DÉVIATIONS UTÉRINES. — DÉFINITION
En Angleterre et en Amérique citons: Protheroe Smith (1), Beattie (2), Rigby (3), Samuel Edwards (h), Cumming (5), Bond (6), Mac Cready (7) ; enfin j en France, ces dernières années ont été marquées par plusieurs publications* du même genre, dues à Baud (8), à Dufraigne (9), àGrimaud(lO) et à Piachaud (11), qui ont traité diverses parties du sujet.
[Les recherches de Boulard (12), Verneuil (13), Cusco (l/i), Valleix (15), Michon (16), viennent ensuite éclairer l’étiologie des inflexions utérines. Enfin, on trouve de nouveaux renseignements dans les travaux de Scanzoni, Becquerel, Nouât, Aran , Huguier, Benjamin Dunal (17), Bernutz et Goupil (1 8) , Churchill (19).]
§ I. — Définition, synonymie, divisions.
Il y a déviation de l'utêrus , toutes les fois que l’axe de cet organe ne correspond plus, en tout ou en partie, à celui du détroit supérieur du bassin.
Les déviations utérines ont reçu les noms de renversement , déplacement , renversement transversal (Levret); antéversion et rétroversion (Desgranges); delapsus, reclinatio (rétroversion); pronatio uteri (antéversion) (Moeller); anté flexion (Ame- 1 line) et rétroflexion ; latéroversion , latéroflexion , etc., suivant l’espèce dedévia- ' tion qu’on voulait désigner.
Bien souvent, ces maladies sont désignées sous le nom vulgaire de descente de matrice, parce que, dans les déviations, l’utérus est plus ou moins abaissé ; mais i ce nom est impropre ici, et ne doit s’appliquer qu’aux cas où, en conservant sa direction normale, l’organe se porte plus ou moins bas vers l’orifice du vagin, ou même le dépasse, auquel cas il y a véritable prolapsus.
On n’est pas d’accord sur la fréquence relative des diverses espèces de déviations.
A l’époque où nous avons fait nos leçons cliniques, nous avons trouvé 35 déviai tions en avant, et 33 en arrière, à peu près le même nombre. Depuis lors, nous
(1) Smith, Obstetric. Record.
(2) Beattie, Dublin quarterly Journal , 1847.
(3) ltigby. Medical Times. London, 1849.
(4) Samuel Edwards, Provinc. mcd. and. sur g. Jauni. , juin 1849.
(5) Cumming, Edinburgh monthly Journal, 1849.
(6) Bond, Americ Journal of medical sciences, 1849.
(7) Mac Cready, Amène. Transactions, 1849.
(8) Baud, Déviation et engorgement de l'utérus, moyen nouveau pour les guérir ( Bulletin ! de l’Académie, 1849-1850, t. XV, p. 58.
(9) Dufraigne, De la rétroflexion , thèse inaugurale. Paris, 1851.
(10) Grimaud, De l’antéversion de la matrice, thèse inaugurale. Paris, 1852.
(1 1) Piachaud, Des déviations de l’utérus à l’état de vacuité, thèse inaugurale. Paris, 1852.
(12) Boulard, Quelques mots sur l’utérus ( sa forme, ses nerfs), thèse. Paris, 1853, n° 87.
(13) Verneuil, Mémoires de la Société de chirurgie.
(L4) Cusco, thèse pour l’agrégation. Paris, 1853.
(1 5) Valleix, liulletin gén. de thérap., 1851 et 1852. — ■ Journal de médecine de Toulouse, 1851 : Leçon faite à l’Rôtel-Dieu de Toulouse, recueillie et rédigée par le docteur Gaussail.
V — Des déviations utérines (leçons cliniques faites à l’hôpital de la Pitié, recueillies et rédigées • par Gallard, in Union médicale, 1852).
(16) Michon, façons cliniques sur les affections utérines publiées par Zambaco ( Moniteur ' ‘des hôpitaux, 1853, p. 658, 713, 771).
(17) B. Dunal, Études médico-chirurgicales sur les déviations utérines. Paris, 1860. Ce I nmémoire reproduit en partie les opinions de Cusco.
(18) Bernutz et Goupil, Clinique médicale sur les maladies des femmes. Paris, 1860, t. II.
(19) Fleetwood Churchill, Traité pratique des maladies des femmes.
MALADIES DES FEMMES
avons vu un grand nombre de ces cas, mais les notes ne nous ayant pas été toutes remises, nous n’avons pu en réunir que h 9, dont 28 déviations en avant et 20 en arrière. Ce qui nous donne, en réunissant les deux séries, 03 déviations en avant et 5A en arrière, (les dernières seraient donc un peu moins fréquentes; mais ce sont des recherches qu’il faut encore poursuivre.
Nous avons divisé les especes de déviations en trois groupes distincts qui sont les suivants :
1er groupe. — Déviations en avant : 1° Antéversion simple; 2° antéflexion; 3° variétés qui consistent dans une antéversion avec flexuosités diverses.
2° groupe. — Déviations en arrière : 1° Rétroversion simple; 2“ rétroflexion ; 3° variétés qui consistent dans une rétroversion avec flexuosités diverses.
3e GROUPE. — Déviations latérales : 1° Latéroversion ; 2° Latéroflexion.
Pour distinguer les diverses déviations, on aura égard à la direction du corps de l’utérus. Ainsi il y a antéversion ou déviation en avant, lorsque le corps est incliné en avant , tandis que le col s’élève en arrière vers la concavité du sacrum. Dans la rétroversion, le corps est couché en arriéré sur le rectum, et dans la concavité du sacrum ; le col est dirigé en avant. C’est encore d’après la direction du corps qu’on désigne la flexion. Il y a antéflexion quand le corps est parte en avant , quelle que soit la direction du col, et rétroflexion quand le corps est porté en arrière , en formant un angle avec le col. Les mêmes remarques s’appliquent aux latéroversions et aux latéroflexions.
Suivant Simpson, il n’v a pas d’utilité réelle à étudier séparément les versions et les flexions. Mais nous pensons que Simpson est allé trop loin. On verra, en elîet, que les flexions exigent, dans le traitement, certaines manœuvres particulières; qu’elles offrent des difficultés de diagnostic qui leur sont propres, et qu’enfin il y a dans leurs symptômes quelques nuances qui ne sont pas sans importance.
§ II. — Causes.
Selon les principes posés par Cusco, il n’v a qu’une division réellement utile, celle des versions et des flexions. Là est toute la pathologie des déplacements; elle est subordonnée à l’étiologie, à la symptomatologie, et elle commande la thérapeutique.
L’utérus sain et à l’état de vacuité ne paraît pas pouvoir subir de flexions, la rigidité de son tissu s’y oppose; mais sous l’influence de la pression des organes environnants, il peut être déplacé ou il subit un mouvement de bascule sur 1 un quelconque de scs axes ; c’est alors cpic surviennent les versions. Dans ces cas le corps et le col de l’organe conservent leurs rapports respectifs et leur axe commun demeure rectiligne, mais l’organe en totalité a perdu scs rapports normaux avec les axes correspondants du bassin.
Que si, au contraire, les parois utérines ont perdu leur fermeté, comme a la suite d’un accouchement, d’une métrite, le corps peut s’incliner sur le col, se plier en avant, en arrière, ou latéralement, et alors ont lieu les flexions proprement dites. Ces flexions sont aidées, sans doute, par la pression des viscères abdominaux, mais leur cause primitive réside dans l’altération des parois utérines.
Cette distinction, formellement établie par Cusco, devrait faire considérer les déviations et les flexions comme deux états pathologiques absolument etrangeis
déviations utérines. — CAUSES.
l'un à l’autre. En effet, les flexions auraient leur point de départ dans les parois utérines elles-mêmes, tandis que les déviations reconnaîtraient des causes étrangères à l’utérus lui-même, et l’on comprend combien la thérapeutique aurait à gagner à une semblable distinction (Racle).
\ Considérât ions générales sur l'anatomie et le développement de l'utérus (1).
placé au centre de la cavité pelvienne, entre la vessie et le rectum, l’utérus est
profondément caché et inaccessible à l’exploration au-dessus du pubis. Il n’est pas fixé d’une manière invariable, cl il peut éprouver divers déplacements, soit par des causes directes, soit par l’action des organes voisins. Sa partie supérieure ou péritonéale, composée du corps et de la partie sus-vaginale du col, et sa partie inférieure ou portion sous-vaginale du col, sont libres, et l’organe n’est véritablement fixé et maintenu en place que par sa partie moyenne, à l’aide d’une série d’attaches qui aboutissent à peu près à la réunion du corps et du col. Là, en effet, il est fixé d’abord par l’insertion de l’extrémité supérieure du vagin, et ensuite par une adhérence intime, étendue de \U à 15 millimètres, à la paroi postérieure et inférieure de la vessie. En arrière, les deux ligaments utéro-sacrés , partant de la partie postérieure du col au niveau de la jonction du corps, et allant aboutir aux bords latéraux du sacrum, fixent l’utérus dans ce sens. En avant, les ligaments ronds, prolongements delà substance utérine, attachent l’organe à la paroi abdominale. Enfin les ligaments larges pourraient être considérés comme des moyens de fixité, s’ils i n’étaient pas lâches et flottants. Le péritoine lui-même doit être considéré comme ; agent suspenseur accessoire, car l’organe ne saurait être fortement déplacé sans ; produire la tension de cette membrane à l’endroit où elle abandonne le col et se réfléchit sur les parties voisines; il est vrai que ces attaches péritonéales sont lâches i excepté en arrière, où elles forment au-dessus des ligaments utéro-sacrés des replis saillants, nommés ligaments de Douglas. De tous ces moyens de fixité, les plus i réellement utiles sont l’adhérence au vagin et à la vessie, et les ligaments utérosacrés. Comme toutes ces parties saisissent, en quelque sorte, l’organe utérin dans un même plan circulaire et à peu près horizontal, il en résulte une sorte de plan- ! cher que l’organe semble traverser de part en part. « C’est ce point commun qui constitue le véritable axe de l’utérus, l’axe de suspension, axe fictif si l’on veut, mais qui n’en existe pas moins, ainsi qu’on peut s’en assurer facilement. Il suffit pour cela de constater, par le toucher vaginal, deux choses auxquelles les observateurs ne paraissent pas avoir accordé grande attention, et dont l’une a même été niée par quelques personnes : la première, que la portion vaginale du col de l’utérus ne repose pas immédiatement sur le plancher du bassin, comme on l’a prétendu dans des ouvrages récents; la seconde, qu’il est facile de faire basculer l’organe utérin autour de cet axe de suspension, soit en avant, soit en arrière, soit sur les côtés, mais que cet organe reprend immédiatement sa place après le changement de position qu’on lui a imprimé. » (Aran.)
Dans ces remarques anatomiques de la plus grande justesse, nous voudrions remplacer l’expression d 'axe de suspension par celle de plan de suspension , car il y a
(1) Aran a présenté des remarques pleines d’intérêt sur la situation, les moyens de fixité et la mobilité de l’utérus, en un mot sur ce qu’il nomme la statique de ce viscère, dans ses Leçons cliniques et dans : Etudes anatomiques et. anatomico-pathologiques sur la statique de l’utérus ( Archives de médecine , 1853, t. I, p. 139 et 310).
MALADIES DES FEMMES
plusieurs axes distincts, l’un transversal, l’autre antéro-postérieur, et même un axe oblique; il y a de plus à faire remarquer que c’est au niveau de l’ouverture de ce plan imaginaire, ou peu au-dessus, que s’ciïectuent les courbures ou flexions de l’utérus.
Quoi qu’il en soit, «cet axe de suspension est susceptible lui-même de se déplacer en masse, par suite de la flexibilité et de l’élasticité des parties qui le constituent; ce qui explique, en particulier, comment le col de l’utérus est plus rapproché de la vulve, quand la femme est debout; comment le doigt introduit dans le vagin peut refouler quelquefois l’utérus jusqu’à une grande hauteur dans le bassin » (Aran).
La profondeur à laquelle on trouve le col dans le vagin a été exagérée par quelques auteurs, qui la fixent à 10 ou 12 centimètres. Aran dit que le col est à 6 centimètres de l’orifice vulvaire chez la femme qui a eu des enfants, et à 7 ou 8 centimètres chez la fille vierge ou la femme déflorée qui n’a pas eu d’enfants. Auguste Voisin (1) établit que cette distance n’est que de 5 centimètres et demi à 6 centimètres et demi.
Les dimensions principales de l’utérus doivent être indiquées, car on peut, par le cathétérisme utérin, apprécier pendant la vie les changements de volume de l’organe. Richet (2) résume ainsi le résultat de recherches continuées pendant dix ans :
« 1° Chez les femmes qui ont en des enfants, le diamètre vertical de la cavité utérine à l’état physiologique, pris du col au fond de cette cavité, offre 60 millimètres.
» Ce même diamètre, parois comprises, est de 68 millimètres.
» Le diamètre transverse de la cavité, entre les orifices tubaires, est de 30 millimètres.
<> Enfin le diamètre transverse extérieur, entre les insertions des trompes, est de 47 millimètres et demi.
» 2° Chez les femmes qui ont eu des rapports sexuels, mais point d’enfants, le diamètre vertical de la cavité est de 55 millimètres ;
■> Celui de l’utérus, parois comprises, de 63 millimètres;
» Le transverse ou intertubaire, de 27 millimètres ;
» Enfin le transverse extérieur, de 45 millimètres.
» 3° Chez les vierges, le diamètre vertical de la cavité, d’après le seul fait qu’il m’a été donné de recueillir, serait de 4 5 millimètres;
» Celui de l’utérus, de 55 millimètres;
» Le transverse ou inlertubaire, de 15 millimètres ;
» Enfin le transverse extérieur, de 30 millimètres. »
Dans les cinq ou six jours qui précèdent ou suivent l’apparition des règles, ajoute Richet, les diamètres utérins dépasseront généralement les moyennes précédemment indiquées, tandis que, dans la période intermédiaire, ils s’abaisseront un peu au-dessous.
(1) Auguste Voisin, De l'hématocèle rètro+utèrine et des épanchements sanguins non
enkystés. Paris, 1800. ,,
(2) Richet, Traité pratique d’anatomie médico-chirurgicale , 3e édition. Paris, 1865.
