DIABÈTE. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

auteurs venus après eux. Dupuytrcn et Thénard (I), peu de temps après, insistèrent fortement sur l'importance du régime animal dans le traitement de la maladie.

Récemment des travaux fort importants ont été entrepris sur le diabète : nous citerons ceux de Bouchardat (2), de Mialhe (3), de Cl. Bernard (4), qui ont donné des théories diverses de la maladie; l'application de l’appareil de Biot à la recherche du sucre dans l’urine, les procédés chimiques pour découvrir ce sucre.

La découverte de la matière sucrée servit à distinguer une espèce de diabète de toutes les autres. Mais on n’en admit pas moins beaucoup d’autres qu’on regardait comme des affections sinon de même nature, au moins analogues. Ainsi Cullen (5) reconnaissait les espèces suivantes, divisées en deux sections : 1° Diabète idiopathique, comprenant le /). mielleux et le D. insipide; 2° diabète symptomatique, comprenant le D. hystérique, le D. arthritique et le D. ai ti fi ciel, qui n’est autre chose que le résultat des expériences de Malpighi sur un animal vivant. A ces espèces, qui sont, à peu de chose près, celles qu’on trouve dans Sauvages, il faudrait joindre, d’après divers auteurs, un diabète laiteux, un diabète chyleux, un diabète par excès d'urée.

Plusieurs auteurs, parmi lesquels on doit citer Andral et Bouillaud (6), rejetant la plupart des divisions anciennes, ont cependant décrit deux espèces différentes, qui sont le diabète aqueux ou insipide, et le diabète sucré.

Nous n’avons pas besoin de dire combien on aurait tort de regarder, avec Cullen et Sauvages, comme des diabètes, c’est-à dire comme des mala lies caractérisées par une altération du liquide urinaire, les flux plus ou moins copieux d’urine qui s’observent à la suite des attaques d’bvstérie, et qui accompagnent quelques autres états morbides. Quant aux urines laiteuses, chyleuses, purulentes, elles se trouvent, dans d’autres affections (7), et ne méritent en aucune m inière le nom de diabète.

Reste donc la division en diabète aqueux ou insipide, et diabète sucré. Si l’on veut conserver le mot diabète, il es difficile de repousser cette division, car on a vu des sujets présenter des symptômes fort analogues à ceux qui accompagnent la phlhisurie sucrée, sans qu’il y eût un atome de sucre dans les urines, et ces deux affections ont tant de rapport, qu’on a fait tout ce qu’on devait, en les décrivant comme deux espèces distinctes. [Mais s’il existe de nombreux points de ressemblance, il y a aussi des différences importantes, et. pour plus de précision, il vaut mieux abandonner entièrement cet ancien mot de diabète, comme on a abandonné celui de dyspnée , en tant que désignant une maladie et non un simple symptôme. C’est ce qui a été proposé par les auteurs qui ont écrit sur ce sujet dans ces der-

(t) Dupuylren et Thénard, Sur le diabète sucré ( Bulletin delà Société de médecine, 1800,

(2) Voyez le résumé de tous les travaux de Bouchardat, dans le Bulletin de l’Académie dr médecine, 31 mars 1850, t. XV, p. 538, et Mém. sur le diabète ou glycosurie, son traitement hygiénique [Mémoires de l’Académie de médecine, Paris, 1852, t. XVI, p. 69).

(3) Mialhe, Comptes rendus de l’ Académie des sciences, 1814 et 1815.

(U) Cl. Bernard, Leçons sur les propriétés des liquides de l’or g unis me (Cours de médecine du Collège de France. Paris, 1859, t. II).

(5) Cullen, Eléments de médecine pratique, t. II.

(6) Bouillaud, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1830, article Diabète.

(7) Voy. Hématürie rénale, Pyéute, etc.

M A LA 1)1 ÜS COM STITUTION N li I. LES.

nières années, cl les considérations précédentes ont assez de poids pour motiver un néologisme qui, en tout autre état de cause, devrait être repoussé. On a décrit, en effet, sous les noms de polyurie, glycosurie et hippurie , trois états morbides différents qui ont lait partie, jusqu’à ces derniers temps, d’une affection complexe nommée diabète. La polyurie ne réclame pas un article à part, et nous allons seulement en dire quelques mots comme introduction à l’étude de la glycosurie. Quant à l’hippurie, elle sera traitée après le diabète.

1° POLYURIE, OU DIARÈTE INSIPIDE.

Sous le nom de polyurie , on doit réunir plusieurs états pathologiques désignés autrefois par l’expression de diabète aqueux ou insipide. Ce sont : 1° l’excrétion augmentée d’une urine qui ne diffère de l’urine à l’étal normal que par la diminution relative des principes solides; 2° une affection dans laquelle, l’urine étant également abondante, on trouve une diminution très-notable ou même la disparition complète de l’urée; 3Ü enfin un état dans lequel l’urée est beaucoup pins abondante que dans l’état normal.

Ces deux dernières affections ont été appelées anazoturie ou azoturie , suivant que le principe constituant de l’urine qui vient d’être indiqué manque ou est plus considérable qu’à l’état sain.

§ I. — Symptômes.

La plupart des polvuries ne sont évidemment autre chose que la maladie décrite sous le nom de polydipsie (1). Seulement, dans quelques cas, l’urine n’est pas en rapport avec la quantité des boissons prises, et c’est à ces cas qu’il faut réserver particulièrement le nom de polyurie.

1‘ Lorsque l’urine des polyuriques ne présente d’autres caractères qu’une diminution relative de ses principes solides, il n’est pas rare de voir se maintenir un état de santé parfait, ou du moins très-supportable. Cardan, cité par Contour (2), a rendu, pendant quarante ans, de 60 à 100 onces d’urine par jour, sans qu’il éprouvât le moindre dérangement de sa santé, pas même un peu d’amaigrissement. La soif, en pareil cas, n’était pas augmentée. Les cas de ce genre sont rares. Ordinairement on observe un peu d 'affaiblissement, une certaine langueur, l 'épaississement de la salive, la sécheresse de la gorge, et enfin un peu A' amaigrissement. Ces symptômes, avec l’émission fréquente et incommode d’une urine peu ou point colorée, ayant perdu une partie de sa pesanteur spécifique, légèrement acide ou neutre, complètent le tableau de cette affection plutôt fatigante que grave.

21’ Lorsque l’affection a pour caractère une diminution considérable ou la disparition de l’urée, les symptômes sont un peu plus sérieux. Voici ceux que Robert Willis observa chez un de ses malades, qui peut être donné comme un type : soif, douleur au creux de l’estomac, langueur, amaigrissement, dépression très-grande des forces, émission chaque jour de six à sept chopines d’urine, de couleur paille,

(1) Voy. Maladies des voies digestives.

(2) Contour, toc. rit.

POLYURIE, OU DIAEÈTE INSIPIDE. — TRAITEMENT.

presque sans odeur, ne contenant que la cinquième partie de son poids de résidu, dont l’ urée constituait seulement la dixième partie, au lieu de la moitié. Chez un malade observé par Stoscli, on observait une soif vive, une douleur poignante au creux de l’estomac, l’amaigrissement, un affaiblissement considérable, l’émission chaque jour de !\ à 6 livres d’une urine ne contenant pas de sucre, et présentant h peine quelques traces d’urée (1). Ces symptômes sont, comme on le voit, identiques, à quelques nuances près, dans les deux cas.

3° Quand, au contraire, il existe un excès d'urce, qu’il y; a, en autres termes, azoturie, les symptômes paraissent être un peu plus graves, quoiqu’ils ne soient pas différents par leur nature, si l’on s’en rapporte du moins à la description donnée par Robert AVillis. Ce sont encore la soif assez \ivc, la langueur , la diminution des forces et Y émaciation, L 'urine, dont la quantité est augmentée d’une manière notable, est transparente, peu colorée, d’une odeur presque nulle, et d’une densité ordinairement élevée. L’analyse chimique y fait reconnaître une quantité d’urée parfois très-considérable, et toujours plus grande qu’à l’état normal.

§ II. — Durée, diagnostic, pronostic.

La polyurie a une marche toujours très- lente, sa durée est indéterminée; elle ne tend pas naturellement à la guérison, quelle que soit la nature de l’urine excrétée.

Le diagnostic ne présente pas de difficultés sérieuses; on distingue une véritable polyurie d’une simple polgdipsie aux rapports qui existent entre la quantité des boissons ingérées et de l’urine excrétée. Dans la véritable polyurie, les urines sont beaucoup plus abondantes que ne le comporte la quantité des boissons ; dans la polydipsie, au contraire, la quantité de l’ürine est en proportion de la quantité des liquides ingérés.

Reste donc seulement le diabète sucré, ou glycosurie; mais la présence du sucre, qu’il sera facile de reconnaître avec .'es moyens que nous indiquerons, est un signe pathognomonique, et suffit, par conséquent, pour le diagnostic.

Le pronostic n’a pas généralement une grande gravité; cependant nous avons vu que dans les cas à' azoturie et d 'unazoturie, l’affection peut devenir sérieuse.

§ III. — Traitement.

Le traitement diffère suivant les variétés indiquées plus haut.

Pour la simple polyurie, on doit employer uniquement les moyens mis en usage dans la polydipsie. Ce sont Y opium, les antispasmodiques, les ferrugineux, les toniques, les astringents , le calomel, etc. (2).

Dans les cas d ’anazoturie, on doit joindre à ces moyens le régime presque exclusivement animal, et dans les cas à' azoturie il faut au contraire les aider du régime végétal.

(1) Contour, p. 70 et 71.

(2) Vov. Polydipsie.

2° GLYCOSURIE (1), 0TJ DIABÈTE SUCRÉ.

§ I* — Définition, synonymie, fréquence.

« Le diabète, dit Contour, est une maladie caractérisée par une excrétion trèsabondante d’urine contenant toujours une matière saccharine cristallisablc analogue au sucre de fécule, accompagnée d’une augmentation notable de l’appétit, d une soif inextinguible et d un amaigrissement progressif. »

Cette affection a été désignée d'abord par le nom générique de diabète , puis par ceux de urines profluvium , tubes urina lis , dysenteria nepliretica , hy drops ad matulam , dipsacus , diabètes nnglicus , me/ tit us urorrhea. Les Allemands lui donnent les noms de //arnfluss , Hamrnhr, etc. Bouchardat a proposé de lui donner celui de glycosurie, qui a l’avantage de désigner le principal caractère de la maladie, et de supprimer l’ancien mol de diabète , qui peut donner lieu à la plus grande confusion. C’est celte dénomination qui nous paraît devoir être définitivement adoptée.

Sans être maladie commune, la glycosurie est loin d’être rare; on peut en juger par le grand nombre d’auteurs qui en ont parlé, et qui, presque tous, l’ont fait d’après des observations qui leur étaient propres.

§ II. — Causes.

Les unes, celles qu’on doit étudier dans toutes les maladies, peuvent être divisées en causes prédisposantes et occasionnelles; beaucoup d’entre elles sont très-obscures. Les autres peuvent être désignées sous la dénomination de conditions organiques, ei c’est en les recherchant que nous exposerons et apprécierons les diverses théories pathogéniques présentées par les auteurs.

1° Causes prédisposantes — Age. — « C’est, dit Contour, dans la période moyenne de la vie, c’est-à dire de trente à quarante ans, que la diabète s’observe le plus fréquemment; toutefois aucun âge ne paraît en être à l’abri. Ainsi, bien qu’à l’hôpital des Enfants cette maladie soit excessivement rare, et que Guersant m’ait dit n’en avoir jamais rencontré que deux exemples, tant à l’hôpital que dans

clientèle, Venables l’a observée assez souvent à Londres, chez de jeunes sujets, mais peut-être a-t-il été trop loin en disant que cette affection est très-commune chez les enfants, et que, si l’opinion contraire a prévalu, c’est que le plus souvent on en méconnaît l’existence. » Plusieurs auteurs, tels (pie iUac-Gregor, Robert Willis, Itollo(2), Johnson, Bouchardat, l’ont observée chez des enfants de trois à neuf et douze ans. Hauner (3) en a observé un cas chez un enfant d’un an. Heim (de Berlin) en rapporte deux observations chez deux enfants, l’un de sept, l’autre de neuf ans (ô). Mous-même avons vu un enfant de six ans mourir de

( i ) Il y a quelques années, on écrivait glucosurie : c’était à tort, ainsi que le fait remarquer Littré ; carie in Agrée -y/.uicù; doit se traduire en français par glgcose. (Voy. Dictionnaire de médecine de Nysleu, 12* édit. Paris, 1 8 ô 5 . )

(2) Rollo, Traité du diabète sucré , in-8". Traduit de l’anglais par Alyon. Paris, an VI.

(3) Hauner, Diabète sucré chez un enfant. — Casper’s Wochenschrift [Union médicale , 21 janvier 1851, p. 31).

(À) Heim, Journ. fur Kinderkrankheiten.

GLYCOSURIE, OU DIABÈTE SUCRÉ. — CAUSES

cette maladie. C’est dans la vieillesse que la glycosurie paraît être le plus rare : en elTct, on n’en a trouvé que très-peu d’exemples à cet âge; ils sont dus à P. Frank et a M. Berndt; nous en avons observé un chez un vieillard de soixante et douze ans.

Sexe. — Suivant Robert Willis, le sexe n’a aucune influence sur la production de la glycosurie ; cependant la plupart des auteurs affirment que cette maladie est beaucoup plus fréquente chez l’homme que chez la femme.

Constitution. — Les auteurs ne sont nullement d’accord sur l’influence de la constitution. On devra prendre garde, dans les recherches qu’on entreprendra, de s’en laisser imposer par la détérioration que produit nécessairement la maladie, ou,, en d’autres termes, de confondre la constitution acquise avec la constitution primitive.

Saisons, climats. — « Le diabète, dit Contour, n’est nulle part plus commun qu’en Hollande et en Angleterre, et Robert 'NVillis dit que son ami le docteur Babington lui a appris que, pendant qu’il se préparait à passer un examen à Cambridge, son père, qui avait alors une clientèle très-étendue, put lui montrer trentetrois cas de cette maladie à une seule époque, et, dans chacun des cas, on s’assura que l’urine était sucrée. On a cru voir dans la température froide et humide du climat la seule cause de cette fréquence ; mais la manière de vivre des habitants de ces contrées a peut-être une influence plus grande sur la production de la maladie que la constitution même de l’atmosphère. On voit, en effet, le diabète devenir plus rare dans d’autres pays froids, et se montrer très-fréquent dans certains pays chauds. Ainsi, le decteur Lefèvre dit qu’il compulsa les registres des principaux hôpitaux civils et militaires de l’empire russe, et qu’il n’y trouva pas mentionné un seul cas de diabète. James "Wylie n’en a pas non plus rencontré un seul exemple parmi plus de deux millions de soldats qu’il a pu examiner comme inspecteur militaire; toutefois P. Frank en a observé deux cas dans un assez court espace de temps. D’un autre côté, le diabète est loin d’être rare au Bengale, à Ceylan, à Saint-Domingue, en Egypte, où l’Arabe Rabbi Moyscs l’a vu vingt fois en dix ans, ce qui signifie, ajoute-t-il : Quod multoties generatur (diabètes) in regionibus calidis , et forte accidit in regione Ægypti , saporitate aquœ Nili, quumomnes bibunt. » P. Frank l’a rencontré plus souvent en Italie qu’en Allemagne. Pendant vingt ans, dit-il, que nous avons exercé chez les différents peuples de l’Allemagne, notre patrie, nous n’avons vu que trois fois cette maladie, que bien des personnes n’ont jamais observée. En Italie, dans le court espace de huit ans, nous en avons rencontré sept exemples. En France, le diabète est assez commun, et Rayer en a vu plus de trente cas. Les quelques observations que nous avons recueillies nous avaient porté à le croire plus fréquent en Normandie, et nous trouvons cette opinion émise et soutenue par Nicolas et Gueudeville, qui attribuent cette fréquence à la nourriture des habitants de cette province, et surtout aux boissons fermentées, comme le cidre, par exemple, dont ils font un très-grand usage.

On a cité Y hérédité parmi les causes prédisposantes de la glycosurie, et plusieurs faits, parmi lesquels il faut citer particulièrement ceux d’Isenflamm, qui a vu sept enfants de la même famille affectés de la maladie qui nous occupe, viennent k l’appui de cette manière de voir. Mais les individus d’une même famille, tant qu’ils restent rassemblés, se nourrissent de la même manière, et sont soumis à la même Valleix, 5e édit. I 3a

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

hygiène. Eu dégageant ce qui peut appartenir à ces dernières causes, que resterait-il pour l’hérédité ? C’est ce que nous ne pouvons pas dire dans l’état actuel de la science.

Les autres causes qui nous restent à étudier peuvent être regardées comme occasionnelles, bien que la plupart d’entre elles n’agissent qu’au bout d’un certain temps, et qu’elles puissent ainsi jouer le rôle de causes prédisposantes.

2° Causes occasionnelles. — Aliments, boissons. — Parmi les causes oocasionneftes, celle qui tient la première place dans l’opinion de la plupart des auteurs est, sans contredit, l’alimentation. Contour accorde la plus grande importance à cette cause. « On est frappé, dit-il, en lisant les observations qui nous ont été transmises, du grand nombre de diabétiques qui ne doivent leur maladie qu’à une nourriture insuffisamment réparatrice ou exclusivement végétale. Parmi les aliments, il faut, ajoute-t-il, signaler, en première ligne, tons ceux dans la composition desquels entre l 'élément féculent on sucre ; parmi les boissons, celles qui sont le produit de la fermentation , comme la bière, le poiré, le cidre, etc. , ou bien encore les boissons aqueuses et chaudes prises habituellement en grande abondance. » Puis il rapporte un nombre assez considérable de faits dans lesquels la maladie paraît s’être développée ou aggravée sous l’influence de ces diverses causes, et il est porté à croire que si, dans certains pays, comme l'Angleterre ou la Hollande, elle est beaucoup plus fréquente que dans tout autre, c’est parce que l’on fait abus de quelquesunes des boissons qui viennent d’être indiquées.

Il faut sans doute quelque autre condition particulière, puisque les boissons dont il vient d’être question sont d’un usage excessivement répandu, et que la fréquence de la maladie ne paraît pas en rapport avec l’abus qu’on en fait. Nous allons voir que chez un homme sain, qui n’a pas, par conséquent, en lui le principe de la maladie dont nous nous occupons, les matières alimentaires contenant du sucre ou des fécules sont décomposées dans nos humeurs, et que leur passage en nature dans l’excrétion urinaire, qui cfct implicitement admis par ceux qui accordent une si grande influence à l’alimentation, n’est possible que lorsqu’une autre cause plus puissante est venue empêcher cette décomposition. Enfin les expériences de Cl- Bernard sont venues prouver qu’une certaine perturbation nerveuse, très-mystérieuse encore, il est vrai, doit agir comme une cause très-puissante. D’où il sui que, sans dénier toute influence à l’alimentation sur la production de la maladie, on ne saurait admettre u’elle en ait une aussi grande qu’on l’a dit, ou du moins faudrait-il, pour établir une semblable conclusion, attendre qu’on pût s’appuyer sur des faits plus sévèrement étudiés et analysés. Déjà Cl. Bernard a démontré que la production du sucre se fait pendant la digestion, et Hariey (1) a, par des expériences très-intéressantes, fait voir que l’injection de matières excitantes (éther, chloroforme, alcool, ammoniaque) dans la veine porte est suivie d’une excrétion abondante de sucre par les urines.

Reste maintenant un certain nombre d’autres causes très-problématiques; il suffira d’en donner l’énumération rapide, présentée par Contour (2): « Ce sont Vabus des purgatifs , des diurétiques, des mercuriaux; l’affaiblissement causé par de

( l) Hariey, Recherches sur ta physiologie (la diabète sucré. Paris, 1853.

(2) Contour, toc. dt.. p. Tl.

GLYCOSURIE, OU DIARÈTE SUCRÉ. — CAUSES.

grandes hémorrhagies ; lws saignées trop fréquentes, les suppurations abondantes, les travaux trop pénibles du corps ou de l’esprit, les chagrins profonds, les maladies chroniques qui ont exigé une diète sévère, V abus des plaisirs de l amour, les fièvres intermittentes de longue durée, les névralgies rebelles;... un refroidissement général du corps ; la suppression d'un flux habituel, de quelques exanthèmes, de la sueur des pieds; une maladie de la moelle épinière, une inflammation ample ou calculeuse des reins, la grossesse ;.. . la morsure du serpent dipsas, la présence d’un insecte dans les voies urinaires ;... la contagion. »

Plusieurs de ces causes ne méritent pas d’être discutées; quant aux autres, elles auraient besoin, pour être admises, de la sanction de l’expérience. Il faut seulement faire réserve pour le refroidissement et la suppression de la transpiration ; mais nous renvoyons l’étude de cette cause au paragraphe suivant, consacré aux conditions organiques, parce que la suppression de la transpiration est, dans certaines théories, regardée comme le point de départ nécessaire ou du moins le plus ordinaire de la maladie.

Reynoso (1) établit que lorsque la respiration vient à être troublée, soit par une maladie propre du poumon, soit par l’effet d’une autre affection qui jette quelque trouble dans son accomplissement normal, il y a du sucre dans les urines. Il en a aussi constaté la présence dans les urines des tuberculeux ; la quantité en était d’autant plus grande qtigja période de la maladie était plus avancée. Outre les différentes affections de l’appareil pulmonaire, Reynoso ajoute que chez les malades traités par le carbonate de fer, la présence du sucre dans les urines avait été également constatée.

Mis sur la voie par les faits cités par Reynoso, Dechambre (2) a fait de nouvelles observations, et a trouvé habituellement du sucre dans les urines des vieillards.

3° Conditions organiques. — Jusqu’à ces dernières années, les idées qu’on se faisait sur la cause prochaine, ou plutôt sur la cause organique de cette maladie, étaient pleines de vague et d’incertitude.

Dire avec Cullen, que la maladie est due à une aberration des forces assimilatrices, c’est constater un fait sans jeter beaucoup de lumière sur la question. Rollo admettait la suroxygénation des humeurs animales, ce qui doit être vrai d’après la théorie de Mialhe ; mais quelle est la cause de cette suroxygénation? C’est, ce que Rollo ne nous apprend nullement. Ce médecin admettait, du reste, que le siège primitif de la maladie est dans les voies digestives, ce qui rapproche celte manière de voir de celle qui a été un instant soutenue par Dezeimeris (3). Ce dernier regardait la maladie comme due à une irritation des reins, suite d’une gastrite chronique. Cette opinion a dû être abandonnée en présence des faits cliniques.

Nous trouverons, dans l’étude des symptômes, la dépravation de la transpiration cutanée admise par Richter, Clarke et Marsh; mais ce n’est là qu’un point

(1) Reynoso, Note communiquée à l’Académie des sciences : De la présence du sucre dans tes urines {Union médicale, U décembre 1851, p. 579, et Comptes rendus de V Académie des sciences du 1er novembre).

(2) Dechambre, Note sur la présence habituelle du sucre dans l’urine des vieillards {Union médicale, 8 juin 1852, p. 27é, et Presse méd. belge).

(3) Dezeimeris, Mém. de la Soc. médicale d émulation . Paris, 1826, t. IX, p. 211.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

de dépari de la maladie, et il reste à expliquer comment une dépravation quelconque de la transpiration cutanée peut déterminer la présence du sucre dans les urines, caractère essentiel de la glycosurie.

Lorsqu’on regardait la diminution notable ou la disparition de l’urée comme un phénomène propre à la maladie qui nous occupe, on pouvait croire à un travail particulier qui se passait dans l’organisme, et qui transformait l’urée en sucre , d’autant plus que Prout avait montré l’analogie de composition de l’urée et du sucre; mais, comme le fait observer Bouchardat, «cette spéculation n’est plus qu’ingénieuse, depuis qu'on a trouvé que les diabétiques rendaient au moins autant d’urée que les personnes en santé. »

Restent encore quelques autres théories, mais d’une si faible valeur, qu’elles ne méritent pas d’être mentionnées.

Bouchardat (l), le premier, a présenté une théorie appuyée sur des expériences chimiques et sur des faits intéressants, et plus récemment Mialhe, étudiant les transformations de certains aliments par suite de l’insalivation et de l’action du sang sur la matière sucrée absorbée, en a présenté une nouvelle. Ce sont ces deux théories qui, avec les expériences de Claude Bernard (2), nous occuperont particulièrement ici.

Théorie de Bouchardat. — Déjà Mac Grégor (3) avait prouvé que le sucre se trouve tout formé dans lY^-mac, lorsque Bouchardat, qui, très-probablement, ne connaissait pas, dit Contour, les idées de Mac Grégor et de Rollo, dit d’une manière bien positive que les aliments féculents seuls sont transformés en sucre, et ([uc l’agent de cette transformation est un principe existant dans l'économie des diabétiques, qui aurait sur l'amidon une action toute semblable à celle de la diastase. Les acides ne sauraient jouer le rôle de ce principe, parce que, dit-il, il a vérifié depuis longtemps que les acides, ou minéraux, ou organiques, n’auraient aucune influence pour transformer la fécule en sucre, à la température où la digestion s’effectue. Pour appuyer sa théorie, Bouchardat affirme avoir constamment observé que, chez tous les diabétiques, la quantité de sucre contenu dans l’urine était toujours en raison directe de la quantité de pain ou d’aliments féculents ou sucrés; que la quantité de sucre diminuait quand on venait à diminuer la quantité des aliments sucrés ou féculents; et qu’enfm elle disparaissait si l’on cessait complètement l’usage de ces aliments, a La soif elle-même, dont sont tourmentés lc$ » malades diabétiques, trouve, dit Bouchardat, une explication tout à fait satisfai— » saute dans les faits que nous connaissons sur l’action de la diastase sur l’amidon.

» Pour que la transformation de l’amidon en sucre [soit complète, il faut que la » fécule soit dissoute dans sept fois environ son poids d’eau. Eh bien , un phéno- » mène semblable s’observe chez les diabétiques : pour que la transformation de » l’amidon en sucre, qui est une nécessité forcée de leur état, puisse s’effectuer, il » leur faut sept parties d’eau; et, tant qu’ils ne l’ont pas ingérée, ils sont tourmen- » tés d’une soif à laquelle ils ne peuvent résister. »

(1) Bouchardat, Monographie sur le diabète sucré ( Annuaire de thérapeutique, etc. Paris, 1844). — Yoy. aussi un résumé de tous les travaux de cet auteur dans le Bulletin de l’ Acad, de médecine, 31 mars 1850, t. XV, p. hh 8.

(2) Cl. Bernard, Nouvelle fonction du foie considéré comme organe producteur de la matière sucrée. Paris, 1853. — Leçons de physiologie expérimentale. Paris, 1855.

(3) Mac Grégor, London medical Gazette, 13 et 29 mai 1837.

GLYCOSURIE, OU D1ARÈTE SUCRÉ. — CAUSES

« Mais, ajoute Contour, ce principe analogue à la diastase, qui ne serait qu’une modification de l’albumine, n’a jamais été, que je sache, matériellement démontré, et, pour en admettre la présence, iiouchardat est forcé d’avoir recours a une hypothèse qui ne nous paraît malheureusement pas probable. Pour lui, le point de départ de la maladie serait dans Y interruption brusque de la sécrétion acide de la peau; par suite de cette suppression, la sécrétion alcaline des glandes intestinales serait remplacée par une sécrétion acide, et l’observation lui a montré que « par » tout où les acides organiques existent en proportion notable, on rencontre à côté » cette modification de l’albumine, qui agit en transformant la fécule en sucre. » Voilà ce qui s'observe dans la maturation de tous les fruits; la même coïncidence » doit se présenter dans l’économie diabétique. » S’il en était ainsi, observe Contour en terminant, comment expliquer la maladie dans les cas rares, il est vrai, mais cependant bien observés, où les fondions de la peau n’ont offert aucune altération? Pourquoi la maladie ne disparaît-elle pas lorsque la sécrétion acide de la peau reparaît, soit spontanément, soit sollicitée par des moyens thérapeutiques? »

Théorie de Mialhe (1). — Tel était l’état de la question lorsque Mialhe s’en est occupé. On voit que dans toutes les théories précédentes, on admettait : 1° que si, par une cause quelconque, et dans tout état de santé, du sucre arrivait tout formé dans le sang, il devait être rejeté en nature par les urines; 2° que les diabétiques seuls transformaient certains aliments en sucre; d’où provenait l’état particulier de leurs urines. Mialhe, par des expériences dont le résultat est incontestable, a démontré d’abord que la diastase existe à l’état normal dans la salive, et Bouchardat et Sandras l’ont retrouvée depuis dans le produit sécrétoire du pancréas. D’où il suit que tout individu qui insalive les aliments amylacés doit, les convertir en glycose. Or c’est ce dont on s’assure non-seulement par une expérience rigoureuse, c’est-à-dire en faisant macérer de l’amidon dans la salive et en étudiant ensuite le produit, mais encore par une expérience bien simple, qui n’a pas, il est vrai, la rigueur d’une analyse chimique, mais qu’il faut faire connaître, parce qu’elle est instantanément à la portée de tout le monde. Si l’on mâche un pain azyme, on sent bientôt, sous l’influence de l’insalivation, se développer un goût sucré très-manifeste qui annonce la transformation de l’amidon en matière sucrée. Cette transformation n’est donc pas douteuse chez les sujets sains aussi bien que chez les diabétiques, et, chose remarquable, on est forcé de reconnaître que la saccharification des aliments féculents est plus facile et plus prompte chez les premiers que chez les derniers, car les diabétiques ayant très-peu de salive, une grande partie des matières féculentes doit échapper à l’action de ce liquide.

Celte transformation, d’ailleurs, est nécessaire, car autrement les matières féculentes cesseraient d’être alimentaires, puisqu’elles ne sont pas absorba"bIes, et ne le deviennent qu’après avoir subi l’action de la diastase.

Voilà donc un premier fait d’une importance capitale : c’est que chez tous les sujets sans exception la saccharification des matières féculentes se fait sous l'influence de la diastase qid existe ci T état normal dans le liquide sécrété par les <j landes s ïlivaircs et pancréatiques. Mais, s’il en est ainsi, pourquoi les sujets diabétiques rendent-ils par les urines le sucre absorbé à la surface des voies digestives,

(1) Mialhe, Comptes rendus de l’Aca lémic des sciences , 1 844 et 1845.

MALA.DI1ÎS CONSTITUTIONNELLES

luudis que rien de semblable n’a lieu à l’état sain? Le sang, où viennent nécessairement se rendre les substances absorbées, est très-alcalin à l’état normal; or, si l’on met en contact du sucre de fécule avec un liquide très-alcalin, ce sucre subit nécessairement un changement d’état, comme on peut s’en assurer par l’expérience suivante. .Mélangez une certaine quantité de ce sucre avec un liquide peu alcalin, neutre ou légèrement acide, ajoutez du deutoxyde de cuivre, chauliez, vous n’obtenez aucun résultat ou un résultat très-faible ; faites ensuite entrer dans le mélange un alcali, un fragment de potasse caustique, par exemple, et aussitôt le liquide prend une teinte d’un jaune rougeâtre, qui annonce que le deutoxyde de cuivre a été réduit à l’état de protoxyde. Cet effet ne peut évidemment s’expliquer que par un changement survenu dans la matière sucrée qui, sous l’inilueuce de l’alcali, a acquis un pouvoir désoxygénant manifeste. Le même effet est obtenu à l’aide des alcalis carbonatés, et le pouvoir désoxygénant de la glycose transformée se fait sentir aussi bien que sur d’autres corps très-oxygénés, comme le peroxyde de plomb qu’il réduit en protoxyde, et les sels de peroxyde de fer qu’il réduit en sels de protoxyde, etc.

Cela posé, il est facile d’expliquer la présence du sucre dans l’urine des diabétiques, et son absence chez les hommes sains. Chez ces derniers, l’alcalinité naturelle du sang suffit pour la transformation de la matière sucrée, qui, en cet étal, doit avoir un rôle important dans le grand acte de la nutrition, quoiqu’il nous soit impossible de dire d’une manière précise quel est ce rôle. Mais chez les diabétiques le sang est trop peu alcalin ; la transformation de la glycose en matière désoxygénante ne peut donc avoir lieu; le sucre devient un corps étranger dans l’économie, et, comme tel, est rejeté par les glandes rénales. Mialhe a voulu appuyer ces faits par des expériences sur les végétaux, et ces expériences, il les a empruntées à Lremy (1). On sait que, dans les végétaux, la fécule est, sous l’influence de la diastase, transformée en sucre qui, porté par la sève, va se rendre dans diverses parties, et principalement dans les fruits; or la sève est neutre ou acide, et le sucre n’y est pas dénaturé; mais si, à l’exemple de Fremy, on (ait absorber aux végéaux des substances alcalines, et si, par là, on rend la sève alcaline ‘elle-même, la réaction a lieu, le sucre de fécule subit la modification indiquée plus haut, les fruits ne sont plus sucrés. Ce second fait, c’est-à-dire la transformation du sucre par le sang alcalin à l'état normal, et sa non-transformation par le sang trop peu alcalin des diabétiques , est non moins important que le précédent qu’il vient compléter.

Il est une objection qu’il faut prévenir d’avance. Le sang, est quelquefois plus fortement alcalin chez les diabétiques, soit que la maladie n’ait pas atteint son summum, soit que, sous l’influence d’une certaine médication, l’alcalinisation ait lieu; mais, en pareil cas, le degré d’alcalinité de ce liquide n’est pas suffisant, ou, en d’autres termes, la quantité d’alcali nécessaire pour décomposer tout le sucre absorbé ne s’y trouve pas. Supposons qu’il faille atome pour atome; si la quantité du sucre est à la quantité d’alcali comme lx est à 2, il est évident que la moitié du sucre absorbé ne sera pas transformée et passera dans les urines. Cela explique lesdivers degrés de la glycosurie.

(1) Fremy, Comptes rendus de l’Académie des sciences, octobre 184 à.

GLYCOSURIE, OU DIABÈTE SUCRÉ. —'CAUSES. . 59)3

Quelle est la cause qui rend trop peu alcalin le sang des sujets affectés de glycosurie? liouchardal signale la suppression de la sécrétion acide de la 'peau; c’est également à cette suppression que Mialhe a principalement recours pour expliquer l’état du sang. L’acide qui ne s’échappe pas par la transpiration reste, en effet, dans ce liquide et neutralise en partie ses alcalis.

Nous avons vu l’objection adressée par Contour à Bouchardat sur l’existence de cette cause, et cette objection se représente ici. On a cité des faits dans lesquels la sécrétion de la peau a été normale, et d’autres dans lesquels, après avoir été suspendue, elle s’est rétablie sans que le sucre ait disparu des urines. D’un autre côté, les observations n’ont généralement pas pu être faites avec assez de soin pour qu’on puisse dire d’une manière formelle si la suppression de la transpiration a préexisté à l’apparition du sucre dans les urines, ou si, au contraire, celle-ci a eu lieu la première. Il y a donc nécessairement une autre cause qui, sinon dans tous les cas. du moins dans un certain nombre, rend le sang trop peu alcalin. Cette cause, Mialhe la trouve dans l 'abus des acides pris principalement sous forme de boisson, et, à ce sujet, il nous a cité un cas des plus remarquables. Les boissons acides avaient été prises pendant plusieurs mois comme rafraîchissantes, ou plutôt comme débilitantes, et le malade ayant persisté malgré le début delà glycosurie, le mal avait lait les plus grands progrès.

Ainsi nous trouvons dans l’étude des causes un nouveau motif d’admettre celte théorie. Peut-être dira-t-on que la recherche de ces causes n’a pas porté smon nombre suffisant de faits; nous ne prétendrons pas le contraire, mais tout porte à croire que les faits nouveaux, s’ils sont bien observés, viendront confirmer ce que quelques observations nous apprennent, et n’en fùt-il même pas ainsi, ce que l’on peut à peine supposer, la théorie de Mialhe u’en serait pas ébranlée, elle resterait toujours la plus satisfaisante et la plus complète. Il faudrait rechercher seulement quelle est, dans certaines circonstances, la cause réelle de l’état du sang; mais la transformation de la fécule en matière sucrée par la diastase, et le défaut d’action du sang trop peu alcalin sur cette matière sucrée, n’en seraient pas moins très-admissibles; or ce sont là des points fondamentaux de celte théorie si ingénieusement trouvée et si bien établie sur des expériences positives.

Capezzuoli (1) n’accepte pas néanmoins cette théorie, se fondant en cela sur des observations qui lui sont propres. Nous n’avons pas pu malheureusement consulter le mémoire de cet auteur ; mais si l’on examine les conclusions indiquées dans 1e Journal des connaissances médicales , on ne voit nullement ce qu’il peut y avoir, dans les faits cités par Capezzuoli, de contraire à la théorie de Mialhe. Chez les sujets observés par l’auteur italien, le sang avait sa quantité normale de fibrine, et les principes solides du sérum étaient au-dessus du chiffre normal. En quoi cela renverse-t-il la théorie précédente ?

Nous aurons d’ailleurs, en parlant du traitement, à citer des faits qui viennent à l’appui des résultats signalés par Mialhe.

{Recherches de Claude Bernard sur la glycogénie. — Les recherches de Cktude Bernard (2) modifient profondément toutes les opinions acceptées jusqu’à présent

(1) Capezzuoli, Gazette de Toscane, ci Journal des connaissances médicales, novembre T845.

(2) CI. Bernard, Leçons sur les propriétés physiologiques et les altérations pathologiques <les liquides de l’organisme. Paris, 1859, t. II.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

sur La pathogénie du diabète, et la plupart des médecins se rallient actuellement à celles de l’illustre physiologiste. Voici l’analyse de ses observations (1859) :

Le sucre ou glycose existe constamment dans le sang, où il se décomposerait incessamment en acide carbonique et en eau, qui sont expulsés par le poumon, l’urine, etc. Le sucre du sang peut cependant passer dans l’urine; mais il faut, pour que ce passage ait lieu, que ce produit soit en excès dans le sang, c’est-à-dire qu’il doit y être versé en plus grande quantité qu’il n’en est détruit. Or, il n’y a excès à proprement parler que quand il atteint la proportion de 3 pour 100 du résidu sec du sang (Lehmann). Alors le sang des veines superficielles elles-mêmes et tous les tissus contiennent de la glycose. Il résulte de là que, même chez un diabétique, si la proportion indiquée vient à décroître dans le sang, l'urine ne contiendra plus de sucre, mais cela n’a lieu que d’une manière passagère.

Quelle est la cause de cette accumulation dans le sang? Il y en a plusieurs. L’absorption en est une : on peut rendre un animal diabétique en lui faisant absorber du sucre dans certaines conditions; en lui en ingérant, par exemple, dans les voies digestives après vingt-quatre ou trente-six heures d’abstinence. L’absorption est alors très-active et introduit dans le sang une quantité de sucre qui, trop considérable pour être détruite, passe en partie dans les urines. L’exagération de la sécrétion de sucre par le foie est une autre de ces causes.

Le foie, ainsi que Claude Bernard l’a établi, produit du sucre et le verse dans le sang. Il peut y en verser tantôt plus, tantôt moins; les variations de cette sécrétion suffisent à tout expliquer.

Ici il importe de signaler une différence radicale entre cette théorie, basée sur des expériences incontestables, et les théories précédentes, appuyées seulement suides hypothèses. Puisque le sucre ne se trouve pas normalement dans la veine porte, puisqu’il se forme dans le foie, pour être, de là, versé dans la veine cave, le cœur, les poumons, etc., il est évident qu’il ne provient pas des voies digestives; il est évident qu’il ne dépend ni de la nature des aliments, ni d’une altération chimique particulière qu’ils subiraient dans les voies digestives, ni enfin d’aucune lésion pathologique de celles-ci. Ainsi, dans l’ordre anatomique, l’appareil formateur du sucre est plus éloigné qu’on ne l’avait pensé jusqu’à présent. Si quelquefois on a trouvé du sucre dans la matière des vomissements des diabétiques, c’est que l’individu était en quelque sorte saturé; et les sécrétions de l’estomac en contenaient alors comme tous les liquides et comme tous les tissus. Mais à une dose un peu moindre, l’urine en présente encore lorsque la plupart des liquides n’en offrent plus de traces.

Parmi les induences qui augmentent la sécrétion du sucre hépatique, Cl. Bernard a surtout noté l’activité de la digestion et les troubles nerveux.

«Le matin, à jeun, le sang renferme le moins de sucre possible en santé, comme chez les diabétiques; c’est à ce moment qu’on peut, chez ces derniers, ne rencontrer de sucre ni dans le sang ni dans l’urine. Plus tard le sujet mange, la circulation abdominale est activée, il sort du foie plus de sang et plus de sucre ; dès lors un excès de sucre peut passer dans le sang artériel. Chez l’individu en santé, cela ne suffit pas encore pour que le sucre apparaisse dans les urines, mais chez un sujet légèrement diabétique, cette cause peut suffire pour produire de la glycosurie. Un a cité beaucoup de malades qui étaient dans ce cas, et j’ai pu moi-même en

GLYCOSURIE, OU DIABÈTE SUCRÉ. — CAUSES

observer. Celte intermittence s’observe au déclin de la maladie, chez les diabétiques qui guérissent, alors qu’au milieu de la maladie l'augmentation du sucre était telle que les urines en renfermaient toujours. L’état de digestion constitue donc une prédisposition passagère à la glycosurie.

» Mais cette influence serait insuffisante s’il n’y avait dans les diabétiques exagération de quelques-uns des phénomènes de la digestion. Les influences qui amoindrissent les actes digestifs peuvent amener une cessation temporaire des symptômes du diabète. Qu’une maladie fébrile, la variole, la rougeole, une pneumonie, vienne intercurremment frapper un diabétique, le sucre pourra disparaître de l’urine pour y réapparaître lorsque le malade reviendra à la santé. C’est donc là une affection chronique singulière, en ce qu’elle exige pour se manifester une sorte d’intégrité fonctionnelle qui est d’ordinaire l’apanage de la santé (1). »

Souvent le diabète peut être l’expression d’un état de souffrance de certaines parties des centres nerveux. La piqûre du plancher du quatrième ventricule produit un diabète temporaire. L’explicalion de ce fait singulier est la suivante : lorsqu’on piquant le plancher du quatrième ventricule, on blesse les origines des nerfs qui vont au foie [système nerveux sympathique , Jacubowitch), on produit une augmentation notable du courant circulatoire qui traverse cet organe.

Cet excès de production de sucre sous l’influence d’une circulation plus active provient d’un contact plus étendu entre le sérum du sang et la matière glycogène insoluble que sécrète le foie. Pour bien comprendre ce fait, il faudrait rappeler les différences remarquables qui existent dans la circulation au sein des organes dont les fonctions sont intermittentes. Nous sommes obligé de renvoyer pour cela au livre déjà cité de Claude Bernard.

Pour compléter ce rapide exposé, nous devons ajouter ici que le même expérimentateur ne nous dit pas que l’accumulation du sucre dans l’économie vient de ce que ce produit n’est pas brûlé dans le poumon; ou, s’il a pu le penser à une certaine époque, il a dû renoncer à cette opinion.

[Les recherches de Claude Bernard, malgré les objections qui leur ont été faites et que nous examinerons plus loin, établissent un point capital, à savoir, que le sucre diabétique est le résultat d’une opération qui se passe normalement dans l’organisme (glycogénie), et qu’en apparaissant dans l’urine, il ne fait que traduire un excès ou une déviation de fonctionnement. Et comme, d’après l’éminent physiologiste, c’est le foie qui est l’organe formateur du sucre, la glycosurie dépend d’un surcroît d’activité de la glande hépatique, d’une exagération de la glycogénie.

La théorie nouvelle sur la pathogénie du diabète rallia d’abord tous les médecins. Cependant quelques objections ont surgi qui paraissent devoir en faire modifier quelques détails. Nous ne saurions nous étendre ici sur toutes les discussions auxquelles elle a donné lieu, et nous devons nous contenter d’examiner deux questions importantes, que les travaux les plus récents ont particulièrement élucidées: La glycogénie appartient-elle exclusivement au foie ? Le sucre sécrété dans l'organisme dépend-il de la nature de l’alimentation?

Après avoir établi que le foie forme du sucre, Bernard avait pu isoler et montrer la matière qui fournit ce sucre, la matière glycoqène, et il avait pensé que le foie

(1) C'. Bernard, toc. cit., t. II, p. 79.

I,()- maladies constitutionnelles.

< i «m» coite substance, en vertu d’une propriété spéciale et exclusive de tout autre

oigane du corps. C’est contre cette manière de voir qu’on s’est particulièrement élevé.

Déjà figuier avait avancé que l’on peut trouver du sucre dans le sang de la \eine porte, Colin (1) et Chauveau étaient arrivés au même résultat, et avaient constate la piésence du sucre dans la plupart des liquides de l’économie et notamment dans la lymphe; mais ces faits avaient été contredits ou négligés. Dans une sei ie d cxpéiiences, Sanson (2) établit que l’on trouve dans beaucoup d’organes et de fluides, non pas le sucre, comme l’avait dit Figuier, mais la même matière glycogène dont Bernard avait montré la présence dans le foie : ainsi Sanson trouva de la substance glycogène dans la rate, le rein, le poumon, dans le sang de la circulation générale et même dans celui de la veine porte, en deçà du foie ; cette substance est donc pour 1 auteur que nous venons de citer, un des éléments normaux du sang; et il n est pas possible d’en chercher la source ailleurs que dans les principes amylacés qui font partie de l’alimentation. Chez les animaux herbivores, en ellet, lu substance féculente forme la plus grande partie de leurs aliments : quant aux carnivores, ils trouvent dans la chair des animaux dont ils se nourrissent une source permanente de matière amylacée sous forme de dextrine, laquelle rend absolument inutile l’hypothèse d’une formation intérieure de substance glycogène par des dédoublements de la matière albuminoïde.

Les recherches de Rouget tendent aussi à établir qu’il est impossible de localiser la glycogénie dans le foie. Déjà Cl. Bernard (3) avait reconnu que la matière glycogène apparaît dès les.premiers temps de la vie embryonnaire, et qu’elle est localisée avant le développement du foie, dans le placenta ou dans d’autres organes annexes et temporaires du fœtus ; mais il avaiL vu dans ce fait une confirmation de sa théorie, et considéré ces organes comme chargés temporairement de la fonction glycogénique, comme des organes hépatiques temporaires. Contrairement à celte opinion, Rouget (é) montra que les éléments qui renfermaient la substance glycogène, chez les fœtus, n’étaient pas comparables aux cellules hépatiques. Envisageant la question d’un point de vue tout à fait différent, il considéra les substances amylacées comme des matières intervenant dans la constitution normale des tissus au même titre que les matières grasses et les matières albuminoïdes ; il en démontra la présence, chez le fœtus et après la naissance, dans un certain nombre de tissus et spécialement dans les tissus épithéliaux. La substance glycogène des animaux ( zoamyline , Rouget) existe donc dans presque tous les tissus fœtaux, et la production du sucre n’est pas le résultat d’une fonction liée à un organe particulier, elle est la conséquence de la présence de la zoamyline dans l’organisme; le sucre n’est que le résultat de la désassimilation de cette substance, comme l’urée de celle des substances protéiques. Après la naissance, la zoamyline se rencontre encore dans plusieurs tissus, et il est probable qu’elle existe dans la substance musculaire, ou

(1) Colin, Traité dp physiologie comparée des animaux domestiques. Paris, 1 855- 1 856

(2) Sanson, De l’origine du sucre dans l’économie animale ( Journal de physiologie de

Brown-Séquard, 185 8.)

(3) Cl. Bernard, Comptes rendus de l'Académie des sciences , et Journal de physiologie de Brown-Séquard, 1859, p. 31 et 326.

(Il) Rouget, Des substances amyloïdes dans les tissus des animaux (Journal de physiol. de- Brown-Sequard, 1859, p. 83 et 308).

GLYCOSURIE, OU DIABÈTE SUCRÉ. — CAUSES

l’on peut démontrer sa présence chez les animaux hy bernants et dans les membres paralysés par la section des nerfs moteurs.

Ces idées semblent devoir modifier ce que les recherches de Cl. Bernard avaient fait penser sur la pathogénie du diabète. « Ce n’est pas, dit Rouget, à une maladie d’organe, mais à un trouble de nutrition de divers tissus, qu’est due la présence dans les liquides excrémentitiels d’une quantité considérable de sucre (diabète) ou des principes analogues (acide lactique, inosite). Ce trouble de nutrition, cet état diatbésique, qui n’est pas sans aualogie avec celui que caractérise l’urée en excès, et qui se combine quelquefois avec lui (goutte), résulte de deux éléments principaux : 1° le défaut d’assimilation, de transformation en substance amylacée, d’une proportion plus ou moins considérable de sucre introduit par l’alimentation dans l’organisme qu’il ne fait que traverser; 2° la désassimilation plus rapide des substances amylacées des tissus (1). » Relativement à l’origine de la matière amylacée on zoainyliue, Rouget pense, en s’appuyant même sur des expériences de Cl. Bernard, qu’il existe une relation très-intime entre une alimentation féculente et le développement de la substance glycogène dans les tissus.

D’après ces données, il semble acquis : 1° que la formation du sucre dans l’économie est un acte normal, et que le diabète n’est que le résultat d’une exagération ou d’une perversion de cet acte. Il ne fauL pas oublier que c’est aux belles recherches de Cl. Bernard que l’on doit ce principe fondamental.

2° Que le sucre se forme dans tous les tissus, ou au moins dans un grand nombre; que, par conséquent, le diabète ne peut être considéré que comme une maladie générale, comparable à la goutte (Rouget).

3° Que le sucre provient des matières amylacées de l’alimentation, et résulte des transformations que la nutrition fait subir à ces matières. Nous n’avons pas besoin de faire ressortir l’importance pratique de ce dernier principe, qui conduit à la suppression des féculents dans le diabète ; la clinique avait déjà imposé cette conduite, dont la théorie vienl maintenant fournir la raison.

Hipp. Blot a annoncé avoir trouvé du sucre dans l’urine des femmes enceintes et en lactation (2). Les expériences oui été faites avec grand soin par Blot et Regnauld; ces observateurs affirment avoir reconnu la présence du sucre non-seulement par la liqueur cupro-potassique de Barreswil, réactif infidèle, mais encore par la fermentation et par la polarisation (3). Néanmoins, l’exactitude de ces observations a été contestée, et Leconte (k) a attribué la réduction de la liqueur de Barreswil, dans ces cas, à l’abondance de l’acide urique.

Mais, comme l’a fait remarquer Brücke, s’il est vrai que l’acide urique suffise pour réduire la liqueur de Barreswil, on ne saurait contester les résultats obtenus quand on a traité l’urine par la potasse, par le sous-nitrate de bismuth, et quand on l’a essayée par la fermentation. Il paraît donc bien établi que l’urine des femmes enceintes ou en lactation contient du sucre. Le sucre apparaît au moment où la

(1) Rouget, loe.cit., p. 325.

(2) Blot, De la glycosurie physiologique des femmes en couches, des nourrices et d’u certain nombre de femmes enceintes (Gaz. méd., 1856, p. 720, et Comptes rendus del’Aca démie des sciences, 6 octobre 1856).

(3) Blot, Bulletin de la Société médicale des hôpitaux.

(ti) Leconte, Comptes rendus de la Société de biologie.

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sécrétion laiteuse commence à se développer et disparaît avec elle ; sa quantité est ordinairement proportionnelle à l’abondance de la sécrétion lactée dont elle suit à peu près les variations, elle oscille en général entre 1 et 2 grammes, jusqu’à 12 grammes par litre d’urine. Chez les femmes enceintes, le sucre se rencontre, d’après Mot, environ dans la moitié des cas. Il faut bien remarquer, d’ailleurs, que cette glycosurie ne constitue qu’un état physiologique, mais nullement une maladie comparable à celle que nous éludions en ce moment.

Briicke (1) et quelques autres auteurs ont même démontré que l’on pouvait constater la présence d’une petite quantité de sucre dans l’urine à l’état normal; mais on conçoit qu’il est impossible de confondre cet état physiologique avec le diabète ; au surplus, la quantité de sucre est alors trop faible pour se révéler par |es réactifs que le praticien emploie ordinairement, et il n’y a pas là une source d’erreur dans le diagnostic de la glycosurie.

Les données récemment acquises sur la glycogénie ont conduit à rechercher la présence du sucre dans un certain nombre de maladies intéressant les organes qui servent soit à la formation du sucre, soit à sa destruction ; et quelques faits sont venus confirmer les inductions théoriques. Ajnsi on a vu des lésions traumatiques du foie amener la présence temporaire du sucre dans les urines (Bernard) ; cependant nous devons ajouter que les maladies du foie ne s’accompagnent presque jamais de glycosurie. On a vu aussi la glycosurie survenir à la suite de certaines lésions, traumatiques ou autres, de l’encéphale, et dans un très-intéressant mémoire, Fritz (2) en a rapporté un grand nombre d’exemples. D’autre part, nous avons déjà mentionné les recherches de Revnoso et Dechambre qui établissent que, dans les maladies qui apportent un obstacle à la respiration, chez les vieillards dont 1 hématose pulmonaire est incomplète, à la suite de l’inhalation des anesthésiques ou des gaz impropres à la respiration, on observe souvent du sucre dans les urines.

Il n’est pas impossible, d’après la considération de ces faits, que le diabète puisse reconnaître pour cause l’un des états pathologiques que nous venons d’énumérer ; mais on ne saurait, au moins quant à présent, rien établir de bien positif a cet égard ; un trop grand nombre de faits se dérobent aux explications que les recherches physiologiques avaient fait entrevoir. On doit même remarquer que, dans la plupart des conditions que nous venons de signaler, on n’a rencontré qu’une glycosurie temporaire , disparaissant avec la cause qui paraissait lui avoir donné naissance. Les conditions organiques du vrai diabète, du diabète permanent, présentent encore plus d’un point obscur.]

§ III. — Symptômes.

Début. — « Si, dit Contour (3), on en croit quelques auteurs, le diabète débuterait toujours par des symptômes précurseurs, qui, à cause de leur peu d intensité, ont pu bien des fois échapper à l’attention des observateurs; suivant d autres, au contraire, la maladie se montrerait brusquement par quelque symptôme important. Il y a, je crois, de l’exagération de part et d’autre, et il est plus x rai de dire

(1) Briicke, Journal de physiologie de Brown-Séquard, 1859, p. 338.

(2) Fritz, Gaz. hebd., 1859.

(3) Contour, toc. cit., p. 15.

GLYCOSURIE, OU DIABÈTE SUCRÉ. — SYMPTÔMES

que tantôt le diabète se manifeste d’une manière instantanée au milieu d’une santé florissante, et que tantôt son apparition est précédée de quelques signes avantcoureurs.

» On observe, en effet, quelquefois un certain malaise général, quelques troubles dans les fonctions digestives, tels que des rapports nidoreux, un goût aigre à la bouche; un peu de pesanteur, ou bien même une véritable douleur dans la région épigastrique; une sécheresse de la bouche et de la gorge due à un défaut de sécrétion de la salive, qui est blanche et écumeuse; quelques symptômes nerveux qui se traduisent du côté de la tète par de la céphalalgie, ou bien du côté des membres par des douleurs ou des crampes qui frappent principalement les muscles des mollets. D’autres fois, au lieu de ces troubles de digestion dont je viens de parler, on voit apparaître, comme dans le cas du capitaine Meredith, cité par Rollo, une augmentation de l’appétit. Loin de regarder cette faim comme dangereuse, le malade croit, au contraire, quelle est une preuve de santé ; mais bientôt surviennent d’autres signes qui ne permettent plus de rester dans cette fausse sécurité. »

[Le diabète peut, dans quelques cas, exister pendant longtemps sans se révéler par aucun symptôme appréciable pour le malade; ce n’est qu’à l’occasion d’un des accidents que cette maladie peut entraîner à sa suite, que le médecin est conduit à rechercher la présence du sucre dans les urines, et qu’un interrogatoire minutieux lui permet de rencontrer certains signes sur lesquels il peut établir l’ancienneté de la maladie. Marchai, de Calvi (1), a rapporté un certain nombre de ces cas qu il désigne sous le nom de diabète latent : c’est une éruption furonculeuse, une gangrène, etc. , qui fait penser au diabète, et souvent alors on trouve que depuis longtemps déjà la soif était augmentée, les forces avaient diminué, et que l’urine contient une grande quantité de sucre. ]

Symptômes. — Pendant une grande partie du cours de la maladie, on ne constate ordinairement l’existence d’aucune douleur locale, soit spontanément, soit à la pression, soit au moment de l’émi s on des urines. Mais, à une époque avancée, on observe souvent des douleurs dans la région lombaire ou au col de la vessie, qui accompagnent ordinairement l’émission des urines, et qui se prolongent dans le canal de l’urèthre. Cette douleur ne paraît devoir être attribuée qu’à la grande abondance de la sécrétion urinaire et au passage continuel du liquide dans les conduits. Nous en avons vu un exemple remarquable. II y avait même dans ce cas, observé chez une femme, un gonflement considérable du canal de l’urèthre et des parties environnantes. La pression dans la région rénale ne fournit aucun signe évident, même à cette époque.

L 'émission de l’urine est nécessairement très-fréquente ; on a observé qu’elle l’est plus la nuit que le jour, et le besoin continuel d’uriner prive les malades d’une grande partie de leur sommeil.

La quantité de l’urine rendue est presque toujours considérable. Suivant Bouchardat, le terme moyen de cette quantité est de 5 à 8 kilogrammes; mais elle peut atteindre un chiffre beaucoup plus élevé, puisque ce médecin a vu des sujets rendre jusqu’à 1 h, 15 et même 16 kilogrammes d’urine par jour, et que d’autres observateurs, parmi lesquels il faut citer Morgagni, P. Frank,

(1) Marchai (de Calvi), Des accidents diabétiques , etc ., in-8°. Paris, 1864.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

Baumes, Fonseca, ont vu la quantité de ce liquide s’élever jusqu’à 20, 25, 80 et même 100 kilogrammes dans les vingt-quatre heures. Mais est-i! bien certain que dans les cas où la quantité de l’urine était si énorme, on eût affaire à de véritables glycosuries? L’ignorance dans laquelle on était du caractère essentiel de celte affection n’a pas permis aux auteurs de mettre le fait hors de doute. Les chiffres donnés par Bouchardat, et qui se rapprochent de ceux de Martin- Solon, sont ceux que l’on constate ordinairement. « L’abondance de l’urine, dit Contour fl), est loin d’être toujours la même à toutes les époques de la maladie. Ainsi, au début, elle n’offre d’abord rien de remarquable, mais bientôt elle augmente progressivement pour arriver à son summum, alors que le diabète atteint lui-même son plus haut degré d’intensité. Plus tard, soit que la maladie s’amende, ou marche vers une terminaison heureuse, soit, au contraire, que la mort doive survenir, on voit les urines diminuer sensiblement. Il ne faudrait pas toutefois attacher une plus grande importance qu’elle ne le mérite à cette supersécrétion urinaire; le diabète peut exister alors même que les urines ri excèdent pas la quantité qu’on observe daus l’état de santé. » Quelques faits rapportés par plusieurs auteurs, et entre autres par Watt, Prout, Copland et Bouchardat, prouvent l’exactitude de cette assertion.

On n’est pas complètement d’accord sur le rapport qui existe entre la quantité des urines et celle des boissons ingérées. Bell (2) et Bouchardat pensent qu’on a eu tort de dire que la quantité des urines est plus considérable que celle des boissons, et que c’est plutôt le contraire qui a lieu. Mais, sans parler des nombreux observateurs qui ont constaté l’abondance plus grande des urines, nous dirons qu’il résulte des notes prises jour par jour par Contour, que presque constamment cette abondance a été supérieure à celle des boissons, et que parfois elle l’a dépassée d’une manière extraordinaire.

V urine, immédiatement après son émission, est transparente, moins foncée qu’à l’état normal, parfois presque incolore, plus ordinairement colorée en janne-pnille ou légèrement verdâtre. Bardsley (3) a constaté que, contrairement à une assertion qui avait été émise, sa température n’est pas inférieure à celle qu’elle présente à l’état normal. « Si on l’examine un peu plus tard, quand il y a déjà quelque temps qu’elle est excrétée, elle a, dit Contour (û), perdu ordinairement sa transparence; elle est blanchâtre, ressemblant à du petit-lait clarifié, ou bien, comme l’a dit Cullen, à une dissolution de miel dans une grande quantité d’eau.

Le plus souvent inodore, continue Contour (auquel nous croyons devoir emprunter tous ces détails, parce qu’ils sont très-bien présentés et nous mettent parfaitement au courant de la science), ou tellement peu odorante, qu’elle impressionne à peine les nerfs olfactifs, l’urine diabétique offre quelquefois une odeur (\ri\ n’est pas toujours la même; nous lui avons plusieurs fois trouvé une odeur aromatique, d’autres ont cru reconnaître l’odeur de la violette.

« Sa saveur est douce et sucrée dans l’immense majorité des cas; cependant l’urinepeut être insipide ou avoir la saveur du sel marin. » De ce que l’urine pré-

(1) Contour, p. 23.

(2) Bell, Dictionnaire des études méd. prat., article Diabète.

(3) Bardsley, Med. Reports, 1807.

(A) Contour, p. 27.

GLYCOSURIE, OU DIABÈTE SUCRÉ. — SYMPTÔMES

sente cette dernière saveur, il n’en faudrait pas conclure qu’elle ne contient pas de sucre ; on a cité, en effet, des exemples du contraire, et Contour en rappelle un qui est dû à Martin-Solon. Nous verrons plus tard, en recherchant si l’on doit admettre, avec Dupuytren et Thénard, l’existence du sucre insipide, à quelle cause il faut attribuer cette absence de saveur sucrée.

» Malgré sa grande quantité, l’urine diabétique a toujours une pesanteur spécifique de beaucoup supérieure à celle qu’on observe dans l’état de santé. C’est Henry (de Manchester) qui, le premier, découvrit ce caractère, si important qu’il peut servir à faire reconnaître tout de suite la maladie; et Bouchardat a parfaitement raison de dire qu’en général, toute urine d’une couleur pâle, et dont la densité est supérieure à 1040, est une urine diabétique. Suivant Bell, cette pesanteur spécifique varie de 1025 à 1060. Bouchardat l’a vue varier de 1020 à 1074 à la température de 12 degrés ccntigr.;*Robert "NV illis donne pour chiffres extrêmes 1020 et 1055. Nous avons sous les yeux un grand tableau synoptique [du poids spécifique d’urines de diabétiques recueillies dans le service de Martin-Solon, et nous trouvons 1027 pour le chiffre inférieur et 1049 pour le chiffre supérieur. On dit généralement que la pesanteur spécifique de l’urine des diabétiques est en rapport direct avec la quantité de sucre que cette urine contient ; cependant, dans ce tableau synoptique, où les quantités de sucre sont consignées avec soin en regard du poids spécifique, l’urine du matin pèse plus que l’urine de la journée, bien qu’elle contienne moins de sucre.

» Abandonnée à elle-même, [urine diabétique, après quelques jours de repos, à une température modérée, acquiert une odeur aigre, vineuse, ou mieux encore de lait tourné; au lieu d’être ammoniacale, comme le serait très-certainement l’urine ordinaire, elle est au contraire très acide, et doit cette propriété à la présence de l’acide carbonique produit par la fermentation : cette fermentation s’obtient d’ailleurs avec la plus grande facilité par l’addition d’un peu de levure de bière. Si, dans cet état, on l’examine au microscope , on aperçoit de petits corpuscules blancs, que Quevenne '(1) a décrits comme étant de véritables globules de ferment semblables à ceux observés déjà dans la levure de bière par Cagniard-Latour. Enfin l’urine, dans la glycosurie, dévie à droite la lumière polarisée ; il suffit de signaler ici cette propriété qui a servi , à l’aide de l’appareil de Biot, à constater la quantité de sucre dans un assez grand nombre d’observations. »

Le caractère principal de l’urine est de contenir une certaine quantité de matière sucrée. La quantité de cette matière est variable, suivant les sujets et aux diverses époques de la maladie : ainsi on voit des cas où, à certaines époques, on en trouve un trentième du poids des urines, tandis qu’il est ordinaire d’en trouver jusqu’à un septième. Cette quantité va en augmentant jusqu’à ce que la glycosurie ait atteint son summum d’intensité; ensuite elle diminue, quelle que soit la terminaison de la maladie. Ce n’est pas d’une manière continue qu’ont lieu cette diminution et celte augmentation; il survient, en effet, dans le cours de l’affection, des rémissions plus ou moins notables, pendant lesquelles la quantité de sucre diminue, et le même effet, ou, au contraire, une augmentation plus ou moins considé-

(1) Quevenne, Journal l’Expérience, t. I, p. 405.

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râble peut avoir lieu sous l’influence de certaines boissons et surtout de certains aliments, comme les aliments féculents.

II existe plusieurs procédés pour constater la présence du sucre dans les urines.

Procédé de Trommer (1). — Dans un tube de verre, on ajoute d’abord une goutte ou deux de potasse caustique solide, puis un fragment de deutosulfate de cuivre ; on chauffe très-légèrement ce mélange à la lampe à l’esprit-de-vin, et aussitôt, si l’urine contient du sucre de diabétique, on observe une réduction du protoxyde de cuivre, qui se montre sous la forme d’un précipité jaune rougeâtre très-manifeste. Si, au contraire, l’urine ne contient pas de sucre , au lieu d’une réduction d’un jaune rougeâtre , on obtient un précipité noir. La réduction du protoxyde de cuivre a lieu également à froid, mais elle se fait attendre quelque temps; c’est pour cela qu’il est préférable d’élever un peu la température du mélange.

[La solution de Fehling est, au dire de Lehmann, la modification la plus pratique du réactif de Fehling; elle se prépare de la façon suivante : On fait dissoudre 69 grammes de sulfate de cuivre dans 345 grammes d’eau distillée, puis on ajoute 268 grammes de solution concentrée de tartrate de potasse, et une solution composée de 5 grammes de carbonate de soude pour 30 grammes d’eau distillée.

On verse le mélange dans un flacon d’une capacité d’un litre, que l’on remplit d’eau jusqu’à 1000 grammes.

Procédé de Darreswil. — Une liqueur cupro - potassique est ,' préparée à l’avance : elle se compose d’eau, de bitartrate de cuivre et de potasse; la solution est transparente, bien que l’oxyde de cuivre ait été déplacé par la potasse. La composition du liquide étant toujours la même, on n’est pas exposé aux inconvénients indiqués ci-dessus.

Mais il faut savoir que diverses substances autres que ,1e sucre, et particulièrement l’urée, précipitent et réduisent le bioxyde de cuivre, et que cette facilité de réduction est encore plus grande lorsque la liqueur est ancienne. Il faut donc toujours avoir des solutions récentes. Ces faits avaient déjà été signalés par Barreswil lui-même; mais ils ont été rappelés par Leconte (2), lorsqu’il a combattu les idées de H. Blot sur la présence du sucre dans les urines des femmes enceintes ou en voie de lactation.

Dans tous les cas, on ne doit pas considérer les réactifs comme infaillibles; il faut tour à tour mettre en usage la fermentation , Y évaporation et l’observation au polarimètre. ]

Procédé de Mial/ie. ■ — Il suffit d’introduire dans l’urine, renfermée dans un tube, un excès dépotasse caustique , et de chauffer à la flamme d’une lampe à l’alcool. Dès que le liquide entre en ébullition, il prend une couleur brune rougeâtre que ne présente aucune des autres urines soumises à la même expérience. Cette coloration est extrêmement tranchée, et en rapport avec la quantité

(1) Trommer, Ann. der Chem, und Pharm., t. VII, et Beale, De l’urine, des dépôts urinaires, traduit de l’anglais par Ollivier et Bergeron. Paris, 1865, p. 268.

(2) Leconte, Recherches sur l'urine des femmes en lactation {Comptes rendus des séances et Mémoires de la Société de biologie. 2e série, année 1857. Paris, 1858.

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de sucre contenu dans l'urine. On voit par là combien le procédé devient plus simple; et si l’on a soin de mettre dans le liquide un excès d’alcali, il est, nous le répétons, infaillible. Si L’on veut ensuite pousser l’expérience plus loin, on n’a qu’a ajouter le deutosulfate de cuivre, dont la réduction s’opère ainsi que nous l’avons dit plus haut.

[ Procédé de Bottger (Il — L’urine que l’on veut examiner ayant été versée dans un tube à expérience, on ajoute d’abord un petit morceau de potasse caustique, puis une petite quantité de sous-nitrate de bismuth. Si l’urine renferme du sucre, le sous-nitrate est réduit à l’état de bismuth métallique, qui se précipite au fond du tube sous forme d’une poudre brune. Quand on fait bouillir, la liqueur noircit d’autant plus qu’elle renferme une quantité plus considérable de glycose. }

Procédé de Maumené (2). — Prenez une bande de mérinos blanc ; plongez-la pendant quatre ou cinq minutes dans une solution aqueuse de bichlorure d’étain; faites égoutter, séchez au bain-marie le mérinos sur une bande de la même étoffe; coupez-le en bandelettes de 7 à 10 centimètres de long sur 2 ou 3 de large.

Ensuite versez une goutte d’urine sur une des bandelettes ainsi préparées et exposez-la au-dessus d’un charbon rouge, de la flamme d’une lampe ou d’une bougie; il se produit, s’il y a du sucre dans l’urine, une tache noire très-visible.

L’urine non sucrée, l’urée, l’acide urique, ne produisent rien de semblable.

La sensibilité du réactif est telle, dit Maumené, que dix gouttes d’une urine diabétique, versées dans 100 centimètres cubes d’eau, forment une liqueur avec laquelle on rend le mérinos chloruré complètement brun noir.

L'évaporation et la cristallisation employées par Péligot et Bouchardat constituent un excellent moyen, mais qui demande beaucoup de temps ; il en est de même de la fermentation.

Brzeszinski (3) sépare le suct'e de l’urine des diabétiques de la manière suivante. U renferma l’urine d’un diabétique dans un vase de la même argile que les creusets. Au bout de quatre jours, on vit à l’extérieur du vase un commencement de transpiration, et, vers le huitième, la surface externe se couvrit d’une incrustation jaunâtre, qui se laissa détacher avec un couteau, sous forme de coquilles d’œuf. Brzeszinski en ramassa en une seule fois plus de 60 grammes, et le goût prouva que c’était du sucre.

On ne peut pas, évidemment, s’attendre à obtenir, par ce procédé, un résultat d’une grande précision; mais ce moyen étant à la portée de tous les praticiens, on ne doit pas le négliger.

Quant au procédé de Biot, c’est-à-dire à la polarisation (h), il est impossible d’en trouver un à la fois plus prompt, plus exact et plus délicat; mais l’appareil si ingénieux de ce célèbre physicien demande un emplacement particulier, et ne peut être à la disposition que d’un petit nombre de personnes. Le saccharimètre portatif, inventé par Soleil, pourra être mis en usage dans les cas où l’on voudrait arri-

(1) Voy. Beale, De l’urine , etc., trad. française par Ollivier et Bergeron, 18G5.

(2) Maumené, Compt. rend, des séances de l’Académie des sciences , 18 mars 1850.

(3) Brzeszinski, Journal des connaissances médico-chirurgicales , 1er février 1848.

(4) Biot, Instruction pratique sur l’observ. et la mesure des propriétés optiques appelées rotatoires. Paris, 1845, in-4.

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