MÔLES -UTÉRINES. - CAUSES, ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

Les môles hydatiques , vésiculaires ou hydatides (1), contenues dans l’utérus, varient beaucoup de nombre. Lorsque celui-ci est considérable, elles flottent au milieu du fluide contenu dans la matrice ; quand elles se développent sui un œuf, elles sont enfermées dans la membrane caduque, qui forme une tumeur au centre de laquelle ellés sont fixées comme les graius de raisin sur leur pédicule (fig. 31);

ITo. 31, — Mole vésiculaire de madame Claire U..., expulsée en totalité. — Cette masse, du poids de 2 livres 9 onces, a conservé la forme de la cavité de l’utérus, où ' elle était renfermée. La môle, ouverte sur une portion de sa longueur, laisse échapper une certaine ipranlilé des vésicules hydatiques qu’elle contient. Sur la coupe de la tumeur on distingue deux couches membraneuses : la première,», a, a, a, membrane externe utérine, analogue à l’épichorion ou deci lua; la deuxième, b, b, b, membrane line, transparente, qui paraît être un débris du chorion ; c, c, c, vésicules granuleuses ; d, d,d, vaisseaux blancs, dont quelques-uns viennent s’ouvrir à la surface sous forme de bourgeons, et d’autres servent de pédicules aux globules qui les terminent; e, e, e, vésicules oblongucs qui semblent cire des vaisseaux déprimés ou dilatés; f, f, f, vésicules à bourgeons. — (Voyez la description, page 42 et la note n*l ,p. 04, de madame Boivin, Nouvelles recherches sur l'origine, la nature et le traitement de la môle vésiculaire ou grossesse hydatique, Paris, 4827.)

S’a ch où . (Ui-

leur volume est souvent comparable à celui de ces grains eux-mêmes, et quelquefois il équivaut seulement à celui d’une tête d’épingle. Elles renferment un liquide transparent, souvent jaune pâle, quelquefois d’une belle couleur rosée (Fl. Churchill). L’hypothèse qui accordait aux môles hydatiques une vie indépendante, et les faisait ranger parmi les acéphalocystcs (Pallas, Linné, Percv) (2), est aujourd’hui complètement abandonnée, attendu que jamais, dans les petites tumeurs, on n’a trouvé, même à l’état de fragments, l’échinocoque dont la présence seule caractérise les tumeurs hydatiques (Al. TVieland). Il est, d’ailleurs, fort rare de rencontrer de véritables poches hydatiques développées soit dans L’épais-

(1) Dubreuil, Revue médicale , novembre 1831. — Leroy (de Nantes), Nouveau Journal de médecine, mai 1822. — Mme Boivin, Nouvelles recherches sur l' origine , la nature et le traitement de la môle vésiculaire ou grossesse hydatique. Paris, 1827.

(2) Percy, Mémoire sur le part hydatique {Journal de méd, , c hirurg. et pharm,, septembre 1811).

MALADIES DES FEMMES

scur des parois du corps de l’utérus (1), soit dans le tissu cellulaire qui revêt le col de cet organe (2). Barré a publié un cas dans lequel la cavité utérine était en communication avec celle d’une tumeur hydatique par le moyen des trompes, mais il ne paraît pas qu’aucune hydatide fût sortie du kyste (3). Enfin, H. Jacquart’a recueilli une poche hydatique expulsée de l’utérus d’une femme Agée de trente-quatre ans, et mère de quatre enfants. Cette poche, examinée par Vulpian et Davaine, a été considérée comme ayant renfermé des hydatides (/i).

On admet généralement que, par suite de la inort prématurée du fœtus, les v illosités canaliculées de la lame la plus externe du chorion se remplissent de séiosité, s accroissent en empruntant par imbibilion des matériaux de nutrition à la caduque utérine (5), et conservent, sous des dimensions plus grandes, leur forme naturelle qui est, en effet, celle de la môle hydatique (6). Au point de vue médico-légal, cette origine de la môle a une importance très-grande, puisque, si on l’admet d’une manière exclusive, elle implique le fait de conception préalable. Cependant, si les faits de Ruysch et celui de Nauche doivent être mis en doute, en considération du grand nombre de faits plus complets observés contrairement par la généralité des auteurs; Clarke, Gardien, Kennedy, Ramsbotbam, Wilton (de Brighton), M’Ewen (de Cheslcr) (7) et El. Churchill rappoitent avoir vu des cas dans lesquels on ne pouvait attribuer à une grossesse le développement des môles hydatiques. Voici, du reste, les conclusions de El. Churchill (8) : « Il y a, en réalité, une espèce d’hydat ides qui n’est pas produite par la grossesse; toutefois, dans la majorité des cas, les môles ou hydatides sont véritablement la conséquence des rapports sexuels ; elles sont des produits de conception avortés. En médecine légale, il faut cependant ne pas oublier que celte opinion n’implique ni criminalité, ni incapacité de conception. » Le praticien ne devra donc pas examiner trop légèrement les môles qui pourront lui être présentées.

Rendant les premiers mois, les symptômes sont ceux d'une grossesse, à part certains signes caractéristiques qui manquent totalement (ballottement, bruits du cœur et mouvements du fœtus). Fl. Churchill dit avoir entendu très -distinctement le souffle utérin; Yannoni (9) lui a même trouvé une double intonation, l’une rude, l’autre très-douce. La pression sur la tumeur produit quelquefois de la douleur, et il y a généralement par le vagin un écoulement séreux ou sanguino-

(1) Th. Laennec, Mémoire sut' les vers vésiculaires, 1804 (Mén). de la Soc. de tnéd, de Paris. Paris, 1812, p. 150, obs. îv).

(2) Charcot, Mémoire sur les kystes hydatiques du petit bassin (Mémoires de la Société de biologie , p. 102, lre série, t. IV, année 1852).

(3) Barré, Bulletins de la Société anatomique , 24 avril 1828, p. 91. Paris, 1831. — Voyez aussi Davaine, Traité des entozoaires et des maladies vermineuses , p. 619. Paris, 1800.

(4) H. Jacquart, Comptes rendus des séances de la Société de biologie , 3e série, t. H, année 1800, p. 205.

(5) Ch. llobin et Littré, Dict. de méd. de Nysten, art. Môles, 12e édit. Paris, 1805, p. 952. — Barnes, British and forcign med.-chir. Review. January 1855.

(6) Pajot, Leçon citée.

(7) Cités par Fl. Churchill, p. 295.

(8) Fl. Churchill, Traité pratique des maladies des femmes. Paris, 1800, p. 29(5.

(9) Vannoni, Revue méd.-chirurg., décembre 1848.

MÔLES UTÈRlNËS. — DIAGNOSTIC. ‘JO?

lent (1). A un moment donné, la matrice fait un effort et alors a lieu l’expulsion du ou des produits, expulsion qui s’accompagne d’hémorrhagie, comme l’avortement proprement dit. « Si, comme cela arrive quelquefois, la masse est adhérente à l’utérus, le cas peut devenir sérieux; car l’écoulement ne s’arrête que lorsque l’utérus est une fois vifte. Dans certains cas, la sécrétion lactée se fait régulièrement après la sortie de la masse; dans d’autres, il survient une petite fièvre accompagnée de douleurs dans l’hypogastre, et il faut avoir recours aux fomentations à l'extérieur, et à de légers purgatifs.» (Fl. Churchill.)

§ IV. — Diagnostic.

Les môles peuvent jeter souvent le médecin dans un grand embarras, aussi bien que les grossesses utérines arrêtées dans les premiers mois de leur évolution.

Les différences entre les môles et la grossesse utérine se tirent, tant que le col de l’utérus reste fermé, de la durée du développement abdominal au delà de la période normale de la gestation ; de la disproportion entre le volume de la tumeur et l’époque correspondante d’une grossesse supposable; de l’absence du ballottement et des phénomènes stéthoscopiques propres au fœtus. On cherchera à savoir lisi le ventre et les seins, après avoir augmenté, ont diminué de volume; si ce • volume est resté longtemps stationnaire; s’il existe des mouvements actifs ou passifs i du fœtus. « Si, après cet examen plusieurs fois répété, on acquiert la certitude i que la femme n’est pas enceinte d’une grossesse utérine normale, on procédera au : cathétérisme utérin. Si, par ce moyen, on arrive à reconnaître que l’augmentation i de volume ne tient pas à un épaississement des parois de la matrice j si l’on a pu i de même écarter toute idée d’augmentation de volume due à l’accumulation d’un liquide qui, s’il avait existé, se serait écoulé par le canal de la sonde; enfin, si t celte sonde peut, par tous les points de la surface interne de l’utérus, remonter jusqu’au fond de l’organe en contournant le corps étranger; il sera formellement indiqué de dilater le col et de susciter les contractions utérines, afin de débarrasser la matrice le plus promptement possible (2). »

Dans un cas observé par Pajot, une jeune femme d’une vingtaine d'années, enceinte, pour la seconde fois, de trois mois et demi environ, présentait un développement du ventre qui eût pu faire supposer une grossesse de neuf mois, il y avait en même temps de l’œdèine des extrémités inférieures, des douleurs abdominales, de la dyspnée, de l’émaciation et une agitation continuelle. Le ventre donnait une lluctuation lente. On pensa d’abord à l’existence d’un kyste de l’ovaire; mais le col, modifié comme il l’est à huit mois chez une multipare, indiqua bientôt que la col- ! lection de liquide était dans l’utérus. Les accidents de dyspnée augmentant, on fit j pénétrer une sonde de gomme élastique dans la matrice, et il en sortit du sang veineux pur en assez grande quantité. 2 grammes d’ergot de seigle, administrés en six paquets, provoquèrent l’expulsion, à plusieurs reprises, de quatre masses hvda* ti formes. La malade succomba; mais l’autopsie ne put être faite (3),

(1) Puzos, Traité des accouchements. Paris, 1759, p. 211.

(2) P. C. Iluguier, De l'hgstérométrie et du cathétérisme utérin. Paris, 18G5, pages 1 A 3 et 1/15.

(3) Dcpaul, Cas de mule hydatiforme , expulsé à plusieurs reprises pendant les derniers

j temps de la rie {Comptes rendus des séances de la Soc. de biolooie. 1 re série, t. V, p. 1G8, Maurice 1853). J

MALADIES DES FEMMES

La jj/njso) nétric se distinguera des môles, dans lesquelles il n’y a point d( résonnance abdominale; la tumeur est, en outre, beaucoup plus pesante lorsquï existe une môle. Quant à 1 hydronxetrie , le diagnostic est plus dilïicile; cependant, I accumulation de liquide forme une tumeur plus considérable dans cette dernière, et l’on peut sentir la lluctuation. (Fl. Churchill.)

§ V. — Traitement.

On devra, par les moyens appropriés, parer aux hémorrhagies qui se produisent quelquefois à une époque assez peu éloignée du début.

« la tumeur correspondait à une grossesse de sept mois, la main serait introduite dans l’utérus et la môle ramenée au dehors; mais si l’on est à une époque moins avancée, on courrait le risque de faire plus de mal en intervenant qu’eu laissant la maladie à elle-même. » (Fl. Churchill.)

Si une hémorrhagie survient au moment où commencent les contractions expulsivcs de l’utérus, on ira avec la main détacher la masse hydaliforme, pour la ramener au dehors; et l’on se comportera ensuite comme après un accouchement ordinaire.]

A 11 T ICLE X Y I.

IlYDROMÉTRIE.

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

L 'hydrometrie est une maladie fort rare, comme la physométrie.

On donne ce nom à toute collection de liquide retenue dans la cavité utérine en dehors de l’état de grossesse, et même à la surabondance du liquide amniotique chez les femmes grosses; mais ces dénominations sont impropres. Des collections de mucosités, de pus, de sang altéré, ne sauraient être regardées comme des hydropisies, et la surabondance du liquide amniotique doit être considérée à part sous le nom d’ hydramnios que lui donne Dugès. Nous ne devons nous occuper dans cet article que de l’hydrométrie dans l’état de vacuité de l’utérus.

§ II. — Causes.

On sait très-peu de chose sur les causes de l’hydrométrie. On a bien parlé de la débilité de la constitution , de la ménorrhagie, etc., etc.; mais ce qui résulte de plus positif du petit nombre d’observations que nous possédons, c’est que, pour que l’hydrométrie se produise, il faut, d'une part, une certaine irritation des parois de l’utérus, occasionnée soit par nue maladie organique (cancer, ulcérations), soit par une violence extérieure (coups, chutes), ou bien développée spontanément ; et, d’autre part, l’occlusion du col de l’utérus par du mucus épais, concret, par une cicatrice qui a rétréci l’ouverture, par une adhérence des lèvres, par une antéflexion (Kiwisch). Or, comme ce concours de circonstances doit nécessairement se montrer rarement, nous comprenons pourquoi l’hydrométrie est elle-même si rare.

[Nous avons vu que dans la métrite interne la cavité utérine est agrandie ; or, Aran attribue ce résultat à la rétention des liquides sécrétés dans l’utérus, et dont l’écoulement est empêché par le rétrécissement de l’orifice supérieur de la cavité cervicale. Il faut donc ajouter cette cause aux précédentes.]

HYDR0MÉTR1E. — DIAGNOSTIC, PRONOSTIC.

§ III. — Symptômes.

L'hygrométrie se forme presque toujours avec lenteur, et détermine peu ou point de douleur. Les malades se plaignent seulement d’un sentiment de plénitude et de pesanteur considérable dans le bassin et vers le siège ; il y a aussi quelques tiraillements vers les lombes et les aines.

On trouve à l’hypogastre une tumeur d’autant plus volumineuse en général, et s’élevant d’autant plus haut, que l’affection est plus ancienne. Cette tumeur pré- - sente la même forme que celle de la physomêtrie ; mais elle donne un son mat à la percussion, et le son clair de l’intestin qui se fait entendre autour d’elle sert à faire reconnaître le siège de l’affection. Il n’est pas toujours très-facile de produire la fluctuation, surtout lorsque l’utérus est altéré. Dans quelques cas, au contraire, ce signe est aisément obtenu.

Par le toucher vaginal, on s’assure que le col est remonté dans le bassin, et que le corps de l’utérus est distendu et lourd. Par le toucher rectal , on constate encore mieux l’existence de ces deux derniers signes.

Lorsque l’hydroméfric est simple, sans lésions de l’utérus, on n’observe pas de symptômes généraux. Dans le cas contraire, c/est à ces lésions plus ou moins ; graves qu’il faut attribuer ces symptômes.

§ IV. — Marche, durée, terminaison.

La marche de la maladie est ordinairement continue. Cependant Browne en a rapporté un exemple dans lequel la maladie consistait dans des rétentions et des i évacuations alternatives d’abondantes sérosités (1).

La durée est variable; elle est ordinairement assez longue. Elle peut égaler celle de la grossesse et la surpasser, ce qui a donné lieu maintes fois à des erreurs semblables à celles que nous avons signalées à propos de la physomêtrie.

La terminaison est favorable lorsqu’il s’agit de l’hydrométrie simple. Parfois, i tout à coup, soit dans le repos cl par le simple effet des contractions de l’utérus,

■ soit dans un mouvement brusque, surtout pour se baisser, le liquide accumulé • s’échappe par flots, et toute trace de la maladie disparaît. Parfois aussi on a vu des douleurs croissantes, expulsives, semblables à celles de l'accouchement, précéder l’évacuation du liquide, ce qui a contribué à maintenir jusqu’à la fin les malades dans l’erreur. Lorsqu’il existe une lésion organique dont l’hydromélrie n’est qu’une conséquence, on ne saurait attribuer à celle-ci une grande part dans la

I terminaison fatale.

Le liquide évacué est séreux ou muco-séreux, incolore ou blanchâtre et inodore, lorsqu’il s’agit d’une hydrométrie simple. Lorsqu’il y a une lésion plus ou moins grave, on trouve soit du pus, soit une sanie fétide, etc., suivant les cas.

§ V. — Diagnostic, pronostic.

La matité de la tumeur empêche de la confondre avec celle qui résulte de la physomêtrie. On ne saurait confondre l’hydrométrie avec une ascite, puisque dans celle-ci le niveau du liquide reconnu par la percussion suit une ligne courbe à I concavité supérieure, que les flancs et les fosses iliaques présentent un son mat,

(1) itard. Dictionnaire des sciences médicales. 1818, t. XXII, p. 320. — Voyez aussi >Mm* Boivin et Dugès, Traité des maladies de l'utérus. Paris, 1833, t. I, p. 257.

Yalleix, 5e édit. Y — 14

MALADIES DES FEMMES

cl qu en faisant varier la position de la malade, on change le niveau du liquide.

Lu longue durée de 1 affection, l’état normal de la sécrétion et de l’excrétion de l’urine, et comme dernière épreuve, le cathétérisme, suffisent pour faire distinguer l’hydrométrie de la rétention d'urine.

Le pronostic ne peut être fâcheux que dans les cas où il existe une affection organique de 1 utérus; mais cette gravité est indépendante de l’hydrométrie.

§ VI. — Traitement.

Le plus souvent, l’hydropisie simple de la matrice se termine favorablement par 1 évacuation spontanée du liquide. On a conseillé, pour favoriser cette évacuation, de ramollir le col par des injections, des bains, etc.

L expulsion du liquide ayant ordinairement lieu dans un effort, dans un mouvement brusque, dans l’action de se baisser, etc., on a conseillé (Monro, Astruc) les sternutatoires , les vomitifs, les violents purgatifs; mais il n’est pas démontré par l’expérience, que ces moyens aient les avantages qu’on leur a supposés, et ils pourraient avoir des inconvénients faciles à concevoir.

S il s agit d une constriction du col de l'utérus, on doit recourir aux narcotiques, et principalement à la belladone en frictions sur le col et sur l’hypogastre.

Si l'ouverture du col de l'utérus est obstruée, on cherche à enlever l’obstacle avec le doigt, a 1 aide d un stylet, d une sonde ; par des injections portées jusque sur l’ouverture du museau de tanche. On a quelquefois réussi, de cette manière, à rendre libre le canal et à procurer l’évacuation du liquide. Après cette évacuation, on doit veiller à ce qu’un nouvel obstacle ne se forme pas.

Si c’était un polype qui empêchât le liquide de s'échapper, il faudrait l’extirper, ou, s’il y avait contre-indication à cette opération, introduire une sonde plate entre lui et les parois utérines jusque dans la collection séreuse.

S’il y a simple étroitesse du col, on peut le dilater en y introduisant un petit cône d’éponge préparée, ou une sonde de caoutchouc armée d’un mandrin qu’on fait pénétrer avec précaution.

Enfin s'il y a occlusion complète du col, par adhésion de ses lèvres, et si l’hydrométric cause des accidents graves, on a recours à la ponction. AVirer fit avec succès la ponction hypogastrique ,à l’aide de laquelle il put extraire plus de 26 kilogrammes d’un liquide épais, noirâtre et sanguinolent D’autres auteurs ont proposé la ponction du col au fond du vagin; maison n’a pas bien établi l’utilité de cette opération, et J. Cruveilhier a cité un fait dans lequel cette ponction a été suivie de mort.

Lorsque, par un des moyens précédents, on a évacué le liquide, il faut établir sur l’abdomen une compression qui s’oppose à ce que la collection se reproduise. On insiste en même temps sur les injections et les bains. Parfois on est forcé d’introduire chaque jour la sonde dans le col, jusqu’à guérison complète, et quelques médecins proposent même de laisser une sonde à demeure, tandis que d’autres craignent, en agissant ainsi, de produire une irritation fâcheuse de l'utérus.

ARTICLE XVII

RUPTURE DE L’üTÉRUS.

La rupture de l’utérus ne s’opère presque jamais que pendant l’accouchement;