ANTÉVERSION — DÉFINITION. SYNONYMIE, FRÉQUENCE

Restent enfin les attaques d 'hystérie et quelques accès fébriles passagers, qui peuvent contrarier le traitement en le retardant, mais qui n’ont pas d’importance réelle. Les attaques d’hystérie seules, quand elles sont très-violentes, ont un assez grand inconvénient, parce qu’elles peuvent faire craindre que les malades, dans leurs convulsions, ne se blessent avec l’instrument ; aussi faut-il recommander de l’enlever dès qu’elles apparaissent.

Moyens adjuvants. — Chez certaines malades, la gastralgie étant intense, les amers , quelques laxatifs , les narcotiques à faible dose, surtout au moment de manger, ont été prescrits ; chez la plupart, nous avons donné des lotions d’eau froide sur tout le corps. Fleury a fait diriger ces lotions sur le pourtour du bassin, sur les lombes, etc. Ce moyen est très-utile pour calmer les douleurs, pour diminuer l’engorgement, cl il a amélioré notablement l’état des malades dans plusieurs cas ; mais nous ne l’avons pas encore vu produire une guérison radicale.

2° ANTÉVERSION.

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

L’antéversion proprement dite ( pronatio uteri ) est une déviation dans laquelle le corps de l’utérus est porté en avant vers le pubis, sans qu’il existe aucune flexion de l’organe, de telle sorte que le col se trouve porté plus ou moins fortement en arrière et en haut (fig. 41). Tout porte à croire qu’elle est la plus fré-

poci/e -,CCL . J3C SCHCXUJVZ.CfOlt.-iC,

Elù. 41. — Antéversion de l’ulérus.

rpicntc des déviations; car, dans une première série de faits nous l’avons ren- ■ montrée 21 fois sur 68 cas, et dans une seconde série 24 fois sur 49 cas. Il est probable que les auteurs qui ont avancé le contraire ont laissé passer inaperçues des antéversions médiocrement prononcées, tandis que les autres déviations ont attiré lltleur attention par leur caractère plus frappant.

Maladies des femmes.

§ II. — Causes.

1° Causes prédisposantes. — Age. — Dans deux séries de faits nous trouvons que le début de l’affection, dont il faut seulement tenir compte, avait eu lieu de dix-neuf à trente-trois ans; en moyenne, vingt-six ans environ. Les cas d’antéversion congénitale sont beaucoup plus rares que ceux d’antéflexion ; cependant Huguier en a cité un, et nous en avons observé un autre sur le cadavre d’une jeune fille morte de fièvre typhoïde (1).|

La constitution est aussi souvent robuste que médiocre et faible. Lorsque la maladie a duré longtemps, les femmes paraissent souvent d’une faible constitution ; mais c’est une constitution acquise. Quant au tempérament, il était lymphatique dans un tiers des cas environ, lymphatico-nerveux dans le second tiers, sanguin ou bilieux dans le troisième.

Leucorrhée. — On a accusé la leucorrhée de produire l’antéversion. Les renseignements qu’on obtient sur ce point sont presque toujours insuffisants. Dans une très-petite minorité des cas la leucorrhée a précédé la déviation; si elle est survenue plus tard, c’est simplement comme symptôme de la maladie.

La menstruation s’est ordinairement bien établie, et s’il y a eu des cas de dysménorrhée à l’époque de la première apparition des règles, ils n’ont pas paru plus fréquents que chez les autres femmes. Les autres troubles de la menstruation ont presque toujours suivi l’apparition de la maladie et ont constitué un simple symptôme.

2° Causes occasionnelles. — Accouchement. — Sur 45 cas que nous avons rassemblés, l’accouchement a été suivi 35 fois, d’une manière si évidente, des symptômes de la maladie, que c’est à lui qu’il faut l’attribuer. Le nombre des enfants, la difficulté de l’accouchement, sa longue durée, n’ont pas paru avoir une influence marquée sur la production de la maladie, dans la majorité des cas. La sortie trop hâtive hors du lit, laj marche prématurée, les fatigues après l’accouchement, peuvent produire la déviation ; mais cela n’a eu lieu que dans une très-faible minorité des cas.

Les remarques qui précèdent s’appliquent h Y avortement , qui a été suivi de l’nt éversion bien plus rarement que l’accouchement à terme.

Dans un petit nombre de cas, la déviation succède immédiatement à de violents efforts , h des chutes, etc.

Nous avons vu dans quelques cas une simple inflammation de l’utérus produire l’antéversion, et, ce qui prouvait que c’était bien là la cause, c’est que quand la guérison de l’inflammation pouvait être complètement obtenue, la matrice reprenait sa position normale.

Kiwisch (2), Rokitansky, Virchow, etc., ont fait voir que des adhérences retenaient dans certains cas l’utérus dans sa position vicieuse -, mais nous ne croyons pas que ces adhérences aient été, dans la plupart des cas, la cause de la déviation ; nous croyons plutôt que la déviation s’étant d’abord produite, l’inflammation du péritoine a déterminé des adhérences qui ont empêché l’utérus de se relever. La

(1) Il est important de tenir compte ici des antéflexions signalées par Coutard. ^

(2) Kiwisch, Klinische Vortràge über spèciellc Pathologie und Thérapie (1er Krankheiten, des weiblidien Geschchlechtes. Prag, 1851.

ANTÉVERSION. — CAUSES.

matrice pouvant, dans la majorité des cas, être relevée sur le vivant, sans aucun tiraillement et sans aucune résistance, il en résulte que les adhérences sont en réalité beaucoup moins grandes que ne le pensent les auteurs qui n’ont fait que des recherches cadavériques. (Mayer.)

[Cependant, après l’accouchement, à l’époque où l’utérus, encore volumineux, a de la tendance 2i se porter en avant et à droite, une pelvipérilonite peut se déclarer et fixer l’organe dans ses rapports anormaux. Cette influence, qu’exerce l’inflammation péritonéale sur la position de l’utérus après l’accouchement, ressort nettement d’une observation due à >’atalis Guillot (fig. 6 '2) et publiée par P. Picard (1 ). ]

■ Antéversion produite par des fausses membranes, unissant la face antérieure de l'utérus à la face postérieure de la vessie. — Hypertrophie de l’utérus consécutive à l'accouchement. — A, vessie; B, fausses membranes unissant le corps de l’utérus à la vessie; C, utérus hypertrophié ; D, symphyse du pubis; E, rectum. (Paul Picard,)

Quant aux autres causes, telles que l 'engorgement de la paroi antérieure de l utet'us, l augmentation de volume des organes abdominaux , le cancer , leur influence est douteuse. Dans un seul cas, cité par M“u Lachapelle, Yad/iérence du col à la paroi postérieure du vagin a été constatée.

Parfois, enfin, on ne découvre aucune cause évidente ; il est probable que, dans plusieuis des cas où il en est ainsi, la déviation est congénitale.

(I ) Paul Picard, Des inflexions de l'utérus à

l’état de vacuité, thèse de doctorat- Paris,

§ III. — Symptômes.

Début. — Le début de la maladie n’est brusque ou rapide que dans les cas de grands efforts, de secousses, de chutes. En pareil cas, les symptômes sont rapidement portés à un haut degré d’intensité, et il est arrivé quelquefois que les malades ont senti au moment même où la cause a agi, une douleur, une sensation particulières, une espèce de craquement, un tiraillement, qui a été le signal de la maladie.

Dans les autres cas, les symptômes se sont produits lentement. C’était d’abord de la douleur dans les aines et les cuisses, puis de la fatigue pendant la marche, qui devenait ensuite dilïicile ; enfin la miction fréquente, la leucorrhée, les troubles des fonctions digestives, etc. La maladie était alors confirmée.

Maladie confirmée. — Dans un seul cas il y avait absence de douleur; mais la malade ressentait en urinant une sensation particulière et très-désagréable, ce qui rattachait ce fait à la règle générale.

Presque toujours la douleur spontanée a son siège dans les deux aines. Parfois elle n’existe que d’un seul côté ou à l’hypogastre ; en général, plus vive du côté vers lequel s’incline l’utérus, elle s’irradie ordinairement vers les cuisses et, dans un cas, nous avons vu la rétraction du membre inférieur gauche en être la conséquence. La douleur se propage plus rarement aux lombes et surtout au sacrum, parfois aussi vers le périnée et l’anus.

Le toucher provoque assez souvent de la douleur, principalement sur la paroi antérieure qui est la plus déclive et vers le fond de l’utérus.

Quelques malades éprouvent dans le bassin un sentiment de pesanteur qui, dans quelques cas, paraît dû à l’engorgement du col.

La miction est presque toujours fréquente, ce (pii s’explique par l’obstacle que l’utérus oppose au développement de la vessie en pesant sur elle. Dans les cas où ce symptôme n’existait pas, l’utérus était très-mobile et se laissait facilement soulever comme une soupape. Dans quelques cas la miction est douloureuse. Ce symptôme s’est montré avec une intensité des plus grandes et d’une manière tout à fait insolite, chez une jeune femme ; mais les douleurs n’étaient pas constantes. Voici ce qui arrivait : si la première envie d’uriner pouvait être surmontée, la matrice, qui était mobile, pouvait se redresser; alors toute douleur cessait, parce que 1 utérus était maintenu dans une bonne direction. Mais, après une miction abondante, la matrice retombait; alors se développaient des douleurs vives, des envies d uriner toutes les dix minutes environ, jusqu’à ce que la vessie pût se distendre de nouveau. Il en était résulté une irritation très-grande du bas-fond de la vessie et du canal de l'urèthre.

La constipation n’a lieu d’une manière un peu marquée que dans la moitié des cas environ, et c’est presque toujours chez des femmes dont le col volumineux pèse sur le rectum.

La menstruation est presque toujours normale ; parfois les règles sont suspendues ou diminuées. Nous n’avons observé la ménorrhagie que deux fois, et un peu plus souvent une dysménorrhée (jui ne se montrait que dans les premières heures de l’éruption des règles.

Presque toutes les malades ont une leucorrhée plus ou moins abondante.

1 ANTÉVERSION. — SYMPTÔMES. 2hl

Examen de l’utérus. — A l’aide du spéculum nous avons toujours trouvé le col volumineux. Les granulations et les exulcérations ne s’observent que dans une minorité dé cas. Si l’on introduit le spéculum dans la direction du vagin, on combe sur la face antérieure du col; à peine aperçoit-on en bas la lèvre antérieure, "“t quelquefois on ne la voit pas du tout. Pour saisir le col on poiteia 1 cxtiémité de l’instrument en arrière, et on lui fera décrire une courbe, et souvent on n’y parvient qu’avec difficulté.

Par le toucher vaginal on trouve le col porté fortement en arrière et en haut, de telle sorte que, pour atteindre son orifice, et surtout pour aller chercher la face postérieure, il faut porter le doigt très-profondément vers l’angle sacro-vertébral. En ramenant le doigt vers le pubis, on parcourt toute la face antérieure du col et du corps; et si l’on soulève ce dernier, ce qui est très-facile, car il est situé trèsprès de l’orifice vaginal, il retombe immédiatement sur le doigt. Jamais on ne peut arriver jusqu’à la face postérieure du corps.

Le toucher rectal n’est nullement indispensable. Il ne fait, en effet, reconnaître que la position du col révélée déjà par le toucher vaginal, et si seulement on le met en usage, c’est pour rechercher s’il n’y a pas de complication.

Cathétérisme utérin. — Ce moyen est indispensable pour connaître la profondeur de l’organe, sa sensibilité, la facilité avec laquelle on peut le relever.

Portez profondément en arrière l’indicateur de la main gauche, cherchez l’orifice externe, ramenez un peu l’utérus en avant, faites pénétrer le cathéter dans le col ; puis, sans brusquerie, sans employer de violence, abaissez le manche vers le i périnée en poussant doucement le bec de la sonde en haut et en avant. Si le doigt

Inn’a pas pu pénétrer jusqu’à l’orifice du col, ce qui arrive quelquefois chez les iffemmes chargées d’embonpoint et à bassin large, on se sert du bec de la solide comme d’un crochet mousse pour attirer le col.

Ce cathétérisme est ordinairement très-facile. La seule disposition qui puisse y mettre obstacle est la coarctation de l’orifice interne. En pareil cas, il ne faut rien brusquer, et l’on doit employer une sonde utérine plus fine ; plus tard, l’orifice dilaté permet l’introduction de la sonde ordinaire. La même remarque s’applique aux coarctations accidentelles.

Si l’utérus est exempt d’adhérences, on le ramène promptement et facilement à sa position normale, mais il retombe presque immédiatement après. Pour s’assurer donc que tous les tissus sont souples autour de lui, il faut se hâter de les explorer dès qu’on a retiré la sonde.

Cette exploration est ordinairement peu douloureuse.

Si maintenant nous examinons les autres symptômes présentés par les malades, nous trouvons que presque constamment la marche est gênée à des degrés variables. Les cas excessivement rares où il en est autrement, lorsque les femmes se présentent à l’observation, doivent être regardés comme des exceptions.

Les malades éprouvent parfois des douleurs hors du bassin, ce sont des névralgies intercostales, lombo-abdominales, des douleurs de rhumatisme muscullaire, etc.

Les forces sont généralement abattues. Les malades se fatiguent avec une grande facilité. Elles sont en général un peu pâles , légèrement amaigries. Leur appétit est diminué ou capricieux; leurs digestions sont lentes, difficiles, accompagnées

MALADIES DES FEMMES

souvent de gonflement épigastrique et de douleurs plus ou moins vives (gastralgie).

Nous avons noté souvent Y hystéricisme consistant dans une oppression sternolaryngée et des envies de pleurer. Trois fois seulement sur 45 cas, il y avait de véritables attaques d'hystérie convulsive.

Conséquences de la déviation. — Rarement l 'avortement survient chez les femmes affectées d’antéversion. Nous l’avons noté quatre fois sur 45 cas, nombre qui ne paraît pas beaucoup plus grand que celui qu’on observe dans les circonstances ordinaires. ■ .

Difficulté de l'accouchement. — Il résulte des recherches de Dczanncau (1) que si l’antéversion existe chez des femmes qui ont déjà eu des enfants et dont les parois abdominales sont flasques, la matrice peut ne pas se relever ; alors elle se porte par son fond au-devant du pubis, le col reste en arrière et en haut, et au moment de l’accouchement les contractions poussent le fœtus vers le sacrum. Nous avons vu un cas où les choses menaçaient de se passer ainsi, si nous n’y avions pas porté remède au moyen d’une ceinture hypogastrique.

Stérilité. — La stérilité est une conséquence presque nécessaire de cette déviation portée h un haut degré : sur 32 femmes encore jeunes, qui, après avoir eu un enfant, désiraient encore en avoir, parce qu’elles avaient perdu le premier, 23 étaient restées complètement stériles. Dans un cas, après une interruption de six ans, une dame, qui avait eu cinq filles, et qui désirait vivement un garçon, est devenue enceinte très-peu de temps après le redressement de l’utérus. Velpeau a vu des femmes, auparavant stériles, devenir enceintes dans les mêmes conditions.

§ IV. — Marche, durée, terminaison.

Dans presque tous les cas, la marche de la maladie a été continue et croissante, avec des intervalles de soulagement apportés, en général, par des médications diverses. Dans les cas rares seulement où il y avait une inflammation aiguë et où la déviation était récente, un traitement approprié a procuré la guérison de cette dernière.

La durée est indéterminée; elle varie de quelques mois à vingt ans et plus.

La terminaison par guérison spontanée ne s’est jamais présentée à notre observation. Nous avons toujours vu, au contraire, que la maladie tendait à s’aggraver, lorsqu’on l’abandonnait à elle-même.

§ V. — Lésions anatomiques.

Les lésions anatomiques ne présentent rien qui appartienne en propre à l’antéversion.

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

Le diagnostic de l’antéversion est toujours facile, quand on emploie les moyens indiqués. Cependant, dans un cas cité par Levret, les symptômes du côté des voies urinaires firent croire à la présence d’un calcul , et l’on pratiqua l’opération de la taille. Pour éviter l’erreur, Ameline (2) a proposé de sonder la vessie et d’examiner en même temps le vagin avec le doigt. Malgaigne conseille de combiner

(1) Dezanneau, De l’obliquité antérieure (le la matrice. Paris, 1835.

(2) Ameline, Antéversion de l'utérus , thèse de Paris, 1827, n° 55.

antéflexiox.

le toucher rectal avec le cathétérisme vésical. Le doigt porté dans le rectum se trouve séparé de la vessie par l’épaisseur de la matrice seulement, si celle-ci est dans sa direction normale, tandis que, si elle est en antéversion, c’est toute sa longueur qui se trouve interposée. Lisfrauc voulait qu’on pratiquât l’auscultation de l’abdomen en même temps que le cathétérisme, afin de rechercher le son produit par le choc de la sonde sur la pierre. Enfin, Velpeau conseille de combiner le toucher vaginal avec le palper abdominal.

L’emploi de la sonde utérine remplace avantageusement tous ces moyens.

L’exploration attentive des organes fera facilement distinguer l’antéversion de la cystite, qui produit du côté de la vessie des symptômes semblables à ceux que provoque la déviation.

Les autres erreurs de diagnostic qu’on a pu commettre ne sont plus à craindre a aujourd’hui.

Quant aux adhérences, la résistance et la douleur en indiquent l’existence lorsqu’on veut redresser l’utérus; et pour V engorgement, les granulations, les excoriations, la métrite, les moyens ordinaires d’exploration suffisent.

Pronostic. — Il résulte des faits, que les déviations en avant guérissent moins facilement que les autres. Sous ce rapport, l’antéversion ne présente rien de partii culier. Lorsqu’il y a des adhérences péritonéales, l’affection doit être regardée i comme incurable, car l’emploi de tout moyen mécanique serait imprudent.

§ VII. — Traitement.

Les divers traitements mis en usage avant l’emploi du redresseur intra-utérin |i ont été suffisamment exposés dans l’article consacré aux déviations en général, puisqu’ils ne présentent rien qui s’applique particulièrement à l’antéversion. Dans 2 cas seulement sur 45, le cathétérisme utérin a suffi pour amener la guérison.

Pour redresser la matrice après l’introduction de la sonde, il suffit de ramener le manche en avant.

C’est aujourd’hui le redresseur à flexion articulée (voy. fig. 36 et 37, p. 239) avec disque de caoutchouc, que nous employons. La longueur de la tige ne doit pas dépasser 5 centimètres et demi ; quelquefois 4 centimètres et demi suffisent. Les cordons de la ceinture doivent être un peu serrés, afin que la partie supérieure du plastron étant appliquée contre la paroi abdominale, la partie inférieure de la lige intra-utérine, soit portée en avant et entraîne le col avec elle. Les sous-cuisses doivent être simplement attachés aux cordons de la ceinture.

Chez les femmes qui ont eu antérieurement des inflammations ou dont l’utérus est très-sensible, il convient de ne laisser d’abord l’instrument en place qu’une demi-journée.

6° ANTÉFLEXION.

L’antéflexion se rencontre moins fréquemment sur le vivant que l’antéversion; et cependant on la trouve souvent sur le cadavre (Rokitansky, Virchow et Boulard) (1). Ce fait paraît moins étrange depuis que Boulard a démontré que le plus grand nombre des antéflexions sont congénitales. Or, on comprend très-

(l) Boulard, Quelques mots sur /'utérus, thèse. Paris, 1853.

MALADIES DES FEMMES

bien . 1 qu avant 1 action d une causo occasionnelle, ces déviations peuvent exister sans donner lieu à aucun symptôme; 2° que si une grossesse a lieu, l’utérus peut se redresser ou se présenter seulement en antéversion. Pour le praticien, d’ailleurs c’est ce qu’on peut constater pendant lu vie qui a de l'importance, et c’est des cas de ce genre que nous allons nous occuper.

§ I- — Définition, synonymie, fréquence.

Il y a antéflexion (fig. 43) lorsque le corps de l’utérus est couché en avant vers le pubis, tandis que le col conserve sa direction ou se porte lui-même en avant.

Fig. 43. — Anlcflexion de l'ulerus.

Dans les deux cas, la matrice est pliée , mais elle l’est beaucoup plus dans le dernier.

§ II. — Causes.

Sous quelques rapports, les causes de la maladie présentent des particularités propres à l’antéflexion ; ce sont les seuls points que nous allons examiner.

1° Causes prédisposantes. — L’âge a varié de seize à trente ans; la moyenne était vingt et un ans moins une fraction. Nous voyons donc que l’âge au début est notablement moindre que dans l’antéversion : premier fait qui vient à l’appui des recherches de Boulard, puisqu’une disposition congénitale a mis l’utérus dans une condition telle qu’il a dû être influencé par les premières causes occasionnelles.

Sons tous les autres rapports, les causes prédisposantes ne différaient pas de celles de l’antéversion.

2° Causes occasionnelles. — Comme dans l’antéversion, nous avons noté quelquefois des efforts violents, des chutes , etc.

ANTÊFLEXION. — SYMPTÔMES. 251

Sur 15 cas, quatre fois les symptômes de la maladie se sont manifestés très-peu le temps après les premiers rapprochements sexuels. N’y a-t-il pas là une nouvelle preuve de la disposition congénitale vicieuse dans un certain nombre de cas, Imposition qui n’a commencé à se traduire par des symptômes qu’après les premières excitations. Deux fois V inflammation a produit le môme résultat.

Ces faits sont plus significatifs encore, si on les rapproche de cette circonstance remarquable, que, sur quinze malades trois étaient vierges, et cinq autres étaient itériles. Cette proportion est si considérable, qu’on ne saurait la regarder comme an effet du hasard.

Très-souvent l’antéflexion est congénitale. Cependant il est des cas où, comme Boulard le reconnaît lui-même, l’antéflexion est acquise. Dans ces cas, les causes ne liffèrent pas de celles de l’antéversion. Nous verrons plus loin comment Virchow explique le mécanisme suivant lequel se produit l’antéflexion.

Le début a été en général plus rapide que dans l’antéversion, ce qui ne s'explique encore que par la disposition de l’utérus, qui présentait souvent une flexion n.oute formée.

Maladie confirmée. — Chez toutes les femmes il existait de la douleur sponlaîée et provoquée; mais c’était particulièrement au moment des règles, et parfois a dysménorrhée était des plus considérables. Sous ce rapport, l’antéflexion remporte de beaucoup sur l’antéversion, parce que, sans aucun doute, la flexion, en MTaçant le canal utérin, empêche la sortie du sang.

Examen au spéculum. — Le col se présente presque toujours dans le champ du spéculum. Rarement il est volumineux. -Le plus souvent il est long, mince et pointu, pirconstance non moins remarquable que les précédentes, et qui parle encore en paveur de l’antéflexion congénitale dans un bon nombre de cas.

Toucher vaginal. — Le toucher vaginal donne des résultats différents, suivant es cas, car l’antéflexion se divise en deux formes distinctes.

a. Première forme. —Le col est peu ou point dévié, et le corps est couché en vaut comme dans l’antéversion. En pareil cas, la flexion a lieu à une hauteur de î à k centimètres environ au-dessus de l’orifice externe.

Par le toucher vaginal, on trouve d’abord le col dans sa direction normale ou un >eu ramené en avant, puis un angle peu aigu ; puis le corps horizontalement couhé et dont on peut suivre toute la face antérieure.

b. Deuxième forme. — Le col est dirigé en avant, et le corps, affaissé sur lui, epose sur sa partie antérieure devenue supérieure. L’utérus est complètement lié en deux.

Par le toucher vaginal, on arrive directement sur la face postérieure du col, puis ■ u ramenant le doigt en avant, on trouve l’orifice externe, et en suivant sa face ultérieure, on arrive dans un angle très-aigu et profond, au-dessus duquel on ‘ouve le fond de 1 utérus formant une espèce de tumeur globuleuse.

Le toucher rectal n est pas nécessaire. Si on le pratique, on sent que le corps ; l’utérus ne fait pas suite au col vers la concavité du sacrum.

Si l on combine le toucher vaginal avec le palper hypogastrique, on reconnaît

MALADIES DES FEMMES

que le corps de I utérus ne peut pas être aussi facilement saisi que quand il conserve sa direction normale.

Cathétérisme. — L’emploi de la sonde est très-utile dans l’antéflexion. Il sert en effet, à reconnaître la profondeur de la flexion, ce qui est très-important poulie traitement.

Dans la première forme, la sonde introduite d’abord, comme si l’utérus n’était pas dévié, s’arrête à une profondeur de 2 centimètres à 3 centimètres et demi. Il faut noter celte profondeur, puis abaisser beaucoup le manche vers le périnée; par ce mouvement on fait pénétrer facilement la sonde dans la cavité du corps.

Dans la deuxième forme, il faut aller chercher l'orifice en haut et en avant, faire pêne li ei la sonde en dirigeant son bec en arrière et en bas, ainsi que sa concavité. Elle est arrêtée dans ce mouvement à une profondeur de 3 à h centimètres. Alors on lui fait exécuter un mouvement circulaire qui ramène le bec et la concavité en avant, et 1 on pénètre comme dans le cas précédent.

Ce cathétérisme est, comme on le voit, plus difficile que celui de l’antéversion. Dans les premiers temps, nous avons souvent échoué, parce que cette manœuvre, dont nous n’avions pas encore compris l’utilité, ne nous était pas familière.

Les autres symptômes ne diffèrent pas de ceux de l’antéversion, si ce n’est que la fréquence de la miction s’observe bien plus rarement, parce que le corps pèse moins, surtout dans la deuxième forme, sur la paroi postérieure de la vessie.

C est surtout dans 1 antéversion que Kiwisch et Virchow ont observé la rétention du mucus. Le premier même a vu cette déviation être la cause d’une véritable hydromêtrie .

§ IV. — Marche, durée, terminaison.

La marche de la maladie ne nous présente pas d’autre particularité que la rapidité de son début plus grande que dans l’antéversion, la constance plus grande des symptômes, et les exacerbations plus fréquentes et généralement plus violentes aux époques menstruelles. La durée et la terminaison ne nous offrent aucune considération propre à l’antéfiexion.

§ V. — Lésions anatomiques.

Suivant qu’il existe une des deux formes précédemment décrites, l’utérus se présente dans des conditions différentes. Dans la première , il n’y a pas d’atrophie de la paroi antérieure; l' utérus est généralement engorgé et ferme. Dans la seconde , il existe souvent une disposition signalée par Depaul, disposition dont nous j avons fait voir un exemple remarquable à notre clinique (t), et que Virchow a . très-bien décrite. La matrice est pliée en deux ; si on la redresse, le corps de l’utérus retombe immédiatement après sur le col. Au point de flexion la paroi antérieure est très-molle et amincie. Cette atrophie a été souvent portée au plus haut point dans les cas observés par Virchow (2), qui a indiqué d’une manière précise le siège de la flexion au-dessous du point où le péritoine se réfléchit dans l’excavation utéro-vaginale, et dans un espace compris entre le cul-de-sac péritonéal et le culde-sac vaginal. Cet espace, indiqué déjà par Lisfranc, a été décrit par Sédillot et

(f) Valleix, voyez Leçons cliniques , p. 93, obs. Ylll.

'2) Virchow, Verhandl . (1er GeseUsehoft für Geburtshü/fe, Berlin, 1851.

ANTÉFLLMON. — DIAGNOSTIC, PRONOSTIC.

Malgaigne, et Jobert l’a signalé avec soin, comme permettant de porter le bistouri au-dessus du cul-de-sac vaginal, sans intéresser le péritoine dans l’opération de la •listule-vésico-vaginale. Il y a donc là un point dans lequel il n’existe que du tissu cellulaire, serré du côté du col, plus lâche vers le corps. C’est là, au point qui correspond à l’orifice interne, que se fait la flexion.

Suivant Virchow, il faut, pour que l’antéflexion se forme, que le fond de l’utérus soit rendu moins mobile par la disposition des ligaments ou par des adhérences. Quant au col, le tissu cellulaire serré qui l’unit à la vessie le fixe naturellement. Quand, les choses étant en cét état, la vessie se dilate, le corps et le col ne peuvent pas céder puisqu’ils sont fixés. C’est la partie la plus mince, c’est-à-dire celle où passe la ligne de démarcation entre le col et le corps, qui se laisse repousser, et de là l’antéflexion. Cette théorie ne peut s’appliquer qu’à la seconde forme; mais même, en pareil cas, elle ne paraît pas complètement admissible, caron peutguérir de semblables antéflexions, ce qui n’aurait pas lieu si la cause incessante signalée par Virchow était bien réelle (Mayer). D’un autre côté, Boulard a constaté, dans un bon nombre de cas, que l’antéflexion n’est autre chose que la persistance ou l’exagération de la forme naturelle de l’utérus chez le fœtus.

Des adhérences, dans un certain nombre de cas, le rétrécissement de l'orifice i interne, la coarctation d’une autre partie du col ; telles sont les autres lésions ana- I tomiques qu’il importe de mentionner.

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

La direction normale du corps ou sa propulsion en avant, l’angle qui existe vers la jonction du col et du corps ou au-dessous; le corps de l’utérus, dirigé transversalement comme dans l’antéversion (tre forme), ou globuleux et retombant sur le col (“2e forme), servent à faire distinguer cette déviation.

Cependant il est des cas rares, où une tumeur quelconque , développée au devant de l’utérus, peut en imposer pour le corps replié. Dans un cas il y avait un cancer de la vessie, faisant saillie à la partie supérieure du vagin et donnant lieu à des symptômes de déviation (miction fréquente et douloureuse, douleurs, etc.). Le cathétérisme utérin fit voir que la direction de l’utérus n’était pas changée, et que la tumeur restait immobile lorsqu’on imprimait des mouvements à cet organe, et, d’un autre côté, le cathétérisme vaginal fit reconnaître les lésions de la vessie et les altérations de l’urine.

Dans un autre cas il y avait au devant de l’utérus une tumeur fournie par le développement de l’ovaire , qui ressemblait également au corps de la matrice. Ici le cathétérisme utérin suffit à montrer que la matrice était seulement repoussée en airière, puisque la sonde pénétrait directement et que la tumeur était immobile. Le prolongement de cette tumeur vers la fosse iliaque fut reconnu à l’aide du toucher vaginal et du palper hypogastrique combinés.

I n point très-important de diagnostic consiste dans la détermination de la profondeur du point précis où existe la flexion. En admettant même, ce qui n’est pas, qu elle occupât toujours le siège que lui a assigné Virchow, le col peut être plus ou moins long, ce qui rend le point de la flexion plus ou moins éloigné de son orifice externe.

En pareil cas, il ne faut pas oublier le précepte général d 'introduire la sonde

comme si elle devait, pénétrer directement. Après un certain trajet elle est arrêtée par la llexion; on la retire et l’on note avec soiii à combien de millimètres elle a pénétré ; puis, renouvelant la manœuvre, on abaisse le manche de l’instrument, et, s’il pénètre sans difficulté, autre que celle que lui oppose l’orifice interne, on connaît le point principal de la flexion.

Quant aux adhérences, à la rigidité des tissus, aux complications, elles se reconnaissent comme dans les autres déviations.

§ VII. — Traitement.

Le cathétérisme utérin produit une amélioration plus ou moins notable; mais il n’a suffi, pour procurer la guérison, que dans un seul cas.

Par le redresseur utérin , Simpson et Mayer ont obtenu des guérisons durables. Pour nous, les résultats ont été très-différents dans les deux séries de cas que nous avons traités. Dans la première, la guérison a été obtenue dix fois sur onze, et dans la seconde, une fois seulement sur quatre. Cette différence ne peut s’expliquer que par la nature des déviations qui étaient certainement congénitales dans les quatre cas de la seconde série. De ces malades, en effet, trois étaient vierges, et la quatrième avait vu survenir les symptômes de sa maladie quelques jours après le mariage. Trois seulement ont été traitées, parce que la quatrième était tellement contrefaite (déviation extrême de la colonne vertébrale) que nous n’avons pas cru prudent d’appliquer le redresseur, la cavité abdominale étant trop rétrécie pour permettre le développement normal des organes.

Il est important : 1° que la tige du redresseur dépasse la flexion d'un centimètre et demi environ ; 2° que Y utérus oit été redressé par la sonde avant l’introduction.

Dans cette déviation il faut enlever le redresseur dès que la malade se plaint, car on peut craindre que la paroi postérieure du corps n’appuie sur l’extrémité de la tige intra-utérine.

Si l’on ne dépassait pas la flexion, on courrait le risque d’implanter la tige dans le coude qu’elle forme.

U° ANTÉVERSION FLEXUEUSE [variété).

§ I. — ■ Définition.

bans les déviations que nous réunissons sous ce titre, l’axe de l’utérus, considéré d’une manière générale, se trouve dévié complètement comme dans 1 antéversion, mais l’organe présente, en outre, une ou plusieurs flexuosités , de sorte qu’il n’y a pas, comme dans l’antéversion, deux axes, un pour le corps, l’autre pour le col, venant se réunir à angle aigu, mais un seul axe représenté, soit par une ligne courbe, soit par une ligne onduleuse ou brisée.

§ IL — Description.

S pr trois cas d’antéversion avec flexion, nous avons trouvé trois variétés différentes.

Dans une première variété, la plus simple, l’utérus était absolument situe Comme dans l’antéversion ; seulement la face antérieure, au lieu d’être complète-