FIÈVRE TYPHOÏDE — FORMES DE LA MALADIE

ni sont le siège d’une irritation quelconque. Le tissu cellulaire des membres inféieui’s s’infiltre souvent. Enfin des hémorrhagies sont très-habituelles dans l’adyamie, ce qui en augmente encore la gravité. Ces hémorrhagies se manifestent urtout à la surface des muqueuses ; celles des fosses nasales, de l’intestin, de l’utérus, n sont le siège le plus ordinaire. Les ecchymoses sont des accidents du même ordre. a; sang fourni par les hémorrhagies ou par les saignées est dissous, et ne se

joagule q u 'imparfaitement; il est noirâtre et analogue à une gelée mal formée

Narines sèches, pulvérulentes; respiration sans caractère particulier, quelquefois •alentic. L’adynamie présente encore , du côté des voies digestives, des signes si mportants, qu’ils pourraient, dans beaucoup de cas, servir seuls à la faire reconîaîlre. La langue est sèche, brune ou noirâtre , tremblante; elle est, ainsi que les èvres et les dents, couverte d’un enduit fuligineux qui l’empêche de se mouvoir. Soif nulle. Déglutition gênée, sonore, ou rendue impossible, par une paralysie du bharyux. Ventre énormément distendu par des gaz; selles liquides, noirâtres, ■étides, abondantes ou fréquentes, souvent involontaires. Urine quelquefois retenue oar une paralysie de la vessie.

» Dans l’état de putridité , on observe : sentiment d’ivresse, chaleur du front et céphalalgie obtuse; stupeur; ouïe difficile; yeux couverts d’une couche muqueuse, ne se fermant pas entièrement et laissant apercevoir la sclérotique; réponses lentes; marmottement; coma; figure terreuse; narines sèches, comme enduites de suie; lèvres, dents, gencives et langue couvertes de fuliginosités noires et desséchées; aussi la langue, tremblante, ne peut-elle pas sortir de la bouche; parotides; haleine cadavéreuse; déglutition difficile, sonore; déjections diarrhéiques trèsfétides, brunes ou noires, involontaires; météorisme. Chaleur mordicante, pétéchies, ecchymoses, vergetures ; sueurs grasses, visqueuses, les extrémités étant ifroides; carphologie, soubresauts des tendons; décubitus dorsal, abandonné, le corps tombant vers les pieds. Hémorrhagies diverses, soit aux surfaces naturelles, ■soit aux surfaces des plaies. Gangrénescence facile aux points pressés par le lit; le ipouls, petit, devient nul. Enfin, mort après que la connaissance est revenue. »

Comme on le voit, d’après ces descriptions, l’ adynamie pure indique simplement la diminution ou l’anéantissement des forces, tandis que la putridité donne lieu de penser qu’il existe une sorte d’intoxication ou detat septique, qui produit la dissolution du sang et l’altération de tous les liquides de l’économie.

Forme ataxique ou nerveuse. — Selon quelques auteurs, l’ataxie serait uniquement caractérisée par le délire; selon d’autres, par des accidents dépendant du système nerveux. A notre sens, l’ataxie existe soit quand il se manifeste des accidents nerveux, soit quand il y a un défaut d’harmonie ou d’équilibre entre les divers symptômes d’une maladie.

Dans la fièvre typhoïde à forme ataxique , les malades ont la face pâle, les traits amincis et contractés; les sourcils sont froncés; des mouvements convulsifs, légers et involontaires, parcourent la face, comme des éclairs; les lèvres, la langue, sont affectés de tremblement; la parole est brève et saccadée; il y a du délire, souvent . aigu et furieux, bien différent de la typhomanie. Les malades, loin d’avoir l’abattei ment de l’adynamie, sont agités et continuellement en mouvement; quelquefois ils - se lèvent, mais ne peuvent marcher, à cause de la faiblesse et du tremblement des jambes. Les bras et les mains sont continuellement agités; les malades semblent

FIÈVRES

recueillir en l’air des objets flottants (carphologie), ou bien ils ramènent vers eux es couvertures et les objets qui son! sur leur lit (crocidisme) ; enfin il y a des soubresauts des tendons. Dans cet état le pouls est serré, petit, intermittent, irrégulier ; la peau est ordinairement fraîche, et la température du corps est abaissée. La respiration est irrégulière ; il y a déjà toux nerveuse, du hoquet. Enfin les symptômes du côté du tube digestif sont généralement peu prononcés.

Les symptômes de l’ataxie et de l’adynamie s’associent assez souvent pour donner lieu à une forme mixte que l’on nomme, avec juste raison, ataxo-adyna inique.

On a décrit une forme rémittente de la fièvre typhoïde. Nous ignorons si, dans d’autres climats, on 11e peut pas observer des cas de cette nature; en France et à Paris, ils sont inconnus. Mais il est évident, pour tous les observateurs, que la fièvre typhoïde commence quelquefois par des phénomènes d 'intermittence ou de rémittence. Ce mode d’invasion 11c se montre pas indifféremment à toutes les époques; il y a des années où il est assez commun, et nous signalerons surtout l’année 18ùG, où, dans tous les hôpitaux, on voyait la fièvre typhoïde débuter par une fièvre intermittente ou rémittente, qui 11c cédait pas au quinquina; la maladie prenait par degrés la forme continue, et finalement l’apparence de l’affection typhoïde.

En conséquence, dans les localités où 11e régnent pas les maladies paludéennes, 011 devra suspecter les affections à type rémittent , et soupçonner qu’elles peuvent 11’être, au début, que le masque d’une fièvre continue.

'Worms (1) n’admet pas la fièvre continue proprement dite; il 11e voit dans celles qu’on appelle ainsi qu’une chaîne d’accès, quelquefois difficiles à distinguer, mais qui n’en existent pas moins : aussi verrons-nous plus loin les conséquences que ce médecin en tire pour le traitement.

Enfin la fièvre typhoïde peut se manifester avec des symptômes si légers, que les malades 11e sont pas obligés de s’aliter. Ils éprouvent seulement des malaises, de l’affaiblissement, de la diarrhée; ils peuvent encore vaquer à leurs occupations. C’est la forme dite latente ou insidieuse. Mais la maladie, si nous osons ainsi dire, 11e perd pas ses droits, et son réveil est terrible; c’est, en effet, dans la plupart des cas de ce genre que l’on voit survenir, pendant la convalescence, les perforations intestinales et la péritonite mortelle , qui en est la conséquence.

La distinction des formes de la fièvre typhoïde est tellement réelle et importante, que les anatomistes eux-mêmes y ont souscrit ; seulement ils ont pris leur point de départ dans les organes qui paraissent être le plus vivement affectés : de là les formes cérébrale , thoracique , abdominale .(2). Dans ce mode particulier de classification, la forme cérébrale correspond aux formes ataxique et adynamique, la forme thoracique à la forme muqueuse, et la forme abdominale à la forme bilieuse de tous les auteurs.

Quant aux formes sidérante et arthritique, elles sont établies sur des circonstances de médiocre intérêt.]

§ VII. —Lésions anatomiques.

Commençons par la lésion principale, celle des glandes de Peyer. Ces glandes

(1) Du traitement de la fièvre Ujphdidc, par J. Guipon. Thèse, Paris, 1852.

(2) Littré, Dictionnaire de médecine en 30 vol., art. Dotiiiénentérie.

fièvre TYPHOÏDE. — LÉSIONS ANATOMIQUES.

cuvent être altérées de deux manières différentes. Tantôt les plaques se montrent ^uges, tuméfiées, avec un ramollissement notable de la membrane muqueuse et iu tissu sous-muqueux : c’est ce que l’on a nommé plaques molles (Louis) ou éticulées (Gliomel). Tantôt, au contraire, elles offrent une dureté remarquable ; î tissu sous-muqueux est transformé, dans une partie de la plaque ou dans toute on étendue, en une matière homogène, sans organisation apparente, luisante à la ioupe et plus ou moins résistante ou friable. Quant à la membrane muqueuse, elle •résente les mêmes altérations que dans le cas précédent : cette deuxième forme e la lésion des plaques est celle h laquelle on a donné le nom de dure (Louis) ou e gaufrée (Chomel).

Cette altération n’est que le prélude d’une lésion plus profonde qui ne tarde pas ■ survenir : nous voulons parler de l’ulcération. Celle-ci, parfaitement circonscrite ans les limites des plaques, présente des variétés d’étendue, de profondeur, de ouleur, etc., qu’il serait trop long de décrire ici. C’est vers la fin de l’iléon qu’on •ouve ces altérations des plaques, et lorsqu’elles sont nombreuses, c’est là qu’on ii trouve la plus grande quantité; lorsqu’il n’y en a que quelques-unes, c’est ucorc là qu’on les rencontre, de sorte que leur siège est parfaitement déterminé, ous ne dirons qu’un mot sur la terminaison des ulcérations : tantôt elles se icatrisént, ce dont on s’est assuré par l’ouverture des corps, chez des sujets qui ut succombé à une période avancée de la maladie; tantôt, mais bien rarement, l’in- ■îstin est entièrement perforé, et les matières qu’il contenait donnent lieu, en épanchant, à une péritonite extrêmement aiguë. Dans un certain nombre de cas, n trouve les follicules de Brunner altérés de la même manière, et cela non-seuleaent dans la fin de l’intestin grêle, mais même dans le gros intestin.

Le premier degré de l’altération des plaques s’est montré dès le cinquième ou : sixième jour (Bretonneau, Andral), ou au moins vers le septième ou le huitième .ouis, Chomel). E. Boudet (1) a observé un cas de mort survenue en moins de six airs, et qui offrait des ulcérations intestinales profondes.

On trouve en outre , dans l’intestin grêle , des signes d’inflammation de la mqueuse ; mais ils sont loin d’être constants.

Les glandes mésentériques qui correspondent aux plaques affectées présentent issi des altérations notables; elles sont gonflées, plus ou moins rouges, ramollies,

; souvent présentent une suppuration manifeste. Ce qui prouve que ces altéraons sont en rapport direct avec celles de l’intestin, c’est que les glandes sont cl’aumt plus altérées qu’on se rapproche davantage de la valvule iléo-cæcale où les plaues sont le plus fortement atteintes; que si celles-ci ne sont pas encore ulcérées, s ganglions mésentériques ne sont que ramollis, tandis que leur suppuration par oints jaunes disséminés, ou par petits foyers, correspond à l’ulcération des planes. Enfin, lorsqu’il y a eu un mouvement rétrograde dans la lésion intestinale,

1 en trouve un semblable dans la lésion mésentérique.

La rate est altérée, tuméfiée, parfois considérablement ramollie, se réduisant î bouillie. On ne la trouve à l’état normal que lorsque les sujets ont succombé rt tard.

Des ulcérations dans le pharynx, dans l’œsophage, dans l’estomac, dans le gros

(1) E. Boudet, Observation de la fièvre typhoïde devenue mortelle en moins de six jours br/i. rjén. deméd., 4e série, 1840, t. XI, p. 161).

FltVRES.

intestin; l’épaississement, le ramollissement de la muqueuse stomacale, des ganglions cervicaux, du foie, des reins, se montrent seulement dans un certain nombre de cas.

On trouve chez quelques sujets des pseudo-membranes dans les voies aériennes, sur l’épiglotte; chez d’autres, on voit un œdème de la glotte. La splénisation et l’hépatisation des poumons sont des lésions beaucoup plus fréquentes, mais peu étendues.

On voit sur la peau les traces des lésions indiquées dans la description des symptômes.

Quelquefois on trouve des fausses membranes minces sur l'arachnoïde et un certain degré de ramollissement du cerveau. J’ai indiqué plus haut la gangrène de la vessie.

[il résulte de quelques travaux contemporains, notamment des ouvrages de Fritz (1) et de Chédevergne (2), que les centres nerveux sont atteints plus ou moins profondément dans la fièvre typhoïde, Chédevergne a surtout insisté sur l’anatomie pathologique du cerveau et de la moelle. Suivant cet auteur, trois états se montrent dans les centres nerveux frappés parla fièvre typhoïde: congestion périphérique avec sécrétion de sérosité, exhalations hémorrhagiques, exsudations plastiques inflammatoires. Non-seulement il y a congestion des méninges, mais on trouve souvent des caillots lamelliformes adhérents à la face viscérale de l’arachnoïde, sorte d’apoplexie méningée (principalement chez les enfants). Il existe aussi des taches lactées de l’arachnoïde. On a noté dans certains cas un ramollissement de la partie corticale du cerveau. Des lésions ont été rencontrées également sur les méninges rachidiennes.]

Quelle est la lésion caractéristique de la fièvre typhoïde? — Constamment la lésion caractéristique des glandes de Peyer est venue montrer qu’elle constitue réellement un caractère anatomique essentiel de la fièvre typhoïde.

Lombard et quelques médecins anglais ont, il est vrai, cité des cas nombreux dans lesquels manquait l’altération des glandes de Peyer; mais il est aujourd’hui démontré, et c’est un point que nous établirons plus loin (3), qu’il s’agissait, dans ces cas, d’une maladie particulière, différente de la fièvre typhoïde; et dans laquelle l’absence de lésion intestinale est un caractère négatif, tout aussi essentiel que celui dont nous venons de parler l’est d’une manière positive dans la maladie (pii nous) occupe. Chomel a constamment trouvé les plaques de Peyer altérées, il en est de même (l’un grand nombre d’autres médecins.

§ VIII. — Rapports des lésions et des symptômes, nature de la maladie.

Si l’on analyse avec soin les observations, on trouve que, dans la très-grande majorité des cas, les lésions correspondent fort bien aux symptômes : ainsi nous voyons que les phénomènes abdominaux se montrent dès le commencement de la maladie, en même temps que les plaques commencent à s’altérer; que les symptômes généraux sont d’autant plus violents que les altérations intestinales sont

(1) Étude clinique sur divers symptômes spinaux observés dans la fièvre typhoïde. Paris, 1864.

(2) De la fièvre typhoïde et de ses manifestations congestives, inflammatoires et hémorrhagiques, thèse de la Faculté de médecine. Paris,’ 1864.

(3) Voy. article Typhus.

FIÈVRE TYPHOÏDE

DIAGNOSTIC

>Uis profondes et plus étendues; que celles-ci prennent de l’accroissement à mesure ljue les symptômes généraux augmentent; enfin, que de nouveaux symptômes ocaux viennent correspondre au développement des nombreuses lésions secondaires pqui ont été signalées plus haut. En est-il autrement dans les phlegmasies ordinaires? Il est vrai que, dans quelques cas, on a vu des symptômes très-intenses I correspondre à l’ulcération d’un petit nombre de plaques; mais c’est ce que nous i voyons encore dans les phlegmasies ordinaires, qui quel (pie lois donnent lieu aux phénomènes les plus violents, bien que la lésion locale soit peu étendue. Eaul-ildouc ien conclure que la fièvre typhoïde n’est qu’une simple phlegmasie? C’est ce qu’ont avancé les médecins qui lui ont donné le nom d 'entérite fulliculettse ; mais elle -s’éloigne de la plupart des maladies aiguës par sa durée généralement longue, parce qu’elle peut se propager par voie de contagion, et qu’elle n’atteint le môme individu qu’une fois dans la vie. D’un autre côté, Louis fait remarquer tpi 'elle s’éloigne des affections éruptives par son développement généralement spontané, et jrarce que la lésion qui lui est propre a, dans la grande majorité des cas, plus de gravité et est plus en rapport avec les symptômes que celles qui caractérisent ces affections.

Enfin Louis, après une discussion approfondie, arrive à cette conclusion générale : « Elle diffère (la fièvre typhoïde) de toutes les maladies aiguës inflammatoires, éruptives ou non, par le caractère et le nombre des symptômes qui lui i appartiennent, symptômes qui ne diffèrent que par le degré dans les cas graves et dans les cas légers; par la double faculté qu’elle possède de pouvoir se développer spontanément et par contagion; par les limites de l’âge après lequel on ne l’observe plus, tandis que les autres affections aiguës ont lieu à toutes les époques de l’existence, bien que dans des proportions variées; par la constante régularité de la lésion qui lui est essentielle, et qui commence toujours par le môme point, ce qui n’a pas lieu au môme degré pour aucune autre affection ; par le nombre de ses lésions, et surtout parla tendance à l’ulcération ; nous ne dirons pas par l’état des liquides, puisqu’il est démontré que l’altération du sang n’a rien de propre, au moins d’après les faits connus jusqu’ici, à l’affection typhoïde. »

La fièvre typhoïde est une affection d’une nature particulière, et ce n’est qu’en forçant les analogies qu’on l’assimile, soit aux phlegmasies, soit aux fièvres éruptives

§ IX. — Diagnostic, pronostic.

Début. — Il est un grand nombre de cas où, dès les premiers jours, on peut soupçonner la nature de la maladie. En effet , si l’invasion a lieu subitement ; si aux phénomènes fébriles prononcés qui se manifestent sans causes appréciables, se joint une céphalalgie permanente avec éblouissements et vacillation dans la marche et la station, chez un sujet placé dans les conditions d’àge indiquées, surtout s’il habite depuis peu de temps une grande ville, et s’il y a lieu de croire qu’il n’a pas encore eu la fièvre typhoïde, il sera de toute probabilité qu’il est atteint de cette maladie. Ce soupçon acquerra plus d’importance si, à ces premiers phénomènes, on voit se joindre successivement, et dès le second ou le troisième jour, comme il arrive souvent, quelques-uns des autres symptômes qui sont communs à un moins grand nombre de maladies, tels que le dévoiement, la prostration, un commencement de stupeur et une ou plusieurs hémorrhagies nasales.

AO

FIÈVRES

Si nous recherchons quelles sont les affections avec lesquelles la maladie pourrait être confondue à cette époque, nous trouvons d’abord la courbature , les diverses fièvres éruptives et la plupart des maladies aiguës commençantes, quand les symptômes locaux n’ont pas acquis une assez grande intensité pour rendre raison de la violence des symptômes généraux, et à plus forte raison, quand ils n ont pas encore paru. Un examen attentif de tous les jours fait bientôt découvrir la lésion locale qui lève tous les doutes, et d’un autre côté, la fièvre typhoïde est toujours remarquable par la multiplicité de ses symptômes.

Le diagnostic entre la fièvre typhoïde et les fièvres éruptives , à la période d’invasion, est souvent difficile ; ce qui mettra le mieux sur la voie, c’est : dans la rougeole , le coryza et la bronchite ; dans la scarlatine , l’angine ; dans la variole, les douleurs lombaires, abdominales, pectorales, et dans toutes, l’absence des symptômes abdominaux qu’on trouve daus la fièvre typhoïde. [Ajoutez que, dans les fièvres éruptives, on observe avant les manifestations à la peau, une éruption de rougeurs ou de pustules à l’isthme du gosier.] Mais, nous le savons maintenant, les premiers symptômes peuvent manquer et les seconds exister, et il y a, par conséquent, toujours un certain nombre de cas très-obscurs. Remarquons, du reste, qu’il ne s’agit ici que des lièvres éruptives d’une assez grande intensité ; car dans les cas légers, les symptômes nerveux, la prostration, suit beaucoup moins prononcés que dans la fièvre typhoïde : la stupeur manque, ainsi que les symptômes abdominaux.

Quant à la fièvre éphémère ou courbature , elle peut donner lieu à des symptômes assez intenses, mais non aux phénomènes nerveux indiqués plus haut, et d’ailleurs, douze, vingt-quatre ou au plus trente-six heures suffisent pour dissiper les doutes.

Dans quelques cas, la fièvre typhoïde débute comme une fièvre intermittente. En pareille circonstance, il faut nécessairement attendre un certain temps pour se prononcer. Les symptômes caractéristiques de la fièvre typhoïde ne tardent ordinairement pas à se produire.

A une époque plus avancée de la maladie, dans la période moyenne, suivant la division de Chomcl, on pourrait confondre la fièvre typhoïde avec une affection cérébrale ou méningienne, ou bien avec toute autre affection fébrile grave qui donne lieu à des symptômes cérébraux plus ou moins intenses. On sent qu’il serait impossible de passer en revue toutes ces maladies. C’est par un examen attentif de l’état de tous les organes et de toutes les fonctions qu’on arrive au diagnostic des affections abdominales, pectorales ou autres, qui simulent plus ou moins bien la fièvre typhoïde. A ce sujet, nous dirons un mot de Y état typhoïde dont on a tant parlé. Cet état typhoïde n’est autre chose que l’ensemble des phénomènes fébriles aigus que peuvent présenter des affections très-diverses. Ces phénomènes sont des symptômes communs et ce n’est pas sur eux que doit se fonder le diagnostic. Si on leur a donné le nom d’état typhoïde, c’est uniquement parce que l’affection typhoïde les présente en général à un plus haut degré que les autres affections aiguës. Mais ce qui distingue véritablement la fièvre typhoïde, c’est la marche de ces symptômes, c’est la stupeur et les phénomènes nerveux, alors même que la maladie ne semble pas avoir atteint un très-haut degré de gravité ; c’est la grande prostration dans les mêmes circonstances, c’est la grande fréquence de l’épistaxis, la présence des taches