RÉTROVERSION. — DÉFINITION, SYNONYMIE, FRÉQUENCE
ment horizontale, formait une courbe à concavité inférieure. C’est la flexion en arc de Sommer.
Dans une deuxième variété, l’utérus, très-engorgé, se trouvait former la même courbe par sa face antérieure, mais, en outre, le col était un peu élevé en arrière, et il y existait une légère flexion.
Dans une troisième variété, enfin, la plus compliquée, il existait deux flexions successives.
§ III. — Diagnostic et traitement.
Il faut, par le toucher, reconnaître autant que possible les flexuosités, puis avec la sonde, suivre sans violence les sinuosités qu’elles forment.
Sous tous les autres rapports, on peut appliquer à l’antéversion flexueuse ce que nous avons dit de l’antéversion. Dans un cas, le résultat du traitement a été des plus remarquables, car Récamier et d’autres médecins avaient auparavant prescrit tous les moyens usités sans obtenir autre chose que des améliorations passagères. La malade a parfaitement guéri, et son mari, qui est médecin, nous a adressé une relation de sa maladie, qui prouve combien cette dernière était rebelle. Après un an et demi, la guérison ne s’est pas démentie.
5° RÉTROVERSION.
§ I. — Définition, synonymie, fréquence.
La rétroversion (fig. AA) [renversement en arrière , supinatio, reclinatio uteri) est une espèce de déviation dans laquelle la matrice est plus ou moins renversée en arrière, de telle sorte que le col se porte vers le pubis, et le corps vers la concav vite du sacrum. Elle est moins fréquente que l’antéversion ; mais les recherches
Fig, 44. — Rétroversion ilo l’utérus.
'sur ce point doivent être multipliées. Elle est simple, quand il n’y a pas de flexuosité notable de l’axe de l’organe.
MALADIES DES FEMMES
§ II. — Causes.
Sous le rapport des causes, ou peut appliquer à la rétroversion ce que nous avons dit de l’antéversion. Simpson a, il est vrai, insisté beaucoup sur la constipation comme cause occasionnelle; mais les observations démontrent que, le plus souvent, celle-ci est survenue après l’apparition de la maladie.
Ayant obscivé cinq cas, sur \ingt-quatre, dans lesquels la maladie existait soit chez des vierges, soit chez dés femmes qui n’ont pas eu d’enfants et très-peu de temps après les premiers rapprochements sexuels, nous avons été porté à regarder le déplacement comme congénital.
[Soudry, sur 71 cas recueillis à l’hôpital Sainte-Eugénie, a trouvé 15 rétroversions simples, 2 rétroversions avec antéflexion et 2 rétroversions avec rétro-
Fic. 45. — Utérus en rélroflcxion cl en rélroversion par suite d’adhérences entre l’utérus il scs annexes d’une part et le rectum de l'autre. — A, symphyse du pubis; B, vessie; C, utérus; D, trompe et ovaire droits repliés sur eux-mêmes et entourés de fausses membranes qui s’étendent sur les deux cinquièmes supérieurs de l'utérus C, et qui de là se portent sur la courbure du rectum F. (Paul Picard.)
flexion (1); chez presque tous les enfants nouveau-nés qu’il a pu observer, Lala (2) a trouvé l’utérus en rétroversion; sur 13 filles pubères, il l’a trouvé quatre fois un peu incliné en arrière, et sur U2 femmes multipares il l’a trouvé vingt-trois fois en rétroversion. Mais, en revanche, sur 25 autopsies d’enfants morts du premier au quinzième jour, P. Lorain n’a trouvé aucune rétroversion, et, dans 16 autopsies faites à l’hôpital Sainte-Eugénie, Marjolin n’a trouvé que deux rétroversions, toutes deux compliquées de latéroversion; enfin, à l’hôpital des Enfants, sur 16 autopsies, G. Bernutz n’a trouvé que quatre fois l’utérus en rétroversion. Pour ce dernier auteur (3), la rétroversion est, du reste, presque toujours symptomatique; les rétroversions acquises qu’il a observées n’étaient jamais simples, et les pelvi-péritonites en étaient la cause la plus fréquente. Wieiand et
(1) Soudry, cité par Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l’utérus , p. 981.
(2) Lala, thèse de Paris, 185*7, n° 253, p. 20.
(3) Ct. Bernutz et Ë. Goupil, Clinique médicale sur les maladies des femmes, t. II, p. 52G, Paris, 1862.
RÉTROVERSION. — SYMPTÔMES.
Dubrisay (1) insistent également sur celte cause, comme laissant après elle des Adhérences et des brides qui fixeront l’utérus dans la position anomale (2) Jfig 55). Selon Fl. Churchill (3 , qui décrit ensemble la rétroversion et la rétrodexion. les conditions nécessaires à la production de ces différents modes :1e déplacement sont : 1° un certain degré de relâchement des parois vaginales permettant l’abaissement de l’utérus; 2° une augmentation dans le poids du fond de l'utérus, surtout de sa paroi postérieure. Parmi les causes qui peuvent accroître le volume ou le poids de la matrice, il faut signaler la présence de tumeurs fibreuses, la congestion, l’hypertrophie, l’existence de caillots dans la cavité utérine, etc. Les conditions physiques qui résultent de l’accouchement, d’un avortement, favorisent aussi la production de ce déplacement. ]
§ III. — Symptômes.
La douleur , qui se manifeste spontanément dans tous les cas, n’a présenté rien de particulier, si ce n’est qu’elle occupe constamment les lombes , ce qui n’a pas toujours lieu dans l’antéversion, et que parfois elle a son siège dans la région sacrée elle-même Sous tous les autres rapports (points névralgiques, douleurs des i cuisses, du thorax, etc.), il n’v a pas de différence.
La constipation est constante (ce qui est loin d’exister dans les renversements en avant), et s’explique par la compression que le corps de la matrice exerce sur le rectum. Dans quelques cas, elle alterne avec du dévoiement et le rejet de mucosités plus ou moins abondantes; quelquefois, enfin, il y a par moments des douleurs expulsives dans le rectum, sans aucun résultat. L’utérus, en même temps 1 qu’il excite le rectum par sa présence, joue alors le rôle de soupape.
Le volume de l'utérus est presque toujours augmenté. L’organe est lourd, par l fois douloureux à la face postérieure du corps, et la paroi postérieure a souvent i une épaisseur plus grande qu’à l’état sain, ce que l’on reconnaît par le moyen de Ua sonde, comme on le verra tout à l’heure.
Examen de l’utérus. — A l’aide du spéculum , on constate ce qui suit : le col se présente par sa face postérieure; on voit en haut son orifice, et à peine distin- .gue-t-on une petite partie de sa lèvre antérieure. Pour saisir le col , il faut diriger fortement l’extrémité de l’instrument en haut et en avant.
Par le toucher vaginal , on reconnaît que l’utérus est situé plus bas qu’à l’état normal. On sent l’orifice externe en avant contre la paroi du vagin et le bas-fond de la vessie. Plus haut, en avant, on ne sent pas le corps, on trouve comme un .grand vide où n’existe que la résistance molle de la masse intestinale. Si l’on porte le doigt le long de la face inférieure et en arrière, on peut parcourir presque toute l’étendue de l’utérus, dont on suit le corps dans la concavité du sacrum. Quand il n’y a qu’une simple obliquité, on sent que le corps se porte vers l’angle sacro-vertlébral; il fait directement suite au col.
(1) Wieland et Dubrisay, Additions au Traité des maladies des femmes, de Fl. Churchill. ( Paris, 1866, p. 464.
>2) F. Picard, Des inflexions de l'utérus à l'état de vacuité, Paris, 1862 (Observation due àà Nat. Guillot).
(3) Fl. Churchill, loc. cit., p. 464.
Yalleix, 5e édit.
MALADIES DES FEMMES
Le toucher rectal n’est nullement indispensable. Quand on le pratique, on sent le corps globuleux qui déprime la paroi antérieure du rectum.
Cathétérisme utérin . — Il faut d’abord, avec le bec de la sonde et en dirigeant sa concavité en arrière, aller chercher l’orifice externe. L’instrument est immédiatement arrêté parce qu’il vient heurter contre la paroi antérieure du col. On porte alois fortement le manche de la sonde en haut, en poussant doucement en arrière, et on le fait pénétrer ainsi jusqu’au fond de l’utérus. Ordinairement il est facile de relevei 1 otgane en touinant en avant la concavité de la sonde et en abaissant son manche vers le périnée. Quelquefois on éprouve une résistance; si elle est trèsforte, il ne faut pas insister: il y a des adhérences qu’on pourrait rompre; si elle est faible, c’est une simple rétraction des tissus qui cède quand on relève lentement l’utérus.
Les autres signes ou symptômes, la marche , la durée , la terminaison de la maladie, les lésions anatomiques, ne nous offrent rien qui soit particulièrement applicable h la rétroversion.
§ IV. — Diagnostic, pronostic.
Le diagnostic de la rétroversion ne présente aucune difficulté. La situation du col en avant, la continuation en ligne directe du corps vers la concavité du sacrum, suffisent déjà. Il ne peut plus rester le moindre doute lorsqu’on a introduit la , sonde et qu’ayant relevé l’utérus, on ne sent plus son corps dans cette concavité.
On a vu plus haut comment on diagnostiquait les adhérences. Quelquefois la I paroi postérieure du corps est hypertrophiée; on constate le fait en la touchant avec l’extrémité du doigt lorsque la sonde est introduite. On sent, en effet, une très-grande épaisseur de tissu qui sépare le doigt de la sonde.
Pronostic. — Presque toutes les malades soumises à l’emploi du redresseur ont guéri. Il arrive cependant quelquefois que les douleurs ou des envies d’uriner persistent après le traitement ; mais ces cas sont exceptionnels. Toutes choses égales d’ailleurs, la rétroversion est moins sujette aux rechutes que les autres déviations. Sans l’emploi du traitement principal, cette affection n’a aucune tendance à la guérison radicale.
§ V. — Traitement.
Sur 2é cas, 17 ont été traités par le redresseur intra-utérin (1); 15 ont été complètement guéris, dont 2 qui étaient encore en traitement quand nous avons fait l’histoire de notre première série de faits. Une a renoncé au traitement avant qu’il eût eu le temps d’agir; une dernière a vu ses douleurs persister après le redressement. Elle avait présenté des symptômes de syphilis conslilutionnellc; mais le traitement antisyphilitique ne l’a pas débarrassée de ses douleurs.
Ce résultat est assurément des plus satisfaisants; mais l’introduction d’une tige dans l’utérus étant difficile pour beaucoup de médécins, et pouvant occasionner quelques accidents dont on a beaucoup exagéré l’importance, nous avons cherché un autre moyen, et mis en usage le cathétérisme , le redressement momentané et le pessaire de caoutchouc combinés.
L’usage d’un pessaire de caoutchouc a été appliqué à sept cas que nous avons
(1) Voyez fig. 36 et 37.
RÉTROVERSION. — TRAITEMENT.
ous les veux. Dans six la guérison est complète, le septième est encore en traitement, et il y a déjà une amélioration évidente. La durée du traitement a été de rois semaines à trois mois et demi, durée exceptionnelle. La guérison est encore •écente, mais chez toutes, l’utérus est si bien replacé, qu’il est plus que probable ju’elle sera permanente. Nous croyons donc que ce dernier mode de traitement, pii est facile et aussi efficace que le premier, doit être définitivement adopté.
En somme, sur 2ô rétroversions, 21 ont été guéries par l’un ou par l’autre noyen, ce qui est un résultat des plus satisfaisants.
[Gariel (1) a proposé l’usage d’un pessaire à réservoir d’air qui se compose de leux pelotes à moitié remplies d’air avec des tubes qui viennent s’attacher sur un obinet. Avant de s’en servir, il faut faire passer d’un seul côté tout l’air contenu lans les deux pelotes (fig. A6 et kl) et fermer le robinet.
La pelote vide d’air (pclote-pcssaire), roulée sur elle-même et réduite à un très- ’ etit volume, est conduite sans résistance jusqu’au niveau du col de l’utérus ;
'est alors qu’on ouvre le robinet et qu’en pressant avec la main sur la pelote emplie d’air (pelote-insufflateur), on dilate, aussi peu et autant qu’on le juge nécesûre, la pelote précédemment introduite ; il ne s’agit plus que de fermer pour que ette dilatation persiste ; la pelote restée à l’extérieur, vide à son tour et réduite u volume de ses parois, se fixe aux vêtements, à l’aide d’un des cordons de la èinture, et ne produit aucune gêne.
Le retrait de la pelote-pessaire est aussi simple que son introduction ; il s’opère
FiG. 47 — Pessairo à réservoir d'air (plein).
(1) Gariel, Gazette ries hôpitaux
MALADIES DES FEMMES
en ouvrant le robinet ; l’air, chassé par l’action combinée des intestins et des parois vaginales, reprend sa place dans la pelote-insufflateur, où il est tenu en réserve pour une nouvelle application. — Cette manœuvre est exécutée avec facilité et dès la première séance par les malades (1).]
6° RÉTROFLEXION.
La rétrodexion nous offrira, à propos du diagnostic, quelques particularités trèsimportantes, sur lesquelles nous appelons l’attention.
§ I. — Définition, synonymie, fréquence.
La rétroflexion est une déviation dans laquelle le corps de l’utérus se porte en arrière et plus ou moins bas, tandis que le col reste dans sa direction normale, ou seulement se porte dans la direction de l’axe du vagin, ou enfin se porte en arrière, Quelle que soit la direction précise de ces deux parties de l’organe, il en résulte toujours un angle à sinus postérieur et ordinairement inférieur (fig. h 8).
POCttC r.ücu
Fig. 48. — Rctrotlexion de Tulérus.
formes. Nous avons reconnu trois formes principales dans la rétroflexion.
A. Première forme. — - Le col n’est pas dévié de sa direction normale; le corps de l’utérus s’est seulement replié de manière que son fond vienne faire saillie un peu au-dessus, et en arrière du col.
B. Deuxième forme. — C’est la plus commune. Le col est porte en avant vers
le bas-fond de la vessie ; le corps est tombé en arrière, où il forme une tumeur globuleuse qui descend quelquefois aussi bas que le col. a
C. Troisième forme. — C’est la plus rare et la plus difficile à reconnaître. Le
(1) Wieland etDubrisay, toc. cit., p. 482 et 483.
RÉTROFLEXION. — SYMPTÔMES
:ol est porté en arrière comme dans l’antéversion, et le corps repose sur lui, de elle sorte que l’organe est complètement plié. Cette forme correspond à la seconde forme d’antéflexion décrite dans un des articles précédents.
La rétroflexion s’est montrée moins fréquente que la rétroversion simple. Dans la pratique on la trouve à peu près aussi souvent que l’antéflexion, ce qui est dû sans doute à ce qu’elle donne lieu plus constamment à des symptômes, car nous avons vu que sur le cadavre, l’antéflexion se rencontre bien plus souvent.
§ H. — Causes.
Sous le rapport des causes, nous ne trouvons rien qui appartienne en propre à la rétroflexion. C’est surtout à propos de cette déviation que Simpson a parlé de la constipation opiniâtre; mais ce que nous avons dit dans l’article précédent, à ce sujet, pourrait être reproduit ici. L’explication de Virchow, relativement à l’antéflexion, ne peut évidemment pas être invoquée ici. Et quant à la congénialité de la rétroflexion, nous n’en avons pas trouvé un seul exemple incontestable; cependant on ne peut pas dire que son existence soit impossible.
C’est toujours l'influence de l 'accouchement, de l 'avortement, des efforts , des chutes, qui est la plus évidente dans cette déviation comme dans les autres
§ ni.— Symptômes.
La douleur, comme dans la rétroversion, a son siège constant dans les lombes et dans la région sacrée, rarement dans les aines.
La marche est presque toujours difficile et douloureuse, quelquefois seulement pénible et fatigante.
Examende l'utérus. — Col facile à saisir avec le spéculum; volumineux, et entr' ouvert, ainsi que l’a noté Kiwisch.
Par le toucher vaginal on trouve le col situé plus ou moins bas et dirigé tantôt en avant, tantôt dans sa direction normale, tantôt en arrière. Ces directions cornrespondent aux trois formes signalées. Si l’on porte le doigt sur l’orifice, il y pénètre plus ou moins facilement. Quelquefois l’élargissement de l’orifice externe est extrême, et l’on peut introduire l’extrémité de deux doigts dans la cavité du col. Ce qui prouve bien que ce signe appartient à la déviation et non à aucune autre lésion de l'organe, c’est que lorsque l’utérus est replacé, l’orifice se referme de la manière la plus évidente.
En portant ensuite le doigt en avant et en haut, on ne trouve pas le corps et 1 on sent seulement la résistance molle de la masse intestinale. Si, au contraire, on le porte en arrière, on trouve bientôt le corps globuleux de l’utérus qui descend quelquefois aussi bas que le col, et entre les deux un angle rentrant bien manifeste.
Le toucher rectal est presque toujours inutile. Si on l’emploie, il fait reconnaître, en arrière, vers le rectum, le corps de l’utérus dans une étendue un peu plus grande, et l’on constate en même temps la dépression de la paroi antérieure (de 1 imestm.
Il est bien rare que la pression exercée sur le corps ne détermine pas une dou- I leu r souvent fort vive.
Le toucher fait encore reconnaître l’engorgement de l’utérus, et ordinairement
MALADIES DES FEMMES
une fermeté assez grande de son tissu, sauf dans le point de la flexion. Dans une faible minorité des cas, l’utérus est au contraire flasque et mou.
Pour pratiquer le cathétérisme utérin , introduisez la sonde comme si l’utérus était dans sa direction normale, c’est-à-dire le bec dans la direction de l’axe du 1 grand bassin et la concavité en avant. Lorsque vous sentez de la résistance, n’insistez pas, vous ôtes à la flexion. Notez la profondeur du point où elle est située, comme dans l’antéflexion; puis, replacez la sonde de la môme manière jusqu’à la flexion, faites exécuter un mouvement demi-circulaire au manche de l’instrument, de manière à porter le bec de la sonde en arrière et en bas, et par conséquent la concavité dans la même direction, alors la sonde pénètre sans effort et presque sans douleur jusqu’au fond de l’organe; pour cela il suffit de relever le manche vers le pubis avec un très-léger mouvement de propulsion. La nécessité de cette manœuvre pour arriver jusque dans la cavité du corps existe particulièrement dans la rétroflexion.
La constipation est le plus souvent opiniâtre, cependant elle est moins constante que dans la rétroversion. La miction est presque constamment naturelle, ce qui fait différer cette déviation des précédentes, et ce qui s’explique naturellement par la position du col, qui est peu ou point dévié en avant.
Sous le rapport de la marche, de la durée, de la terminaison, cette déviation ne diffère pas de celles qui ont été précédemment décrites.
§ IV. — Lésions anatomiques.
On trouve à la paroi postérieure et au point correspondant à la flexion, une mollesse et souvent une atrophie semblables à celles que nous avons rencontrées à la paroi antérieure dans les antéflexions ; la partie de la paroi postérieure, située au-dessus de ce point, est en outre plus ou moins engorgée. Quant aux adhérences et aux diverses lésions concomitantes, elles sont les mômes que dans les autres déviations.
§ V. — Diagnostic, pronostic.
De toutes les déviations, la rétroflexion est celle qui peut présenter le diagnostic le plus difficile et qui a le plus souvent donné lieu à des erreurs.
Rappelons d’abord que derrière le col se trouve le corps globuleux de l’utérus; qu’entre ces deux parties il y a un angle à sinus postérieur et inférieur, et que ces parties sont ordinairement très-accessibles au toucher vaginal. Il semble que dans de semblables conditions la déviation soit toujours très-facile a diagnostiquer; mais il est des lésions qui peuvent la simuler parfaitement.
1° Il peut exister un engorgement considérable du corps gui ne s étende pas jusqu’au col. Il résulte de cette lésion, dont nous avons cité un cas remarquable (1), un angle entre le col et la saillie du corps, qui peut d’autant plus en imposer que l’utérus est entraîné un peu en arrière par le poids de la partie engorgée, et qu on pcût très-bien ne pas trouver le corps en avant. L 'emploi de la sonde permet seul de préciser le diagnostic en pareil cas.
En la portant, en effet, dans la direction normale de l’utérus, on la fait pénétrer
(1) Valleix, Leçons cliniques sur les déviations utérines.
RÉTROFLEXION. — TRAITEMENT. 263
jusqu’à 7 ou 8 centimètres, et l’on s’assure par le toucher que la tumeur n’a changé L sous aucun rapport; en même temps on sent entre le doigt et la sonde une grande épaisseur de tissus.
2° Une tumeur fibreuse peut occuper la paroi postérieure du corps et donner lieu aux mêmes signes appréciables par le toucher (Barth). Le diagnostic se porte de la même manière que dans le cas précédent. Toutefois il faut reconnaître que la dureté considérable et la forme très-globuleuse de la tumeur mettent sur la voie ; mais nous ne croyons pas que ces signes puissent lever tous les doutes.
3° La tumeur sanguine, ou hématocèle rétro-utérine, forme également une saillie derrière le col, dont elle est séparée par un sillon, lorsqu’elle n’a pas encore pris un très-grand développement. On la reconnaît à sa fluctuation plus ou moins manifeste, à son prolongement vers la fosse iliaque accessible par le palper, et surtout à la pénétration directe de la sonde dans la cavité utérine. Quand la tumeur est très-volumineuse, elle colle le corps contre le pubis en le repoussant en haut, elle efface le cul-de-sac postérieur du vagin, et quelquefois le col lui-même. En pareil cas, le diagnostic ne présente aucune difficulté.
U° Le phlegmon rétro-utérin simule si bien la rétroflexion, que trois fois nous avons été appelé pour redresser l’utérus dans des cas de ce genre. En pareil cas, i la grande sensibilité de la tumeur située derrière le col, sa résistance plus ou moins i molle, les plis du vagin qui existent à sa surface, lorsqu’elle n’est pas très-développée, mettent sur la voie du diagnostic, mais ne suffisent pas. Il faut encore recourir à la sonde, qui pénètre directement, laissant la tumeur à sa place, sans aucun changement
5° Signalons seulement une tumeur qui, suivant quelques auteurs anglais (Rigby en particulier), serait formée par Y ovaire enflammé et déplacé, qui serait venu s’accoler à la partie postérieure dé l’utérus. Les documents ne sont pas encore suffisants sur ce point. Il suffit donc de dire que la pénétration directe de la sonde prouverait encore, outre la mobilité de la tumeur, que celle-ci n’appartient pas à la matrice elle-même.
6° Dans la troisième forme de rétroflexion, le doigt ne peut pas sentir la tumeur formée en arrière par le corps, parce qu’elle est située trop haut. C’est en pareil cas que le cathétérisme utérin est surtout indispensable. Sans lui, en effet, pas de diagnostic possible, et comme le col se porte fortement en* arrière, on peut croire et l’on a cru même à une antéversion. Cette erreur serait funeste, car elle exposerait à la perforation de l’utérus au niveau de la flexion. N’oublions donc pas que la sonde doit être introduite directement, sa concavité en avant ; si à la hauteur de 3 centimètres environ on est arrêté, et si, en faisant exécuter à la sonde le mouvement circulaire précédemment décrit, on pénètre dans le corps à une profondeur de près de l\ centimètres, c’est qu’on a affaire à cette forme de rétroflexion.
Pronostic. — L’utérus, dans la rétroflexion, n’a aucune tendance à reprendre spontanément sa direction naturelle. D’un autre côté, le redressement n’est ordinairement pas difficile, en sorte que sous ce rapport le pronostic ne paraît pas défavorable ; mais nous avons vu dans deux cas une seconde tendance aux rechutes.
§ VI. — Traitement.
Sur dix-huit cas que nous avons traités, trois ont été guéris par le redressement
MALADIES DLS FEMMES.
avec la sonde seule. Chez treize, le redresseur a été appliqué, et a produit dix guérisons et une amélioration. Dans deux cas, dont un avec traitement incomplet, le résultat n’a pas été favorable.
Enfin, deux malades ont été traitées par le redressement avec la sondé et Vemploi du pessaire de caoutchouc combines. L’une est guérie, et l’autre est encore en traitement.
C’est ici le lieu de parler avec quelques détails de Y emploi du redressement par la sonde et du pessaire ballon de caoutchouc combinés, (pii convient particulièrement aux renversements en arrière (rétroversion et rétroflexion).
Quand une femme paraît bien préparée au traitement, que la cavité utérine n’a pas une sensibilité trop vive, que l’utérus se redresse assez bien, on procède comme il suit :
Introduisez la sonde utérine jusqu’au fond de la matrice, en portant la concavité et le bec de la sonde en arrière, puis ramenez le bec et la concavité en avant, et par un mouvement doux portez le corps de la matrice vers le pubis. Cela fait, placez l’index (pii a servi il diriger la sonde sur la face antérieure du col, et en même temps que vous retirez l’instrument, repoussez fortement le col en arrière et en haut vers la concavité du sacrum. Prenez alors le pessaire en ballon qu’on peut appeler redresseur extra-utérin (lig. 37, p. 239), introduisez-le vide et roulé dans le cul-de-sac antérieur du vagin; puis, si vous avez un aide, faites insuffler avec une poire de caoutchouc préalablement gonflée d’air. Si vous êtes seul, ajustez rapidement la poire à insufflation, introduisez de nouveau l’index pour tenir le col repoussé en arrière et ne lâchez qu 'après avoir commencé l’insufflation, que vous continuez ensuite.
Le gonflement du redresseur extra-utérin fait éprouver aux malades un effet désagréable qui ne tarde pas à se calmer. S’il persiste, c’est que le ballon est trop gonflé, ce qu’il faut toujours éviter. On donne alors issue à une partie de l’air emprisonné, ce qui produit immédiatement un soulagement marqué.
Dans celte situation, l’utérus, préalablement bien redressé, ne peut plus se renverser. Il faudrait, en effet, que sa partie inférieure pût se porter de nouveau vers le pubis, ce qui ne peut se faire dans le vagin distendu par le redresseur extra-utérin. Quant à sa partie supérieure, même dans les rétroflexions, elle ne peut pas se porter en arrière, la vessie ne l'atteignant que dans son extrémité qu’elle ne peut plus repousser suffisamment en se gonflant.
Les malades ont besoin de s’habituer à ce corps étranger; aussi, les premiers jours, convient-il de ne pas le laisser plus de vingt-quatre heures, et moins encore dans certains cas. Plus tard, il faut le laisser trois ou quatre jours, afin que l’utérus reste en place. Alors les malades le portent facilement. A chaque nouvelle application, il faut redresser de nouveau l’utérus avec la sonde.
Les malades apprennent bientôt à insuffler l’appareil elles-mêmes, ce qu'il faut faire deux ou trois fois par jour, l’air se perdant assez facilement dans les ballons les mieux fermés. Enfin, lorsque la matrice se maintient en place, elles peuvent enlever l’instrument pour les soins de propreté, et le replacer très-bien elles-mêmes. Mais il faut pour cela que le col se maintienne en arrière; car autrement elles pourraient introduire le redresseur dans le cul-de-sac postérieur, et repousser l’utérus dans sa position vicieuse.
latéroversions et latéroflexions. ‘255
Il n’est pas rare de voir cet appareil si simple produire un certain degré d’irriation ; parfois même, à la première apparition des règles, il survient un peu de jongestion utérine, mais ces inconvénients n’ont pas d’importance réelle.
Résultat de remploi du redresseur extra-utérin. — Nous avons réuni neuf •as, dont sept de rétroversion et deux derétroflexion, dans lesquels ce moyen a été •mployé, et nous avons déjà obtenu sept guérisons radicales. Dans un cas, un peu l’irritation utérine a fait momentanément suspendre le traitement; mais la matrice •tait déjà en grande partie redressée. Dans le huitième, nous avons obtenu une ,rande amélioration, mais des causes particulières ont également suspendu le traiement.
Malheureusement ce traitement ne peut s’appliquer aussi bien, à beaucoup près, iux déviations en avant. Ce qui s’y oppose, c’est que les pubis empêchent que le redressement soit aussi complet que dans les déviations postérieures, d’où il résulte qu’on n'a pas en arrière une prise suffisante pour le redresseur extra-utérin.
[Peut-être, plus tard, cette difficulté sera-t-elle surmontée par une modification à la ■forme de cet instrument.
7° RÉTROVERSION FLEXUEUSE (variété).
Définition. — Cette déviation, qui est l’analogue de l’antéversion flexueuse, est caractérisée par le renversement en arrière, et une ou plusieurs flexuosités qui Idonnent à l’organe une forme onduleuse.
Sous le rapport des causes, des symptômes, de la marche de la maladie et des lésions, celte variété ne diffère pas sensiblement de la rétroversion.
C’est seulement sous le rapport du diagnostic que cette variété a quelque iiunportance. On pourrait, en effet, croire, en trouvant l’utérus si irrégulier, à la porésence de tumeurs dans ses parois. Il faut observer ce qui se passe pendant I .'introduction de la sonde; car on voit les flexuosités disparaître à mesure qu’elle (•pénètre, et après son introduction, l’utérus est comme dans la rétroversion.
L 'introduction de la sonde présente quelques difficultés. Il faut, en effet, suivre i les diverses sinuosités que présente le canal utérin. Pour cela, on doit, sans agir Mviolemment, porter l’instrument tantôt en avant, tantôt, en arrière, suivant que la flexion est antérieure ou postérieure.
Le traitement ne diffère pas de celui de la rétroversion et de la rétroflexion ; mais ses résultats sont un peu moins avantageux. Ainsi, sur douze cas, nous avons obtenu huit guérisons complètes, une amélioration notable; deux fois le replacement qui ne se consolidait pas et demandait assez souvent l’emploi du redresseur; mais moyennant ce traitement, les malades ont pu se livrer à leurs occupations, ce qu elles ne pouvaient pas faire auparavant. Enfin, chez une malade, bien que l’utérus soit redressé, il est resté des douleurs vésicales et des envies fréquentes d’uriner, ce qui résulte sans doute d’une inflammation chronique de la vessie.
8° LATÉROVERSIONS et latéroflexions.
Nous désignons les déviations latérales sous les noms de latéroversion et de latéroflexion droite ou gauche, suivant le côté vers lequel s’incline le corps de la i matrice.
MALADIES DES FEMMES
Nous ne les avons jamais trouvées seules; toujours unies à d’autres formes de déviations, elles ont paru, dans plusieurs cas, pouvoir rendre compte de la prédominance de certains symptômes, de tel ou tel côté, par exemple de la douleur existant dans une seule aine. Généralement la douleur était plus forte du côté vers lequel s’inclinait l’utérus; mais pourtant nous avons vu des exemples du contraire. Cela pourrait-il s’expliquer, dans le premier cas, par la pression du corps de l’utérus sur le plexus sacré et les nerfs qui en émanent, et dans le second par le tiraillement des ligaments?
Nous avons vu aussi la constipation plus fréquente dans les latéroversions gauches que dans les droites, ce dont rend parfaitement compte la disposition anatomique des parties.
Dezanneau (1 ) dit avoir trouvé les déviations latérales plus fréquentes à droite qu’à gauche. Nous n’avons pas de relevé à cet égard, mais on conçoit que cela soit ainsi, puisque le rectum, étant situé à gauche, doit, lorsque les matières fécales le distendent, repousser l’utérus vers la droite.
