FIE Y H ES

febris ardens , continua, nervosa, mesenterica, petechialis ; typhus; fièvre putride, ataxique, adynamique , nerveuse, angioténique , méningo-gastrique, adénoméningée ; fièvre entéro-mésentérique, dothiénentérie, entérite folliculeuse, entéromésentérite typhoïde ; fièvre des camps, des prisons, etc.

La grande fréquence de la fièvre typhoïde ne fait aucun doute pour personne, aujourd’hui que les cas les plus légers sont facilement reconnus.

Dans un travail fort intéressant sur l’ét iologie de cette maladie, Marc d’Espine (1) a fait voir combien cette fréquence peut varier d’une année à l’autre. Il a trouvé que, dans le canton de Genève, il y a eu des années où le nombre des décès causés par cette maladie a été seulement de 20 pour 1000, tandis que dans sept autres années il a été beaucoup plus élevé et jusqu’à 6ù pour 1000.

§ II. — Causes.

Les causes de la fièvre typhoïde sont difficiles à étudier; aussi n’avons-nous encore, sur plusieurs points de son étiologie, que des données incertaines; mais, sur d’autres, nous avons des recherches précises dont nous donnerons le résultat.

1° Causes prédisposantes.

Age. — Au-dessous de l’âge de deux ans, la lièvre typhoïde paraît fort rare; cependant, depuis que les médecins s’occupent des maladies des enfants et en étudient les symptômes avec beaucoup de soin, on a signalé un certain nombre d’exemples de cette maladie dans les premiers mois de la naissance. Manzini (2) et Charccllay (3) ont cité deux cas de fièvre typhoïde congénitale. Rilliet, Marc d Espine, Bricheteau, Abercrombie, ont vu la fièvre typhoïde se manifester chez des enfants de sept à vingt-deux mois. Nous avons observé cette maladie chez un enfant de trois mois et demi, qui a guéri, et chez un autre de vingt-trois mois, qui a succombé, (je qui fait peut-être que l’on n’a pas signalé un plus grand nombre de ces cas, c’est que l’observation est très— difficile chez les enfants âgés de moins de deux ans, et que les cas de la fièvre typhoïde de faible intensité sont en particulier très-obscurs. On a trouvé que la fréquence de cette maladie doit, selon toutes les probabilités, être beaucoup moins grande dans les deux premières années de l’existence que dans celles qui suivent; cette fréquence va, en effet, en augmentant sensiblement. Ainsi, de deux à cinq ans, elle est encore peu considérable; de cinq a huit ans, elle s’accroît notablement; elle augmente encore beaucoup de huit a quatorze ans; et enfin, d’après les relevés de Louis, Chomel, Lombard et Fauconnet, c’est de dix-huit à trente ans qu’on est le plus exposé a être atteint de la fièvre typhoïde. H est une autre circonstance, relative à l’âge, qui ne mérite pas moins d’être signalée : c’est que, après l’âge de cinquante ans,

(1) Notice étiologique sur l’affection typhoïde ( Arch . yen. deméd., 4e série, 1849, t. XIX, p. 129, 423).

(2) Académie de médecine.

(3) Arch. gén. de méd., 3e série, 1840, t. IX, p. 6ï.

FIÈVRE TYPHOÏDE. — CAUSES. 13

la maladie devient tellement rare, que les exemples qu’on en a cités peuvent être regardés comme de véritables exceptions, d’autant plus que, même parmi ces exemples, il en est quelques-uns qui sont contestables. Il résulte même des recherches faites dans les épidémies, que la fièvre typhoïde, qui acquiert alors une plus grande violence, et qui pourrait bien, sans que la règle fût changée, se montrer, en pareil cas, hors des limites d’âge que nous venons de lui assigner, respecte néanmoins les vieillards, sauf quelques rares exceptions (1).

Sexe. — L’influence du sexe est moins bien déterminée. Louis ne se prononce pas à ce sujet; Barthez et Rillict, Taupin, Barrier (de Lyon), ont trouvé, parmi les individus atteints, un plus grand nombre de garçons que de filles.

Les faits cités par M. Marc d’Espine (2) sont les plus concluants, et tendent à prouver que les hommes sont plus prédisposés à la fièvre typhoïde que les femmes.

Constitution , tempérament. ■ — La mortalité étant la même, proportion gardée, chez les sujets forts et chez les sujets faibles, Louis en conclut que la constitution n’a qu’une influence au moins très-limitée. Quant au tempérament, nous n’avons aucune donnée satisfaisante à cet égard.

Rien ne prouve que les chagrins , l’excès de travail ou les excès de boisson aient une action marquée sur l’apparition de cette maladie. Le nombre des sujets qui se trouvent dans ces conditions étant, en effet, dans une proportion minime. Il en est de même de la mauvaise nourriture , de Y usage d’aliments gâtés ou de boissons corrompues, qui, d’après quelques observations (Letenneur, cité par Louis) et certaines expériences (Gaspard) , seraient , au contraire , des causes très-puissantes. Les premières ne sont que de simples coïncidences, et les secondes n’ont produit que des états morbides qui sont bien loin d’être identiques avec la fièvre typhoïde. La même remarque s’applique à la défibrination du sang , produite par Magendie dans ses expériences.

Changement d’habitudes, séjour à Paris. — Presque tous les cas observés dans les hôpitaux de Paris se montrent chez des sujets qui habitent cette ville depuis peu de temps (de quelques mois à un an) ; et, moins le séjour des sujets à Paris avait été long, plus la mortalité chez eux était grande. Maintenant on peut admettre que le changement de nourriture, un logement dans des conditions nouvelles, des travaux plus pénibles, et aussi les regrets et les ennuis, sont les auxiliaires principaux de cette grande cause; mais, ainsique nous l’avons vu plus haut, la démonstration n’est ni facile ni établie, et nous ne pouvons encore nous prononcer sur ce point. Ne pourrait-on pas penser que la contagion est pour quelque chose dans cette fréquence de la maladie qui nous occupe, chez des sujets qui vivent pour ainsi dire pêle-mêle ?

Saisons. — Les faits recueillis, au point de vue de l’influence des saisons, ne sont pas assez nombreux pour qu’on ait pu arriver à un résultat définitif. Suivant Lombard et Fauconnet , la plus grande fréquence de la fièvre typhoïde a lieu en automne. D’après Ghomel, cette maladie serait plus fréquente dans les mois où

(1) Voy. Putégnaf, Mé m. sur la dothiénentlrie (Bull, de t’Acad. de méd., t. IF, p. 853 ; Gaz. médicale , novembre 1838, p. 710).

(2) Loc. cit.

FIÈVRES

régnent les froids que dans les mois chauds; tandis que Forget a, d’après les faits qu’il a observés, classé ainsi les saisons, sous le rapport de la fréquence de la maladie : automne, été, printemps et hiver (1). Il n’y a encore là rien de définitif. Dans ces dernières années, le nombre des fièvres typhoïdes, pendant les grandes chaleurs de l’été, a été si considérable, qu’on a pu admettre l’existence de petites épidémies. Pour résoudre cette question de l’influence des saisons, il faut nécessairement multiplier les recherches, et examiner les faits sous tous les points de vue, principalement sous celui de la mortalité.

Rien ne démontre, comme le promeut les observations de Louis» que certaines professions exposent plus que d’autres les sujets qui les exercent à contracter la fièvre typhoïde.

On a beaucoup parlé, dans ces derniers temps, de Y influence de la vaccine sur la production de la fièvre typhoïde. Des statistiques établies sur des faits mal appréciés ont fait émettre à ce sujet une opinion plus que hasardée. Les observations que nous recueillons tous les jours prouvent qu’elle n’a rien de fondé. Dans la dernière épidémie , nous avons vu, d’une part, la fièvre typhoïde sévir chez les sujets non vaccinés, et, de l’autre , des convalescents de la fièvre typhoïde atteints de la variole. Sur 35 malades atteints de fièvre typhoïde, et entrés dans notre service dans les premiers jours de novembre (1853), quatre portaient des traces profondes de petite vérole, un n’avait pas été vacciné, un l’avait été sans succès, deux présentaient des cicatrices douteuses. Des quatre malades qui avaient eu la petite vérole, deux ont succombé. De son côté, Earlh (2), qui a fixé son attention sur ce sujet, a vu, dans un très-court espace de temps, quatre personnes n’ayant pas été vaccinées et portant des traces évidentes de variole, être prises de fièvre typhoïde qui, légère dans deux cas, fut très-grave dans les deux autres. Un malade succomba. En même temps qu’il signale ces observations, l’auteur cite quatre cas plus ou moins graves de variole, survenant dans la convalescence d’une fièvre typhoïde. Quoique ces faits soient peu nombreux, ils ont déjà leur signification.

Antagonisme. — Suivant Boudin, les sujets soumis à Y influence des marais résistent à l’action des causes clc la fièvre typhoïde (3). Cet auteur a accumulé, avec beaucoup d’art , un très-grand nombre de faits en faveur de cette opinion, qui n’a pas encore trouvé beaucoup de crédit.

2° Causes occasionnelles.

Les causes occasionnelles, à l’exception de la contagion, sont beaucoup moins connues que les précédentes, ou, pour mieux dire, lorsqu’on a avancé que l’insolation, le froid, l’humidité , l’alimentation insuffisante, les purgatifs, les commotions physiques, etc. , peuvent produire la fièvre typhoïde, on a avancé des propositions que ne confirme pas l’étude des faits.

(1) Traité de l'entérite folliculcu.se. Paris, 1841, p. 609.

(2) Gaz. liebd. de méd. et de chirurgie , 7 octobre 1853.

(3) Comparez Étude de géographie médicale [Ann. d’hygiène et de méd. légale. Paris, 1845, t.XXXUI, p. 53 ; t. XXXVI, p. 5, 304 ; t. XXXVIII, p. 237 ; Bull, de l' Acad, de méd. , t. VIII, p. 931; i.„lX, p, 168; t. X, p. 1641; t. XI, p. 257). — Traité de géographie et de statistique médicales. Paris, 1857, t. II.

FIÈVRE TYPHOÏDE. — CAUSES

Contagion. — Quand on n’avait égard qu’aux faits observés à Paris, on ne croyait pas 'a la contagion de la fièvre typhoïde ; mais les observations faites dans lei petites localités out dû modifier profondément cette opinion. Nous citerons celles que la science doit à Bretonneau (1), Leuret, Gendron (2), Putéguat, et de plus celles de Letanelet, Lombard, Fauconnet, Mayer (3), Patry, Jaqucz, Ra- . gaine (4), Pone (5), Thirial, , etc. Il résulte, en effet, de ces observations, que la fièvre typhoïde a été maintes fois transmise par un malade à un individu sain.

' Nous ne discuterons pas si la transmission a lieu par contact ou par infection ; ce dernier mode de transmission ne paraît douteux à personne; tandis que la transmission par le contact ne paraît guère probable, au moins dans la fièvre typhoïde ■sporadique, lorsqu’on voit ce qui se passe dans les hôpitaux de Paris, où les malades ne sont nullement isolés.

Si, après les faits que nous venons de citer, il pouvait rester encore quelques doutes sur la transmission de la fièvre typhoïde par contagion, ils seraient promptement dissipés par les résultats intéressants des recherches du docteur Piedvache, de Dinan (6). Ce médecin, qui a pu suivre pendant quatre ans la fièvre typhoïde à l’état épidémique dans la petite ville de Dinan, a accumulé les faits, et est arrivé à ces conclusions, que la contagion est évidente, qu’elle accroît considé- ■ rablement le nombre des malades, et que la circonstance la plus favorable à la transmission est la concentration de l’air et des miasmes qu’il contient.

[La fièvre typhoïde est certainement contagieuse. Le nombre de ceux, dit Trousseau (7), qui se refusent à admettre la contagion diminue de jour en jour. Ce n’est pas à Paris que ce genre d’observation a pu être fait avec le plus de profit. En effet, la fièvre typhoïde est en permanence, elle est endémique à Paris, et l’on y peut toujours rapporter à l’endémie ou à l’infection les cas nombreux de cette maladie qui y sont constamment observés. Dans de petites localités où ne sévit pas habituellement cette maladie et où elle fait son apparition pour la première fois, il est plus facile de suivre la marche d’une épidémie et de saisir pour ainsi dire sur le vif les faits se rapportant à la contagion. Trousseau ( loc . cit.) cite un nombre considérable de cas où la maladie a été introduite daus une famille, dans une maison, un village, par un malade venu de loin, et où elle s’est communiquée de proche en proche, où elle a envahi un quartier ou un village tout entier, et voit dans ces exemples la preuve que la fièvre typhoïde (dothiénentérie) est contagieuse.

Il ne résulte pas de là que cette maladie ne se développe pas spontanément dans le plus grand nombre des cas.]

Nous ne parlons pas ici des faits observés en Angleterre, parce que, dans leurs

(1) Archives gén. de méd., lrosérie.. t. XXI, p. 57.

(2) Journ. des conn. méd.-chir., 1834.

(3) Bull, de la Soc. de méd. de Besançon , n° 2, 1847.

(4) Bull, de l’Acad. de méd ., t. X, p. 736, 896; t. XII, p. 536. — Rapport sur les épidémies, par Trousseau (Mém. de l’Acad. de médecine , 1858, t. XXII).

(5) Rapport sur les épidémies (Mém. de l’Acad. de méd., 1854, t. XVIII, p. xc).

(6) Hcc h. sur la contagion de la fièvre typhoïde, et principalement sur les circonstances dans lesquelles elle a lieu (Mém. de l’Acad. de méd., Paris, 1850, t. XV, p. 239).

(7) Clinique médicale de CH<)tel-Dicu, § Dothiénentérie. 2e édition, Paris, 1865, t. I,

§ xrv.

ni; vues.

relations, les médecins anglais ont presque tons confondu la fièvre typhoïde et le typhus fever, qui sera décrit avec le typhus. C’est dans cet article que nous ferons connaître les travaux qui ont établi la distinction des deux maladies.

La fièvre typhoïde a pris fréquemment et prend encore assez souvent le caractère épidémique.

3° Nature de la maladie.

Sous ce litre, nous entendons les lésions primitives, soit des liquides, soit des i solides, que l’on a regardées comme la source des autres lésions et de tous les symptômes.

Aujourd’hui un assez grand nombre de médecins sont portés à admettre l’existence d’une lésion primitive du sang , dans laquelle la diminution de la fibrine jouerait le plus grand rôle, et serait le principe de la maladie. La défibrination du sang a produit un état morbide autre que la fièvre typhoïde. Quant aux preuves directes, qu’on pourrait demander à l’observation, elles nous font complètement

défaut.

On a cru jeter un grand jour sur la question, en comparant la fièvre typhoïde à la variole; mais, outre que c’est là tout simplement reculer la difficulté, puisque nous n’avons (pie des idées vagues sur la nature de la variole, si la fièvre typhoïde se rapproche de la variole par quelques caractères, elle s’en éloigne par d’autres.

Forget et Bouillaud, regardant la fièvre typhoïde comme une entérite particulière, donnent à l’altération intestinale la même valeur qu’à l’inflammation du poumon dans la pneumonie; mais la faculté contagieuse de cette maladie, qui n’affecte qu’une seule fois le même individu, est un caractère distinctif suffisant pour nous faire admettre autre chose qu’une simple inflammation. Delarroque (1) et Beau regardent comme la cause de tous les accidents une certaine altération de la bile , dont ils ne donnent qu’une vague définition. C’est là une hypothèse fondée sur une observation incomplète.

De tout cela il résulte que nous ne connaissons pas encore la cause essentielle organique de la fièvre typhoïde, et que nous devons tenir compte à la fois de la lésion locale et de l’infection générale, qui nous est révélée par la propriété contagieuse de cette affection.

[La fièvre typhoïde, dit Chédevcrgne (2), est une maladie générale essentiellement caractérisée par une éruption spéciale sur la muqueuse de l’iléon, par une altération importante et grave du sang, et par diverses manifestations de nature congestive vers les principaux organes de l’économie, intestin, cerveau, moelle, poumons, etc.]

§ III. — Tableau de la maladie.

[La fièvre typhoïde sévit principalement sur l’adolescence et l’àge adulte, et, dans les grands centres de population, sur les jeunes gens des deux sexes, arrivés de la campagne depuis quelques mois, et non encore acclimatés. Dans cette descrip-

(1) Trait, de la fièvre typhoïde, 1847.

(2) De la fièvre typhoïde, et de ses manifestations inflammatoires et hémorrhagiques vers les principaux appareils de l’économie, thèse de la Faculté de médecine, in-8. Paris, 1864.

FIÈVRE TYPHOÏDE. — SYMPTÔMES

tiou d’ensemble, nous aurons surtout en vue les cas de ce dernier genre, car ce sont ceux qui se présentent le plus souvent à l’observation dans les hôpitaux, et qui sont les types les plus accusés de la maladie.

On doit distinguer, avec Chomel, les prodromes ou Y invasion du mal, et ensuite trois périodes dans l’évolution des symptômes.

Les individus récemment arrivés dans les grandes villes payent d’abord, par quelques troubles digestifs, un premier tribut d’acclimatation incomplète ; puis ils se rétablissent, et jouissent d’une bonne santé pendant une période de temps qui dure de quelques mois à quelques années. Alors se manifestent, sinon chez tous, du moins chez un très-grand nombre, les prodromes de la fièvre typhoïde.

Prodromes , invasion. — Un mois et même six semaines avant le début des accidents graves, les forces diminuent; il y a inaptitude au travail, pesanteur de tète, i indifférence aux choses extérieures; l’appétit est diminué chez les uns, augmenté chez d’autres; il y a déjà des épistaxis, de la diarrhée, de l’amaigrissement. Souvent on attribue à la paresse ou à l’indolence l’inaptitude au travail physique et intellectuel, qui est déjà un premier symptôme du mal; ou bien on dit que l’individu trahie ou qu’il couve une maladie.

Chez d’autres, l’affection éclate bien plus brusquement, et après des prodromes de quelques jours seulement.

Parmi les prodromes prochains, on remarque surtout de l’agitation la nuit, un sommeil entrecoupé, des rêvasseries pénibles, fatigantes, souvent une insomnie réelle; un peu de chaleur, de la soif, de la diarrhée; néanmoins les malades peuvent encore se lever et se livrer à quelques travaux.

Première période. — Le début a presque toujours lieu dans le jour. Le malade s’est levé et a voulu se rendre à ses occupations ; mais il n’a pas eu la force de travailler. Il a quelquefois un ou plusieurs frissons, mais ce symptôme est bien plus rare que dans les phlegmasies ; il y a des vertiges, la tête est lourde ou légère et étonnée, comme disent les malades; une violente céphalalgie sus-orbitaire, quelques épistaxis, des syncopes, se manifestent. La perte des forces est telle, que le patient est obligé de se coucher; la fièvre est établie et ne quittera plus le malade.

I La nuit, on remarque du délire. Pendant quelques jours le patient peut encore se lever, mais il est faible et est obligé de se recoucher souvent. — Aucun phénomène caractéristique n’existant dans cette première période, on considère le mal comme une indisposition passagère; les malades ne réclament aucun soin, parce qu’ils n’éprouvent pas d’autre douleur que la céphalalgie. Néanmoins la persistance de la fièvre fait reconnaître une maladie réelle. Si le malade doit être placé à l’hôpital, on est obligé de l’y porter; il est rare qu’il puisse s’y rendre à pied, tant les forces sont diminuées, tant la démarche est chancelante. En effet, le malade levé se tient avec peine sur ses jambes, il a des éblouissements, des vertiges, des tintements d’oreilles et une tendance à la syncope; quelquefois déjà des évacuations involontaires, symptôme grave à cette époque; la face est pâle, décomposée, l’ovale inférieur de la figure un peu jaune; les yeux sont rouges, la voix est faible, tremblante; léger tremblement de la langue et des lèvres. Couché au contraire, le i malade paraît avoir plus de forces; la figure est animée, rouge; la peau du corps est dans un état de lluxion sanguine manifeste et couverte de sueur.

La fièvre est continue, avec exacerbation le soir; le pouls, large, plein, résis- Valleix, 5' édit. I 2

tant, bat (le 90 à 120 fois par minute ; intelligence conservée, mais étourdissements H quand le malade s’assied sur son lit; la nuit, délire doux et léger nommé typho- U manie; le malade se lève et se promène sans but fixe, mais se laisse sans résistance M ramener à son lit. Insomnie, rêvasseries; parole un peu gênée par le tremblement de la langue; le malade entend, mais comprend avec lenteur les paroles qu’on lui adresse. Pas de vomissements, en général; langue molle, humide, blanche ou jaune en dessus, rouge aux bords et à la pointe, quelquefois un peu sèche. Lèvres rouges, sèches, couvertes (l’herpès ou d’une desquamation épithéliale. Tvmpairite abdominale ordinairement légère, existant principalement à la région sous-ombilicale ; pas de douleurs spontanées; douleur légère à la pression dans la fosse iliaque droite; gargouillement permanent dans ce point; diarrhée peu abondante : six à huit évacuations par jour d'une matière bilieuse liquide, jaune ou verdâtre; toux sèche, bronchite avec peu de sécrétion, accusée surtout par des râles vibrants, sonores, dans toute l’étendue de la poitrine. Urine rouge, épaisse, sédimenteuse.

Le sang des saignées locales ou générales présente alors, avec celui des phlegmasies, des analogies d’autant plus marquées qu’on est plus rapproché de l’époque de l’invasion. Le caillot se rétracte et se couvre d’une couenne épaisse; il est assez résistant pour qu’on puisse le soulever en entier sans le déchirer; la sérosité est claire, non mélangée de globules.

Deuxième période. • — Elle commence du huitième au douzième1 jour, et se caractérise surtout par l’apparition des taches rosées lenticulaires , espèce (['exanthème analogue h l 'énanthème, ou éruption des plaques de Peyer dans l’intestin.

Mais d’autres accidents caractérisent encore cette période. La fluxion sanguine de la peau fait place à une pâleur marquée; il y a un amaigrissement très-notable et rapide; la prostration des forces arrive à son summum; le malade repose dans le décubitus dorsal, qu’il conservera jusqu’à la convalescence; il tend à descendre vers le pied du lit; l’indifférence pour les choses extérieures, portée au plus haut degré, constitue la stupeur ou le tuvo-, d’où la maladie a pris son nom; le malade n’entend pas les paroles qu’on lui adresse, ou semble ne pas les percevoir; dans Lous les cas, il ne répond pas, ou bien il prononce des mots que le tremblement de la langue et des lèvres, la fatigue ou le délire rendent inintelligibles. U paraît être en proie à un état continuel d’ivresse. Bien qu’il soit possible de fixer, pour un moment, l’attention du malade, il perd rapidement la suite de ses idées et retombe dans une aberration constante. Le délire ne le quitte pas, il marmotte tout le jour des paroles incompréhensibles (mussitation). Ce délire, qui est doux, inoffensif et dans lequel le malade ne se livre à aucun acte violent , a reçu le nom de typhomanie. Quelquefois la somnolence prédomine, et l’on dit qu’il y a un état de coma vigil ou de coma somnolentum , suivant que le malade paraît réellement endormi ou qu’il est encore plus ou moins accessible aux impressions venues de l’extérieur.

— Absence de douleur ou de perception : phénomène important.

Les désordres du tube digestif se caractérisent par la sécheresse de la bouche, la sécheresse et le tremblement de la langue; la difficulté de la déglutition des liquides ; l’encroûtement des lèvres, des dents, de la langue par des matières muqueuses desséchées et noirâtres ( fuliginosités ). La tympanitc de l’abdomen est plus prononcée et plus généralisée; quelquefois elle est portée à un haut degré. Les selles diarrhéiques continuent; quelquefois elles sont involontaires. Dans cer-

FIÈVRE TYPHOÏDE- — SYMPTÔMES

tains cas, il y a des hémorrhagies intestinales; mais on les observe aussi bien dans la première période que dans la seconde.

Très-souvent il y a de la rétention d’urine. Le médecin ne doit jamais oublier, lorsque le malade tombe dans letat de somnolence typhoïde, d’explorer la vessie.

Les narines présentent souvent un état pulvérulent qui témoigne de la diminution de la sensibilité, car cette pulvérulence est constituée par les corpuscules légers et les poussières flottantes dans l’air, et qui s’attachent aux poils de l’orifice des narines. Si le malade ne les enlève pas par le frottement, c’est qu’il n’en sent ipas la présence.

La respiration ne paraît pas fort troublée ; il y a seulement un peu de toux sans expectoration; néanmoins la poitrine présente partout des râles sonores, sibilants, secs, mêlés de quelques bulles de râle sous-crépitant et muqueux. Souvent ces râles sont entendus à distance; la toux ne les fait pas disparaître. En général, le thorax est sonore, et quelquefois même plus qu a letat normal; mais quelquefois lil y a une submatité ou une matité véritable à la base des deux poumons et en arrière, et dans les mêmes points la respiration est absente. Ces signes indiquent la stase mécanique du sang dans les parties déclives du poumon, état anatomique improprement nommé pneumonie hypostatique.

Pendant cette période, on voit se manifester diverses éruptions : les taches rosées, déjà indiquées; des sudamina, des taches ombrées ou bleues (vov. Fièvre simple continue, ou synoqüe), une éruption varioli forme au sacrum ( Andra! , Piorry), et quelquefois des pétéchies.

Troisième période. — Celle-ci est plutôt constituée par l’aggravation ou l’amélioration du mal que par des symptômes nouveaux.

Si le malade, doit guérir, la fièvre se calme, mais le pouls reste fréquent : la chaleur de la peau disparaît , et quelquefois de douces transpirations se manifestent ; la langue redevient humide et perd ses enduits; la diarrhée cesse pour faire place à une constipation quelquefois opiniâtre. Mais les caractères les plus saillants et les plus importants se tirent des modifications des fonctions nerveuses: l’intelligence reprend sa netteté; il semble à quelques malades qu’ils sortent d’un profond sommeil , et ils ne conservent qu’un vague souvenir de ce qui s’est passé pendant leur maladie. Les forces reviennent, et l’on s’en aperçoit surtout au changement du décubitus : les malades ne glissent plus vers le pied du lit et peuvent se coucher sur le côté. Enfin un sommeil doux, paisible et réparateur remplace la stupeur et le coma des périodes précédentes. Les évacuations redeviennent volontaires.

Si la maladie doit avoir une terminaison funeste, tous les phénomènes s’aggravent La stupeur est plus profonde; le malade est insensible à toutes les excitations; e pouls devient d’une fréquence extrême et s’affaiblit progressivement; les battements du cœur sont irréguliers, tumultueux et faibles; la respiration s’embarasse; des mucosités accumulées dans les bronches, et que les malades n’ont pas a force d’expulser, donnent lieu à un râle sonore, que l’on entend à distance. La oftau se refroidit et se couvre d’une sueur visqueuse; le corps exhale une odeur fétide, que l’on a nommée odeur de souris, et qui se mêle à celle des urines et des matières fécales, rendues involontairement. Des eschares se forment au sacrum, au grand trochanter, aux coudes et sur tous les points où les téguments sont sou-

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levés par des saillies osseuses. La perte des forces est telle, que, si l’on veut déplacer le malade dans son lit, il faut le retourner comme un corps inerte. L’amaigrissement esL extrême. Enfin les yeux se couvrent d’une couche de mucus glaireux; le nez, la langue, l’haleine se refroidissent, et le malade meurt au milieu des symptômes du plus profond épuisement.

Nous indiquerons, seulement en passant, quelques accidents graves qui surviennent dans le cours de la fièvre typhoïde; ce sont : les hémorrhagies intestinales, la pneumonie, la méningite, les perforations intestinales et les eschares. Dans l’étude particulière des symptômes, tous ces faits seront étudiés avec soin.

La convalescence de la fièvre typhoïde est véritablement le type de la convalescence des maladies aiguës. La diminution de la lièvre, le retour des forces, engagent le malade à se lever; mais la marche est titubante, et il survient des vertiges et une très-grande fatigue ; il faut se coucher. La peau est fraîche et facilement impressionnée par le froid. Le pouls conserve une grande fréquence et une grande faiblesse; les veines sous-cutanées ne se traduisent à l’extérieur que par des lignes bleuâtres qui ne font pas de saillie. La face est pille et comme exténuée. L’appétit revient avec une violence remarquable, qui s’est déjà fait sentir avant la convalescence. Si l’on ne surveille pas l’alimentation, il survient des indigestions dangereuses-ct des perforations intestinales mortelles. Cependant, si le régime est trop sévère, la fièvre reparaît. Tous les aliments légers sont rejetés, et il survient des vomissements incoercibles (Marcotte) qui font périr les malades. Une alimentation un peu substantielle, mais sagement ménagée, prévient ces accidents. La chute des cheveux, la desquamation de l’épiderme, quelques points d’analgésie partielle, sont encore des accidents presque nécessaires de cette convalescence. Souvent, après la guérison, on observe une modification de la constitution et du tempérament : chez les uns, on voit survenir un embonpoint qu’ils n’avaient jamais eu; d’autres restent dans un état prononcé de maigreur, et quelquefois alors on voit éclater une affection tuberculeuse des poumons ou des signes de scrofule. Enfin nous avons observé dans quelques cas, et surtout chez les jeunes gens de douze à seize ans, une véritable manie , qui durait de quelques semaines à deux ou trois mois.

Cette esquisse de la maladie serait incomplète, si nous négligions d’ajouter que la fièvre typhoïde ne se montre en général qu’une seule fois ; qu'elle fait époque dans la vie de l’individu, à cause des modifications souvent profondes qu’elle apporte à l’organisme, et que presque toujours, à tort ou à raison, on rapporte à des suites de cette affection les autres maladies qui se développent dans le cours de l’existence.

§ IV. — Symptômes en particulier.

Les symptômes de la fièvre typhoïde ont été parfaitement étudiés.

Prodromes. — Les prodromes n’ont lieu que dans un tiers des cas environ. Us consistent en une expression de tristesse de la face ; une moins grande aptitude aux travaux de l’esprit; du malaise, le brisement des membres ; une fatigue dont on ne trouve pas la raison dans l’exercice ou les travaux ; la perte de l’appétit; des selles liquides ; la densité, l’odeur fétide de l’urine; quelquefois des nausées et des vomissements.

FIÈVRE TYPHOÏDE. — SYMPTÔMES

Ces symptômes ne se présentent pas tous réunis chez le môme sujet ; cai , s il en était ainsi, ils constitueraient déjà, par leur ensemble, un état de maladie notai ble ; mais on peut se demander si, même lorsqu’il n’en existe que quelques-uns, la lésion intestinale ne s’est pas déjà produite, et si, par conséquent, on a complètement raison de ne voir dans ces symptômes que des prodromes, au lieu d’une invasion lente de la maladie.

Invasion brusque. — Que les symptômes précédents aient existé, ou qu’ils aient complètement manqué, la maladie débute avec une plus ou moins grande violence : ordinairement par des frissons plus ou moins multipliés et alternant avec la chaleur, et à ces frissons se joignent la céphalalgie, une grande lassitude, une faiblesse telle, que les malades sont obligés de se reposer plusieurs fois pour faire une course qu’ils auraient répétée plus ou moins souvent sans fatigue avant leur maladie ; l’altération des traits de la face, des étourdissements, des bourdonnements d’oreille, l’anorexie, la soif, des douleurs de ventre, et, dans le plus grand nombre des cas, des selles liquides cpii surviennent dans les premières vingt-quatre heures.

Symptômes de la maladie confirmée. — Si nous examinons d’abord ce qui se passe du côté du tube digestif, nous trouvons dès le début des douleurs de ventre chez le plus grand nombre des sujets. Ces douleurs, quelquefois semblables à des coliques, plus souvent vagues et sans caractère précis, occupent ordi liai rement les fosses iliaques, et principalement la droite; parfois l’hypogastre et l’épigastre, parfois aussi tout l’abdomen. La pression augmente presque toujours cette douleur, surtout dans la fosse iliaque. Il résulte des recherches de Louis que la prompte apparition et l’intensité de ces douleurs sont en rapport direct avec l’intensité de la maladie elle-même. Ces douleurs ne persistent généralement pas pendant tout le cours de la maladie ; même dans les cas les plus graves, elles peuvent disparaître au bout de trois ou quatre jours, et dans les autres, au bout de vingt-quatre heures. Quelquefois elles se reproduisent après avoir disparu pendant un certain temps. Dans quelques cas, en faible minorité, le ventre reste indolore.

Diarrhée. — Chez plus de la moitié des sujets, la diarrhée se déclare dans les premières vingt-quatre heures ; chez la plupart des autres, elle se montre du deuxième au quatorzième jour de la maladie, mais plutôt à une époque rapprochée du premier terme. Son degré est variable ; le plus souvent il y a de quatre à huit selles par jour; mais parfois il n’y en a qu’une ou deux, ou au contraire quinze ou vingt.

Les matières rendues sont très-ténues ; au fond on voit quelques parcelles jaunâtres, rarement des matières solides. Chez un petit nombre de sujets, elles sont brunâtres, ont la consistance d’une purée liquide, et sont parfois très-fétides ; dans quelques cas, elles offrent l’aspect du marc de café, et dans un petit nombre on trouve une certaine quantité de sang pur, noir, se présentant sous forme de caillots plus ou moins volumineux, ou restant liquide, ce qui est plus rare. Nous verrons plus loin quelle est la valeur pronostique de cette hémorrhagie intestinale. Il est très-rare de trouver dans les selles une quantité un peu notable de mucus.

Chez un très-petit nombre de sujets, loin d’observer de la diarrhée, on trouve au contraire de la constipation pendant tout le cours de la maladie (3 fois sur 101 cas, Barth).

FIÈVRES

La diarrhée dure pendant une très-grande partie du cours de la maladie, et dans la convalescence encore les malades y sont assez sujets.

Ces détails sont très-importants à connaître, parce qu’ils ont été recueillis à une époque où l’on n’employait pas les purgatifs comme aujourd’hui. Ces moyens, dont on fait un si fréquent usage, empêchent, en effet, qu’on puisse étudier ce symptôme qu’il faut ranger parmi les principaux.

Dans un paragraphe consacré à l’étude du rapport des lésions avec les symptômes, je rechercherai quel est ce rapport pour la diarrhée aussi bien que poulies autres phénomènes morbides.

En palpant largement et fortement l’abdomen, on produit très-souvent un bruit de gargouillement , qui a, dans un bon nombre de cas, son siège dans la fosse iliaque droite, mais qui se fait entendre aussi dans la fosse iliaque gauche, à l’hypogastre, et autour de l’ombilic. Ce symptôme très-variable, dû à la présence de liquides mêlés de gaz, dans un point du tube digestif en rapport avec les régions que je viens d’indiquer, a beaucoup moins d’importance que les précédents.

Le météorisme est encore un symptôme qui demande toute notre attention, car il est infiniment plus fréquent dans la fièvre typhoïde que dans toute autre affection. Il manque chez un très-petit nombre de malades; il est d’autant plus fréquent, et en général d’autant plus prononcé, que l’affection est plus grave.

Par suite du météorisme, le ventre est plus ou moins volumineux, régulièrement bombé, et sonore dans toute son étendue. Le plus haut degré de sa sonorité est ordinairement vers l’hypogastrc et les fosses iliaques.

Du côté de l 'estomac on observe, outre les douleurs épigastriques, des nausées, des vomissements bilieux ; mais ces symptômes apparaissent rarement à une époque très-rapprochée du début; ils ne se montrent, en effet, presque jamais avant le huitième ou le neuvième jour, et parfois surviennent beaucoup plus tard.

La langue offre un état très-variable suivant le degré de la maladie. Dans les cas les plus légers, elle peut rester naturelle, mais plus souvent elle se couvre d’un enduit jaunâtre. Dans les cas graves, elle offre les mêmes caractères au début; mais après quelques jours de durée de la maladie, elle devient sèche, râpeuse, brunâtre, encroûtée d’une matière sèche; noire, dure, fendillée, plus ou moins épaisse, comme brûlée; ses* bords sont d’un rouge plus ou moins intense; enfin, dans les cas les plus graves, cet organe devient gonflé, épais, dur. Cet état de la langue doit erre rapporté à une inflammation secondaire, de la même nature que beaucoup d feutres que nous aurons occasion de signaler plus loin. Dans quelques cas fort graves, la langue se recouvre d’un enduit pseudo-membraneux , pultacé, ou présente une ou plusieurs ulcérations.

La langue, alors même qu’elle conserve sa souplesse et son humidité, offre assez fréquemment, dans les cas d’une certaine gravité, un tremblement manifeste. Loisque les lésions que nous venons d’indiquer se sont produites, les malades ont de la peine a la montrer; ils ne peuvent la pousser qu’entre les dents; parfois même elle reste immobile au fond de la bouche, où on l’aperçoit comme racornie.

Il ne faut pas confondre cette difficulté de mouvoir la langue, qui résulte de 1 état de I organe, avec celle qui est due à l’état des fonctions cérébrales, et qui fait que les malades la sortent lentement et incomplètement de la bouche, et même l oublient bois de cette cavité et entre les dents, après l’avoir montrée.

fièvre typhoïde, —symptômes.

Quelques auteurs ont noté une fétidité particulière de Y haleine, remarquable

- surtout chez les enfants.

Dans le pharynx, on retrouve des altérations analogues : ainsi, chez quelques sujets, il y a seulement un peu de rougeur; chez d’autres, il s’y joint du gonflement du voile du palais; de ses piliers, rarement une tuméfaction considérable de amygdales; parfois des productions pseudo-membraneuses et des ulcérations. Chez certains sujets, ies ulcérations gagnent l’œsophage, et même détruisent en partie 1’épiglotte.

Vous ferons remarquer cette grande tendance à l' ulcération qu’on observe dans la fièvre typhoïde. Voilà, en effet, déjà plusieurs organes dans lesquels nous la rencontrons, et nous verrons plus loin que, dans les intestins, elle forme le caractère essentiel de la maladie.

Dans les cas légers, le pharynx reste à l’état normal, ou à peu près. Ces lésions ne se montrent, du reste, qu’après une certaine durée de la maladie; elles occa-

- sionnent, dans un certain nombre de cas, une [dus ou moins grande difficulté de la déglutition, difficulté qui résulte aussi, dans les cas très-graves, du trouble profond des fonctions cérébrales.

Du côté des annexes des voies digestives, nous n’avons à considérer que l’état de la rate, qui est remarquable. A une époque peu éloignée du début de la maladie, on trouve, en effet, la rate presque constamment tuméfiée, et quelquefois à un degré élevé. Le plus souvent les malades ne se [daignent d’aucune douleur dans la région splénique; mais on peut, dans un certain nombre de cas, y développer un peu de sensibilité par la pression. La palpation et la percussion font reconnaître l’engorgement de la rate, qui, d’après les recherches de Louis, ne paraît pas persister pendant tout le cours de la maladie, lorsque la durée en est un peu prolongée.

Des symptômes nerveux remarquables s’observent dans cette affection : c’est d’abord la céphalalgie, symptôme à peu près constant, qui survient presque toujours dès le début de l’affection, et qui, dans le très-petit nombre de cas où il apparaît plus tard, ne dépasse guère le quatrième jour (dans des cas très-rares, elle peut ne se montrer qu’au douzième). La céphalalgie est gravative, sans siège parfaitement déterminé, mais occupant plus particulièrement la région frontale. Les malades ne s’en plaignent en général que médiocrement, et elle disparaît au bout de quatre à huit ou dix jours dans les cas les plus ordinaires. Elle ne persiste p$s lorsque le délire survient. Dans de très-rares circonstances, ce symptôme a mm grande violence et dure pendant tout le cours de l’affection.

Nous mentionnerons ensuite les vertiges, qui sont d’autant plus marqués que la maladie est plus grave. Ils se manifestent principalement quand le malade se met sur son séant, et surtout quand il descend de son lit. Ce symptôme, qui se montre aussi dès le début et en même temps que la céphalalgie ou à peu près, peut persister pendant tout le cours de l’affection; mais le plus souvent il disparaît après un ou deux septénaires. Les éblouissements, les étourdissements, les tournoiements de tète, la vacillation, apparente pour le malade, des objets environnants, constituent ces vertiges si remarquables, et qu’on n’observe à ce degré et avec cette fréquence que dans la fièvre typhoïde.

Un affaiblissement d’autant plus considérable que la maladie est plus grave, et

FIÈVRES

que nous avons déjà trouvé parmi les phénomènes du début, est un des symptômes II qu’il importe le plus de noter. Même lorsque la maladie est légère, l’abattement des forces est tel, qu’on n’eu trouve pas un semblable dans aucune autre affection fébrile de nos climats, toutes choses égales d’ailleurs. Cette prostration des forces va sans cesse en augmentant dans les premiers jours de la maladie, et acquiert son maximum, ainsi que l’a constaté Louis, du dixième au treizième jour.

Une stupeur plus ou moins prononcée se manifeste chez les sujets atteints de 1 fièvre typhoïde, et l’on retrouve des traces de ce symptôme, ainsi que le fait remarquer Jacquot (1), dans les cas les plus légers, pourvu qu’on ait soin de mettre de côté la fièvre continue simple. Les malades ont l’air étonné, le regard languissant; ils paraissent comprendre lentement ce qu’on leur dit. A. ce symptôme succède, dans les cas d’une certaine gravité, quelquefois dès les premiers jours, ordinairement plus tard, et, terme moyen, vers le quatorzième jour, une somnolence dont le degré est très-variable. Quelquefois, en effet, le moindre bruit, le moindre mouvement autour du malade suffit pour l’en tirer; dans d’autres cas, il faut l’exciter assez vivement, et il retombe dans son assoupissement dès qu’on a cessé l’excitation. Ce symptôme ne persiste pas pendant tout le cours de la maladie, lorsque la terminaison doit être favorable; il disparaît presque toujours graduellement, en même temps (pie les autres symptômes s’amendent.

Cet assoupissement dans lequel sont plongés les malades ne les soulage pas; au contraire, ils se plaignent de ne pas dormir, ou bien d’avoir un sommeil fatigant, fréquemment interrompu, troublé par des rêvasseries continuelles, pénibles, de telle sorte qu’ils cherchent à résister à ce sommeil, que d’un autre côté ils désirent.

Suivant Jacquot, qui a beaucoup insisté sur l’importance de la stupeur et du délire dans la fièvre typhoïde, ce dernier symptôme serait constant, mais serait quelquefois si léger, qu’il faut une très-grande attention pour le découvrir. Sans nous prononcer sur cette question, et tout en admettant que, dans un certain nombre de cas, une observation de tous les instants peut découvrir des traces de délire peu appréciables à l’observation ordinaire, nous ferons remarquer que les autres observateurs ne sont pas arrivés à un semblable résultat, et que, dans les cas légers, les réponses des malades sont toujours raisonnables. Chez cinquante-six sujets qui ont guéri, Louis n’a noté l’existence du délire que trente-neuf fois.

Le délire est, comme on le voit, un symptôme des plus importants : il se montre ordinairement de deux à six jours après la somnolence, rarement il la précède. Comme elle, il dure jusqu’à la fin de la maladie, lorsque la terminaison est fatale, et se dissipe ordinairement en même temps que les autres symptômes s’amendent, dans les cas de guérison.

C’est surtout pendant la nuit que se manifeste le délire; il en est presque toujours ainsi lorsqu’il est léger. Les malades se lèvent, cherchent à s’habiller, sortent de leur chambre, puis ne retrouvent plus leur lit; ou bien ils parlent haut, tiennent des propos incohérents. Dans quelques cas, ils ne sont occupés que d’un objet; quelquefois ce n’est qu’un marmottement inintelligible. Par moments, ce délire peut devenir furieux, et lorsque la maladie est grave, on voit souvent los sujets

(1) Rcch. sur la fièvre typhoïde. Paris, 1845.

FIÈVRE TYPHOÏDE.1 — SYMPTÔMES

constamment agités, criant, menaçant, cherchant à se lever, à se précipiter par la fenêtre, de telle sorte qu’il faut de toute nécessité les attacher dans leur lit.

Lorsque le délire n’est pas très-violent, on parvient, en fixant l’attention du malade, à le faire cesser et à obtenir des réponses justes; mais dès qu’on cesse l’interrogatoire, il retombe dans ses divagations.

Les bourdonnements , les tintements d'oreille sont des phénomènes fréquents dans la maladie qui nous occupe; ils se montrent principalement chez les sujets qui ont des vertiges. Il est plus rare de rencontrer un trouble marqué de la vue , et surtout le strabisme. L’état des pupilles n’a pas encore été suffisamment étudié.

Les spasmes , les contractions toniques , les soubresauts des tendons , le tremblement des lèvres , la carphologie, sont des phénomènes du même ordre et qu’on peut réunir dans une même indication. La contracture se fait remarquer dans les membres supérieurs, au cou, quelquefois même dans les muscles vertébraux. Cette contracture est plus ou moins difficile à vaincre. On a vu, dans quelques cas rares, une contracture des muscles du pharynx, cause nouvelle de difficulté de la déglutition qu’il faut ajouter à celles que j’ai mentionnées plus haut. Nous n’avons pas besoin de décrire les soubresauts des tendons et les divers mouvements irréguliers, il suffit de les indiquer. Toutes ces perversions de la motilité ne surviennent que dans les cas graves dont le plus grand nombre se termine par la mort.

[Les symptômes provenant de troubles nerveux (symptômes spinaux) ont été étudiés et décrits avec soin par G. Fritz (1). Parmi ces symptômes il y en a quelques-uns qui avaient été décrits sous divers noms : forme rhumatismale (Forget), forme arthritique (Bazin), symptômes spinaux (Lombard et Fauconnet). Fritz reconnaît deux espèces de troubles spinaux: 1° de la sensibilité; 2° du mouvement. Parmi les premiers : 1° hyperesthésie, 2° sensation de fourmillements ou picotements ; 3° analgésie et anesthésie. L’hyperesthésie cutanée suit une marche ascendante et lorsqu’une zone quelconque en est affectée, on la retrouve toujours dans les parties situées au-dessous. Les membres inférieurs peuvent en être atteints seuls; quelquefois l’hyperesthésie occupe également la peau de l’abdomen; elle peut même s’étendre au tronc; en général, elle se limite nettement suivant une ligne qui se rapproche de l’horizontale.

Cette hyperesthésie peut aller jusqu’à rendre insupportable au malade le poids des couvertures, et peut devenir une cause d’agitation excessive, principalement chez les enfants. Des cas de ce genre ont été observés par le professeur Schützenberger (de Strasbourg).

Fritz décrit, en outre, Y hyperesthésie spinale, c’est-à-dire provoquée par la pression sur les apophyses épineuses des vertèbres ; ce signe se rencontrerait dans la moitié des cas et serait aussi fréquent que les bourdonnements d’oreille.

L 'hyperesthésie musculaire est souvent observée au moment où les muscles se contractent. Il existe également, au début de la fièvre typhoïde, des douleurs lombaires. On a noté des douleurs spontanées dans les muscles. L’analgésie se rencontre quelquefois, surtout aux membres inférieurs. La paralysie plus ou moins prononcée, la contracture (tétanie) musculaire partielle, ont été observées. Ces

(1) Étude clinique sur divers symptômes spinaux dans la fièvre typhoïde , thèse de la I Faculté de médecine. Paris, 1864.

FIËVRIiS.

divers symptômes ne paraissent pas influer d’une façon très-facheuse sur le pronostic. ]

L'état de la peau mérite une description particulière. On observe sur l’enveloppe cutanée des phénomènes de diverses espèces : je signalerai d’abord les taches rosées lenticulaires , qui constituent un symptôme important. Ces taches ont une couleur qui varie du rose pâle au rose foncé; elles sont arrondies et font une légère saillie que l’on constate en promenant légèrement le doigt sur la peau. Leur diamètre \arie de 2 à 3 ou U millimètres au plus; elles disparaissent sous la pression, pour se reproduire immédiatement après. Leur siège le pins ordinaire est à la base de la poitrine, en avant, et sur le ventre. On en trouve assez fréquemment au haut des cuisses, à la partie postérieure du tronc, quelquefois sur les bras et les jambes, et, dans quelques cas, elles occupent toutes les régions du corps. Il est rare que ces taches se montrent très-nombreuses à la fois; souvent on n’en trouve qu’une douzaine sur la partie antérieure du corps; dans quelques cas exceptionnels, l’éruption est presque confluente.

Les taches ne se montrent pas dès le premier jour; le plus souvent c’est du septième au dixième jour, mais il n’est pas très-rare de les voir survenir plus tard. La durée totale de l’éruption varie entre trois et dix-sept ou dix-huit jours, parfois davantage; terme moyen, sept jours. Quant à la durée de la tache elle-même, elle est de trois ou quatre jours; de sorte que, dans les éruptions de longue durée, on voit apparaître d’abord quelques taches, puis ces taches vont en s’a (faiblissant pendant que d’autres se développent, et ainsi de suite. Lorsque la tache est sur le point de disparaître, elle prend une couleur un peu plus sombre et terne; les taches rosées lenticulaires, n’apparaissant quelquefois qu’après le dixième et le douzième jour, et, d’un autre côté, ne durant que quelques jours, on peut expliquer en partie par là les différences que certains auteurs ont trouvées dans leur fréquence. Si, en effet, les malades se sont présentés trop tard, elles ont pu disparaître; si l’on s’est trop hâté de décider qu’il n’y avait pas de taches, on peut avoir commis une erreur qu’un examen ultérieur aurait rectifiée. Dans quelques cas, on ne trouve pas d’éruption; nous en avons vu des exemples, quoique les malades fussent examinés jour par jour depuis une époque rapprochée du début. Louis a vu trois cas semblables à la Pitié, et les autres observateurs en ont signalé un certain nombre. Néanmoins les taches rosées lenticulaires ont une grande valeur, car elles se montrent dans la fièvre typhoïde avec une fréquence incomparablement plus grande que dans toutes tus autres maladies, qui n’en offrent presque pas d’exemples. Du reste, l’abondance del éruption et sa persistance n’ontpas de rapport direct avec l’intensité de l’affection.

Une autre éruption, qui a son importance, est l’éruption des sndamina , qui se rencontre chez les deux tiers au moins des malades. Les sudamina sont des vésicules formées par l’accumulation, sous l’épiderme, d’un liquide transparent et incolore; ces vésicules ont une dimension qui varie de 2 à U millimètres. Dans le premier cas, elles sont arrondies; dans le second, elles sont oblongues comme des larmes. Leur nombre est très-variable. Leur siège principal est le cou, le voisinage de 1 articulation scapulo-humérale et la région épigastrique. Quelquefois elles couvrent tout le corps, et sont très-confluentes. On les rompt facilement par le frottement, et, lorsqu’elles sont très-rapprochées, on peut quelquefois enlever des lambeaux d’épiderme assez étendus.

FIÈVRE TYPHOÏDE. — SYMPTÔMES

Les sudamiua ne se montrent guère avant le douzième jour ; leur durée est de rois à dix jours environ. Quand ils disparaissent, le liquide se résorbe, et il en résulte une desquamation ordinairement ténue et farineuse. Lorsqu’ils sont trèsnombreux, les vésicules peuvent se rompre, et alors les lambeaux épidermiques, lont j’ai parlé plus haut, se détachent. Les sudamiua, comme leur nom l’indique, nuit été regardés comme un résultat des sueurs plus ou moins abondantes qu’au- ■aient pu avoir les malades. Bouillaud a soutenu très-vivement cette opinion ; mais ;i l’on interroge attentivement les malades, on voit qu’il n’y a réellement aucun rapport entre les sueurs et cette éruption ; et, d’un autre côté, nous savons que lans les maladies où les sueurs sont beaucoup plus constantes et beaucoup plus considérables, les sudamiua sont loin d’être aussi fréquents et aussi remarquables.

Des taches d’une tout autre nature que les taches rosées lenticulaires se monrent dans quelques cas : ce sont des pétéchies. Ce symptôme doit être considéré comme très-rare, car Chôme! et Louis ne l’ont pas rencontré. Ces pétéchies ont >our caractère d’être d’un violet foncé, et de ne pas disparaître sous la pression.

D’autres taches ont été mentionnées : ce sont précisément celles que Davasse

décrites (1) sous le nom de taches bleues. Il n’est pas douteux que, daus quelpies cas, il n’y ait eu erreur de diagnostic ; et ce cpii doit le faire admettre, c’est |ue les auteurs qui ont signalé ces taches dans la fièvre typhoïde ont été frappés le la bénignité de la maladie. Cependant il est quelques cas qu’on ne peut rapporter qu’à la fièvre typhoïde ; nous en avons vu deux exemples en 18Ù7, à l’ Hôtel- Dieu annexe, et quelques autres depuis.

[Enfin, on observe encore, dans la fièvre typhoïde, une éruption pustuleuse particulière, qu’Andral nomme éruption varioli forme (2), et qui a été signalée aussi par Piorry (3). C’est ordinairement à la fin du premier septénaire ou au commencement du second que ces pustules apparaissent ; on- en compte rarement plus de dix à douze. Elles ont pour siège presque exclusif la ’égion du sacrum ; elles commencent par une petite tache rouge, qui s’élargit et :e recouvre d’une phlvctène remplie d’une sérosité lactescente et bientôt puriorme. L’épiderme se déchire, et le derme, mis à nu, peut se recouvrir d’une ausse membrane, s’ulcérer et se gangréner ; cette éruption est quelquefois le point le départ des eschares de la région sacrée. ]

L 'érysipèle est une inflammation de la peau qui ne se manifeste que dans un :erlain nombre de cas graves, et le plus ordinairement mortels. Il ne survient ]u a une époque assez avancée de la maladie. Il a son siège principal à la face ; nais, dans quelques cas, il se développe dans d’autres parties du corps, et envahit xarfois une grande étendue de l’enveloppe cutanée; parfois aussi il se termine par a gangrène.

D’autres éruptions cutanées peuvent encore se montrer; mais on ne les observe

(1) Des fièvres èpliémère et synoque simple, thèse inaugurale de Paris. 1847. Voy. l’aricle précédent, p. 8.

(2) Clinique méd., 4° édit., t. Ier, p. 630.

(3) Traité de méd. pratique, t. V, p. 175. — Voy. aussi : Blanchet, Mém. sur les dermo- 1 athies de Inrégion sacrée. — Henri Roger, Des éruptions dans les fièvres, thèse pour l’agré- ;ation, 1847.

FIÈVRES

que dans un petit nombre de cas, et elles n’ont qu’une très-faible importance. Ce j sont des érythèmes, la miliaire , 1 urticaire , 1 herpès labialis , le lichen, etc.

La peau, chez les sujets affectés de fièvre typhoïde, a une tendance marquée à 1 2 la gangrène. C’est principalement sur les parties qui supportent le poids du corps, et qui sont toujours en contact avec le lit, que se produisent des gangrènes plus ou moins étendues. Elles ne se manifestent qu’après une assez longue durée de la maladie, commençant par une rougeur légère et un léger gonflement, qui bientôt augmentent et s’étendent. Plus tard, la peau prend une teinte violacée, se ramollit, se détache, et laisse à nu une plus ou moins grande étendue du tissu sous-cutané qui se mortifie à son tour. Le siège de prédilection de la gangrène cutanée est au sacrum, d’où elle s’étend quelquefois au loin; on l’observe aussi au niveau des grands trochanters chez les sujets amaigris, aux talons, aux coudes, partout, en un mot, où la pression s’exerce sur des saillies osseuses. La surface des vésicatoires a aussi une grande tendance à se mortifier, et quelquefois la gangrène est provoquée | par une trop longue application des sinapismes.

La face présente des phénomènes remarquables. Elle exprime, dès le début, l’abattement; dans quelques cas, une certaine anxiété. Les yeux sont languissants, à demi voilés par les paupières; vifs, hagards quand il y a un délire aigu. Fré- j quemment ils sont injectés, parfois chassieux, et offrent chez quelques sujets un certain degré de strabisme. La coloration de la face est remarquable. Elle est, en effet, comme plaquée de rouge plus ou moins livide, et dans quelques cas, légèrement bleuâtre. On observe aussi la pulvérulence des narines et quelquefois des cils. Vers la fin de la maladie, la face est très-amaigrie. Ces symptômes sont, en général, d’autant plus marqués, que l’affection est plus grave et plus avancée. Dans les cas les plus légers, il n’y a qu’un peu d’abattement et la coloration particulière que nous venons d’indiquer.

Dans quelques cas graves, on observe une coloration bleuâtre sur tout le corps. | Nous en avons vu un exemple remarquable il y a vingt ans, à l’Hôtel-Dieu annexe. I Le malade guérit. C’est là ce qu’on a appelé la cyanose typhoïde.

Des épistaxis plus ou moins abondantes se montrent dans un grand nombre de cas. Barth (1) les a observées dans la moitié des cas soumis à son observation ; Jacquot (2) les a vues quarante-six fois sur cent huit cas. Louis les a notées vingtsept fois chez trente-quatre sujets. C’est un symptôme qui survient à peu près à toutes les époques de la maladie. L’abondance de l’hémorrhagie est ordinairement modérée. Dans plusieurs cas que j’ai observés, l’action de vomir, provoquée par un vomitif, détermina manifestement l’hémorrhagie, car elle se reproduisit chaque fois qu’on employa ce moyen, et cessa immédiatement après. L’abondance et la fréquence des épistaxis n’ont pas de rapport direct avec l’intensité et la gravité de j la maladie.

Les organes de la respiration demandent aussi à être étudiés, car dans cette I maladie il n est pas une seule fonction qui ne souffre. La voix est ordinairement | un peu affaiblie; quelquefois complètement voilée, non-seulement quand il y a

(1) Loc. cit.

(2) Rech. pour servir à l histoire de la fièvre typhoïde, thèse, Montpellier, 18 h h, et Paris

FIÈVRE TYPHOÏDE

SYMPTÔMES

Ides fausses membranes dans la bouche et dans l’arrière-gorge, mais dans d’autres as encore. Presque tous les sujets ont une toux généralement peu fréquente et teu fatigante ; les crachats sont rares, mêlés de sang venant des fosses nasales, quand il y a des épistaxis; parfois puriformes et annonçant une bronchite assez intense. A Y auscultation, on trouve, chez presque tous les sujets qui toussent, un '{de universel, ordinairement sonore et sifflant, quelquefois sous-crépitant et numide. Ce râle survient ordinairement vers le cinquième ou le sixième jour de 'affection. Lorsque la toux est très-légère, on ne trouve pas ces râles. Cependant la percussion de la poitrine ne fait observer rien de remarquable, en sorte que, s’il y avait de la matité, on devrait reconnaître l’existence d’une complication.

Il n’est pas jusqu’à Y appareil génito-urinaire qui ne soit le sujet de quelques considérations intéressantes. Nous signalerons d’abord la rétention d'urine, si fréquente lorsque le délire est intense; le médecin doit être, en pareil cas, toujours uttentif, afin (pie l’urine ne distende pas la vessie outre mesure. Cossy (1) a cité ides exemples très-remarquables de gangrène de la vessie dans des cas de fièvre typhoïde. Cette gangrène était annoncée par l’odeur sui generis qu’exhalait l’urine.

L'urine a été examinée par Amiral, Rayer, Martin-Solon, Becquerel [Beale (2)]. Ce qui résulte de plus général de ces recherches, c’est que l’urine est ordinairement acide; qu’on la trouve quelquefois naturelle, même à l’époque où la convalescence se déclare; qu’elle est ordinairement dense, fortement colorée, prompte à s’altérer à l’air; qu’assez fréquemment, au moment où la convalescence apparaît, elle devient jumentcusc, contient beaucoup de sels, ainsi que de la bile (Martin-Solon), et forme par l’addition de l’acide nitrique un précipité auquel on a^ donné le nom de critique.

On a vu quelquefois la menstruation avancée ou retardée par l’invasion de la fièvre typhoïde. L 'avortement est une conséquence fâcheuse qu’il faut craindre quand cette maladie se déclare, à quelque époque que ce soit de la grossesse.

Lorsque l’affection est grave, la chaleur qui succède aux frissons s’élève rapidement et devient bientôt âcre, brûlante, parfois sèche, plus souvent accompagnée de sueurs qui ne sont pas en rapport avec son intensité, et qui se manifestent principalement vers le soir, après le paroxysme ou pendant le sommeil de la nuit.

Le pouls est fréquemment petit et serré dans les cas graves; dans les autres, il présente souvent sa largeur normale. Dans les cas les plus graves il est assez ordinaire de le trouver faible, mou, inégal, irrégulier, tremblotant. On a, dans un certain nombre de cas, noté le pouls redoublé ou bis ferions. Quant à sa fréquence, elle est toujours assez considérable dans les cas graves, s’élevant presque constamment au-dessus de 100 pulsations, et souvent atteignant 120 et plus. Dans les cas légers, le pouls reste ordinairement au-dessous de 100, et quelquefois il est remarquable par sa lenteur et par sa régularité, au moins à certaines époques delà maladie. Lorsque l’affection se termine par la mort, on voit la fréquence du pouls s accroître à mesure qu’on approche du dernier moment, et en même temps son étroitesse augmenter au point que, dans quelques cas, il devient misérable.

(1) Arch. yen. de méd., série, 1849, t. XIX, p. 385.

(2) De t’urine, des dépôts urinaires et des calculs, traduit de l’anglais sur la seconde édition. Paris, 18G5, § 213.

FIÈVRES

Barth (1) a observé, dans le cours de la fièvre typhoïde, des hémorrhagies musculaires. H eu a cité un exemple très-remarquable. En pareils cas, il survient, soit dans un membre, soit dans la paroi antérieure de l'abdomen, une tumeur extrêmement douloureuse formée par le foyer sanguin.

Tels sont les nombreux symptômes de la fièvre typhoïde. Il me reste maintenant à indiquer d’une manière plus facilement saisissable leur succession et leur enchaînement. C’est ce que je me propose de faire dans l’exposé de la marche de la maladie, après avoir dit quelques mots de la fièvre typhoïde des enfants.

Fièvre typhoïde des enfants. — Le diagnostic des maladies étant très— difficile chez les enfants, surtout lorsqu’on se rapproche de l’époque de la naissance, et la fièvre typhoïde devant être placée en première ligne sous ce rapport, il faut nécessairement rechercher si cette maladie diffère plus ou moins de la description que je viens de présenter. Nous allons, sous ce point de vue, examiner chaque symptôme en particulier à l’aide des travaux de Barthez, Ililliet et Louis, [Fritz et Chédevergue].

Les douleurs de ventre, la diarrhée, le météorisme, se montrent de la même manière et à peu près dans la même proportion que chez les adultes. Les vomissements sont beaucoup plus fréquents au début, et ililliet les a trouvés plus nombreux et plus persistants, en général, chez les enfants qui ont succombé.

L’état de la langue et de Y arrière- bouche est le même. Taupin a vu, dans plusieurs cas, la déglutition gênée.

La céphalalgie, la stupeur , la somnolence, le délire, les spasmes, d’après Ililliet (de Genève), sont des symptômes qui se montrent, chez les enfants comme chez les adultes, aux mêmes époques de la maladie, et à peu près dans les mêmes proportions. Suivant Taupin, la prostration est, toutes choses égales d’ailleurs, un peu moindre chez les enfants. Le même auteur a, dans presque tous les cas, observé des douleurs des membres, et il a noté que, dans les cas où leur durée s’est proongée, la taille des enfants avait pris un accroissement notable.

L 'épistaxis, qui semblerait devoir être plus fréquente chez les enfants, l’est au contraire beaucoup moins ; car Taupin ne l’a notée que trois fois sur cent vingt et un sujets, et Ililliet, qui l’a observée plus fréquemment, l’a trouvée néanmoins clans une proportion de cas beaucoup moindre que chez les adultes. La surdité, et surtout les bourdonnements d’oreille, sont notés dans une faible proportion, ce qui sans doute tient, en grande partie du moins, à la difficulté qu’on éprouve à en constater l’existence.

Les taches t'osées lenticulaires se montrent dans la même proportion de cas que chez l’adulte, et ont la même marche; seulement leur évolution paraît être un peu plus rapide, et leur apparition un peu plus rapprochée (lu début delà maladie. Les sudamina ne présentent aucune différence; Y érysipèle n’a pas été mentionné. Les eschares se montrent comme chez l’adulte.

Le mouvement fébrile est très-sensiblement le même. Ainsi on remarque les frissons, la chaleur, les sueurs, dans les mêmes circonstances, et leur intensité suit les mêmes variations; le pouls est seulement un peu plus fréquent; mais comme dans l’enfance cette fréquence proportionnelle existe dans l’état de santé, on peut considérer les faits comme identiques. On compte généralement de 120 à 1Ù0 pul-

(1) Union médicale, 23 octobre 1847.

fièvre typhoïde.

MARCHE, DURÉE, TERMINAISON

ations dans les cas un peu graves, et parfois beaucoup plus. Plein, fort et vibrant n début, le pouls devient petit, filiforme, difficile à compter, après le premier cpténaire, surtout chez les sujets qui doivent succomber.

Enfin, du côté des organes respiratoires, les enfants présentent les mêmes symptômes que les adultes, et l’on observe chez eux la rétention d'urine , lorsque les accidents cérébraux sont très-intenses.

En résumé, la fièvre typhoïde des enfants est presque complètement identique avec celle des adultes.

g v. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

Au début, après un état de malaise plus ou moins prolongé, ou plus souvent sans malaise préalable, frissons, céphalalgie, lassitude, brisement des membres, anorexie, soif, douleur de ventre, le plus souvent selles liquides et plus ou moins nombreuses.

La chaleur succède bientôt aux frissons et devient permanente, redoublant le soir, avec des sueurs fréquentes pendant la nuit. Il y a de la stupeur ; la faiblesse augmente ; les étourdissements, les éblouissements se déclarent.

Vers le septième ou huitième jour, la stupeur se change en somnolence ; bientôt après survient le délire ; le sommeil est mauvais, interrompu ; il y a des rêvasseries fatigantes. La toux et les autres symptômes pulmonaires se déclarent; À peu près vers cette époque, surviennent les taches rosées lenticulaires, un peu plus tard les sudamina.

Les malades se plaignent de bourdonnements, de sifflements d’oreille, de surdité; la face est plaquée de rouge plus ou moins sombre; l’œil est à demi voilé, quelquefois brillant dans le délire ; les narines sèches, pulvérulentes ; la langue, dans les cas graves, est difficilement tirée, elle se dessèche, s’encroûte, ainsi que les lèvres et les dents (fuliginosités) ; il survient du météorisme ; la diarrhée fait des progrès ; les nausées, les vomissements se déclarent dans un certain nombre de cas.

Jusqu’à l’époque de la maladie où nous sommes, le pouls est resté assez large et bat ordinairement de 100 à 110 fois par minute.

Plus tard, les phénomènes sont très-différents, suivant que les sujets doivent succomber ou doivent guérir. Dans le premier cas, l’affaiblissement devient extrême ; le délire alterne avec la somnolence ou même le coma ; il se forme des eschares dans diverses parties du corps ; le météorisme augmente ; les selles sont (parfois involontaires, et il y a fréquemment rétention d’urine ; il survient des spasmes, des contractures, du tremblement dans diverses parties, de la carphologie. « Enfin, dit Louis (1), la mort survient, soit au milieu du délire, soit dans une sorte de calme, les malades n’ayant perdu connaissance que quelques heures auparavant, quelquefois d’une manière imprévue. »

Le même auteur a décrit avec grand soin ce qui se passe chez, les sujets atteints Ide fièvre typhoïde grave qui guérissent. « Après un certain temps, dit-il (2), à une époque plus ou moins éloignée du début, qui varie de quinze à cinquante jours et

(1) Uec.h. anatomiques , pathologiques et thérapeutiques sur la fièvre typhoïde, 2e édit. Paris, 1841, t. II, p. 423.

(2) Ibid., t. II, p. 426.

FIÈVRES

au delà, suivant la marche rapide ou lente de l'affection, les symptômes les plus graves et les plus caractéristiques, la somnolence, le délire, le météorisme, diminuaient, puis cessaient bientôt complètement ; le nombre des selles était moins considérable, la soif moins vive; la langue se dépouillait de l’enduit plus ou moins brunâtre qu’on y observait assez souvent. . . La physionomie devenait plus naturelle ; les malades commençaient à prendre part à ce qui les environnait, demandaient quelques aliments, semblaient en quelque manière renaître à la vie : sorte de résurrection extrêmement remarquable dans quelques cas où l’amélioration fut très-rapide. La chaleur diminuait, le pouls était moins accéléré, enfin toutes les fonctions revenaient peu à peu à leur état habituel. »

Convalescence. — Nous venons d’indiquer le commencement de la convalescence dans un certain nombre de cas ; niais il est quelques particularités qu’il faut encore mentionner. La convalescence a toujours une assez longue durée, et cette durée est généralement en rapport avec l’intensité de la maladie. Les malades restent pendant un certain temps faibles, incapables de se livrer au travail, promptement fatigués. L’amaigrissement, qui est d’autant plus considérable (pie la maladie a duré plus longtemps, disparaît assez lentement chez beaucoup de sujets ; chez d’autres, il y a persistance de certains symptômes qui rendent la convalescence longue et difficile. Ainsi, quelques-uns conservent de la chaleur, une accélération du jxiuls parfois considérable, un peu de dévoiement ; chez d’autres, le dévoiement survient dès qu’on veut augmenter un peu la quantité des aliments; d’autres enfin ont pendant la nuit des sueurs plus ou moins copieuses qui les maintiennent dans un état de faiblesse marquée, il en est qui conservent pendant un temps plus ou moins long un affaiblissement de l’intelligence. Les eschares qui se sont formées dans les diverses parties du corps retardent aussi la convalescence, et, lorsqu’elles sont considérables, elles la rendent très-longue et difficile, la séparation des parties mortifiées et la suppuration maintenant les malades dans un état de débilité plus ou moins considérable.

On a beaucoup discuté sur la durée de la fièvre typhoïde, parce qu’on a attribué à certains traitements une grande action sur la marche de la maladie. Les cas cités comme guéris en sept ou huit jours sont très-probablement des cas de fièvre simple continue ; on en voit des exemples dans les écrits de plusieurs auteurs qui ont préconisé des traitements spéciaux. Parfois aussi il a pu y avoir des erreurs de diagnostic.

La durée de la fièvre typhoïde est. très-différente suivant les cas : dans les cas légers, elle varie de quatorze à vingt ou vingt-cinq jours ; dans les cas graves, elle est de vingt a trente-cinq, quarante jours, et parfois beaucoup plus.

La fièvre typhoïde est une des maladies aiguës dont la terminaison est le plus souvent fatale. Il est des cas où les symptômes sont d’une violence telle, qu'ils emportent les malades au bout de sept, huit ou dix jours; ces cas sont rares. Le plus souvent la mort survient du quatorzième au trentième jour.

L érysipèle, 1 iiitlammation pseudo-membraneuse des voies aériennes, l’oedème de la glotte, la suppuration du pharynx hâtent la mort et la déterminent par euxmêmes; Yigla a cité un cas de mort par rupture de la rate (1). H est rare que les

(1) Archives de médecine, à* série, t. III, IV.