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utv à une très-grande précision; mais, pour la pratique, les procédés de Trommer et Mialhe sont très-suffisants.

Il ne faut pas oublier un fait bien important pour le praticien, parce qu’il le met sur la voie du diagnostic : c’est l’existence, sur la chemise et les vêtements qui peuvent être en contact avec l’urine, de 'taches blanchâtres,, d’abord poisseuses, puis fermes et donnant de la consistance au linge, lorsqu’elles se sèchent. Ces taches résultent d’un dépôt de sucre. Quelquefois on trouve sur les vêtements de véritables cristaux.

Le sucre trouvé dans les urines des diabétiques est regardé aujourd’hui comme analogue au sucre de fécule, ou au sucre de raisin ou d’amidon, et d’après la théorie que les laits nous ont fait admettre, nous devons même le regarder comme identique avec ces sucres, puisqu’il n’est ordinairement pas autre chose que ces sucres eux-mêmes passés dans la circulation après avoir été absorbés. Quant au sucre insipide admis par Dupuytren et Thénard, Bouchardat a démontré qu’il ne différait pas du précédent, mais que sa saveur était seulement masquée par certains sels.

Ou a cru pendant longtemps que dans le diabète l’urine ne contient pas d 'urée; des expériences faites par Chevreul, Mac Gregor, Keane, Bouchardat, etc., ont prouvé le contraire.

D’après des analyses faites par Morin (1), la quantité de l’urée paraîtrait en raison inverse de la quantité du sucre. Mais ce qu’il y a de certain, c’est que celte quantité varie beaucoup chez le même sujet. « Chez les diabétiques, dit Bouchardat (2), comme chez les personnes en sauté, la proportion d’urée contenue dans l’urine est proportionnelle à la quantité d’aliments azotés qu’ils prennent. Si chez les diabétiques, la proportion relative d urée est ordinairement très-faible, cela provient uniquement de ce que la proportion d’aliments azotés est très-faible comparativement à la quantité d’urine rendue. »

On trouve quelquefois une petite quantité d'albumine dans l’urine des diabétiques, mais la présence de cette substance n’a pas l’importance que quelques auteurs ont voulu lui attribuer. L'acide urique n’a pas disparu dans cette affection, comme on l’avait prétendu ; les observations de Chevreul, Bell, Bouchardat, Mialhe (3), ont prouvé le contraire; cependant il n’existe souvent qu’en petite quantité, d’où résulte la faible acidité de l’urine diabétique. On a, en outre, dans quelques cas, signalé la présence de l'acide hippurique que Bouchardat n’a pas trouvé chez les diabétiques soumis à son observation.

Tels sont les caractères tirés de l’état des urines, état dont les symptômes, que nous allons maintenant passer en revue, sont évidemment la conséquence.

Les fonctions génératrices sont profondément troublées. Les érections n’ont plus lieu ; il n’y a plus de désirs vénériens; parfois même, si l’on en croit quelques auteurs, le testicule s’atrophie, et le scrotum devient flasque. Suivant Ellioston, cet état s’observe seulement neuf fois sur dix; mais il eût été nécessaire de dire si les malades avaient été interrogés à ce sujet à toutes les époques de leur maladie,

(1) Morin, Journal de pharmacie et de chimie , 1843.

(2) Bouchardat, toc. cit., p. 185.

(3) Mialhe, Archives de médecine, 2® série, t. VII, p. 259.

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car cette altération des fonctions génératrices, qui a été remarquée par tous les observateurs, ne survient que graduellement, et l’on conçoit très-bien qu’à une époque rapprochée du début, elle peut-être très-faible et peu appréciable. Le même auteur a noté que la sécrétion du sperme cessait de se faire. Chez les femmes, on n’a constaté que Y aménorrhée, qui se montre fréquemment; mais encore on a oublié d’indiquer l’époque *de la maladie où survient ce symptôme.

Du côté des voies digestives, on observe les phénomènes les plus remarquables.

« La bouche, dit Contour, est aride et sèche, comme chez les personnes tourmentées par la soif. La salive est peu abondante, épaisse et écumeuse, presque toujours acide, ce dont il est facile de s’assurer à l’aide du papier de tournesol. Cependant, quand la maladie approche de son terme fatal, ou bien quand les symptômes, par leur disparition toujours incomplète, ont fait place à une rémission passagère, la salive perd cette acidité accidentelle et reprend ses caractères ordinaires. » Mialhe ajoute plus d’importance encore à cette acidité de la salive. Pour lui, c’est un phénomène constant, et l’état des gencives et des dents, qui sont si fréquemment altérées, en est une conséquence.

Martin-Solon, et après lui Contour, ont, à l’aide du procédé de Trommer, constaté dans la salive des diabétiques la présence du sucre, indiquée déjà par Rollo et Mac Gregor. « Ainsi, ajoute Contour, se trouve expliqué ce goût fade, doucereux et même sucré dont se plaignent souvent les diabétiques. La langue, humide, naturelle dans les premiers temps de la maladie, se recouvre généralement plus tard d’un enduit blanc et épais; quelquefois elle est nette et d’un rouge vif; d’autres fois elle est d’un rouge de feu sur ses bords, tandis que son milieu est remarquable par un enduit d’un blanc jaunâtre, et même brun ou noirâtre. Les gencives s'affectent fréquemment, elles deviennent molles et douloureuses; saignent au moindre contact, comme dans le scorbut', et alors Y haleine, qui d’abord n’était que fade, et à laquelle on a voulu trouver une odeur de foin, devient fétide et repoussante; les dents se déchaussent par l’altération progressive des gencives, elles se carient, vacillent et tombent. » Home cite un cas dans lequel un malade en perdit seize en très-peu de temps. Dans un cas que nous avons observé, elles se cassaient et tombaient par fragments, laissant des bords aigus ou des aspérités sur la partie qui restait.

L 'augmentation de l'appétit est, ainsi que le fait remarquer Bouchardat, un des traits les plus caractéristiques de la glycosurie. Il n’est guère d’affection, en effet, où l’on observe, comme dans celle-là, un appétit excessif, vorace, et qui devient parfois une véritable boulimie. Cependant ce symptôme n’est pas constant : on l’a vu manquer, mais rarement, et l’on peut dire qu’il n’est presque aucun sujet qui ne l’ait éprouvé à un degré plus ou moins grand. Cet appétit exagéré n’existe ni d’une manière continue, ni pendant toute la durée de la maladie; il est capricieux, irrégulier, de telle sorte que pendant plusieurs jours le malade prendra une quantité énorme d’aliments, et éprouvera ensuite du dégoût. L’augmentation de l’appétit est, dans la grande majorité des cas, peu sensible au début; elle est surtout remarquable quand l’amaigrissement commence à se montrer. Lorsque la maladie touche au terme fatal, et quand la phthisie pulmonaire se déclare, cette faim anormale diminue jusqu’à ce que l’appétit revienne à son état naturel, ou même au-dessous. La quantité d’aliments qu’il faut pour rassasier un diabétique est par-

MALADIES C0KSTITUT10NNEI.LES.

fois effrayante. Dupuytren et Thénard ont constaté que le malade soumis à leur observation ingérait une masse de substance égale au tiers du poids de son corps. Porter, cité par les auteurs du Compendium , a vu uu cas plus extraordinaire encore. Bouchardat a observé que la plupart des diabétiques ont un goût prononcé pour le pain et pour les aliments féculents.

Malgré la grande quantité d’aliments que prennent les individus attaqués de glycosurie, il est remarquable que, jusqu’à une certaine époque, les digestions se font assez bien. Quelques-uns, il est vrai, se plaignent de chaleur, de pesanteur à l’estomac, de renvois acides, en un mot, de symptômes qui annoncent des digestions laborieuses; mais la plupart, au contraire, n’éprouvent pas ces accidents, ou, n’y faisant qu’une médiocre attention, se croient dans un meilleur état de santé qu’auparavant. Lorsque la maladie a fait d'assez grands progrès, il n’en est plus ainsi ; on voit apparaître des douleurs épigastriques qui augmentent notablement lorsque l’estomac est distendu par les aliments ; quelquefois les malades les comparent à la sensation que produirait un acide corrosif, ce qui s’explique par le haut degré d’acidité du liquide gastrique. Le vomissement a lieu alors assez fréquemment. Les matières rendues sont assez abondantes, et composées d’aliments à moitié digérés. Mac Gregor y a découvert, par l’analyse, une certaine quantité de sucre, ce qui ne doit pas nous étonner, puisque cette matière est directement formée à l’aide de la diastase de la salive et du sucre pancréatique.

Dans les premiers temps de la maladie, on observe une constipation marquée; et alors les matières fécales sont quelquefois complètement inodores, ce qui, suivant Bouchardat, indique une grande intensité delà maladie.

Plus tard, les selles perdent de leur consistance; elles deviennent grisâtres, et ressemblent, suivant l’expression de Contour, à une pâte chymeuse. Enfin elles sont liquides et nombreuses ; mais cette diarrhée n’est pas continue, et l’on observe généralement des alternatives de dévoiement et de constipation.

Dans les premiers temps, rien de remarquable du côté des voies respiratoires ; mais à l’époque où l’affection a pris une grande intensité, les fonctions de la respiration commencent à s’altérer. « On observe, dit Contour, une petite toux sèche, à laquelle d’abord le malade ne fait pas attention, mais dont les progrès continuels ne laissent pas d’être bientôt inquiétants; et si l’auscultation ne dévoile rien dans la poitrine, elle ne tardera pas à faire reconnaître des tubercules qui, une fois développés, se ramolliront avec une effroyable rapidité. »

L’état de la peau mérite de fixer notre attention; malheureusement on n’a pas pu l’examiner dans les premiers temps de la maladie, ce qui serait néanmoins très-important, comme nous l’avons mi en étudiant les théories de Mialhe et Bouchardat. Mais à une époque assez avancée, voici les observations qu’on a faites, et que Bouchardat a très-bien résumées de la manière suivante :

« La peau subit des altérations remarquables : elle devient extrêmement sèche, rugueuse, écailleuse ; dans quelques cas, elle se couvre d'éruptions de différente nature ( lichen , impétigo, porrigo, psoriasis). Le plus souvent sa sensibilité diminue, au point même que quelquefois elle peut s’effacer complètement. Naumann a pu arracher les poils qui couvrent certaines parties du corps sans que les malades éprouvassent aucune douleur. La transpiration cutanée est complètement ou presque complètement anéautie, quand le diabète offre une grande intensité. Quand,

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sous l’influence du régime que j’exposerai plus loin, la maladie a diminué d intensité, les sueurs peuvent reparaître ; on les a également remarquées, et quelquefois assez abondantes, lorsque la terminaison fatale approche. »

[La peau, sous l’influence du diabète, devient assez souvent le siège de lésions variées. Sans parler des lésions inflammatoires et gangréneuses sur lesquelles nous reviendrons plus loin, nous devons appeler l’attention sur les affections prurigineuses et les érythèmes dont on a récemment signalé la fréquence dans le diabète.

Les éruptions de lichen, de psoriasis, d’herpès, ne sont pas rares ; mais la plus commune de toutes les éruptions est l 'érythème des parties génitales , et surtout {'érythème vulvaire. A propos d’une communication de Hervez de Chégoin à la Société des hôpitaux (1), plusieurs membres rapportèrent des cas d’érythèmes de la vulve ou du prépuce liés au diabète; il est même arrivé plusieurs fois que c’est cette manifestation cutanée qui a fait reconnaître un diabète dont on n’avait pas jusque-là soupçonné l’existence. Quelquefois ilexiste seulement un prurit intense, sans qu’on puisse constater trace d’érythème.]

Lattam (2) a avancé que la sueur avait une odeur de foin. Autenrielh prétend avoir observé des cristaux de sucre au périnée; mais à ce sujet, on ne peut s’empêcher de remarquer, avec Contour, qu’on n’est pas autorisé à regarder ce sucre comme un résidu de la sueur, à cause du lieu où on l’a trouvé. A une époque avancée de la maladie, les urines baignent fréquemment les parties génitales et le périnée, où peut se déposer le sucre qu’elles contiennent. Mac Gregor a isolé le sucre contenu dans la sueur.

Lorsque l’affection n’a fait encore que de faibles progrès, on ne remarque aucun changement dans l’état de la circulation ; quelques sujets seulement présentent un peu de ralentissement du pouls. Mais quand les digestions deviennent pénibles, et surtout quand les vomissements surviennent, ces accidents digestifs s’accompagnent de frisson, de chaleur et d’une accélération notable du pouls. Dans les derniers temps, et lorsque les tubercules sont venus joindre leurs symptômes à ceux qui viennent d’être exposés, on observe à la fois la petitesse et l’accélération des pulsations, phénomène qui coïncide avec le dépérissement rapide.

On a trouvé du sucre dans le sang extrait de la veine chez les diabétiques : Contour rapporte à Ambrosiani la première découverte de cette matière dans ce liquide. Plus tard Maitland, Jlees, Mac Gregor, Guibourt et Bouchardat ont fait la même expérience, et sont arrivés au même résultat. On ne peut donc, quoique plusieurs autres chimistes n’aient pas été aussi heureux, nier que le sucre existe en nature dans le sang ; et, comme le fait très-bien observer Bouchardat, si quelques expériences n’ont pas réussi, c’est qu’elles ont été faites trop longtemps après la digestion, et lorsque le sucre absorbé avait déjà été évacué par les urines.

A une époque un peu rapprochée du début, la peau ne présente rien de remarquable sous le rapport de la chaleur; seulement les malades éprouvent une sensation fatigante de chaleur intérieure et une sensibilité plus grande au froid extérieur ; quelquefois, ainsi que l’a remarqué Contour, ils éprouvent alternativement des

(1) Hervez de Chcgoin, Bulletins de lu Société médicale des hôpitaux de Paris, avril 1 857.

(2) Lattam, Facts and opinions concerning diabètes.

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sensations de froid et de chaud qui, partant des lombes, viennent aboutir à la région de la vessie. A une époque plus avancée, la fièvre devient continue ; on observe une chaleur qui augmente après le repas et le soir, comme dans toutes les fièvres hectiques.

Les phénomènes qu’on a notés du côté de la vision ont fixé l’attention de tous les médecins; mais à ce sujet les opinions ne sont pas uniformes. Généralement on a avancé que la >ue est le plus souvent affaiblie à une époque assez avancée du diabète. Bouchai dat affirme qu il a souvent vérifié l’exactitude de cette opinion ; mais Contour, ayant interrogé avec soin les organes des sens chez tous les malades soumis à son observation, n’a jamais noté cet affaiblissement de la vue, que, d’un autre côté, Mialhe, de qui nous tenons ces détails, regarde comme un des symptômes les plus fréquents et les plus remarquables de la glycosurie. Il est impossible de se prononcer avant d’avoir de nouveaux faits suffisamment nombreux et exactement analyses. Remarquons toutefois, avec Contour et Bouchardat, qu’on aurait tort, sans de nouvelles preuves, d’attribuer à la maladie qui nous occupe certaines lésions des yeux, telles que l 'opacité de la cornée , la cataracte, etc. , ainsi que l’ont fait quelques auteurs. Il est plus que probable que ces lésions n’existent que par de simples coïncidences.

[Il n’est plus possible de nier aujourd’hui l’existence des troubles de la vision liés au diabète; les travaux modernes ont positivement établi qu’il existe uncainblyopiee t une cataracte diabétiques.

L’amblyopic est très-commune dans le diabète; d’après Lécorché (1), qui a publié sur ce sujet un travail important, on la rencontrerait dans le quart ou le cinquième des cas ; cette proportion avait déjà été indiquée par Bouchardat. Souvent l’affaiblissement de la vue arrive dès le début de la maladie; il est alors ordinairement léger, mais il peut se reproduire un certain nombre de fois.

Dans le diabète déjà ancien, au contraire, on voit survenir une amblyopie plus marquée et qui est persistante, ou du moins elle rétrograde rarement. On a distingué ces deux degrés du même trouble fonctionnel sous les noms d’amblyopie légère cl d’amblyopie grave (Lécorché). L’examen ophthalmoscopique, non plus que les recherches anatomiques, n’a pas encore révélé d’une façon certaine la raison de ce trouble de la vue ; les lésions que différents auteurs ont signalées sont trop variables et souvent trop légères pour pouvoir en rendre compte, et jusqu’ici on ne peut rattacher l’amblyopie qu’à un trouble dynamique de l’encéphale ou de la rétine, peut-être aussi à une atonie de l’appareil de l’accommodation.

Au lieu de l’amblyopie, on rencontre quelquefois des perversions visuelles, telles que hémiopie, diplopie, impossibilité d’apprécier les couleurs, de juger les distances, etc.

La cataracte diabétique est maintenant admise aussi par tous les auteurs, et considérée comme un des symptômes du diabète. Lécorché a publié sur ce sujet un mémoire (2) où il rapporte un grand nombre de faits empruntés aux auteurs, et cinq observations personnelles ; ces faits ne peuvent laisser aucun doute sur l’existence de la cataracte diabétique. Celle-ci ne survient ordinairement qu’à une pé-

(1) Lécorché, De Vamblyopie diabétique (Gaz. hebdomadaire, 1861).

(2) Lécorché, De ta cataracte diabétique ( Arch . de méd. , 1861).

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riode avancée du diabète, et son développement est presque toujours très-rapide. Elle ne se distingue par aucun caractère objectif des cataractes ordinaires (Siebel) ; mais il est à remarquer qu’elle revêt la forme molle ou demi- molle ; ce n est qu exceptionnellement et sous des influences encore inconnues qu elle est de consistance dure (Lécorché). On ne saurait dire comment le diabète produit la cataracte, et les plus grandes dissidences régnent encore sur ce point ; l’époque avancée de la maladie à laquelle elle survient est sans doute la raison qui l’a fait considérer comme une des manifestations de la détérioration profonde de l’économie.

Alfred Vy (d’Elbeuf), cité par Marchai, de Calvi (1), a observé un cas remarquable dans lequel il existait, chez un diabétique, une ambiyopie à droite et une cataracte à gauche. On sait, du reste, que la cataracte se montre assez souvent chez d’anciens diabétiques qui ont déjà présenté plusieurs fois de l’amblvopie légère. ]

L’état du moral , qui d’abord ne présentait rien de particulier, ne tarde pas à devenir inquiétant : le malade est triste, soupçonneux , irritable, et il tombe dans une hypochondrie dont les améliorations passagères qu’on obtenait à l’époque où l’on n’avait pour principal moyen de traitement qu’un régime approprié le tirent difficilement.

Ou a encore signalé comme un symptôme de la glycosurie la dureté de l’ouie, et même la surdité. Contour a observé un cas dans lequel la suppuration des deux oreilles rendit l’ouïe difficile pendant toute la durée de l’affection, qui fut d’environ deux mois. Ce symptôme mérite d’être encore étudié ; mais, avec les documents que nous avons, il est impossible de se prononcer sur sa valeur réelle.

Lorsque la maladie approche de sa terminaison funeste, les symptômes les plus remarquables sont: le devoiement, qui rend le dépérissement très-rapide; Y émaciation, la faiblesse extrême; le ramollissement des gencives, la chute des dents, la fétidité de /'haleine; Y infiltration des membres inférieurs, et parfois un épanchement dans le péritoine ; la rougeur du méat urinaire et du prépuce, occasionnée par le passage et le contact presque continuel de l’urine; la tristesse, Y abattement, le désespoir, des rêves effrayants; enfin le malade succombe avec les symptômes de la phthisie pulmonaire arrivée au dernier degré, et dans le marasme le plus complet.

Landouzy(2) a signalé un cas de diabète sucré qui s’est terminé par la gangrène des extrémités et la mort, terminaison qu’avait déjà signalée Marchai (de Calvi), et qui ne paraît pas être extrêmement rare. • ,

[La gangrène ne peut pas être considérée seulement comme une terminaison du diabète, elle est une des complications qui surviennent le plus ordinairement pendant le cours de cette maladie, et elle paraît, dans ces cas, lui être entièrement subordonnée.

Les affections gangréneuses liées au diabète ont été depuis longtemps observées; et Charcot (3) a publié un certain nombre de faits empruntés à Cheselden, Duncan, Carmichael, Hodgkin, etc'., qui établissent la relation entre le diabète d’une part,

(1) Marchai (de Calvi), Recherches' sur les accidents diabétiques. 1864, p. 475.

(2) Landouzy, Journal de médecine et de chirurgie pratiques, juin 1852.

(3) Charcot, Documents concernant l’historique des gangrènes diabétiques (Gaz. hebclom., 23 août 1861).

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cl certaines affections inflammatoires et gangréneuses de l’autre. Mais ces travaux étaient h peu près inconnus ou oubliés quand Marchai (de Calvi) reprit ce sujet, et établit positivement ce qu’on avait à peine entrevu avant lui, à savoir, que l’inflammation et la gangrène peuvent être produites par le diabète, et que ces deux affections sont, dans certains cas, des manifestations diabétiques, des effets du diabète.

Depuis cette époque (1852-1856), un grand nombre de faits se sont produits qui ont prouvé l’exactitude de la relation établie par cet auteur, et plusieurs travaux importants, parmi lesquels nous devons signaler ceux de Charcot, de Hodgkin, <le Champouillon, de Landouzy, de Fauconneau-Dufresne, de Musset, etc. , ont définitivement démontré la subordination pathogénique que nous venons d’indiquer.

Dans une publication récente, Marchai, de Calvi (1), a rassemblé tous ces documents, rapporté tous les faits publiés jusqu’ici, et fait un exposé complet de l’état <le la question.

Les inflammations et gangrènes diabétiques se montrent particulièrement dans le lissu cellulaire, et les affections qu’elles y produisent le plus souvent sont le furoncle , l 'anthrax et le phlegmon diffus. Chez quelques individus, ces affections apparaissent dès le début du diabète, et elles peuvent être une des premières manifestations de la maladie, ou du moins ce sont elles qui la font reconnaître. L’anthrax siège principalement h la nuque ou au dos; quant au furoncle et au phlegmon diffus, ils peuvent occuper toutes les régions, et surtout les membres.

Dans un cas rapporté par Fritz (2), un individu diabétique, après avoir eu des abcès et des furoncles, présenta un vaste phlegmon diffus qui occupait tout le tissu cellulaire du bassin, et remontait même au devant du psoas; la mort arriva au bout de huit jours.

Après ces inflammations gangréneuses du tissu cellulaire, les lésions qu’on rencontre le plus souvent sont les eschares et les ulcères gangréneux de la peau, qui siègent principalement aux membres, et le sphacèle occupant toute l’épaisseur d’un membre ou d’une section de membre: un grand nombre des faits que l’on rattachait à la gangrène spontanée ou sénile ne reconnaissent pas d’autre cause que le diabète ; dans tous les cas que l’on a rapportés, ce sphacèle siégeait aux membres inférieurs.

Diverses autres lésions du même ordre doivent encore être considérées comme des accidents secondaires du diabète ; nous voulons parler du ramollissement fongueux des gencives et de la gangrène du poumon. « De toutes les lésions de la bouche liées au diabète, dit Marchai (de Calvi), la plus ordinaire et la plus tranchée est ce ramollissement fongueux des gencives qui fait tomber les dents les plus saines, et que Bardsley avait signalé dès 1807. C’est, sans nul doute, un des accidents les plus communs du diabète. D’abord je n’avais pas été frappé de son extrême fréquence; aujourd’hui, j’ai eu tant d’occasions de l’observer, que lorsqu’il se présente, je ne manque jamais d’examiner les urines (3). »

Quant h la gangrène du poumon, Griesinger, Monneret, Charcot, etc. , en ont donné des exemples remarquables. D’après les faits signalés par ces auteurs, la gangrène pulmonaire diabétique présenterait ce caractère particulier que l’on n’y

(1) Marchai (de Calvi). Recherches sur les accidents diabétiques. Paris, 1 8 G h .

(2) Fritz, Gaz. des hôpitaux, 1862.

(3) Marchai (de Calvi), toc. cit., p. 395.