CHAPITRE IV

11ÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

[Tous les auteurs ne sont pas d’accord sur ce qu’il faut entendre par hématoc'ele péri-utérine ; mais, quelles que soient les limites assignées à celte désignation, un premier point sur lequel il convient d’insister d’abord est le suivant; à savoir, que Y hématoc'ele, d’ailleurs si importante par elle-même, n'est pns une maladie , mais seulement un résultat pathologique. Cette interprétation des faits, aujourd’hui généralement admise, étant une fois établie, doit-on définir Vhématocèle périutérine, un épanchement formé par du sang déposé ( soit en dedans, soit en dehors du péritoine) au voisinage de l’utérus?

Nous devons dire, dès à présent, que cette définition donnée ou adoptée par plusieurs auteurs, est rejetée par quelques autres. A. Voisin (2), par exemple, réserve la désignation d’hématocèlc, pour les cas où le sang est épanché dans le sac péritonéal et enkysté. G. Bernutz (3), de son côté, conservant le nom de thrombus aux épanchements sanguins qui occupent le tissu cellulaire pelvien et qui ne s’observeraient que dans l’état puerpéral (à), décrit exclusivement sous le nom

(1) Dezanneau, toc. cit.

(2) A. Voisin, De l’hématoeèle rétro-utérine et des épanchements sanguins non enkystés de la cavité péritonéale du petit bassin. Paris, 1860, avec une planche.

(3) G. Bernutz et E. Goupil, Clinique médicale sur les maladies des femmes. Paris, 1860, t. I, p. 352.

(4) [Cependant, en 1858, Benj. Bail a fait connaître un cas dans lequel, en dehors de l’état puerpéral , l’épanchement sanguin était sous-péritonéal. L’ovaire du côté droit était, en outre, tellement altéré qu’il était presque impossible de ne point croire qu’il ait été l’origine de l’hémorrhagie.

« On ne peut se rendre compte de ces deux faits qu’en admettant que la rupture de

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HÉMATOCÈLE PÉRI-ÜTÉRINE. — HISTORIQUE.

d’Iiémalocèle, les cas dans lesquels le sang, provenant d'un quelconque des organes génitaux , est épanché clans le péritoine pelvien. Pour le même auteur, enfin, les épanchements sanguins intra-pelviens, symptomatiques d'une grossesse extrautérine, doivent encore être séparés des hématocèles proprement dites.

En revanche, plusieurs autres auteurs comprennent, d’une manière générale, sous la même dénomination, les cas où le sang est extravasé derrière l’utérus ou autour de cet organe, soit dans le cul-de-sac péritonéal, soit en dehors de ului.

Ici, tout en cherchant à présenter une description en rapport avec la plus large acception du mot, nous réserverons cependant la plus grande part aux hématocèles i proprement dites. Quant aux tumeurs sanguines péri-utérines situées en dehors

Idu péritoine, et aux épanchements sanguins intra-pelviens symptomatiques d’une n grossesse extra-utérine, comme leur étude détaillée est plutôt du ressort d’un Traité d’accouchements, nous nous bornerons à l’exposé des moyens propres à les faire diagnostiquer. La fréquence de l’hématocèle proprement dite est, du reste, assez grande, puisque A. Voisin, qui ne réunit sous ce titre que les cas dans lesquels le sang est épanché dans le sac péritonéal et s’est enkysté, a pu en rassembler quarante-deux exemples, dont dix lui sont personnels.

§ II. — Historique.

Quoique l’on puisse retrouver dans Hippocrate (1) des faits d’hématocèle rétroi utérine, c’est à Ruysch (2) que paraît devoir être rapportée la découverte des I hémorrhagies péri-utérines. Depuis, sont venues les observations de J. Frank (3), tde Pelletan [U), de Velpeau (5), de Récamier et H. Bourdon (6). A l’époque (1841) où parut le travail de ces deux derniers auteurs, l’étude de l’hématoi cèle était même encore englobée dans la description des tumeurs fluctuantes du petit bassin; et c’est, seulement, depuis la publication du premier travail i de G. Bernutz (7) et des Leçons de Nélaton (8), que la question, ayant fixé

l’ovaire s’est produite dans le mésentère ovarien. Toutefois, il n’est pas dit dans l’observation que cette rupture de l’ovaire ait été constatée -, alors on pourrait supposer que l’une des trompes, gorgée de sang, aurait laissé échapper par une ouverture anomale le sang cataménial dans l’épaisseur du ligament large. » (A. Trousseau, Clinique médicale , 2e édition, t. III, p. 601. Paris, 1865.) ]

(1) Hippocrate, Des épidémies, livre IV et livre V, traduit par Littré, t. V, p. 183 et 205. i Des maladies des femmes , livre I et II ; id., t. VIII, p. 21 .

(2) Ruysch, Ohservationum anatomico-chirurgicarum, cenluria, obs. LXXXV. n. 110 t édit. d’Amsterdam, 1591.

2tlV' l rank’ Traité de médecine pratique, traduit par Goudareau. Paris, 1842, t. II,

(4) Pelletan, Clinique chirurgicale . Paris, 1810, t. II, p. 106.

(5) A. Velpeau, Recherches anatomiques sur les cavités closes (Annales de la chirurqù . française et étrangère, Paris, 1843, t. VII, p. 430).

p M)RéCamier Ct H’ Bourdon’ Tumcurs fluctuantes du petit bassin ( Revue médicale , 1841,

(7) G. Bernutz, Mémoire sur les accidents produits par la rétention du flux menstrue, [Arch. gen. de méd., juin 1848 à février 1849).

(8) A. Nélaton, cité par A. Viguès, Des tumeurs sanguines de V excavation pelvienne che : a f mmi ( îesc e doctorat. Paris, 1850). — Voyez aussi : Leçons clinique-, publiées pai Gaillet et Bauchet {Gazette des hôpitaux, 1851).

MALADIES DES FEMMES

1 attention d un grand nombre d’observateurs Cl) détails.

a été étudiée dans tous ses

§ III. — Causes.

1° Causes anatomiques. — Il résulte des diverses recherches entreprises sur le

sujet, que tantôt l’ovaire seul a fourni le sang épanché; tantôt celui-ci a été apporté par les trompes utérines; tantôt les veines tubo-ovariennes, devenues variqueuses, se sont rompues et ont donné lieu à une hémorrhagie; tantôt, enfin, l’exhalation sanguine est le résultat d’une pclvi-péritonite hémorrhagique (2).

Les auteurs qui rapportent exclusivement l’hématocèle à une hémorrhagie ovarienne, pensent que celle-ci peut se produire, môme l’ovaire étant sain, lors de 1 ovulation (3), ou, en dehors de l’ovulation, l’ovaire étant malade. Quand cette dernière condition, sur la réalité de laquelle personne n’élève de doute, est en effet l’origine de l’hématocèle , on constate que l’ovaire était préalablement devenu le siège, ou d’une rupture (Ci), ou d’une apo-

(1) Indiquons ici les travaux de quelques auteurs que nous n’aurons plus à citer :

Mikschik, Etudes sur la pathologie des ovaires. Leipzig, 1854.

Kauffmann, Archivas de la Société obstétricale de Berlin , vol. VIII.

l'oycr. Bulletin de l’Académie de médecine. Paris, 1855, t. XXI, p. 21.

Prost, thèse inaugurale. Paris, 1854.

Cestan, thèse inaugurale. Paris, 1355.

Paul Fenerly, De l’hématocèle rétro-utérine , thèse inaugurale. Paris, 1855.

Engelhardt, thèse inaugurale. Strasbourg, 1856.

Manuel Gallardo, De l'hématocèle péri-utérine, thèse inaugurale. Paris, 1857.

Genouville, Arch. gén. de mèd., octobre 1858.

(2) A. Tardieu, Observations pratiques de médecine légale sur les cas de mort naturelle et de maladies spontanées qui peuvent être attribuées à un empoisonnement ( Annales d'hygiène et de médecine légale, Paris, 1854, t. II, p. 157).

(3) Denonvilliers et Lenoir, Bulletins de ta Société de chirurgie, séance du 4 juin 1851 (Gazette des hôpitaux., 14 juillet 1851). — Nélaton, Leçons cliniques faites à l’hôpital delà Faculté (Gazette des hôpitaux , décembre 1851 et suiv.).

(4) Pelletan, Clinique chirurgicale, t. II, p. 106 Paris, 1810. — Hufeland, Examen de deux personnes mortes par l’effet de l’insolation, Journal de Hufeland, novembre 1810, et Bibliothèque médicale, t. CLXX, p. 250.— Neumann (de Berlin', 1821, observation publiée en France, dans la Bibliothèque médicale de Royer-Collaid, t. LXXVI11. p. 113. (Cette observation a été donnée par son auteur et accueillie par Puech, comme un exemple d’exhalation sanguine du péritoine circonvoisin d’un ovaire que déformait une hydatide volumineuse.) — Drecq, -i anales de ta médecine physiologique, 1826, et Journal universel des sciences médicales, t. XL1I, 1826, p. 361. — E J. Tilt. On diseuses of Women and ovarium inflammation, p. 262 et suivantes, 2e édition, t.ondres, 1853. — S Laugier, Comptes rendus de l’ Académie des sciences, lévrier 1855, t. XL, p. 458. Du travail de S. Laugier, il paraît résulter que la ponte spontanée est bien la cause occasionnelle de l’hématocèle rétro-utérine; que la congestion physiologique de l’ovaire pendant la ponle spontanée, avec persistance de l’ouverture de la vésicule de de Graaf. ne donne pas lieu à l’hématocèle; qu’il faut, pour que celle-ci soit produite, une congestion exagérée, amenée quelquefois par des causes accidentelles dont l’action s’exerce, soit avant, soit pendant, soit peu de jours après les règles. Ce sont surtout les retours de la ponte spontanée qui augmentent graduellement le volume de l’hématocèle; les vésicules ovariqoes s’ouvrent successivement dans le kyste hématique et y resient béantes, de sorte que l’ovaire est détruit par un petit nombre de pontes spontanées dans les conditions que piésente cet organe après le début de l’hématocèle. La rupture d’une vésicule de de Graaf étant la voie ouverte au sang qui s’échappe de l’ovaire, le k\ste de l'hématocèle sera le plus souvent intra-péritonéal. — Luton, Gazette médicale, 1856, p. 76. — Wardrop et Homberg, cités par Vernay (Gazette des hôpitaux, 1852, p. 318). — Puech, Comptes rendus de . 'Académie des sciences, 1858, obs. VIII.

IHÉMATOCÈLE PÉRI-UTÊRINE. — CAUSES.

)lcxie (1), ou (l’un kyste sanguin (2), ou d’une suppuration partielle (3).

Lorsque les varices tubo-ovarlennes, en se rompant, donnent lieu à l’hémato- ;èle, le plus ordinairement celle-ci est extra-péritonéale ; ce qui ressort de la siluaion'même des veines variqueuses entre les deux feuillets du ligament large (fi). L’état variqueux s’étendant aux veines du parenchyme ovarien peut aussi devenir a cause d’un œdème, d’un ramollissement partiel de l’organe, et l’occasion d’une ipoplexie ovarique, suivie d’hémorrhagie intra ou extra-péritonéale (Devalz, Trousseau). Cet état variqueux spécial des veines pourrait aussi disposer à l’apoplexie -des vésicules de de Graaf et devenir le point de départ des kystes hématiques qui, eux-mêmes, sont une des causes immédiates, accidentelles, de l’hématocèle ovarienne (Trousseau).

Lorsque le sang épanché provient de l’une des trompes, ou bien ceMe-ci a subi mine rupture (5), ou bien elle a constitué la voie anomale par laquelle reflue le yjang contenu dans l’utérus, lorsqu’il existe un obstacle à l’écoulement menstruel ppar les voies régulières (6). Enfin, la trompe ou les deux trompes, à la fois, étant exemptes de toute lésion appréciable, peuvent avoir été le siège d’une exhalation 'sanguine abondante.

2° Causes générales. — Lorsque, en dehors de toute lésion appréciable, l’exhala lition sanguine, qui s’est faite à la surface des trompes ou de l’utérus, a fourni la nmatière de l’hématocèle, il faut rechercher son origine dans divers états morbides, dont elle constitue alors un élément symptomatique. Les recherches entreprises sur rcc point, ont conduit, en effet, à reconnaître que la rougeole (7), la scarlatine (8),

(1) Pollard, The Lancet , March 1848, et Archives générales de médecine , 4* série, SXVI1I, p. 475.

(2' Ch. Robin, Note sur les hémorrhagies des vésicules ovariennes ( Mémoires de la Société de biologie , 2e série, t. III, année 1856, Paris, 1857, p. 139). — Dumont-Pallier, Hématocèle rétro-utérine en voie de formation ( Comptes rendus des séances de la Société de biologie, 3e série, t. III, année 1861, Paris, 1862, et dans A. Trousseau, Clinique médicale, .2° édition, Paris, 1865, t. III, p. 592;.

(3) A. Trousseau, loc. cit., p. 598.

(4) Ollivier (d’Angers), Note sur un cas de grossesse tubaire, avec quelques observations sur une cause particulière d’hémorrhagie interne chez la femme [Archives généredes de médecine , 2e série, 1834, t. V, p. 403). — S. Leclerc, Archives générales de médecine. lre série, 1828, t. WIII, p. 281. — Marjolin père, cité par Tilt, Pathology and Treatment of sanguineous pelvic Tumours, p. 262, et Diseuses of Women, 2e édition. Londres, 1853. — Depaul, Bulletins de la Société anatomique de Phris, 1847, t. XXII, p. 15. — Richet, Traité d’anatomie médico-chirurg., p. 735, 2e édition. Paris, 1860, p. 812. — Devalz, Du varicocèle ovarien et cleson influence sur le développement de l'hématocèle rétro-utérine (thèse inaugurale, Paris, 1858). — G. Bernutz et E. Goupil, loc. cit., p. 368.

(5) Switzer, cité par Tilt, loc. cit., obs. LXXIII, p. 238. — Pauli, Gazette des hôpitaux, 1847, p 155. — Royer, loc. cit. — G. Bernutz, Clinique, l. I, p. 416.

(6) Ruyscli, loc. cit. — De Haen, Delpech, Hélie, Recherches sur la structure des trompes utérines, pour servir à l’histoire de l’hématocèle rétro-utérine ( Journal de médecine de la Loire-Inférieure, 1858). — Proust. Observation recueillie dans le service de Ch. Lascgue et publiée par G. Bernutz, Clinique médicale, t. I, p. 435. — Tilt, loc. cit., obs. LXXVII, p. 261. — G. Bernutz et E. Goupil, De la rétention du flux menstruel (Clinique médicale,

F Paris, 1860, t. I).

(7) Scanzoni, Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, trad. franc.

! Paris, 1858, p. 312.

(8) Hélie, Recherches sur la structure des trompes utérines, suivies de quelques considérations relatives aux hémaiocèles rétro -utérines (Journal de la section de médecine de la Société académique de lu Loire- Inférieure, 1858, 178° livraison, p. 280).

MALADIES DES FEMMES

la variole (1 ) , le purpura (2), s’accompagnent d’hématocèlc péri-utérine, sans qu’il y ait nécessairement corrélation entre cette dernière et le travail de l’ovulation agissant seulement comme cause adjuvante (3). Dans certains cas, l'épanchement sanguin péri-utérin a pu être considéré comme symptomatique de l’état puerpéral (U), ou d’une affection intéressant d’autres parties de l’appareil génital (5), ou quelqu’un des points des voies urinaires (6). Dans d’autres cas encore, l’hématocèle peut se produire, soit qu’il existe une affection organique débilitante, soit que l’anénvie ait été déterminée par la persistance de certains troubles fonctionnels de l’organisme, soit qu’on ne doive y voir qu’une manifestation symptomatique secondaire de la modification imprimée . à la constitution par des conditions hygiéniques nouvelles et défavorables (7). Enfin, il est. des cas (hématocèle cataméniale de Trousseau) où l’hémorrhagie rétro -utérine, provenant de la muqueuse de la trompe ou du pavillon de ce conduit, paraît se produire par le seul fait d’une exagération de l'orgasme menstruel (8).]

3° Causes occasionnelles. — Ce sont : les excès de coït, surtout pendant la menstruation; l’application d’un corps froid sur les organes génitaux et les injections fraîches, surtout pendant l’époque des règles; les blessures de l’utérus, les tentatives d’avortement; les manœuvres obstétricales, nécessitées par un accouchement laborieux; peut-être le contact trop prolongé des pessaires et du redresseur intrautérin, les chutes sur le siège, les coups sur l’abdomen, les secousses du corps; les émotions morales vives au moment des règles. (Nouât.)

Signalons aussi les opérations pratiquées pour guérir les imperforalions de la vulve, du vagin, du col de l’utérus. Dans ces cas, lorsqu’on a ouvert une issue au sang menstruel retenu dans l’utérus, les contractions de ce viscère s’éveillent et font refluer du sang par les trompes distendues, aussi bien qu’elles en rejetLent au dehors. (Bernutz.)

/i° Causes prédisposantes. — C’est à l’âge de trente ans, pris comme moyenne, que les femmes paraissent le plus sujettes à l’hématocèle rétro-utérine. (A. Voisin.)

§ IV.— Anatomie pathologique.

« Que le sang vienne des ovaires, des trompes ou de l’utérus, il tombe naturel-

(1) A. Laboulbène, Utérus avec hémorrhagie des trompes de Fallope, et kyste pileux de V ovaire gauche ( Comptes rendus de la Société de biologie, lru série, année 1852, t. IV, p. 185. Paris, 1853).

(2) W. F. Barlow, Cas cl'hémorrhagic utérine dans lequel le sang s’était échappé trèsprobablement à travers la trompe de Fallope [The London and Edinbur g h month/y Journal, 1841, p. 877, et The Lancet, 1839-18/iO, vol. I, p* 327).

(3) Bernulz et Goupil, loc . cit., t. I, p. Mil.

(é) West, Diseuses of Women , London, 1858, p. 455, 2e édition. — G. Bernutz et E. Goupil, loc. cit., t. I, p. 462.

(5) G. Bernutz et E. Goupil, loc. cit., t. I. p. 463 et suiv. — Nonat, Traité pratique des maladies de l’utérus et de ses annexes. Paris, 1860. — Viguès, thèse inaugurale. Paris, 1850, p 49, — A. Voisin, thèse inaugurale, obs. VII, p. 94.

(6) Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus, 3e partie, obs. XXI, p. 769.

(7) Heurtaux, observation publiée sous le nu L, par A. Voisin (thèse citée), p. 3 . - Silvestre, observation publiée par A. Voisin (loc. cit., p. 98). — Viguès, thèse citée,

°b(8) A.P Trousseau, Clinique médicale, t. III, 2e édit. chap. XXXVII, p. 600. — Heurtaux, observation publiée par A. Voisin (thèse citée, obs. XII, p. 116), et Oulmont, Bulletins de la Soc. mèd. des hôpitaux de Paris, t. IV, p. 21.