KYSTES SÉREUX. — SYMPTÔMES

i pratiqué sous ses diverses formes, a pu faire reconnaître assez exactement la nature de la lésion. Mais, soit qu’on ait été assez heureux pour avoir pratiqué déjà soimême ce premier examen, soit qu’on voie seulement la malade pour la première fois, il est une des phases du développement des kystes ovariques, dans laquelle la tumeur, s’étant élevée dans la région iléo-lombaire, y acquiert un développement plus ou moins considérable (toujours à l’instar de l’utérus gravide); et alors, le toucher r rectal ou vaginal ne fournira plus aucun des signes précédemment indiqués (1). I Cependant, si la tumeur ovarique a acquis, dans le grand bassin, un développei ment assez prononcé, le toucher vaginal aura encore sa part d’utilité. Il aidera, en (effet, à reconnaître dans quel côté du ventre la maladie a débuté, parce qu’alors, par -suite de son développement même, le kyste attirede son côtéle fond de la matrice, et (donne à cet organe une position oblique telle, que son col est toujours opposé à son [ fond ; celui-ci étant à droite quand celui-là est à gauche, et réciproquement (Boinet). ]

Quoique les kystes des ovaires puissent exister pendant de longues années et prendre un accroissement considérable, sans qu’il en résulte aucune altération de lia santé; cependant, si l’on consulte les faits, on voit qu’il est assez ordinaire d’ob- - server des troubles de la menstruation , et en particulier l’ aménorrhée et la dysmé- ) norrhée.

La compression qu’exerce la tumeur sur l’intestin, surtout lorsqu’elle est située .à gauche, produit ordinairement une constipation opiniâtre. Parfois aussi, par son ; action sur la vessie, elle détermine de fréquentes envies d’uriner et même la dysurie. [Dans un cas, oùles deux ovaires à la fois étaient enkystés, il y eut compres- -sion des deux uretères et, consécutivement, double pyélonéphrite chronique (2).]

Ces symptômes sont ceux que l’on observe lorsque la tumeur ovarique n’a qu’un i développement médiocre ; mais si son volume est assez considérable pour que l’abdomen soit considérablement distendu, on en observe d’autres qui sont dus à la (compression des divers organes. Les intestins étant refoulés, l’estomac ne pouvant s se dilater, il en résulte des troubles marqués de la digestion. Le refoulement des t viscères abdominaux se fait sentir sur le diaphragme, qui ne se contracte que trèsincomplétemenl; les poumons ne peuvent plus se dilater suffisamment, et de là la gène de la respiration et de la circulation qu’on voit survenir à cette époque.

Un symptôme qu’il ne faut pas oublier, et qui s’observe lorsque la tumeur a pris un volume un peu considérable, est un bruit de souffle qui se produit à chaque pulsation artérielle, et qui a été noté dans un certain nombre de cas. Il est important pour le diagnostic d’avoir présente à l’esprit la possibilité de ce symptôme.

La compression exercée par la tumeur sur les grosses veines du bassin peut aussi donner lieu à un œdème des extrémités , à la phlébite et à la phlegmatia alba dolens.

Enfin de vives douleurs de nature névralgique sont parfois le résultat de la com- I pression des rameaux qui vont former le grand nerf sciatique.

(1) [ Plus tard, au'contraire, quand, arrivée à une phase plus élevée de son développement, la tumeur ovarique (encore comme l’utérus gravide), cédant à son poids, descendra dans le

rpetit bassin, d’où elle s’était dégagée, le toucher vaginal ou rectal reprendra de nouveau une importance que nous chercherons à faire ressortir à l’occasion de certains points de diagnostic.]

(2) Rayer, Comptes rendus des séances de la Société de bioloaie, lr0 série, t. IV, année 11852, p. 37.

MALADIES DES FEMMES

[Indépendamment de ces troubles, survenus dans quelques-uns des principaux appareils de l’économie, la santé générale, qui a pu, dans beaucoup de cas, rester bonne pendant longtemps, sc dérange plus tard. « La malade a des crises de douleurs abdominales avec fièvre, ce qui indique dans la tumeur la production d’une inflammation partielle pouvant se terminer par de la suppuration et produire la fièvre hectique. La crise peut même être plus violente, être accompagnée de vomissements, de sensibilité exagérée du ventre, de fièvre intense et, en peu de temps, la terminaison est fatale; ou bien il y a des douleurs très-vives, qui durent peu de temps, s’accompagnent d’un épuisement momentané, et ces paroxysmes se répètent fréquemment. Dans beaucoup de cas, ces symptômes aigus font défaut, et la malade n’éprouve que très-peu de gène, jusqu’au jour où la tumeur, devenue très-volumineuse, empêche la respiration et produit une sensation pénible de distension. À ce moment, la constitution est épuisée et les accidents d’hydropisie se produisent de toutes parts. Les parois abdominales sont parfois si sensibles, que la moindre pression ne peut être supportée. La malade s’amaigrit, passe des nuits sans sommeil; elle est prise de fièvre, perd l’appétit et meurt au milieu d’une dyspnée intense et de douleurs très-vives (1). » ]

§ V. — Marche, durée, terminaison.

La marche de la maladie est ordinairement lente et continue. Dans quelques cas, on a vu la tumeur acquérir un volume très-considérable en peu de mois, mais ces cas sont extrêmement rares. Presque toujours il faut des années pour que l’abdomen soit considérablement distendu par le kyste. Quelquefois, après avoir fait des progrès rapides, la tumeur reste stationnaire, et parfois pendant des années entières, jusqu’à ce que, sans qu’on puisse en deviner la cause, une nouvelle impulsion soit donnée à son accroissement.

La durée est ordinairement très-longue. On a vu des femmes porter pendant trente et quarante ans des tumeurs ovariques, sans en éprouver de grandes incommodités, lorsque leur volume n’était pas très-considérable.

[Si, dans quelques cas très-rares, la résolution de la tumeur peut survenir, par suite de la résorption du liquide (2)], la maladie peut aussi se terminer par la mort. Celle ci est occasionnée, soit par le développement démesuré de la tumeur, d’où résultent les accidents mentionnés plus haut; soit, ce qui est plus rare, par une inflammation développée spontanément, ou par une rupture du kyste dans l’abdomen ; soit enfin, à la suite d’une des opérations dont nous parlerons plus loin. La rupture du kyste dans le péritoine n’est cependant pas aussi fâcheuse qu’on pourrait le croire, ainsi qu’on peut le voir dans les faits cités par Bonfils (3) et Camus (ù).

[Dans quelques cas, à la suite d’un état inflammatoire plus ou moins étendu, des adhérences se forment entre le kyste de l’ovaire et les parties voisines, intestin

(1) Burns, Principes of Midwifery. London, 1843, p. 154.

(2) Nauehe, Maladies propres aux femmes, vol. I, p. 174. — Voyez aussi Medic, Gazelle, 18 juillet 1836. — Helmann, S iebold’s Journal, t. II, cahier 3.

(3) Bonfils, Bulletin de. l' Acad, de rnèd. Paris, 1843, t. IX, p. 192.

(4) Camus, Rerue médicale, 1844.

grêle (1), côlon, vessie (2), vagin (3), etc. La tumeur s’ouvre quelquefois, alors, dans l’un de ces organes, le liquide s’écoule par celte voie et la malade a pu ainsi se trouver guérie pour un temps, quelquefois pour toujours.

Adolphe Richard a rapporté cinq observations d’une communication qui s était établie entre l’ovaire et la trompe de Fallopc correspondante (U) : le liquide s’écoulait par cette voie, comme dans les cas de Morgagni (5), de Frank (6), de Follin, de Tioivin et Dugès (7).

§ VI.— Diagnostic.

Le diagnostic des kystes de l’ovaire ne saurait être tracé d’une manière absolument générale, trop de circonstances pouvant faire varier les conditions dans lesquelles, au lit des malades, on est placé pour l’établir. En effet, les kystes ovariques, selon certaines particularités de leur structure (8), donnent lieu à des symptômes différents, et ces différences mêmes, qui trouvent une application pratique importante, quand le siège précis de la tumeur a pu rigoureusement être fixé dans l’ovaire, ‘ peuvent, avant qu’on ait atteint ces utiles notions, faire confondre les diverses formes de kystes avec des états pathologiques très-différents entre eux. C’est ainsi qu’un kyste, dans lequel la fluctuation prime les autres symptômes, devra surtout être distingué des divers épanchements liquides de l’abdomen; tandis que d’autres, réunissant plusieurs des symptômes qui caractérisent les tumeurs solides de la même cavité, devront être avec soin séparés de ces dernières.

Déjà, avant que des confusions de ce genre aient pu se produire et dû être écartées ; à l’époque où le kyste ovarique est encore renfermé dans le petit bassin, on évitera de le confondre avec la rétroversion de l'utérus , soit en pratiquant le toucher rectal, soit par l’intermédiaire du cathétérisme utérin.

Selon Fl. Churchill (9), on le distinguera aussi de Yhydropisie des trompes de Fallope, par l’exploration attentive du vagin et du rectum, ainsi que par l’examen des symptômes les plus saillants, tels que la pesanteur, la pression sur la partie postérieure, la dysurie, la constipation; enfin, la mobilité des kystes de l’ovaire empêcherait de les confondre avec les tumeurs diverses siégeant dans le tissu cellulaire utéro-rectal.

Mais un état physiologique, qui pendant longtemps est confondu par les malades

(t) Seymour, On diseases uf the Ovaria, p. 55.

(2) Denman, Med. and Phys. Journal, t. Il, p. 20. — Boivin et Dugès, Maladies de l’utérus, t. II, p. 537. — Chez une malade, dont l’obseryatioa est empruntée au Northerly Journal ( Bulletin de thérapeutique, t. XXXVI, p. 235, 15 mars 1849), il y eut guérison pur ouverture spontanée du kyste dons la vessie. Les seuls symptômes signalés furent l’abondance, la couleur ambrée, la viscosité de l’urine, et la présence du pus dans ce liquide ; caractères évidemment dus à son mélange avec le liquide versé par le kyste (Valleix).

(3) Monro, Essais et observations de la Société de médecine d’ Èdimbourg. Paris, 1840, t. VI, p. 397. — Boivin, Recherches sur l'avortement. Paris, 1828, p. 103, 131.

(4) Adolphe Richard, Note sur les kystes tubo-ovariens (Bulletin de l'Ac. de méd. , Paris, 1855-1856, t, XXII, p. 356 ; Mémoires de la Soc. de chirurg., Paris, vol. III, fasc. 2).

(5) Morgagni, De sedibus et cousis morborum, 2e lettre.

(6) Frank, De curandis hominum morbis, liv. VI, pars I.

(7) Boivin et Dugès, Traité des maladies de l’utérus, t. II.

(8) Voyez plus haut, § III, p. 290.

(9) Fl. Churchill, toc. rit., p. 614.

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(et quelquelois par le médecin) avec l’affection qui nous occupe, est la grossesse ordinaire. Cependant, soit que la limite de temps ait outre-passé la durée ordinaire de la gestation, soit que quelques troubles inattendus aient éveillé l’attention desmaJades, celles-ci viennent consulter le médecin et le diagnostic est parfois difficile à poser. En général, dans le cas de grossesse utérine], la tumeur globuleuse prend sa racine derrière les pubis; aussi, tandis que, dans l’hypogastre, on obtient par la percussion un son mat, les fosses iliaques (l’intestin étant préalablement vidé) donnent un son clair plus ou moins prononcé. Dans le kyste ovarique, au conti aiie, et cest la un point capital sur lequel ou n’a pas suffisamment insisté,

il y a une matité prononcée dans la fosse iliaque où la tumeur prend sa racine, tandis que l’autre est sonore dans toute son étendue. La tumeur ovarique se développe presque toujours avec une lenteur incompatible avec l’idée d’une grossesse; elle occupe un des côtés du ventre, tandis que l’utérus, après la conception, s’élève régulièrement en suivant la ligne médiane, [en même temps que le plus ordinairement, il affecte une obliquité antérieure, vers le côté droit , (lig. 52)]. Enfin, la tumeur ovarique est ordinairement bosselée, ce qu’on n’observe pas, [à l’état normal], dans l’utérus distendu par le produit de la conception : de plus, par le toucher vaginal , on constate l’état physiologique du col et du corps de l’utérus qui sont développés, dans le cas de grossesse.

A une époque avancée de la gestation, surviennent les doubles battements du cœur du fœtus et le souffle placentaire. Les premiers lèvent tous les doutes ; mais il n’en est pas de même du souffle dit placentaire , car un bruit de souffle trèsdistinct peut résulter de la compression d’un gros tronc artériel par la tumeur. Dans un cas rapporté par Bricheteau (1), un bruit de souffle avait fait croire à une grossesse, ovarique il est vrai, caron connaissait le siège du mal; on voulut opérer, et la malade succomba au bout de six jours. Le même signe pourrait faire croire à une grossesse utérine; mais on évitera la méprise, si l'on se rappelle que le bruit de souffle, dans la grossesse, n’est pas accompagné d’un battement, d’une impulsion, comme le bruit de souffle artériel (Depaul). Enfin, plus tard, lorsqu’il y a grossesse, surviennent les mouvements du fœtus, qui ne laissent plus aucun doute.

Une grossesse tubaire ou ovarique serait, bien plus facilement encore qu’une grossesse utérine, confondue avec un kyste de l’ovaire. Les circonstances dans lesquelles la tumeur s'est produite, et aussi, les signes (pie fournit l’existence d’un fœtus vivant, seront, à une époque un peu avancée, utiles pour ce diagnostic, que le médecin n’est heureusement pas appelé à porter souvent.

(1) Bricheteau, Clinique de V hôpital Necker.

Fig. 52. — Utérus à terme avec sa double obliquité et son dévirement a droite. (Lucien Pénard.)

[Si, grâce aux signes qui viennent d’être rappelés, et auxcjuels il faut joindre, outre le ballottement , la tuméfaction et la sensibilité des seins, une méprise, qui pourrait avoir les conséquences les plus funestes et qui consisterait à prendre une grossesse pour un kyste de l’ovaire (1), peut le plus souvent être évitée; l’erreur en sens contraire est plus commune. En effet, pour des raisons variées qui portent, aussi bien le médecin que les malades, à ce genre d’erreur, la confusion est facile, et les signes précédents mettent parfois en défaut la sagacité des meilleurs observateurs (2).

L’idée de l’existence d’une grossesse, la première que l’on a dû examiner d’abord,, ayant pu, supposons-nous, être enfin écartée, certains phénomènes ont dû, en même temps, frapper l’attention du médecin, et le porter h rechercher dans telle direction ou dans telle autre à quoi il avait affaire en définitive.

1° Si, prenant en considération la forme du ventre, il a trouvé celui-ci saillant, en pointe, comme celui d’une femme arrivée au dernier terme de la grossesse; si, percutant doucement avec un ou plusieurs doigts, ou mieux, donnant une pichenette sur un des points du ventre (pris au hasard, et quelle que soit la position de la malade), le flot du liquide est perçu facilement par son autre main, appliquée de préférence en un point de l’abdomen opposé à celui qui reçoit la percussion, le médecin a tout lieu de penser qu’il est en face d’un kyste uniloculaire de l’ovaire. Là certitude est plus grande encore, si la percussion indique une matité dans toutes les parties antérieures et inférieures de l’abdomen, et de la sonorité seulement au creux épigastrique et dans les flancs, quelle que soit la position prise par la malade : les intestins, en effet, étant refoulés par la tumeur ovarique qui les recouvre, débordent seulement sur les côtés du kyste, c’est-à-dire dans les flancs, et la sonorité n’est appréciable que dans ces points. Si l’on fait coucher la malade, soit sur le côté droit, soit sur le côté gauche, la matité ne se déplace jamais, et se retrouve toujours dans les mêmes points, les plus élevés du kyste. Ces signes pourront toujours faire distinguer de Y ascite le kyste ovarien uniloculaire (3). « Pour qu’il en fût autrement, il faudrait qu’une communication accidentelle se fût établie entre le kyste et les intestins, et ait donné accès à l’air dans la cavité du kyste ». (Boinet.) Une circonstance qui peut encore aider pour le diagnostic des kystes uniloculaires simples et exempts de lésions organiques, c’est qu’en général la santé est bonne, malgré le développement considérab|e du ventre, et qu’il est très-rare de rencontrer les membres inférieurs gonflés ou infiltrés (ù). Lorsqu’un kyste de l’ovaire offre les conditions qui viennent d’être indiquées, il est uniloculaire. Cependant, dans un cas rapporté par Boinet (5), les seules circonstances qui,

(1) Tavignot, Mémoire sur l’hydropisie enkystée de l’ovaire ( l’Expérience , n° 160, p. 55, Paris, 1840).

(2) Histoire d’une hydropisie de l’ovaire , prise pour une grossesse , une grossesse extrautérine, un amas de matières fécales et diverses autres tumeurs ( Gazette médicale , année 1840, p. 347).

(3) [Un signe rare dans les kystes de l’ovaire, et à peu près constant dans l’ascite, lorsque surtout elle dure depuis longtemps, c’est l’infiltration des membres inférieurs, jointe à l’existence de certaines lésions organiques qu’on rencontre, soit dans le cœur, soit dans le foie ou quelqu’un des autres viscères de l’abdomen.]

(4) Boinet, Du diagnostic différentiel des tumeurs du ventre avec les kystes des ovaires (< Gazette hebd. deméd. et de chirur., Paris, 1860).

(5) Boinet, ton. rit., p. 9 du tirage à part.

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peut-être, auraient pu détourner de celle idée, et faire reconnaître que le contenu du kyste était une matière épaisse, gélatineuse (circonstances qui devront une autre fois apporter quelque défiance dans le diagnostic), c’est que la malade était très-amaigrie, avait la peau sèche, jaunâtre, et offrait à un haut degré les tracesde la cachexie cancéreuse; toutes les fonctions s’accomplissaient d’ailleurs passablement, à part la gène apportée dans la respiration par le développement considérable du ventre.

!2° Quand le flot du liquide n'tst pas perçu dans tous les points d'un kyste , quel que soit celui où l’on exécute la percussion, ou bien le kyste est multiloculaire, ou bien il renferme un liquide très-épais, très-dense et très-filant. Alors le flot du liquide est divisé en autant de surfaces circonscrites qu’il y a de poches au contact de la paroi antérieure de l’abdomen, et la fluctuation générale n’a plus lieu; il n’y a que des fluctuations locales, partielles, limitées par l’étendue en superficie de chaque loge, dans les seuls points où ces loges correspondent à la paroi abdominale. Dans ces cas, si une pichenette est appliquée sur un point du ventre, le Ilot du liquide n’est plus senti dans le point opposé au lieu où se pratique la percussion, mais seulement dans la circonscription de la loge. Il y a, du reste, presque toujours une poche principale, une poche mère, autour de laquelle sont groupées toutes les autres; et cette disposition particulière est facile à reconnaître par la fluctuation, qui est sensible dans une étendue plus considérable du kyste (1).] Ces kystes sont remarquables par les inégalités qu’on sent dans la tumeur; et, comme il est ordinaire que le liquide contenu dans chacun d’eux ait une densité différente, et que leurs parois aient une résistance, et surtout une épaisseur variables, il en résulte qu’ici on sent une bosselure dure, résistante, là, une autre élastique; là, une troisième plus molle, et ainsi de suite, et que ces bosselures sont séparées par des intervalles d’une étendue très-variable et d’une dureté plus grande que celle qu’elles peuvent présenter elles-mêmes.

[Souvent aussi, la densité du liquide rend la fluctuation obscure, et la réplétion extrême des kystes, quand le liquide est épais, donne lieu à une sensation de vibration remarquable. A part toute différence révélée par les diverses méthodes d’exploration, l’état général de la santé, contrairement à ce qui a lieu pour les kystes uniloculaires, n’est pas ordinairement très-bon dans les kystes multiloculaires.

Pour compléter le diagnostic différentiel des kystes de l’ovaire, il faut encore reconnaître quelle est la nature du liquide contenu, rechercher si sa densité est plus ou moins grande. « Lorsque le liquide est séreux, limpide, la fluctuation est franche, nette, facilement perçue dans tous les points de la poche, et ressemble à celle d’une ascite considérable. Si le liquide est plus dense, épais, filant, visqueux, huileux, la fluctuation, quoique perceptible dans tous les points de I abdomen, est bien moins franche, bien moins nette ; on sent que le flot du liquide arrive a la main d’une manière moins prompte, plus embarrassée, plus empâtée; le choc est sensiblement moins net, moins sec ; le liquide se déplace avec moins de facilité, on le dirait plus lourd. Dans ces cas, surtout quand le liquide est trop épais pour laisser percevoir la fluctuation, on le reconnaît en imprimant aux mains appliquées sur le ventre des mouvements de succussion, ou un va-et-vient qui, en pressant

(1) Boinet, /or. oit , p. IG.

alternativement le ventre entre les deux mains, vous fait reconnaître que le contenu du kyste est un liquide doué d’une certaine consistance.

« Si les malades ont éprouvé ou éprouvent des douleurs continues dans le ventre, si elles ont eu des signes d’inflammation, des élancements, si le ventre a été ou est légèrement douloureux à la pression ou autrement, probablement le liquide (que le kyste soit uniloculaire ou multiloculaire) aura une coloration plus ou moins prononcée, sera rougeâtre, séro-sanguinolent, couleur café ou chocolat, etc. C’est surtout dans les kystes multiloculaires, où il est épais, visqueux, de mauvaise nature, qu’il offre ces différentes colorations.

» On peut également annoncer avec quelque probabilité que le liquide du kyste est de nature purulente, toutes les lois que les malades auront une fièvre lente, continue, la perte de l’appétit, des vomissements, de la diarrhée, de l'amaigrissement, des douleurs dans le ventre et surtout dans le kyste, en un mot, tous les symptômes de la lièvre hectique, tous ceux qui annoncent des foyers de suppuration (1). » De semblables kystes suppurés se rencontrent chez les femmes encore jeunes, et, pour peu qu’on n’y prenne garde, on peut s’en laisser imposer et attribuer à une fièvre grave, à une fièvre typhoïde, des symptômes qui dépendent d’une tout autre maladie (2). Dans un cas de ce genre, après des symptômes considérés comme ceux d’une fièvre typhoïde, une tumeur fluctuante et douloureuse était survenue dans la fosse iliaque droite et avait fini par s’ouvrir spontanément audessus de l’arcade crurale, en laissant après elle un trajet fisluleux. Elle avait jusque-là été regardée comme un abcès de la fosse iliaque; cependant Richet (3) ayant reconnu l’existence d’un large foyer purulent dans lequel il découvrit une tumeur saillante renfermant quelque chose de dur et de rugueux , débrida l’ouverture fistuleuse, et parvint à retirer successivement plusieurs dents, des fragments d’os, puis un paquet de poils et de cheveux. Le prétendu abcès de la fosse iliaque , suite de fièvre typhoïde, n'était donc autre chose qu'un kyste fœtal.

Quoique, de prime abord, il semble impossible d’hésiter entre un kyste de l’ovaire et une tympanite , cependant l’erreur a été commise [h). « Le défaut de fluctuation, le peu de pesanteur du ventre qui, dans la tympanite, ne se déjette ni d’un côté ni de l’autre, la grande tension des parois abdominales qui ne reçoivent ' qu’une impression fugitive du doigt qui les pressa le son rendu par la percussion et qui s’entend dans tous les points de l’abdomen, la constipation opiniâtre, la nature et la forme des garderobes, l’état des fonctions digestives et de la santé générale des malades, l’absence de toute infiltration des membres, sont autant de phénomènes caractéristiques qui ne permettent pas de confondre la tympanite avec l’hydropisie enkystée de l’ovaire. » (Boinet.)

La rétention des matières fécales dans le gros intestin, et principalement dans le cæcum, est une affection encore assez commune, qui a pu être prise pour un

(1) Boinet, toc. cit., p. 17.

(2) Boinet, Moniteur des hôpitaux, 1853, t. t,p. 1147, n° 144, et Traité d' iodothérapie , Paris, 1855, p. 461.

(3) Richet, Bulletin de lu Hoc. de chœur,, séance du 11 mars 1857.

(4) Boinet, Du diagnostic différentiel des tumeurs du ventre avec les kystes des ovaires ,

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kyste de l’ovaire (1). C’est, qu’en effet, dans les cas de tumeurs s ter cor aies, il y a, comme dans les kystes de l’ovaire qui refoulent les intestins, un développement uniforme du ventre, avec tension et ballonnement, en même temps qu’une sonorité très-évidente dans le côté opposé h la tumeur. Mais, dans le cas de tumeur stercorale, il existe une entérite plus ou moins violente, qu’occasionne la rétention prolongée des fèces; un météorisme douloureux des intestins grêles, une constipation opiniâtre, l’interception des gaz intestinaux, souvent des envies de vomir, quelquefois îles vomissements, tout au moins la perle de l’appétit. Il existe en même temps un sentiment doulow'eux qui parait dessiner toute l’étendue du gros intestin (Bois de Loury), et qui se manifeste principalement lorsqu’on exerce une pression sur la région du cæcum, qui est presque toujours le siège de la rétention des matières fécales. Enfin, un dernier signe est la dépression qu’on peut imprimer à ce genre de tumeurs et qui fait éprouver la même sensation que lorsqu’on veut enfoncer les doigts dans du suif fondu ou dans de la terre glaise. (Boinet.)

Les tumeurs fibreuses et squirrheuses de l’abdomen sont aussi quelquefois confondues avec les kystes de l'ovaire, en particulier avec les kystes multiloculaires. Cependant, elles se développent en général avec une grande lenteur, restent souvent stationnaires lorsqu’elles ont acquis un certain volume, et ne produisent aucun dérangement dans la santé générale, lors même que ce volume est devenu assez considérable; leur poids seul incommode alors les malades. Il faut ajouter, comme caractèreimportant, qu’elles s’accompagnent souventde troubles de la menstruation, et donnent lieu à des pertes de sang considérables, cequi s’observe rarement dans les kystes de l’ovaire, qu’ils soient uniloculaires ou multiloculaires. Mais, indépendamment de l’ascite, qui est une de leurs complications les plus ordinaires, ce qui en impose surtout pour le diagnostic de ces tumeurs, lorsqu’elles ont acquis un certain volume, c’est qu’elles sont douées d’une force d’élasticité qui les rend susceptibles de revenir sur elles-mêmes lorsqu’on les presse brusquement ou qu’on les saisit entre les deux mains. Si alors on essaye de leur imprimer alternativement, et en sens opposé, un mouvement de pression dans le but de chercher la fluctuation, on sent un défaut de résistance semblable à celui que ferait éprouver un gros ballon de caoutchouc ayant des parois épaisses. La sensation qu’on éprouve dans ce cas est souvent prise pour de la fluctuation, et l’on se figure qu’il existe une poche à parois épaisses renfermant un liquide, lui-même plus ou moinsépais; alors on diagnostique un kyste de l’ovaire, et, comme cette sensation d’élasticité peut se rencontrer dans tous les points de la tumeur explorée, on va quelquefois jusqu’à dire que ce kyste est uniloculaire. Mais jamais h percussion, pratiquée légèrement, ne laisse percevoir la moindre fluctuation, et l’absence complète de cette dernière dans un point quelconque des tumeurs, est déjà une grande présomption pour penser qu’il n’existe aucun liquide dans la tumeur, et qu’elle est formée d’un tissu dur et compacte. Si, d’ailleurs, l’erreur de diagnostic avait été commise, et qu’on se fût décidé à pratiquer la ponction (qui, en pareil cas, n’a jamais eu de suites fâcheuses), la pénétration du trocart dans l’épaisseur de la tumeur ferait éprouver à la main qui pousse l’instrument une sensation particulière qui viendrait promptement éclairer le diagnostic. (Boinet. )

(f) Bois de Loury, Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgw> l. V, année 1858, p. 490.

Quelquefois on rencontre des complicstions sccidcn telles qu une investigation attentive peut seule faire reconnaître j telle est* pai exemple, la coïncidence cl une grossesse (1) et d'un kyste ovarique. (Boinet, Bretonneau, Trousseau, Dicharry, Legroux, J. Cruveilhier.)

L'ascite et en particulier l’ascite chronique avec épaississement du péritoine , coïncide parfois avec Vhydropisie de V ovaire (2). Dans un cas semblable, observe par Boinet (3), la malade étant couchée sur le dos, la fluctuation était très-évidente dans tout le ventre, on ne percevait aucune sonorité dans les flancs, et cette sonorité était à peine sensible dans l’espace compris entre l’ombilic et le creux épigastrique. Si l’on faisait coucher la malade alternativement sur le côté droit et sur le côté gauche, le liquide se déplaçait, et la percussion donnait à gauche de la sonorité, tandis qu’à droite il existait une matité très-prononcée; il y avait aussi un commencement d’infiltration des membres inférieurs. Ces signes indiquaient donc qu’il y avait d’abord une ascite. La matité qu’on trouvait à droite apprenait qu’il existait dans ce point une tumeur que la percussion faisait reconnaître fluctuante, et, d’ailleurs, les renseignements fournis par la malade, qui affirmait que sa tumeur avait commencé du côté droit, ne pouvaient laisser aucun doute : il y avait donc une ascite consécutive à un kyste de l’ovaire. D’un autre côté,, lorsque la malade était couchée sur le dos, en déprimant fortement le ventre pour déplacer le liquide de l’ascite, on sentait très-distinctement une tumeur assez volumineuse située plus profondément dans le côté droit. Si, dans certains cas, malgré un examen attentif, on restait dans le doute sur la nature de la maladie, la ponction pourrait encore éclairer le diagnostic, en permettant d’interroger les caractères propres au liquide. En outre, alors même que la ponction aurait été faite au hasard dans le kyste ou dans la cavité péritonéale, le ventre conservera toujours un certain volume qui fera reconnaître l’état des choses. En effet, si c’est le kyste qui a été ponctionné et vidé, l’ascite reste; si c’est le liquide de celle-ci qui est évacué, le kyste, débarrassé du liquide qui l’entoure, apparaît dans toute son étendue et avec tous ses caractères particuliers.

.1. Cruveilhier rapporte un cas, rare assurément, dans lequel « il eut le malheur de prendre des kystes acéphalocystes multiples développés dans le grand épiploon, pour un kyste ovarique multiloculaire. La mort par péritonite suraiguë a été la suite de la ponction (U). » ,

Enfin, dans quelques cas, la confusion a pu être faite entre un kyste de l’ovaire et une hvdropisie enkystée du péritoine (5).

Une dernière question ressortissant au diagnostic est relative à la possibilité de

(1) [ Si la tumeur ovarique est totalement ou en grande partie remontée dans l’abdomen, la parturition, non-seulement est possible, mais peut être conduite à terme sans préjudice pour l’enfant ; si au contraire le kyste occupe surtout la cavité du petit bassin, la grossesse est plus ou moins entravée, en général, et la vie de la mère, comme celle de l’enfant, sera plus ou moins compromise.]

(2) J. Cruveilhier, Cas de coïncidence d’un kyste multiloculaire de l’ovaire et d’une hydropisie ascite (Traité cTanat. path. gèn., t. III, p. 425. Paris, 1856).

(3) Boinet, Du diagnostic différentiel des tumeurs du ventre, etc., p. 39.

(4) J. Cruveilhier, toc. cit., p. 426.

(5) J. Cruveilhier, toc. cit., p. 431. — Voyez aussi, t. IV, l’article Hydropisie enkystée