HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. — DIAGNOSTIC, PRONOSTIC

volumineux, non-seulement par la tumeur, mais encore par l’accumulation des gaz.

Du côté de l’utérus , on observe les troubles de la menstruation déjà signalés à l’occasion du début : suppression des règles, ou, ce qui est plus ordinaire, métrorrhagies s’arrêtant brusquement au moment où apparaissent les autres symptômes. Le pouls est fréquent et généralement peu développé. li survient, au bout de c quelques jours, une faiblesse considérable et de l’ amaigrissement . La face est pâle, i anxieuse; les traits sont altérés. Il se manifeste des signes d 'anémie, et les chairs sont molles et flasques.

§ VI. — Marche, durée, terminaison.

ILa marche de la maladie offre surtout à remarquer ces exacerbations, ces recrudescences qui surviennent à l’époque des règles. Dans certains cas, la marche fest très rapide; dans d’autres, ce n’est qu’après un temps assez long que la tumeur a pris un assez grand développement. En général elle décroît aux époques menstruelles. La durée de la maladie ne peut être précisée. S’il ne survient ni évacuation par 1 1 un conduit naturel, ni rupture dans une cavité close, le traitement seul peut y

It mettre un terme.

La terminaison de la maladie est très-variable, comme les accidents qui peuvent - eux-mêmes survenir. Ainsi la collection sanguine peut s'ouvrir dans le vagin,

!t l’utérus, le rectum , et la malade guérir, bien que la mort puisse survenir égalei ment dans de pareilles circonstances. Il peut se produire une inflammation envii ronnaute. La tumeur peut se rompre dans le péritoine, et de là résulte une péri- I tonite mortelle. Enfin, Y ouverture de. la tumeur par les moyens chirurgicaux | peut guérir la malade, mais elle peut aussi causer la mort, en donnant lieu à ceri tains accidents dont nous parlerons plus loin.

§ VII. — Diagnostic, pronostic.

Le nombre des maladies qui ont quelques points de ressemblance avec l’hcma- I tocèle péri-utérine est assez considérable. On a d’abord cité la grossesse arrivée au troisième ou au quatrième mois; mais il suffit de remarquer qu’en pareil cas, il n’y a pas de tumeur distincte de celle que forme l’utérus.

11 n’en est pas de même de la grossesse extro-utérine (1), que l’on a désignée

(i) Rappelons ici l’opinion de Gallard sur l’origine des hématocèles péri -utérines spontanées t Arch . gén. de méd., 5e série, t. XVI, p. 685* Paris, 1860). Pour cet auteur, toute hématocèle péri-utérine qui n’est ni traumatique, ni accidentelle, dépend uniquement d’une I perturbation apportée à l’exercice physiologique des fonctions génitales. Cette perturbation ne diirère en rien de celle qui produit les grossesses extra-utérines ; aussi la collection hématique ; I peut-elle présenter autant de variétés de sièges que la grossesse extra-utéiine elle-même. Ces hématocèles peuvent se produire même en l’absence de toute conception, mais le mécanisme d’après lequel elles se forment est toujours le même; elles résultent d’une migration incomplète ou défectueuse, soit de l’ovule, soit du sang qui s’écoule de l’oVaire après la déhiscence de l’ovule, et il- est certain qu’elles se produisent plus facilement et plus fréquemment quand il y a eu conception, que dans le cas contraire. L’hématoeèle péri-utérine spontanée n’est donc autre chose qu'une ponte extra-utérine. Elle peut se produire, que l’ovule soit fécondé ou non, mais elle est beaucoup plus fréquente si l’ovule est fécondé, et il y a alors véritablement grossesse extra-utérine. Aussi, Gallard (toc. cit., p, 701) n’essaye-t-il pas d’établir le diagnostic différentiel de l'hématocèle péri-utérine et de la grossesse extra-utérine, «car il cherche en vain un signe, si léger qu’il soit, sur lequel on puisse baser ce diagnostic; et ce n’est pas une des moindres raisons qu’il puisse invoquer en faveur de son idée d’assimiler les hématocèles péri-utérines aux grossesses extra-utérines. »

MALADIES DES FEMMES

sous le nom de sous péritonéo-pelvieiuie. Le diagnostic, en pareil cas, est difficile,

parce qu’il existe une tumeur pareille à celle décrite plus haut, et que cette tumeur donne ordinairement lieu à des symptômes semblables. Voici les principaux signes qu’il faudra noter : 1° la fluctuation plus marquée dans la tumeur sanguine; 2° la facilité de reconnaître, dans quelques cas, les diverses parties du foetus, et de produire le ballottement; 'i° et surtout la rapidité avec laquelle s’est formée la tumeur sanguine. Malgré ces signes distinctifs, le diagnostic différentiel, il faut le répéter, présente de grandes difficultés et laisse de grandes chances à l’erreur.

Les moyens de diagnostic indiqués dans l’article consacré à la rétroflexion empêcheront la confusion avec cette déviation. Il suffit, en effet, d’introduire la sonde utérine (lig. 50), pour relever l’utérus rétrofléchi et faire cesser toutes les difficultés.

Quant aux kystes de l’ovaire, lorsqu’ils viennent se placer derrière l’utérus, ils peuvent en imposer au premier abord. Mais ces kystes ne se développent pas du côté du vagin de manière à en rétrécir le calibre; l’exploration est très- médiocrement douloureuse, et la marche lente de la maladie, en pareil cas, diffère complètement de celle de l’hématocèle péri-utérine.

[Le diagnostic de cette affection et du phlegmon péri utérin est bien plus difficile. « Cependant, au début, le phlegmon est constitué par une tumeur généralement „ ,A „ . . circonscrite, dure, chaude, douloureuse au toucher, sur

de Vaiieîx. laquelle on perçoit des battements artériels, et qui

s’accompagne de symptômes fébriles très-marqués ; tandis que la tumeur de l’hématocèle est diffuse, très-volumineuse, molle ou fluctuante, à peine sensible au toucher; elle ne donne lieu à aucun battement artériel perceptible, et avec elle il n’y a pas trace de fièvre. Mais plus tard, si le phlegmon suppure, il forme une tumeur plus volumineuse qui devient à son tour molle, pâteuse, fluctuante, tandis que la tumeur de l’hématocèle, qui s’est enkystée, dont les produits liquides se résorbent, diminue de \olunie, se circonscrit, devient dure, et par la phlegmasie qu’elle développe dans le péritoine, provoque la production de battements artériels, analogues à ceux du phlegmon, tout en déterminant un mouvement fébrile plus ou moins intense. Ce n’est donc plus dans l’examen des signes physiques qu’il faut alors chercher la différence qui doit séparer le phlegmon de l’hématocêle, mais bien dans l’ensemble de la maladie, principalement dans l’étude des commémoratifs ; et encore devra-t-on souvent conserver des doutes, et hésiter à se prononcer, tant qu’on n’aura pas observé pendant quelques jours la marche de la maladie. » (Gallard. ) ]

Quant h \' hygrométrie, aux tumeurs de diverses natures développées dans les parois de l’utérus, à l 'ascite, à Y anévrysme de Vartere iliaque interne, les signes

liÉMATOCÊLE PÉltI-L TÉU1N K.

TKAlTEAlEiV 1 .

qu’ils fournissent diffèrent trop de ceux de la maladie qui nous occupe pour que i nous devions nous y arrêter.

[Selon Trousseau (1) « si la douleur est très-vive et la pâleur peu marquée , i en même temps que le pouls est filiforme, dépressible et fuyant, et que se manifestent des vomissements, il y a lieu de supposer que Y hémorrhagie est peu abon- , dan te, que son siège est dans la cavité péritonéale, et que son origine est trèsprobablement l'ovaire. En effet, l’hémorrhagie, dans ces cas, devra être peu abondante, parce qu’elle sera fournie par la rupture d’un kyste ovarique ou d’un ovaire désorganisé , et le sang épanché dans ces cas ayant préalablement subi des modifications spéciales, sera de nature irritante et donnera lieu aux symptômes de la péritonite. Au contraire, \' hémorrhagie sera cataméniale, abondante, si l’on observe une pâleur extrême et une douleur abdominale peu considérable ; Y hémorrhagie sera alors fournie par la trompe et son pavillon. En effet, la pâleur sera extrême, parce que la membrane muqueuse de la trompe peut en quelques instants donner lieu à une hémorrhagie considérable; tandis que la douleur sera peu marquée, parce que le sang, dans ce cas, n’est point modifié et que son épanchement dans la cavité péritonéale est peu irritant. » ]

Pronostic. — Les circonstances qui peuvent rendre la terminaison fatale, même après l’ouverture de la tumeur, ont fait déjà pressentir que le pronostic a un certain degré de gravité. Si la tumeur est très-volumineuse, si elle a déterminé une inflammation environnante; si, après son ouverture, l’écoulement devient sanieux et fétide, et si les symptômes généraux, au lieu de s’amender rapidement, reprennent une nouvelle intensité, la gravité du pronostic devient trèsconsidérable,

[Le pronostic ne peut, du reste, être le même pour les diverses espèces d’hématocèles.

Celle que Trousseau appelle cataméniale est, selon lui, sans gravité. « Si l’hémorrhagie n’a pas été considérable, on voit bientôt la tumeur diminuer de volume, la douleur disparaître et l’utérus reprendre sa position normale. Si, au contraire, l’hémorrhagie est abondante, la tumeur non-seulement a beaucoup plus d’étendue et a compromis une plus grande partie du péritoine, mais elle a eu pour conséquence une anémie extrême qui dispose à de nouvelles hémorrhagies de la trompe, lesquelles, pendant plusieurs mois, pourront accroître la tumeur et l’empêcher d’être résorbée. » •

Relativement aux hématocèles extra-péritonéales, des observations nombreuses établissent la fréquence de l’inflammation consécutive du tissu cellulaire souspéritonéal, et la tendance qu’elles ont à s’ouvrir dans le rectum ou le vagin, mode de terminaison spontanée qui entraîne souvent à sa suite l’infection générale de l’économie (2).

S VIII. — Traitement.

1° Traitement médical. — Au début de toute hématocèle, le médecin peut avoir deux conditions principales à remplir : combattre V hémorrhagie , s'opposer à la péritonite.

(1) A. Trousseau, Clinique médicale, t. III, 2P édition, p, 007 . Paris, 1865.

(2) A. Trousseau, lac. cif., p. 610.

Si ['hémorrhagie menace de continuer, il faut avoir recours aux hémostatiques locaux et généraux: position élevée du siège, application de la glace sur l’abdomen, administration de la ratanhia, de l’acide sulfurique, de l’ergot de seigle.

Si la douleur de la péritonite prédomine, c’est elle qu’il faut d’abord calmer au moyen des narcotiques, des stupéfiants ; l’opium, la belladone, devront être donnés à l’intérieur et appliqués en frictions sur l’abdomen (Trousseau). Un régime sévère contient, en outre, ainsi que les moyens suivants : position horizontale, sinapismes fréquemment promenés sur les membres supérieurs, cataplasmes émollients, purgatifs légers (Nonat). Aran (1) conseille de combattre, de la manière la plus énergique, par de nombreuses applications de sangsues, la péritonite qui se manifeste toujours au début. Telle est aussi l’opinion d’Oulmout eide Marcotte.

Quant au traitement ultérieur, destiné à prévenir de nouvelles hémorrhagies, Trousseau (2) préconise surtout l’usage des ferrugineux et du quinquina. Nonat (3), de son côté, insiste avant tout sur les émissions sanguines générales, lorsque la constitution de la malade le permet ; il conseille, dans ce but, des saignées de 90 à 100 grammes, répétées deux ou trois fois par mois, et agissant comme déplétives ou dérivatrices.

Aux indications qui précèdent, nous joignons deux tableaux empruntés à Aug. Voisin, et dans lesquels se trouve résumé le traitement médical.

1° Thérapeutique des accidents produits par l' hémorrhagie.

Sangs us à l’anus ou sur le ventre (30 à 80, suivant l’état de la malade et la gravité des accidents).

Calomel à dose fractionnée, 10 à 30 centigrammes par paquets de 1 à 5 centigrammes, pendant deux ou trois jours. Vésicatoires volants sur l’hypogastre.

Opium en pilules, en potions, en lavements et en frictions. Belladone. Emplâtres belladonés.

Eau de Seltz, glace et potion de Rivière, comme antivomitif. Émollients. Cataplasmes sur le ventre.

Vésicatoires volants sur l’hypogastre, après la cessation de tout symptôme aigu.

Dérivatifs sur le canal intestinal. Purgatifs salins. Lavements huileux.

Immobilité absolueyentlanüe premier mois, jusqu’après l’époque menstruelle qui suit le début de l’affection.

Préparations martiales. Fer réduit par l’hydrogène, 20 à 30 centigrammes par jour.

Toniques. Vin de quinquina. Poudre de quinquina, 50 cenligr.

à 1 gramme par jour.

Alimentation choisie.

a. De la péritonite.

b. De la tumeur.

c. De l’anémk.

2° Thérapeutique préventive de nouvelles hémorrhagies.

Tenir la malade dans une immobilité absolue, le bassin élevé.

Couvrir l’hypogastre de compresses trempées dans de l’eau froide, et fréquentai) Aran, Société médicale des médecins des hôpitaux de Paris, 2 h février 1858.

(2j Trousseau, Gaz. des hôp., 29 juin 1858.

(3) Nonat, Gazette hebdomadaire, h juin 1858.

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iment renouvelées. Chez une malade, les applications de glace ont paru très-utiles.

Préparations astringentes, extrait de ratanhia.

Potions contenant vingt gouttes de perchlorure de fer.

Médicaments acides, eau de Rabel.

Toniques anliménorrhagiques (Trousseau), quinquina à la dose de U grammes.

Sinapismes aux membres supérieurs.

2° Traitement chirurgical. — Dans les premiers temps où l’on s’est occupé i de l’hémalocèle rétro-utérine, on a cru que l’ouverture de la tumeur était indispensable ; mais les graves accidents qui ont suivi cette pratique, la résolution spontanée qui a souvent lieu sans opération, ont engagé la plupart des médecins à respecter presque toujours ces épanchements sanguins, et à 11e mettre guère en usage qu’un traitement médical.

Toutefois nous croyons devoir transcrire ici les indications du traitement opératoire conseillé par Nélaton, comme présentant le plus de sécurité et le meilleur ensemble de précautions rationnelles. « La malade est couchée sur un lit assez élevé, dans le décubitus dorsal, les jambes et les cuisses fléchies et maintenues par des aides ; elle est placée dans la position que l’on donne aux malades chez qui l’on pratique l’opération de la taille. O11 introduit dans le vagin un spéculum qui permet de découvrir la tumeur vers le fond de cet organe à sa paroi postérieure ; quelquefois, lorsqu’elle est volumineuse, elle n’est distante de l’orifice vulvaire que de quelques centimètres. Les rides transversales de la muqueuse sont effacées. Après avoir avec le doigt cherché le point où l’on sent le plus manifestement la fluctuation, on enfonce sur ce point un long trocart dont la canule doit être assez large pour permettre au liquide de s’écouler ; il faut avoir soin de ne pas trop enfoncer l’instrument dans la poche, de peur de la transpercer d’outre en oulre et d’aller blesser un organe voisin. Lorsqu’on a retiré la pointe du trocart, il s’écoule par la canule une plus ou moins grande quantité de sang liquide, noir, visqueux, semblable à de la mélasse. La tumeur se vide en partie, mais l’ouverture n’est pas assez large, et le liquide est trop épais souvent pour s’écouler en totalité de celte manière; il faut alors agrandir l’ouverture. Pour cela 011 retire la canule, puis on introduit, par l’ouverture faite par le trocart, un lithotome à une lame, disposé préalablement de manière à faire une incision suffisante; ce qu’on obtient par le degré d ouverture que l’on permet, au moyen d’une vis, à la lame du lithotome. L incision doit avoir le plus souvent 3 centimètres d’étendue; on la pratique dans le sens de 1 axe du vagin, afin de ne pas blesser les artères utérines; il faudra avoir eu soin de s assurer aussi qu’il n’existe pas d’artères dans le point de la paroi sur lequel doit porter 1 incision. Cette incision 11e doit être ni trop considérable ni trop piotonde; sans cela on aura à craindre la blessure du rectum. Aussi le lilhotomc sera-t-il préférable au bistouri; avec lui, on pourra donner à l’incision la largeur que I on jugera convenable et 11e pas la dépasser, puisque avant d’introduire l'instrument, le degré d écartement qu’on donnera à la lame correspondra h la largeur de 1 incision. A\ec le bistouri, au contraire, on n’aura pas cette précision; un momement biusquc de la malade pourra faire prolonger l’incision, et blesser un organe voisin, le rectum par exemple.

» Par 1 incision que I 011 vient de pratiquer, le reste du sang liquide qui existait dans la tumeur s écoule ; le doigt introduit dans la poche constate l’épaisseur de

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ses parois, et l’existence dans la cavité de caillots qui sont adhérents à ces parois; il peut alors les détacher et même les broyer, puis à l’aide d’injections fortement poussées on les fait sortir de la cavité de la tumeur. Récamier recommande de faire, pendant que le liquide sort delà tumeur, une légère compression sur l’abdomen afin de faciliter l’écoulement de ce liquide par le vagin, puis de la continuer ensuite lorsque l'opération est terminée, en appliquant sur l’abdomen des compresses maintenues par un bandage de corps, afin de diminuer, dit-il, les chances de l’introduction de l’air dans le foyer, ce qui expose à des accidents graves, tels que la viciation du liquide, l’inflammation des parois de la] tumeur, et enfin la résorption putride. Pour éviter encore l’introduction de l’air, il recommande de maintenir la poche remplie d eau ; pour cela il pousse la fin de l’injection avec peu de force et maintient le siège de la malade dans une position élevée. 11 faudra faire avec soin, dans le foyer, des injections tièdes, émollientes, qu’on répétera plusieurs fois par jour, afin de vider et de débarrasser la cavité de la tumeur, du liquide et des caillots qui tendent à s’altérer si vite au contactdc l’air.

» La quantité de sang liquide que l’on retire par le vagin varie suivant le volume de la tumeur et le temps depuis lequel elle est formée. Quelquefois on ne retire que quelques cuillerées de liquide, le reste de la tumeur étant formé par des caillots ; d’autres fois, au contraire, 500 et même jusqu’à 1000 grammes de sang liquide s’écoulent après l’incision. Le sang que l’on retire de ces tumeurs est dans tous les cas le même : il est noir, d’une viscosité assez considérable, se coagule difficilement au contact de l’air et peut être très-bien comparé à de la mélasse.

» Quelquefois, lorsque la poche est considérable, que les caillots sont trèsadhérents ou situés trop haut, le doigt ne réussit pas à les atteindre et à les détacher. On pourra alors faire usage d’une curette plus ou moins grosse, et, à l’aide de cet instrument, détacher des parois de la tumeur les caillots, que l’on fera sortir ensuite du kyste par des injections. Après avoir incisé et vidé la poche sanguine, il faudra toujours avoir soin d’introduire l’index dans la cavité, afin de reconnaitre son étendue et l’épaisseur de ses parois, et de s’assurer qu’il n’existe pas à sa surface une autre tumeur, comme cela est arrivé dans une de nos observations, et comme on devra le supposer lorsque, après l’opération, le volume du ventre sera resté le même et que les symptômes généraux n’auront pas diminué d’intensité. Dans ce cas, il faudra s’assurer si la tumeur que l’on sent est bien une nouvelle tumeur sanguine, et si elle n’est pas formée, par exemple, par l’accumulation dans l’intestin de matières fécales, par suite de la constipation qui existe depuis longtemps. Lorsqu’on sera certain du diagnostic, il faudra agir, pour ce nouvel épanchement sanguin, comme on l’a fait pour le premier; seulement il faudra agir avec plus de prudence, à cause de la profondeur plus grande de la tumeur et du danger, par conséquent, de blesser les organes voisins. Si les symptômes généraux conservaient leur intensité, par suite de la présence de cette nouvelle tumeur, il ne faudrait pas trop tarder d’en faire l’ouverture, sans quoi cette tumeur pourrait ulcérer l’intestin et donner par cette voie une issue au liquide qu’elle contient, ce qui pourrait amener quelquefois d’autres accidents, paisible du passage dans la poche des matières fécales.

» Lorsque, quelques jours après l’opération, le liquide qui s’écoule de la tumeur aura, comme nous l’avons vu, changé de nature, qu’il sera devenu puru-

ON Alt J TE.

,-ent, fétide, il faudra remplacer les injections émollientes par des injections faites mec un liquide désinfectant , de Veau chlorurée par exemple, afin de déterger ce noyer purulent. On aura soin de soutenir en même temps les forces des malades oar des préparations toniques, le vin de quinquina , etc. C’est dans ce cas aussi qu’il faudra explorer avec soin les parois de la tumeur avec une curette, afin d’en détacher les caillots adhérents profondément placés et qui commenceraient à se loutréfier.

» Outre ces moyens locaux, que l’on emploiera après l’opération, il faudra en même temps combattre les symptômes généraux qui pourraient persister après i’ouverture de la tumeur. S’il existait encore des symptômes de péritonite, on deura user modérément des émissions sanguines h cause de la faiblesse extrême que lorésentent la plupart des malades. Il serait préférable, dans ces cas, d’employer tes onctions mercurielles sur le ventre, et l’administration du calomel à /’ intérieur. (O)n entretiendra, par de légers purgatifs ou des lavements, la liberté du ventre. Les fonctions de l’extrémité inférieure de l’intestin ne tardent pas, du reste, à se l ’établir après l’évacuation de la tumeur. Des potions opiacées , des cataplasmes i 'audanisés sur l’abdomen, seront employés tant que persisteront les douleurs. Les «vomissements seront combattus par la glace, Veau de Seltz ; puis, lorsque la ililièvre aura disparu, il faudra relever les forces des malades par une nourriture Wonique, qu’on augmentera graduellement, afin de réparer les pertes considérables mu’elles auront pu faire. »

Les indications de l’intervention chirurgicale sont, d’après Voisin, la violence illes douleurs, le développement de la tumeur et la crainte de la rupture des adhérences qui l’enkystent.

Mais, à part ces cas exceptionnels, c’est à un traitement purement médical que ’on doit avoir recours.]