CANCER DE L’UTÉRUS. — SYMPTÔMES

le mal s’y soit développé dès le début, soit enfin que, sans être cancérée, cette partie de l’organe présente un certain degré d’engorgement ou d’inflammation.

• S’il en était autrement, la douleur provoquée ne serait déterminée que par le toucher vaginal ; et la palpation hypogastrique, ainsi que le toucher rectal, ferait reconnaître l’état d’intégrité du corps.

La douleur spontanée est ordinairement très-fatigante pour les malades. Ce sont des élancements douloureux qui parcourent plus ou moins fréquemment le péri- ! née, l’hypogastre, le bassin, les lombes et même les cuisses; des tiraillements, un 1 sentiment de chaleur âcre ; en un mot, les diverses douleurs aiguës qui se montrent dans tous les cancers.

V augmentation de volume du col et du corps de l’organe est constatée de la même manière que dans la première période; mais, de plus, le toucher vaginal et le toucher rectal font reconnaître les signes suivants :

Par le toucher vaginal , on trouve le col de l’utérus ramolli dans un ou plusieurs i points, et conservant dans d’autres sa dureté; ou bien un ramollissement général de cette partie de l’organe, avec une sensation de crépitation ; ou encore une ulcération déprimée, plus ou moins profonde, avec des bords durs et irréguliers ; ou des végétations plus ou moins volumineuses et nombreuses (fig. 2/i); ou enfin, une destruction, souvent très-considérable, d’une partie plus ou moins étendue du col, avec déformation, déviation de cette partie de l’organe, et ordinairement dilatation de son ouverture.

. Fie. 24. — Dégénérescence cancéreuse del’iilérus. Destruction totale <lu col , d’une portion des trompes et des ovaires. — a, corps de l'utérus sans trace de cavité ni d'orifice ; b, portion ulcérée; c, concrétions mélangées de gris sale et de jaune à la surface du vagin ; d, tumeur graisseuse; e, ligaments des ovaires ulcérés ; /'.trompes également ulcérées. (Boivin et Dugès, Allas, pl. XXX, fig. 2.)

Si le cancer a fait de très-grands progrès, le toucher vaginal peut faire constater une disparition presque complète du col, un endurcissement des parois du vagin qui 1 avoisinent et un gonflement des tissus adjacents.

A 1 aide du toucher rectal, on découvre souvent, en même temps que l'augmentation de \olume du corps de l’organe, des bosselures irrégulières, résistantes et, pai fois, olhant divers degrés de consistance. Lorsque le corps de l’utérus est envahi dans une très-grande étendue, son gonflement peut être très-considérable.; alois on le trouve immédiatement en introduisant le doigt dans le rectum , sur

MALADIES DES FEMMES

lequel il pèse fortement. Il remplit tellement le bassin, qu’on ne peut le mouvoir. 11 est comme enclavé ; et cette immobilité est encore augmentée par rendurcissement des ligaments et des annexes de l’organe, ainsi que par les adhérences que l’inflammation a pu produire.

A l’aide du spéculum, on voit le col uniformément gonflé, de couleur violacée, avec dilatation de son ouverture, par laquelle s’échappe un sang noir, grumeleux, dans lequel on trouve ordinairement des caillots de volume variable; ou bien on trouve une tumeur s’épanouissant en champignon à la surface du col;... surface ordinairement lobulée et comme granulée; couleur rouge, brunâtre ou violacée ; production d’un fluide roussâtre, séreux ou puriforme, ou filandreux, ou de sang noir.

A une époque plus avancée, le cancer est ulcéré, et alors l’examen au spéculum fait découvrir l’état suivant : Souvent, sur la base dure qui formait l’engorgement squirrheux, se montre une ulcération irrégulière, grisâtre, à bords élevés, durs et renversés, laissant suinter un liquide roussâtre, ichoreux, ténu, plus ou moins mêlé de sang. Cette ulcération, qui, dans les premiers temps de son apparition, peut être très-petite et siéger sur la surface interne d’une des lèvres, fait chaque jour des progrès, détruit la lèvre attaquée, gagne l’autre, envahit la base du col, et peut s’étendre aux parois du vagin qu’elle détruit plus ou moins profondément.

D’autres fois c’est un ramollissement, une fonte du col, dont l’ulcération est la conséquence. On remarque principalement cette marche de l’ulcération dans les cas de cancer mou, auquel on a donné le nom de cancer fongueux, sanguin, hypersarcosïque , etc. Alors l’ulcération peut faire en peu de temps des progrès très-considérables ; les parties atteintes se détachant pour ainsi dire en masse, la destruction du col est rapide, et le corps lui-même peut être promptement attaqué.

A propos de l’examen à l’aide du spéculum, remarquons que lorsque les lésions ne sont pas très-avancées, et surtout lorsqu’elles n’ont pas encore envahi le vagin, cet examen n’a aucun inconvénient, et est incontestablement utile pour le diagnostic; mais si une malade se présentait avec destruction du col et, de plus, une altération considérable de la paroi recto* ou vésico-vaginale, si surtout ces parois offraient un commencement de destruction, le toucher serait suffisant pour le diagnostic, et l 'introduction du spéculum, difficile et douloureuse, n’ aurait aucun avantage ; car, dans ces cas désespérés, tout traitement direct un peu actif devient inutile. L’introduction du spéculum, dans des cas semblables, n’aurait d’autre intérêt qu’un intérêt de curiosité qui ne doit jamais guider le médecin.

Lorsque le cancer est parvenu à la seconde période, Y écoulement prend un nouveau caractère : il devient abondant, ichoreux, et a une odeur forte, pénétrante, particulière. Cette odeur est si repoussante, qu’on est obligé d’isoler les malades el de leur prescrire des injections désinfectantes.

En même temps se développent les symptômes de la cachexie cancéieuse. Le peau, sèche, écailleuse, noirâtre aux extrémités, d’un jaune verdâtre sur tout h corps, est terreuse et collée sur les os; les yeux enfoncés , le nez effilé, les lèvres décolorées, les dents fuligineuses, donnent à la figure un aspect cadavérique ; quelquefois il y a de la bouffissure et de l’œdème aux extrémités, qui gagne les cuisses et le bas-ventre; des selles colliquatives et une constipation opiniâtre, des vomissements porracés; des douleurs atroces, non-seulement dans 1 organe primitivemeni affecté, mais encore dans les articulations, dans le périoste et le tissu profond de:

CANCER DE c’üTÉRUS. — SYMPTÔMES. 183

os; enfin, la fièvre hectique , les insomnies, des souffrances intolérables, et quelquefois des hémorrhagies abondantes viennent mettre un terme à cette horrible existence.

Cependant tous ces symptômes ne se montrent pas dans tous les cas où le cancer entraîne la mort des malades. Ainsi la coloration noirâtre des extrémités manque assez fréquemment, la couleur du reste du corps peut être seulement jaune trèspâle; les douleurs peuvent être, jusqu'à la fin, assez tolérables, presque nulles parfois; quoique le cancer de l’utérus, lorsqu’il cause la mort par lui-même, soit une des affections chroniques qui donnent lieu, dans les derniers temps, aux symptômes les plus allreux.

D’un autre côté, il survient, par suite de l’extension du cancer à d’autres organes (fig. 25), des symptômes qui méritent d’être signalés. Le cancer de l’utérus peut envahir la paroi vésico-vaginale; il se propage alors à une plus ou moins grande

ir.. o. Cancer de 1 utérus, du rectum, de la paroi postérieure du vagin, avec destruction totale du museau e tancie.^ La femme qui a fourni cette pièce pathologique était depuis longtemps sujette à une constipation opiniâtre; elle n allait à la garderobe que tous les huit, douze ou quinze jours; c’est après de violents efforts pour aller à la garderobe qu’elle s’aperçut que les excréments sortaient par le vagin. — a, l'utérus sans trace de cavité ; b, le rectum perforé ; cc, perforation du tissu do l’utérus ; d, portion épaissie du rectum a icrente à la paroi postérieure du vagin ; f, stylet ; g, paroi antérieure du vagin : h, vessie ; i, pubis; 1, sphincter de l'anus. (Boivin etDugès, Atlas, pl. XXXI.)

étendue de la vessie, et de là la dysurie, la strangurie, parfois la rétention d'urine;

MALADIES DES FEMMES

puis, 1 ulcétalion vcnanla s emparer de ces parties, il en résulte une fistule vésicovaginale, Par laquelle s’écoule incessamment l’urine. Si cette extension du mal a lieu du côté du rectum, on observe des altérations analogues : dans les premiers temps, il y a de la constipation, puis des alternatives de constipation et de dévoiement, puis ordinairement un dévoiement continu, et enfin écoulement des matières fécules par le vagin, lorsque la fistule recto-vaginale s’est établie. Chez quelques sujets, cette extension du mal se fait de tous les côtés en même temps, et le vagin est converti en un cloaque infect, où s'écoulent à la fois l'iclior cancéreux , l urine et les matières fécales (1). C’est surtout dans les cas de ce genre que les douleurs deviennent atroces. Les annexes de l’utérus, les ligaments larges, les trompes et même les ovaires finissent parfois par participer à l’affection cancéreuse : de là 1 immobilité de l’utérus, les douleurs que produisent les mouvements qu’on cherche à lui imprimer, les tumeurs des ovaires, etc. Les ganglions abdominaux sont, en pareil cas, ordinairement envahis par le cancer.

Dans les tissus environnants, il se produit parfois des inflammations partielles qui donnent lieu à des signes particuliers. Ainsi le péritoine peut s'enflammer, et delà des douleurs vives dans le bassin ou dans tout l’abdomen, rendant la palpation insupportable, et s’accompagnant d’un mouvement fébrile plus ou moins marqué. Des péritonites partielles résultent les adhérences qui contribuent à rendre plus complète l’immobilité de la matrice. Des abcès peuvent se former dans les ligaments larges; l’inflammation peut, en un mol, envahir tous les organes voisins.

Une autre conséquence de l’extension de la maladie est la phlegmatia alba do/ens, qu’il n’est pas très-rare d’observer chez les femmes affectées de cancer de l’utérus.

Chez quelques sujets on observe des douleurs occupant les deux nerfs sciatiques, et présentant tous les caractères de la névralgie fémoro-poplitée double. En pareil cas, le plexus sacré est envahi par la maladie.

Enfin on observe parfois des signes de cancer de plusieurs autres organes, et celte diathèse peut être si générale, qu’on a vu des femmes dont presque toutes les parties du corps, sans en excepter le système osseux, présentaient des produits cancéreux.

§ IV. — Marche, durée, terminaison.

La marche du cancer de l’utérus peut, dans quelques cas, être latente pendant un certain temps ; dans d’autres, elle très-rapide et la désorganisation fait de grands progrès en s’accompagnant de violents symptômes généraux; mais dans la majorité des cas, cette affection a une marche chronique et continue. On peut, il est vrai, comme dans toutes les maladies chroniques, observer, à des intervalles variables, une amélioration plus ou moins marquée, soit naturelle, soit obtenue par le traitement, mais cette amélioration est passagère et les progrès du mal ne tardent pas à redevenir manifestes.

Dans les cas de métrite chronique, au bout de trois, six, douze ans, on ne trouve que des lésions médiocrement graves, et un traitement bien dirigé en obtient très-facilement la guérison ; lorsqu’il s’agit du cancer, au contraire, dès le troisième, le quatrième et le cinquième mois, dans la grande majorité des cas, les lésions sont déjà graves, profondes, et tous les moyens thérapeutiques qu’on em-

(1) Voy. fig. 25, page 183.

CANCER DE L’üTÊRUS. — LÉSIONS ANATOMIQUES.

ploie agissent à peine comme palliatifs. Enfin remarquons que la durée du cancer est calculée sur des cas qui se sont terminés par la mort ; que celle de la métrite chronique résulte, au contraire, d’un relevé de faits dans lesquels la guérison a eu constamment lieu, et que tout, dans la marche de la maladie, portait à penser que si l’on n’avait pas mis un terme au mal par un traitement actif, il se serait perpétué et aurait pu durer encore un grand nombre d années.

Ces considérations nous paraissent de la plus haute importance.

Terminaison de la maladie : la mort en est toujours la conséquence. Dans quelques cas d’opération la maladie a, il est vrai, pu être arrêtée pendant quelque temps, et il en est où l’on ne peut pas dire que la guérison ne fût pas complète, parce que, ou les malades ont été emportées au bout de quelques mois par une autre affection, ou on les a perdues de vue ; mais quelque opinion qu’on se forme à ce sujet, la proposition précédente n’en est pas moins exacte, car il n'est ici i question que de la tendance à la guérison par tout autre moyen que l’extirpation. Cette terminaison inévitable peut être accélérée par les diverses complications indiquées plus haut.

§ V. — Lésions anatomiques.

Il est rare qu’on puisse examiner anatomiquement un cancer utérin à sa première période, et avant que la destruction des parties soit assez avancée, surtout du côté du col. Dans les descriptions que nous avons eues sons les yeux, l’altération consistait en une induration plus ou moins grande des tissus, avec pâleur, homogénéité des portions tuméfiées, et résistance sous le scalpel ; caractères bien connus du squirrhc. Nous savons cependant que, dans plusieurs cas, le cancer commence au contraire par un ramollissement.

A une époque plus avancée, les lésions sont bien connues. Bayle (1) en reconnaît trois variétés :

« Dans la première, la couche fongueuse et fuligineuse ou noirâtre, et les parties qu’elle recouvre sont denses et d’un rouge livide, souvent parcourues, de même que les parties environnantes, par des vaisseaux sanguins plus ou moins développés et gorgés de sang noir. »

Cette première variété se rapporte à ce que les auteurs appellent cancer sanguin, fongueux, etc. : or, dans un cas de ce genre, nous avons trouvé, après avoir fait macérer pendant quelques heures l’utérus pour le débarrasser du sang dont la surface de la lésion était imbibée, la base dense, et à la réunion de la portion saine et de la portion malade, un tissu morbide d’un blanc mat, dense, homogène, dans lequel on trouvait les principaux caractères du tissu squirrheux, et qui était semblable a ce tissu bleuâtre, brillant et homogène, dont nous avons indiqué la constance dans le cancer de l’estomac.

“ Dans la deuxième variété , la couche fongueuse est grise ou brunâtre. Les parties situées au-dessous sont assez denses, totalement privées de vaisseaux sanguins, ternes ou d un blanc sale, et assez semblables à du lard.

” Dans la troisième variété , la couche fongueuse est blanchâtre ou cendrée, et les parties qu elle recouvre sont médiocrement denses, très-blanches, totalement

(1) C. L. Bayle, Remarques sur les ulcères de la matrice ( Journal de médecine de Corvisurt) Paris, an XI, t. V, p. 238).

MALADIES DES FEMMES

privées de vaisseaux sanguins, et tout à fait semblables à du lard ; mais en exprimant, dans les endroits ainsi lésés, le tissu de la matrice, on en voit exsuder, par un très-grand nombre de points, une matière purulente fort blanche et assez épaisse. »

Cette matière exprimée n’est autre chose que la production morbide à laquelle on a donné plus tard le nom de matière encèphaloïde infiltrée ; il faut aussi ajouter à cette description l’aspect particulier qui se montre asse£ souvent dans certaines tumeurs et qui leur a fait donner le nom de masses encéphaloïdes.

Quant à la base des parties ulcérées, elle présente bien évidemment, dans ces deux dernières variétés admises par Bayle, le tissu particulier dont nous parlions plus haut et qu’il est si important d’étudier.

On sait qu’au col utérin, plus encore que dans toute autre région, on ne peut établir, à l’œil nu, une distinction précise entre le cancer et le cancroïde, qui, du reste, au point de vue clinique, offrent tous deux une marche fatale également rapide.

De nombreuses recherches ont été faites par les micrographes pour résoudre la difficulté, et, de celles entreprises par Rokitanskv (1) et par Virchow (2), il résultait que le cancer était caractérisé par une trame de tissu conjonctif de nouvelle formation et des alvéoles microscopiques contenant des cellules ; tandis que le cancroïde l’était par l’absence de cette trame et par l’existence d’alvéoles considérables, visibles à l’œil nu et remplies de cellules épidermiques parfois agglomérées en couches concentriques. Mais la distinction que l’on tenterait de faire à l’aide de ces caractères el de quelques autres moins importants (3), est si difficile à apprécier, que les auteurs qui ont le mieux étudié ces affections graves de l’utérus appellent les uns cancer ce que les autres nomment cancroïde.

Ici, à l’exemple de Gornil (ù), évitant h dessein de nous servir des termes cancer et cancroïde , nous décrirons, sous le nom général de tumeurs épithéliales , les tumeurs malignes de l’utérus.

1° Les unes, auxquelles Virchow et Paulicki (5) réservent plus particulièrement le nom ancien de cancroïde, présentent la disposition décrite sous la dénomination de tissu hétèradénique (3e variété) par Ch. Robin (6) et sont caractérisées par le groupement des cellules épithéliales suivant une forme qui rappelle les acini des glandes ; d’où le nom de tumeurs hètéradèniques.

Nous rappellerons, à l’occasion de cette disposition, l’opinion de Clarke, qui, regardant le carcinome comme frappant en général, de préférence, les portions glanduleuses des organes, pense que, pour cette raison, le col utérin est exposé à la maladie plus que toute autre région (7). Peut-être cette manière de voir, partagée par Baverle et C. AVenzel (8), est elle seulement une interprétation diffé-

(1) Rokilansky, Lelirbuch (1er patholog. Anatomie ,, 1846.

(2) Virchow, Archiv fur path. Anatomie und Physiologie, t. I, lre livraison, et Gesummelte Abhancllungen, 2e édition, 1862, p. 1018.

(3) V. Cornil, Mémoire sur les tumeurs épithéliales du col de l’utérus ( Journal de l’anatomie et de la physiologie, par Ch. Robin, t. I, 1864, p. 484).

(4) V. Cornil, loc. cit., p. 485.

(5) Paulicki, Allegemeine Pathologie , 1863, p. 254. *

(6) Ch. Robin, Mémoire sur le tissu hétéradénique ( Gazette hebdomadaire de méd. et de chirurg ., 1856) ; — et Dictionnaire de médecine , de Nysten, 11e édition. Faris, 1864, p. 685.

(7) C. Clarke, Diseases of females, vol. I, p. 211.

(8) Wenzel, Ucber die Krankheiten des Utérus. Mainz, 1816, in-fol.

CANCER DE L’üTÉRUS. — LÉSIONS ANATOMIQUES,

rente des faits étudiés par Ch. Robin et par V. Corail, interprétation accréditée du reste par la présence des glandules de Naboth ? Fl. Churchill se demande même dubitativement, si l’on ne pourrait pas rapporter Je début presque invariable des ulcérations malignes sur l’orifice et le col utérins à l’existence de ces glandules (1).

e2° Les autres tumeurs de nature épithéliale, qu’on a l’habitude d’appeler cancer , et qui ont presque toujours, à l’œil nu, l’apparence de l’encéphaloïde, sont caractérisées par la forme de leur trame et de leur épithélium. Dans les unes, les alvéoles visibles à l’œil nu renferment des cellules cylindriques ; dans les autres, il existe une trame à mailles fines et des cellules de formes très-variées, le plus généralement prismatiques.

Les tumeurs héfêraàéniques (souvent appelées épithélioma glandulaire) dont la figure, e mpruntée îm travail de Ch. Jlobin (2), donne une idée générale, se ren-

contrent snr des points différents. La tumeur représentée ici (fig. 26) offre un bel exemple de ce type, provenant de la région orbitaire d’une femme. Lorsqu’on observe ces tumeurs au col utérin, elles peuvent se reconnaître aux caractères sui-

(!) Fl. Churchill, Traité pratique des maladies des femmes, p. 405. Paris, 1866.

(2) Ch. Robin, mémoire cité ( Gazette hebdomadaire, 1856, p. 55, fig. 1).

G- -6- — Culs-dc-sac d’une tumeur héléradénique de l'orbite. — a, b, c, portion des peines dons lesquelles 1 épithélium est disposé en cellules polyédriques ; d, e, f, portion des gaines formée d’épithélium nucléaire ovoïde ; entre les noyaux existe un peu de matière amorphe non encore segmentée en cellules; do d en a on suit la transition de l’une à l’autre des deux dispositions indiquées ci-dessus. (Charles Robin.)

MALADIES DES FEMMES

vants (1 ) : Elles sont blanchâtres, ne réfléchissent pas la lumière de la môme façon <pie le ferait un corps blanc opaque, mais elles ont une certaine transparence, analogue à celle de la cire vierge. Tout en conservant bien leur forme quand on les palpe, elles sont néanmoins assez friables pour être écrasées ou pénétrées avec le bout du doigt. D’une consistance différente de celles bien connues du squirrhe et de l’cncéphaloïde, elles donnent à la section une surface sèche, non imbibée de suc laiteux, et, par la pression, on obtient seulement de petits grumeaux difficiles à désagréger, ou des filaments blancs opaques ayant 1 ou 2 millimètres de longueur, quelquefois. plus, vermiformes, qui sortent de cavités cylindriques visibles à l’œil nu. Examinés au microscope, sur des coupes longitudinales, ces filaments apparaissent sous la forme de tubes allongés, multiples et anastomosés comme les tubes glandulaires. Ils se composent de cylindres pleins, formés de cellules nucléaires, prismatiques ou pavimenteuses, agglutinées entre elles par une substance amorphe granuleuse, sans que jamais, au centre, il existe de cavité libre ou lumière analogue à celle des glandes tubulaires normales. Les cellules épithéliales qui forment les tumeurs hétéradéniques du col utérin subissent à un moment donné les dégénérescences vésiculeuse, graisseuse ou épidermique, leur désagrégation ultérieure entraîne l’ulcération et ses suites, c’est-à-dire la formation de franges et de bourrelets vasculaires, les hémorrhagies, etc.; et enfin, la tumeur se détruit en partie ou en totalité par un processus assimilable à la gangrène humide, dépendant des altérations secondaires des vaisseaux. Ces lésions vasculaires ne tiennent pas seulement à la propagation du cancer aux veines, telle que l’a signalée I'. Broca (2); le rôle des vaisseaux microscopiques et des capillaires dans les tumeurs cancéreuses, étudié par P. Sick (3) et Otto 'Weber (ô), a, en effet, permis de constater la participation du tissu conjonctif de la membrane adventive des vaisseaux à la formation des néoplasies.

Les tumeurs épithéliales à alvéoles visibles à l’œil nu et à cellules cylindriques ( cylindroma ), sont caractérisées par des cavités alvéolaires creusées dans l’épaisseur des tissus préexistants, soit de l’utérus, soit des parties voisines. Elles ne paraissent pas posséder une trame de tissu conjonctif de nouvelle formation, et se distinguent très-nettement des tumeurs hétéradéniques, par l’apparence du liquide, par leur mollesse à l’œil nu et au microscope, par le caractère de leurs cellules et des alvéoles qui les contiennent, aussi bien que par l’absence d’acini glanduliformes et de globes épidermiques.

Les tumeurs épithéliales possédant une trame à mailles fines et des cellules de forme très-variée ou domine la forme prismatique ( carcinome médullaire , cancer encéplialoïde ) constituent la variété la plus commune à l’utérus. A l’œil nu, lorsqu’elles ne sont pas à la période la plus rapprochée de leur début, elles

(1) Les détails qui vont suivre sont extraits, pour la plupart, du travail déjà cité de Y. Cornib p. 485 et suivantes.

(2) P. Broca, Anatomie pathologique du cancer ( Mémoires de l' Académie de médecine , Paris, 1852, t. XVI).

(3) P. Sick, Beitrugc zur Lehrc vom Venenkrebs , Tubingue, 1862.

(A) Otto Weber, U cher die Betheiligung der Gefiissc, besonders der ( upillaren an den Neubildungen ( Archiv fur, path. Anal, von Virchow, 1864, t. XXIX, p. 84). Aoy. aussi Ch. Robin, Programme du cours d’histologie professé à la Faculté de médecine. Paris, 1864, p. 102 et 207.