DÉVIATIONS UTÉRINES. — CAUSES

C.es chiffres sont, à quelques légères modifications près, adoptés par la plupart des auteurs.

Les recherches de Félix Guyon (I) ont modifié les opinions que l’on se faisait .ur la forme de la cavité utérine. La plus grande largeur de cette cavité existe au niveau de l’insertion des trompes, et, dans ce point, la cavité se divise en deux prolongements latéraux ou cornes très-évidentes: la portion placée immédiatement au-dessous est plus ou moins conique, c’est la région cératine du corps, à laquelle succède un rétrécissement ou isthme , qui répond 'a l’orifice cervico-utérin ; quant 1) la cavité du col, elle est fusiforme, ainsi qu’on le sait. Un des faits importants établis par F. Guyon, c’est qu’il y a souvent torsion, rétrécissement ou déviation latérale de l’isthme, ce qui explique certains cas de difficulté du cathétérisme utérin. F. Guyon a fait remarquer aussi que les cavités du col et du corps ne sont pas béantes, mais effacées par l’accolement des parois, dont les saillies (arbres de vie) s’emboîtent réciproquement ; en effet, ces saillies sont, sur la face postérieure, déviées à gauche, et, sur la face antérieure, portées à droite. Enfin, avec Richet, F. Guyon n’admet pas de sphincter à l’orifice cervico-utérin ou isthme.

Malgré toutes les discussions qui ont eu lieu sur la direction normale de l 'fixe le l’utérus, il faut en revenir encore à la formule des anciens anatomistes: l’axe atérin est à peu près celui de l’excavation pelvienne. Malgré le mérite des recherches de Boulard (2), et la valeur de l’appui qui leur a été donné par Verneuil (3), es médecins, les chirurgiens et les anatomistes ne consentent pas à admettre que ’ èntécourbure soit la direction normale de l’utérus chez l’enfant et chez la fille vierge. Cusco, et plus tard Richet, ont d’abord montré que chez la petite fille on mouvait trouver le corps de l’utérus dans toutes les positions possibles, à cause de ■ ion peu d’épaisseur et de sa llexibililé ; et, plus récemment, Lala (U) est venu i (jouter à la démonstration, en disant que l’état normal de l’utérus, chez la petite ille, est la rétroflexion.

Quant à l’antécourbure chez la fille vierge, Cusco la considère comme le résultat l’un arrêt de développement de la paroi antérieure de l’utérus. (Pour plus de détails, voy. Richet (5) et Aran (6).)

Enfin, relativement au développement de l’utérus, nous n’avons à signaler qu’un ait: l’antagonisme manifeste qui existe entre le corps et le col de l’organe Cusco) (7). A la naissance et jusqu’à la puberté, c’est-à-dire jusque vers l’Age de treize à quinze ans, le col estdansunétat de développement proportionné à celui de tous les organes, tandis que le corps est rudimentaire et que sa hauteur verticale est égale à celle du col. A la puberté, le corps se développe tout à coup, devient deux fois aussi haut que le col, se redresse, et continue le col en ligne droite, ou ivec une légère courbure en avant. Après les grossesses, il demeure toujours ma-

(1) Félix Guyon, Études sur tes cavités de l'utérus a l'état de vacuité , thèse inaugurale. | paris, 1858, n° 48. Ce travail contient deux belles planches.

(2) Boulard, Quelques mots sur l'utérus {sa forme, ses nerfs), thèse inaugurale. Paris, il\853, nu 87.

(3) Verneuil, Mémoires de la Société de chirurgie.

(4) Lala, Essai sur les déplacements de l'utérus, thèse. Paris, 1857, n° 253.

(5) Richet, loc. cit., p. 787 et suiv.

(6) Aran, Leçons cliniques sur les maladies de P utérus, p. 20 et suiv.

(7) Cusco, thèse d’agrégation, 1853.

224 MALADIES DES FEMMES

nifestement un peu plus volumineux. Enfin, dans la vieillesse, c’est le col qui s’atrophie et s eiïace, sans que le corps change sensiblement de volume. C’est en raison de cette atrophie relative et de celte flexibilité naturelle du corps de l’organe que Richet et Cusco nient la courbure antérieure signalée parBoulard, avant la puberté ; et que le dernier attribué cet état, dans les cas où il se présente chez la fille vierge adulte, h un arrêt de développement de la paroi utérine antérieure. (Itacle.)]

1° Causes prédisposantes. — Age. — Les déviations se produisent presque toujours chez des femmes jeunes encore; ce résultat, obtenu primitivement sur 08 cas, a été confirmé par une nouvelle série de 49 cas, en tout, 117. C’est de vingt à trente ans qu’elles y sont particulièrement exposées; ce qui ne veutpas dire qu’on n’observe pas ces maladies 4 un age plus avancé, mais qu elles commencent dans la jeunesse.

On a cependant avancé que l’âge critique y prédisposait particulièrement les femmes; mais quand on examine les faits, on voit que les femmes qui se présentaient à l’observation à l’àgc critique avaient presque toutes l’utérus dévié depuis un grand nombre d’années.

Une cause qui vient après la précédente, est Y accouchement. (Sur 117 cas, 93 femmes ont eu un ou plusieurs accouchements; 18 sont restées stériles et 0 étaient vierges. )

Parmi les 93 femmes qui ont eu des grossesses terminées par un accouchement à terme ou un avortement, il en est fort peu qui n’aient vu survenir la maladie peu de temps après l’accouchement, en sorte que presque toujours l’effet a suivi promptement la cause. Dans les autres cas, il y a eu habituellement une cause déterminante, appréciable, qui, à une époque plus éloignée, a produit la déviation.

Les faits ne nousontpas appris que Y avortement déterminât plus particulièrement la maladie. Les avortements, comme cause, ont au contraire été bien moins fréquents que l’accouchement, tandis qu’ils ont été fréquents après que la déviation a été produite.

11 paraît probable que les cas où les femmes ont été stériles et ceux où elles ont été affectées de déviation utérine étant encore vierges , étaient des cas de déviation congénitale. Parmi les femmes stériles, il en est, en effet, plusieurs qui avaient déjà présenté des symptômes qu’on pouvait rapporter à la déviation avant leur mariage, et si chez les autres, il n’avait été observé rien de semblable, on peut penser qu’il existait néanmoins une obliquité marquée, qui s’est changée en déviation complète.

L’existence des déviations congénitales a, du reste, été démontrée directement. Kiwisch (1), Huguicr, et plusieurs autres auteurs, en ont cité des exemples. Nous en avons nous-même vu un bien remarquable, et si l’on examine les faits, on voit que ce sont surtout les déviations en avant qui résultent d’une conformation primitive. Les recherches de Verneuil et Boullard sur le développement de l’utérus donnent l’explication de ce fait, et nous apprennent pourquoi les antéflexions sont surtout dans ce cas.

Quel est le rôle que joue Y engorgement dans les déviations utérines? Lorsque Velpeau (2), sans toutefois nier l’existence de l’engorgement, a dit que ce que l’on

(1) Kiwisch, Klinisclie VortrUge liber spccielle Pathologie und Thérapie des Weiblichcn Oeschlechtes : Die Krankheiten der Gcburmutter. l'rag, 1851.

(2) Velpeau, toc. cit.} p. 81 et suiv.

CAUSES

déviations utérines. —

prenait pour tel, était presque toujours une déviation, il a soulevé beaucoup de réclamations, et cependant il exprimait un lait réel. Il est certain que les déviations s’accompagnent généralement d’un engorgement partiel ou général ; mais cet engorgement est-il la cause ou l’effet de la déviation? Il est plus que probable que, chez les femmes qui ont vu leur déviation commencer après l’accouchement, l’utérus n’était pas revenu sur lui-même lorsque la cause déterminante (marche, fatigues, chutes, efforts) a produit la déviation ; mais on doit admettre aussi qu’une fois°la déviation produite, l’engorgement a été entretenu par la position vicieuse de l’organe, et ce qui le prouve, c’est que lorsqu’on est parvenu à le redresser et à le maintenir, il reprend plus ou moins promptement son volume primitif.

Une inflammation aiguë ou chronique avec dév eloppement de l’utérus, déterminée ou non par un accouchement ou un avortement, peut produire une déviation, surtout en avant, ainsi que cela se passe chez les femmes affectées de déviation avec inflammation aiguë. Dans ces cas, on peut, par les moyens ordinaires, faire disparaître le volume exagéré de l’organe, et il n’est pas rare alors de le voir reprendre sa position normale. Dans d’autres cas, l’organe peut être dévié sans qu’il y ait engorgement préalable, comme on le voit chez les jeunes iilles qui ont fait une chute, et l’engorgement peut survenir ensuite.

Suivant Kivvisch (1), les métrorrhagies , les ménorrhagies de longue durée peuvent avoir le même effet; mais il est bien difficile de se prononcer sur ce point, i ces hémorrhagies pouvant très-bien être la conséquence et non la cause de la ma- I ladie, ainsi que le prouvent encore les résultats du traitement.

Tous les auteurs ont signalé la situation al certaines circonstances anatomiques de l'utérus comme prédisposant aux déviations. Il est certain, en effet, que cet organe mobile, suspendu à des ligaments et ayant sa grosse extrémité en haut, se Ir.rouve dans des conditions favorables aux divers renversements. A cette disposition viennent se joindre les changements qu’éprouvent les organes voisins dans 'accomplissement de leurs fonctions, et qui tantôt repoussent l’utérus, tantôt le laissent retomber de leur côté.

Il est des affections qui prédisposent, comme on devait le prévoir, aux déviations le l’utérus : ce sont les tumeurs fibreuses, les polypes , en un mot tout ce qui déicrmine l’augmentation de volume du corps de cet organe ; de telle sorte que son centre de gravité se trouvant déplacé, il se trouv e en état d’équilibre instable. Alors •es ampliations des organes voisins, les efforts musculaires, peuvent suffire pour •pérer le déplacement.

Quant aux autres causes prédisposantes, elles n’ont qu’une importance véritailemeut secondaire, pour ne pas dire tout à fait nulle. Nous avons rencontré, il est rai, dans environ la moitié des cas, les éléments du tempérament lymphatique, soit 1 ieuls, soit unis à ceux du tempérament sanguin ou du tempérament nerveux. Niais uelle conséquence peut-on tirer de ce fait, quand on sait combien il est difficile e s’entendre sur ce qui doit caractériser d’une façon précise tel ou tel tempéraient? Il est, du reste, à remarquer que chez les femmes, les éléments du tempéument lymphatique dominent en général ; il n’est donc pas étonnant que nous les vous retrouvés chez un grand nombre de nos malades.

(1) Kiwisch, toc. cit, Vaueix, 5* édit,

MALADIES DES FEMMES

Nous eu dirons tout autant de ce qui regarde la menstruation, la facilité ou la difficulté avec laquelle elle s’est établie, l’augmentation ou la diminution de l’écoulement sanguin, les avances ou les retards survenus dans son apparition, la présence ou l’absence de la leucorrhée, etc.; toutes choses pour lesquelles il existe la plus grande variabilité, chez les femmes les mieux portantes aussi bien que chez celles qui sont atteintes de déviations.

3° Causes occasionnelles. — Dans les cas que nous avons observés, h facilité ou la difficulté de l'accouchement , la durée du travail , les diverses manœuvres qu’il a fallu faire pour le terminer, etc.., n’ont paru presque jamais avoir une inlluence réelle sur la production des déviations. Dans un cas cependant le travail a été très-pénible, on a exercé sur la tète du fœtus des tractions très-fortes et trèsprolongées, et enfin il a fallu en venir au forceps. Mais évidemment ce n’est pas là une cause importante, puisque, même en admettant son existence comme prouvée, d’une part, on la trouve très-rarement dans les cas de déviation, et, de l’autre, ces manœuvres ont très-souvent lieu sans produire de déviation. Cependant Mayer a parfois trouvé immédiatement après l’accouchement l’utérus fléchi en avant ou en arrière, et il attribue ces flexions à des tractions exercées sur le placenta ; l’espèce de flexion dépendait du point où était fixée la masse placentaire. Cependant, la production d’une flexion dans un utérus resté flasque pouvant admettre une tout autre explication, celle que donne Mayer demande peut-être de nouvelles preuves.

La marche trop prompte après l’accouchement a été universellement regardée comme une cause des plus évidentes. Cependant elle n’a eu lieu que dans une trèspetite minorité des cas, et d’un autre côté, presque toujours la déviation n’a manifesté ses symptômes qu’un ou plusieurs mois après la première sor;ie des accouchées. On voit quelquefois la déviation se produire si promptement chez des femmes qui ont marché trop tôt, que la relation de cause à elfet paraît manifeste.

Une cause signalée par les observateurs consiste dans les grands efforts musculaires, les chutes , le cahot d'une voiture. Quelquefois, en effet, dans un violent effort pour soulever un fardeau, dans une chute sur les pieds ou sur le siège, dans une secousse brusque, quelle qu’en soit la cause, la femme éprouve, dans le bassin, une sensation de douleur plus ou moins vive, de tiraillement, de craquement, etc., et dès ce moment, les symptômes de déviation se manifestent pour ne plus disparaître. En pareil cas, l’action de la cause est évidente.

Quand on interroge avec soin les malades, on apprend que, dans un certain nombre de cas, elles ont eu du côté du bassin des symptômes d 'inflammation, ordinairement désignés sous le nom d 'inflammation d'entrailles ou d'intestins. Quand même l’anatomie pathologique ne nous apprendrait pas que, souvent, l’utérus contracte des adhérences avec les parties voisines et subit des déformations qui occasionnent des renversements, nous ne pourrions pas douter que ces affections ne fussent des inflammations de l’utérus et de ses annexes; car le siège de la maladie, les tumeurs douloureuses qu’on a observées, les suppurations, les symptômes particuliers signalés par les malades, ne peuvent laisser aucun doute sur ce point.

Dans ce cas, les déviations sont dues à des causes diverses. L 'utérus est-il enflammé généralement, il augmente de volume, perd son équilibre et se dévie. Un traitement approprié, en ramenant l’utérus à son volume, fait parfois cesser la

DÉVIATIONS LÎÉHlNES. — SYMPTÔMES.

léviation et prouve que cette cause est réelle. L ’ organe est-il enflammé partie Mènent, la paroi atteinte se gonfle, augmente de poids et 1 entraîne de sou côté.

Y a-t-il eu un e péritonite partielle , il sc foi me des adheiences sur lesquelles 10US reviendrons à l’occasion de l’anatomie pathologique, et la matrice est attirée ;t fixée de leur côté. L’existence possible de cette cause doit toujours être présente i l’esprit, car en faisant de trop grands efforts pour redresser l’utérus, on pourrait ompre ou érailler ces adhérences, cl Ion compiend quels accidents il en lésulte— •ait (Virchow); mais la curabilité des déviations prouve que Virchow a exagéré la réquence et l’importance de cette cause. L utérus est-il ramolli, les llexions sc prohibent avec facilité et quelquefois sont multiples. Enfin, les tissus circonvoisins int-ils été enflammés, il peut en résulter des indurations, la formation de tissus •.icatriciels, une rétraction plus ou moins grande, et l’entraînement de la matrice le ce côté.

L utérus peut encore être dévié par la pression de diverses tumeurs qui se {orient dans le voisinage : ainsi les tumeurs sanguines qui le repoussent en avant, -îs tumeurs de l’ovaire, etc. Il suffit de connaître la situation des parties pour omprendre ce qui doit arriver en pareil cas.

§ HL. — Symptômes.

1 Ce sont surtout les déviations congénitales qui ne donnent lieu à aucun syratôme, tant qu’une excitation quelconque, une des causes occasionnelles signalées, s vient pas placer l’utérus dans les conditions où il peut, en comprimant les uganes voisins, en gênant le jeu de leurs fonctions, produire des douleurs diverses, un pareil cas, c’est surtout après l’excitation produite par les premiers rapports xuels que se manifestent les symptômes, qui peuvent aussi être produits par les 1 Torts, les chutes, une métro-vaginite contagieuse ou non. Mais le plus souvent '5 déviations se présentent avec des symptôrpes caractéristiques. i Début. — Le début est ordinairement graduel. Les malades éprouvent d’abord : la gêne dans le bas-ventre, des douleurs traversant le bassin, occupant les aines,

■ sacrum ; puis une pesanteur se fait sentir vers le périnée, l’anus ou l’hypogastre, ’ivant la déviation; ensuite surviennent la difficulté de la marche, la faiblesse, le oublc des digestions, et la maladie est confirmée.

! Symptômes de la maladie confirmée. — Le symptôme le plus fréquent est la leur spontanée. Sur les 117 cas que nous avons rassemblés, elle n’a manqué i une fois, et encore a-t-elle été remplacée par une sensation particulière dans le omeut de la miction.

Cette douleur, qui occupe les différents points du bassin : hypogastre, aines, nbes, sacrum, est souvent, mais non pas constamment, en rapport avec la direction ideuse de l’utérus.

La douleur est principalement produite par la pression qu’exerce le corps dévié ■ les parties voisines, et s’il existe en même temps une douleur dans un point oosé, c est à la pression exercée par le col tuméfié qu’il faut principalement l’atauer. Nous avons, en effet, trouvé que plus le col était dur et gonllé, plus celte nière douleur avait d’intensité. Dans un certain nombre de cas, des lirai Ments dans les tissus circonvoisins, résultant d’un ballottement de l’utérus, vienit se joindre à ces deux principales causes de douleur spontanée.

MAI. VOIES DES FEMMES

La douleur provoquée se manifeste dans la marche, qu'elle rend quelquefois impossible. Une jeune femme est restée deux ans et demi sans pouvoir faire un pas, et après trois mois de traitement, elle a pu faire de longues courses en voiture et à pied. Les grands efforts musculaires rendent aussi cette douleur manifeste, et enfin le toucher peut la développer à un haut degré. Dans les déviations en avant, c’est la paroi antérieure du corps qui est douloureuse, souvent à un très-haut degré, et dans les déviations postérieures, c’est la paroi postérieure. Le palper abdominal la développe également lorsque l’utérus est assez volumineux pour dépasser les pubis.

Dans tous les cas de déviations donnant lieu à des symptômes, nous avons trouvé l’ulérus plus ou moins engorgé , ce qui justifie la proposition de Velpeau. Mais l’engorgement seul, pas plus que la déviation seule, ne peut, dans la grande majorité des cas, produire les symptômes propres aux déplacements, tandis que leur réunion les produit presque à coup sûr.

Nous avons trouvé une leucorrhée plus ou moins abondante chez toutes les malades, et Kiwisch avait déjà fait la même remarque.

Les menstrues sont souvent difficiles et douloureuses. Les malades sont sujettes à des métrorrhagies. Les règles sont abondantes, de longue durée, et parfois séparées par des intervalles très-rapprochés, ce qui affaiblit beaucoup les malades et produit l 'anémie. Quelquefois, au contraire, elles sont peu considérables et retardées dans leur apparition, mais le fait est rare. Pour nous, nous ne l’avons vu que dans un seul cas de rétroversion. La suppression des règles n’est guère plus fréquente, car nous ne l’avons vue que 2 fois sur 117 cas.

La miction est souvent fréquente et parfois douloureuse. Ce symptôme n’est pas particulier à l’antéversion, mais il s’observe bien plus fréquemment dans les déplacements en avant que dans les renversements en arrière. Ainsi dans les 68 premiers cas analysés, 22 fois la miction était troublée, sur 35 cas de déviation antérieure, et 3 fois seulement sur 33 cas de déviation postérieure. Dans ces derniers cas, le col, volumineux et dur, était fortement porté en avant et comprimait le col de la vessie.

La défécation est, d’un autre côté, notablement plus fréquente dans les déviations en arrière. Elle avait lieu, en effet, 23 fois sur 33 dans le premier cas, et 18 fois seulement sur 35 dans le second. Ce qui explique les troubles de la défécation dans les antéversions, c’est la pression du col volumineux de l’utérus qui appuie obliquement sur la partie inférieure du rectum.

Dans quelques circonstances, ces symptômes prennent une intensité extrême. Ainsi nous avons vu des malades éprouver les plus vives douleurs en urinant, et d’autres avoir des selles douloureuses, composées en grande partie de mucus quelquefois sanguinolent.

Lorsque ces symptômes ont duré un certain temps, d autres phénomènes sur- La marche n’est pas rendue difficile par la douleur seulement. La faiblesse vient encore augmenter cette difficulté. Les malades se fatiguent très-promptement, e es ne peuvent pas rester longtemps debout , et au bout d’un certain temps, elles éprouvent des douleurs dans les membres inférieurs.

[Nonat (1) signale des paralysies musculaires partielles, nées sous 1 influence des affections utérines; elles seraient ordinairement incomplètes et affecteraient les

(1) Nonat, foc. c it.} p. 381*