goldschmidt), les malades ont succombé à des métro-péritonites et a des suppurations des ovaires.

Enfin, lorsque le diagnostic est établi, le médecin est d’autant plus disposé à porter un pronostic favorable et à rassurer la malade, qu il peut lui laire esperer une guérison radicale.

§ VI. — Traitement.

Contre une lésion aussi complètement anatomique, il est évident qu’on ne peut mettre en usage que des moyens chirurgicaux. La curette utérine ne devra, du reste, être employée que dans des cas relativement sérieux, et quand on s'est assuré qu’il n’y a ni ramollissement des parois de l’utérus, ni flexion de cet organe, auxquels cas on serait exposé à produire des perforations. On imitera aussi la réserve de Nélaton, qui s’abstint de pratiquer cette opération dans un cas où des douleurs abdominales vives témoignaient de l’existence d’une inflammation aiguë des viscères pelviens; la malade mourut, en effet, quelques jours après, sans avoir été opérée, et en présentant les symptômes d’une péritonite très-intense. (Rouyer.)

Ainsi donc, d’accord avec Rouyer, et contre l’opinion de Scauzoni, nous croyons cpi’il faut avoir recours à Y abrasion des fongosités à l’aide de la curette utérine.

On sait que Récamier a, le premier, inventé et la méthode et l’instrument, et que presque tous les médecins et chirurgiens modernes ont pratiqué l’abrasion avec succès (Trousseau, Nélaton, Alph. Robert, Follin, Malgaigne, etc.).

La curette utérine {hg. 19) est disposée de la manière suivante : près de l’extrémité

Fig. 19. — Double curetle utérine de Récamier.

mousse d’une tige de fer grosse comme une plume à écrire ou un peu plus, il existe, dans une longueur de 6 centimètres environ, une gouttière assez profonde, large de 5 millimètres à peu près, rappelant, mais avec des dimensions plus considérables, la disposition des porte-caustiques uréthraux. L’instrument, rectiligne dans sa i direction générale, décrit près de son extrémité une courbure dont la gouttière occupe la concavité. Une rainure semblable existe à chaque extrémité. Les bords de res gouttières de l’instrument doivent être mousses , et non tranchants, comme on pourrait le supposer, carie tissu est mou, friable, facile à entamer.

L’instrument étant introduit avec précaution et lentement dans l’utérus, on lui imprime quelques mouvements de rotation sur son axe ; les bords de la gouttière entament la muqueuse qui se loge dans la petite cavité linéaire, et la remplit au bout de deux ou trois tours. On relire alors l’instrument avec précaution.

Il peut arriver qu’on rencontre quelque difficulté au moment où l’extrémité de la curette utérine arrive près de l’orifice cervico-utérin ou orifice interne; cela paraît dù a une contraction spasmodique, car il suffit généralement d’essayer plu- ■ sieurs fois sans violence, et l’on parvient ainsi à pénétrer dans la cavité du corps » de l’utérus.

MALADIES DES FEMMES

Le diagnostic aura fait reconnaître s’il existe un changement dans la direction ou dans la forme de l’utérus ; s’il y avait une incurvation antérieure ou postérieure, il ne faudrait pas imprimer à la curette des mouvements de rotation sur elle-mcme, car son extrémité utérine décrirait un arc de cercle beaucoup trop considérable et déchirerait les parois de l’utérus. On se contentera alors d’imprimer de légers mouvements de latéralité à la curette, en grattant la surface interne de l’utérus; on pourra se servir d’instruments dont la courbure sera appropriée à celle de l’organe.

Dans ces cas, comme d’ailleurs lorsque la matrice est dans sa direction normale, il faut agir lentement ; il faut que l’instrument soit conduit sans violence et ne cherche à triompher d’aucune résistance.

Pour pouvoir conduire et diriger la curette dans la cavité utérine, on se servira du spéculum bivalve, l’instrument pouvant passer dans l’intervalle qui sépare les deux valves, et être ainsi amené dans l’axe de la cavité utérine, condition qu’on ne pourrait réaliser avec les spéculums pleins.

Les suites immédiates de l’opération sont simples dans presque tous les cas ; il en résulte une douleur généralement peu intense, qui persiste pendant une heure ou deux, quelquefois plus, mais qui disparaît pendant la nuit qui suit l’abrasion. On conseille à la malade de garder le repos pendant les quelques jours qui suivent l’opération. (Rouyer.)

Il faut maintenant se demander si plusieurs abrasions sont nécessaires. La conduite;! tenir à cet égard résulte évidemment des suites de l’opération. Quelques malades ont été guéries après une seule opération ; chez d’autres, il a été nécessaire de réitérer l’abrasion ; enfin, plusieurs médecins ont employé simultanément la cautérisation intra-utérine. Goldschmidt résume, dans le tableau suivant, le nombre des cas qui n’ont demandé qu’une opération ou qui en ont exigé plusieurs:

Une abrasion sans cautérisation 10 cas.

Deux ou plusieurs abrasions sans cautérisation 2

Une abrasion suivie de cautérisation 4

Deux ou plusieurs abrasions suivies de cautérisation .... 10

Total 2G cas.

Une fois Malgaigne a modifié le procédé de grattage : après avoir abaissé le col jusqu’à la vulve avec des pinces de Museux, il racla la face interne de l’utérus avec des bistouris courbés sur leur plat, et la malade guérit.

Quelques médecins ont proposé de gratter les fongosités avec l’ongle, mais celle opération nécessiterait l’abaissement de l’utérus et la dilatation du col.

Accidents. — Indépendamment de ceux étrangers à l’opération, la perforation de l’utérus en dépend directement (Rouyer). Elle peut survenir sans grande violence dans les manœuvres, ce qui s’explique par le ramollissement du tissu utérin. Ad. Richard a signalé un cas de ce genre, qui n’eut aucune suite grave (1).

Rouyer nie les cas de mort après l’abrasion, car, dit-il, personne n’a pu citer le chirurgien qui aurait eu ce malheur à déplorer. Depuis, Alfred Becquerel (2)

(1) Ad. Richard, Bulletin de tri Société de chirurgie , 1855, I. V.

(2) Becquerel, Maladies de /'utérus', t. 11, p. 193.

engorgement de e’utérus. 167

a indiqué trois cas où l’abrasion aurait été suivie de métro-péritonite, et l’un d’eux aurait été mortel.

Récidives. — L’affection peut récidiver, on le comprend facilement; mais il est possible au.si qu’après une seule abrasion les symptômes aient disparu, sans que toutes les fongosités aient été enlevées, car la curette n’agit que dans une aire trèslimitée; le retour des hémorrhagies peut dépendre des portions non entièrement enlevées (Rouyer, Nélaton, Follin). La guérison définitive 11e peut être obtenue que par un grattage plus complet.

Injections. Cautérisations. — Nous ne parlons pas de ces procédés déjà décrits à propos de la métrite interne. Quelques médecins les croient suffisants, mais nous rappellerons qu’ils sout quelquefois dangereux, tandis que l’application de la curette est généralement considérée comme innocente. Goldschmidt cite des cas où les divers hémostatique et même la cautérisation de la cavité du col de l’utérus étant demeurés impuissants, l’abrasion procura la guérison.]

ARTICLE XI

MÉTRITE PARENCHYMATEUSE, ENGORGEMENT DE L’UTÉRUS.

[La question de l’engorgement de l’utérus est essentiellement doctrinale, car elle exige bien plutôt une interprétation qu’une description.

Lisfranc est le premier qui ait insisté sur les engorgements de l’utérus ; il se bornait à en affirmer l’existence, sans chercher à en pénétrer la nature. Gendrin (1) leur assigna une nature inflammatoire el fournit les indications du traitement. Plus tard, Velpeau nia les engorgements du parenchyme utérin, et rapporta les cas décrits par Lisfranc aux diverses déviations ou flexions de l’utérus. Pour Nonat, ce n’est pas le corps de l’utérus qui est affecté, c’est le tissu cellulaire péri-utérin, et, dès lors, l’expression de phlegmon péri-utérin devrait remplacer celle d'engorgement de l’utérus. Enfin, pour Bernutz, les lésions siégeraient dans le péritoine de l’excavation pelvienne et constitueraient une peloi-péritonite.

O11 ne doit pas s’étonner de cette divergence d’opinions en présence d’une affection rarement mortelle et dont l’examen anatomique 11e peut être fait que trèsrarement aussi.

Pour Nonat, l’engorgement est caractérisé par une augmentation d’épaisseur des parois de 1 utérus, par une consistance plus ferme qu’à l’état normal et une hypérémie manifeste; pour Hardy et Béhier (2), c’est par un épanchement de matière plastique entre les fibres utérines. Dans un cas particulier cité par Depaul (3) dapiès I ré dé rie Bird, une femme de trente-sept ans, ayant succombé à une métiite chionique, on trouva que le fond de l’utérus avait trois fois son épaisseur normale ; un abcès développé dans la paroi postérieure s’ouvrait par un trajet étroit et court dans le rectum; il ne communiquait pas avec la cavité utérine.

/o! „en'!rin» Traité de l'étude anatomique clés inflammations. Paris, 1826.

(2) Hardy et Lehicr, Traité élémentaire de pathologie interne. Paris, 1855, t. 111, p. 58.

(3) Depaul, Bulletin de l Académie de médecine. Paris, 1854, t. XIX, p. 628.

ir)* MALADIES DES FEMMES.

Si l’on a pu nier les engorgements de la totalité de l'utérus, on a nié plus formellement encore les engorgements partiels; c’est ainsi que lorsque l’on rencontre l’épaississement de la paroi postérieure de l’utérus dans la rétroflexion de cet organe, quelques auteurs admettent que cet état anatomique résulte de la position déclive de cette paroi ; mais on n'a présenté aucune raison sérieuse pour réfuter l’opinion qui donnerait l’engorgemeni comme la cause de la rétroflexion.

Dans l’étal actuel de la science, le seul fait qu’il nous paraisse utile de signaler, c’est que, dans le cas où l’on croirait avoir reconnu un engorgement utérin, le traitement qui lui conviendrait ne différerait pas de celui que l’on applique à la métrile chronique interne. (Racle.)]

ARTICLE XII