HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

ement en arrière du ligament large, dans cet espace péritonéal rétro-utérin imité en avant par les ligaments larges et l’utérus, en arrière par le rectum et les replis latéraux du péritoine, de tous côtés par la séreuse. A la partie supérieure, :e cul-de-sac est ouvert et communique largement avec le reste de la cavité

abdominale.

.) Dans quelques cas rares, le sang s’est porté en partie dans l’intervalle vésicoutérin, mais dans une proportion très-minime, par rapport à la masse épanchée ;n arrière de l’utérus.

» A peine quelques gouttes de sang ont-elles pénétré dans la cavité séreuse, qu’elle s’enflamme. Son inflammation a pour résultat d’établir aussitôt des adhérences entre tous les organes pelviens ou mieux entre leurs revêtements péritonéaux (fig. ô9)-

Fig. 49. — Hématocèle rétro-utérine, vue d'arrière ert avant, dessin fait d’après une pièce recueillie dans le service de M. le docteur Oulmont. — a, a, a, rectum détache en partie de ses attaches normales et porté à gauche afin de montrer la cavité rétro-utérine par sa face postérieure; bb, adhérences fibrineuses qui unissaient cette portion du rectum à l’anse d’intestin grêle c; e, anse d'intestin grêle formant une partie du plafond de la poche rétro-utérine ; d, vessie; e, utérus vu par sa face postérieure et couvert de produits fibrineux; f, trompe utérine gauche dilatée et cachée par des adhérences g, g, g, formant une cloison fibreuse parfaitement organisée qui divise la poche rétro-utérine en deux moitiés ne communiquant plus clles-mômesque par les perluis hh ; i, trompe utérine droite dilatée ; II, péritoine pelvien recouvert de dépôts fibrineux. (Auguste Voisin.)

» Les anses intestinales sont repoussées vers le détroit supérieur par la poussée du liquide qui s’épanche, ou elles surnagent par leur propre poids.

v Le foyer sanguin s’enkyste rapidement, grâce à l’énergie de l’inflammation de l;la séreuse et à la formation d’adhérences celluleuses. Les parois de la tumeur se trouvent alors limitées en avant par les ligaments larges, en arrière par le rectum et le péritoine, en bas par le cul-de-sac utéro-rcctal, en haut par les anses intes-

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tinales qui, par leur adhérence avec le fond de l’utérus, les ligaments larges, les ovaires, les trompes, les ligaments ronds et le péritoine qui tapisse les parties l’até- i raies du bassin, constituent pour le kyste une sorte de plafond résistant.

» Parfois la tumeur se porte dans les fosses iliaques et s’y enkyste aussi aux dépens des anses intestinales.

» La cavité du kyste peut rester uniloculaire, mais le plus souvent il se fait, d’un point à un aulie, des jetées, des cloisons ccllulo-librineuses qui s'organisent, devicnnent fibieuscs, et sont pat fois si tenues, qu’elles ont pu faire penser, dans quelques autopsies, qu elles étaient constituées par le tissu cellulaire sous-séreux, et faire croire, par conséquent, à une hématocèle sous-péritonéale.

» Il se fait, en résumé, dans la cavité pelvienne, ce qui a lieu dans la plèvre et l’arachnoïde enflammées.

» Dans quelques cas, le sang a dilaté les orifices péritonéaux des trompes et ces canaux eux-mêmes, qui deviennent parties intégrantes du kyste. L’inflammation ne rend pas, du reste, imperméable l’oviducte, et la communication reste libre entre lui et la cavité utérine.

» Le sang se comporte différemment, suivant qu’il s’échappe des vaisseaux capillaires (j’exclus les veines qui ne produisent jamais l’hématocèle), ou qu’il provient

certain temps.

-> Dans le premier cas, il se coagule, la partie liquide se résorbe, et le caillot reste, pour disparaître le plus souvent lui-même. Cependant, quelquefois, l’absorption n’a pas lieu complètement, et le sang épanché forme des tumeurs fibrineuses que l’on retrouve encore 5 une époque assez éloignée du début de l’affection, alors que la santé des malades est rétablie. » (A. Voisin.) La partie solide du sang s’est convertie en couches fibrineuses stratifiées sur les parois du kyste; la partie séreuse se résorbe peu à peu, à moins qu’une nouvelle hémorrhagie ne vienne distendre et rompre le sac. Cette rupture du sac, sous un nouvel effort hémorrhagique, est une des causes les plus fréquentes de la mort; aussi rencontre-t-on le plus habituellement des caillots récents épanchés dans l’intérieur du péritoine, et une poche sanguine qui, indépendamment de ces caillots récents, en renferme de plus anciens, tout à fait fibrineux. Souvent, au lieu de caillots, cette poche renferme un liquide séreux noirâtre, ayant l’aspect de chocolat mal cuit et présentant une odeur très-fétide ; cet étal du liquide sanguin est la conséquence d’une inflammation préalable du sac. (Gallard). La fibrine et les globules se sont ramollis; examinés au microscope, les globules sanguins apparaissent, en effet, flasques et déformés; il s’est déposé de l’hématoïdine, résultat de l’altération de l’hématosine, et l’absorption du sang s’étant arrêtée, la masse liquide tend à s’accroître, à suppurer et à se frayer, par voie d’ulcération, un passage à travers les parois qui l’entourent. En résumé, lorsque le sang s’échappe des vaisseaux, ou bien il se résorbe sur place; ou bien, après avoir été décomposé, il tend à se porter à l’extérieur de la cavité. (Aug. Voisin.)

« Dans le second cas, le sang, soit qu’il s’échappe, soit qu’il provienne d’une vésicule primitivement affectée, de l’utérus, est déjà altéré par son séjour hors des vaisseaux. Il est par sa composition plus irritant que du sang pur, et tend à provoquer une péritonite plus intense, une exhalation considérable de sérosité inflam-

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inatoire, et par conséquent à se transformer en pus et à se frayer plus tard une voie à l’extérieur. » (Aug. Voisin.)

Ajoutons à ce qui précède, qu’on trouve souvent, dans le foyer sanguin, des fœtus, des œufs entiers avec toutes leurs membranes, ou des embryons en partie , putréfiés. (Gallard.)

On a beaucoup insisté sur le siège anatomique du kyste sanguin. Si, le plus souvent, il est situé dans l’intérieur de la cavité péritonéale, on peut également le rencontrer en dehors du péritoine, une de ses parois peui être formée par la trompe, il peut siéger dans l’ovaire, etc. Enfin il peut se rencontrer dans tous les points dans lesquels on a vu se former des grossesses extra-utérines, et dans la même proportion de fréquence que ces dernières. (Gallard.)]

§ V. — Symptômes.

Début. — Dans la plupart des cas, on observe, chez les malades, des symptômes précurseurs ; au bout de quelques jours de malaise, qu’elles ne savent à quoi attribuer, après avoir eu jusqu’alors leurs règles avec assez de régularité, elles voient survenir des troubles dans la menstruation : ou bien, les règles se suppriment tout d’un coup; on bien, au contraire, il survient une métrorrhagie plus ou moins abondante, qui, chez quelques-unes, dure plusieurs semaines. Chez d'autres, la quantité de sang qui s’écoule est moins grande et ne dépasse pas celle ildu flux menstruel normal, mais l’hémorrhagie revient tous les deux ou trois jours;

I puis l’écoulement sanguin disparaît, et il survient alors des douleurs dans l’abdournen et surtout dans le bas-ventre; les malades éprouvent dans cette partie la sensation d’un poids considérable, d’un corps qui tendrait à sortir par le vagin; les i douleurs augmentent et deviennent quelquefois assez vives pour forcer les malades ni s’aliter; les moindres mouvements sont douloureux. (Viguès. )

Symptômes. — La douleur spontanée persiste à un degré toujours assez considérable, et présente des exacerbations parfois très-marquées à l’époque des i ègles; en dehors de ces époques, il n’existe souvent qu’une tension, une gêne plus >u moins grandes dans l’abdomen. La douleur provoquée est également très-grande dans les mêmes circonstances. Le palper hypogastrique , la percussion, le toucher laginal et rectal, et Y introduction du spéculum * sont rendus par là très-difficiles it quelquefois impossibles.

Si la douleur n’est pas trop vive pour empêcher le palper de la région hypogasirique, on peut sentir une tumeur qui dépasse parfois le détroit supérieur et se oorte de préférence dans la fosse iliaque droite. Cette tumeur est lisse, arrondie, ans bosselures, pouvant parfaitement se délimiter dans toute sa circonférence, oxcepté en bas, où elle s’enfonce dans l’excavation pelvienne ; elle présente, en général, peu de mobilité; elle est comme enclavée dans le petit bassin, les parois bdominales glissent sur elle sans y adhérer, sa consistance est assez grande; ou 'eut quelquefois sentir de la fluctuation en cherchant à percevoir ce signe à travers 'îs parois abdominales. La percussion donne un son mat dans toute son étendue,

1 1 autour d’elle un son tympanique dû à la présence des intestins distendus par les iaz.

Le toucher vaginal fait reconnaître à une hauteur plus ou moins grande de ce "onduit, et quelquefois très-près de son orifice, une tumeur lisse, arrondie, réni- Yali-fix, 5* édit, Y — \ 8

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tente, qui se trouve entre l'utérus et le rectum , et ordinairement plus h droite qu’à gauche.

Il en résulte que le vagin est rétréci , et que parfois on a de la peine à y intro- • du ire le doigt.

En combinant le toucher vaginal avec le palper hypogastrique , on sent, lorsqu’on soulève la tumeur avec le doigt, le mouvement se transmettre à la main placée sur l’hypogaslre.

En môme temps on peut saisir une fluctuation plus ou moins évidente, et ce signe est bien mieux obtenu, lorsque, au lieu de l’index seul, on introduit à la fois dans le vagin l’index et le médius.

Il est une autre manière de saisir la tumeur qui ne doit pas être négligée. Si l’on introduit, en effet, un doigt dans le rectum , et un doigt dam le vagin , on sent la tumeur rénilentc et lisse qui les sépare. Le toucher rectal seul permet de porter le doigt plus haut, le long de la tumeur, et de s’assurer quelle remonte vers le détroit supérieur, en repoussant plus ou moins fortement la paroi antérieure du rectum.

Le toucher vaginal sert encore à reconnaître la position de l'utérus. Celui-ci est repoussé en avant et en haut, et son col, parfois diflicile à atteindre, est collé contre la partie supérieure du pubis.

En combinant le toucher avec le palper hypogastrique, on sent que les mouvements imprimés au col par le doigt introduit dans le vagin se propagent à une partie distincte de la tumeur qui est le corps, et que les mouvements n’affectent nullement la tumeur elle-même. Et parfois à la partie antérieure de la grosse tumeur, on en sent une plus petite qui s’en sépare par un sillon, et qui est le corps de l’utérus.

Le spéculum peut être quelquefois introduit au moment où la douleur est peu considérable. Dans un cas (1), le col étant situé très-haut et fortement repoussé en avant et à gauche, il fallut introduire profondément l’instrument dans cette direction, et là on aperçut le col qui paraissait effacé et plat, bien que la femme n’eût jamais eu d’enfant.

La percussion , qu’il faut toujours pratiquer avec beaucoup de ménagement, fait reconnaître dans l’hypogastre, et principalement dans l’une des fosses iliaques, une matité à convexité supérieure, et autour d’elle on perçoit le son clair des intestins distendus par les gaz.

Il est bon, pour rendre ces signes bien distincts, de vider préalablement le rectum par un lavement, et la vessie à l’aide de la sonde.

La compression exercée par la tumeur sur les organes voisins détermine des symptômes importants. Du côté du rectum, c’est une constipation opiniâtre, et du côté de la vessie, tantôt la rétention d'urine , tantôt une miction fréquente , difficile et douloureuse.

Les malades, pendant les exacerbations, se tiennent dans le décubitus dorsal , les membres inférieurs fléchis sur le bassin.

Du côté des voies digestives on observe ï anorexie, des nausées , des vomisse ment s bilieux; une soif vive et la constipation déjà signalée. Le ventre est rendu

(4) Observé à l’hôpital Beaujon^