PARALYSIE GÉNÉRALE. — DIAGNOSTIC

Rapports des lésions et (les symptômes. — La plupart des auteurs se sont efforcés de placer dans une partie de l’encéphale la lésion caractéristique ou principale de la paralysie générale. Bayle, trouve l’altération dans les méninges; Parcliappe dans la couche corticale; Calmeil, dans les méninges et la couche corticale (surtout la partie superficielle) ; Baillarger, dans la substance blanche des cornes frontales. Chacun trouve dans les symptômes des preuves pour étayer son opinion. On connaît d’abord les trois degrés pathologiques présentés par les lésions des méninges, et auxquels, d’après Bayle, correspondent les trois périodes de la maladie : monomanie, manie, démence.

Les troubles de l’intelligence, les troubles de la sensibilité et de la motilité sont suffisamment expliqués par les lésions qu’ont indiquées Parchappe et Calmeil. L’embarras de la parole, signe si important, le premier souvent à se manifester, est en rapport, pour Baillarger, avec la sclérose de la substance blanche, surtout en avant.

Les études histologiques (Rokitansky, Virchow, Salomon), en montrant la lésion primitivement dans le système vasculaire (capillaires), dans le tissu conjonctif (uévroglie) ; en montrant aussi que cette lésion est le point de départ de modifications nutritives dans les éléments nerveux, expliquent bien l’évolution et l’étendue des symptômes essentiels de la paralysie générale (1). De plus, la congestion, jusqu’à présent, semble être la cause ordinaire des accidents irréguliers, passagers, qui constituent la plupart des symptômes accessoires.

Les lésions de la moelle se propageant vers le cerveau, celles du cerveau se propageant vers la moelle, sont, on l’a vu, dans un rapport intime avec les symptômes qu’elles déterminent, il suffit de le rappeler.

Ici, comme dans la démence sénile, le processus morbide porte primitivement son action sur le système capillaire, puis secondairement amène un trouble nutritif dans les éléments nerveux (cellules, tubes, myélocytes); mais, tandis que, dans la paralysie générale la lésion est régulièrement distribuée dans toute l’étendue de l’encéphale, dans la démence sénile il y a prédominance de la lésion dans certains points, distribution irrégulière, qui donne lieu aussi à des symptômes prédominants dans certaines parties, comme on le verra à propos du diagnostic (Marcé (2), La borde) (3).

§ VII. — Diagnostic.

La paralysie générale se présente avec des caractères tellement tranchés à la deuxième et à la troisième période que le diagnostic n’offre aucune difficulté, mais il n’en est pas de même à la première période, où l’on peut prendre cette maladie pour une vésanie pure, et réciproquement. Aussi, doit-on avec le plus grand soin recourir aux antécédents, fouiller dans tous les actes de la vie du malade. On apprend qu’il est devenu irritable, qu’il développe une activité inaccoutumée,

(1) L’altération de la paralysie générale a une analogie frappante avec celle de la cirrhose (hépatique, pulmonaire) : dans les deux cas on voit le môme processus morbide porter son action sur le tissu conjonctif (vaisseaux, gaines, membranes fibreuses) et consécutivement amener des modifications nutritives dans les éléments constitutifs de l’organe.

(2) Marcé, Recherches cliniques et anatomo-pathologiques sur la démence sénile et sur les différences qui la séparent de la paralysie générale (Extrait de la Gazette médicale de Paris, 1863).

(3) Laborde, Du ramollissement et de la congestion du cerveau, principalement considérés chez le vieillard. 1861 et 1865.

qu’il est entreprenant, hardi, qu’il s’est lancé dans des spéculations aventureuses, etc. Ou bien qu’il est depuis quelque temps indifférent, apathique, qu’il néglige ses affaires, qu’il se fatigue vite, que la mémoire est devenue paresseuse. Quelquefois un vol, un acte indélicat ou impudique vient déceler un caractère important de la maladie, un commencement de démence. Souvent on apprendra, de plus, que le malade s’est plaint de pesanteur de tète, d 'étourdissements, de bruits dans les oreilles, etc. L’exploration directe fera, en outre, découvrir quelque signe du côté de la motilité (embarras dans la parole, inégalité pupillaire, etc.).

Chacun de ces signes séparément n’a qu’une valeur bien secondaire, mais par leur ensemble ils forment une base solide au diagnostic, lis manquent dans la manie ambitieuse simple, dans la monomanie ambitieuse, où, de plus, les idées se succèdent avec assez de suite et de logique, malgré leur invraisemblance et leur point de départ erroné.

Dans quelques circonstances, une exploration complète n’est pas possible: s’agit-il, par exemple, d’un malade atteint de stupeur mélancolique, on le trouve immobile, muet; mangeant, si on porte les aliments à la bouche; ne donnant aucun signe de douleur au pincement, aux piqûres, totalement isolé du monde extérieur. On en est réduit à un petit nombre de signes (quelques troubles de la motilité; des phénomènes paralytiques des muscles de la vie organique, l’inégalité pupillaire), et si les antécédents ne sont pas très-précis, on suspend son diagnostic. Souvent, dès que le malade se décide à parler, on constate ou bien de l’embarras de la parole, du tremblement de la langue ou des lèvres, et assez souvent des conceptions délirantes spéciales, hypochondriaques ou plus rarement ambitieuses.

L 'alcoolisme peut quelquefois être difficilement distingué de la paralysie générale. Celle-ci, dans les cas ordinaires, n’a pas, sans doute, les hallucinations, l’attitude, le tremblement propres à l’alcoolisme; mais ne sait-on pas qu’il est des cas où cette dernière maladie se développe avec et même sous l'influence de la paralysie générale ; les symptômes alors se confondent : on a, en quelque sorte, une maladie hybride, qui n’est pas nettement l’alcoolisme, qui n’est pas davantage la paralysie générale, et qui pourtant se rapproche par quelques traits des deux maladies. Dans ces cas difficiles, si l’on n’a pas une connaissance exacte des antécédents, il faut attendre, pour puiser dans la marche de la maladie les éléments du diagnostic. Les troubles de la motilité diminueront assez rapidement, la parole deviendra libre et il ne restera qu’un tremblement léger des mains. La mémoire sera nette, les réponses exactes, la physionomie prendra son expression habituelle. Dans les cas, au contraire, où l’alcoolisme est subordonné à la paralysie générale, ces accidents cesseront aussi assez rapidement, mais d’une manière incomplète; l’hésitation de la parole persistera, il y aura souvent de l’inégalité des pupilles, de la lenteur dans les réponses, une mémoire affaiblie, de l’apathie, de l’insouciance ; le malade se promènera dans les cours, causant peu avec l’entourage, se tenant mal, mangeant avec gloutonnerie. Il présentera encore quelquefois du délire ambitieux ou hypochondriaque. L’alcoolisme s’accompagne, dans certaines circonstances, de délire ambitieux ayant de l’analogie avec celui du paralytique, mais si ce délire ne cesse point avec les accidents aigus, il devient un symptôme grave, qui malheureusement ne tarde pas, en général, à être suivi par les symptômes caractéristiques. (Voy. Folie alcoolique.)

S/vl

PARALYSIE GÉNÉRALE. — TRAITEMENT

La paralysie générale chez le vieillard présente, dans quelques circonstances, une difficulté assez grande au diagnostic, à cause de quelques-uns de ces caractères qui se rapprochent de ceux de la démence sénile. Dans les deux maladies, on voit des troubles de la motilité; mais, tandis que la démence sénile s’accompagne d’un affaiblissement réel, on a vu prédominer, dans la paralysie générale, les caractères d’irrégularité, de désordre, plutôt que la paralysie qui n’arrive qu’à la troisième période. Ici encore les troubles moteurs se montrent également des deux côtés du corps, et c’est par exception que l’on voit survenir une paralysie locale, une hémiplégie, qui persistent seulement dans des cas exceptionnels. Dans la démence sénile, au contraire, l’hémiplégie absolue ou relative est la règle, l’affaiblissement tout à fait égal des deux côtés est l’exception.

Ainsi, qu’on examine un vieillard atteint de démence sénile, il est rare que l’on ne trouve l’un ou l’autre des symptômes suivants : l’abaissement ou la déviation de l’une des commissures; l’affaissement des traits de la face d’un côté; la déviation de la langue quand elle est tirée hors de la bouche; l’affaiblissement de l’une des mains perceptible au dynamomètre; l’affaiblissement de l’une des jambes appréciable quand on fait sauter le malade sur un seul pied.

L’embarras de la parole dans la démence sénile diffère beaucoup de ce que l’on observe dans la paralysie générale, surtout quand on oppose deux cas un peu tranchés: dans la première, la parole est pâteuse, confuse, comme si les malades avaient un corps étranger dans la bouche; le paralytique général, au début, a une hésitation particulière, un moment d’arrêt suivi d’une détente, et, plus tard, celte parole traînante dont on connaît déjà les caractères.

Les troubles intellectuels offrent aussi de la différence : dans la démence sénile, l’affaiblissement de l’intelligence arrive peu à peu, le malade s’émotionne facilement, s’alarme ou se livre à la joie, sans motifs suffisants; mais, néanmoins, son jugement, au début, conserve une certaine rectitude. Dans la paralysie générale, l’intelligence semble d’emblée plus profondément atteinte : ainsi les vols, les actes impudiques, indélicats, sont de beaucoup plus fréquents dans la paralysie générale, où ils arrivent dès la première période, tandis que si on les observe dans la démence sénile, ce n’est qu’à une période avancée.

Enfin, le délire ambitieux, le délire hypochondriaque, les autres symptômes accessoires ne se montrent dans la démence sénile que d’une façon tout à fait exceptionnelle.

Des phénomènes convulsifs variables, épileptiformes, choréiformes, etc., peuvent, dans des cas rares, masquer la paralysie générale, mais, le plus souvent, ces accidents sont passagers et les caractères propres de la maladie ne tardent pas à se montrer.

Le pronostic est suffisamment connu par ce qui a été dit à propos de la marche de la maladie cl des rémittences, il est inutile d’y insister.

§ VIII. — Traitement.

Il est peu de maladies à terminaison fatale dont la marche soit aussi favorablement modifiée par le traitement que la paralysie générale.

Il ne faudra pas craindre, dès le début, de conseiller l’isolement, ou bien encore les voyages, pour enlever le malade aux principales causes d’excitation qui, en gé-

NÉVROSES

«cral, trouvent leur source dans scs occupations ordinaires, dans sa vie habituelle.

Il est évident pour tous, que les paralytiques vivant dans de bonnes conditions hygiéniques, auprès desquels une surveillance rationnelle s’applique à écarter toutes les conditions pathogéniques que l’on a indiquées, non-seulement prolongent leur existence, mais encore présentent des rémittences, qui, dans quelques cas, sont presque la santé.

Le traitement par lequel on cherche à obtenir des rémittences, c’est-à-dire on s’attache à éloigner toute complication, s’adresse surtout à l’élément congestif. La médication consiste principalement dans l’emploi sous toutes les formes des dérivatifs et des révulsifs.

Mais la paralysie générale, une fois réduite à son état de simplicité, ne peut-elle pas elle-même être traitée directement? Jusqu’à présent les tentatives faites dans ce sens ont été à peu près infructueuses, mais ce n’est point un motif pour ne rien tenter.

Le processus morbide qui semble présider à la production de la paralysie générale a de l’analogie avec certaines manifestations de la syphilis. On trouve dans les deux maladies cette modification nutritive qui imprime au tissu conjonctif une tendance à la prolifération de ses éléments. Il est des médicaments, Viodure de potassium en particulier, dont l’action {résolutive) semble s’adresser d’une manière plus spéciale à cette modification nutritive, même en dehors de la syphilis. Lucas a employé à Bicêtre ce médicament, mais ses résultats ne sont pas encore ni assez nombreux, ni assez probants pour formuler une opinion précise à ce sujet; il en est de même des essais faits en Allemagne par le bromure et l’iodure de potassium : mais, dans tous les cas, c’est une médication qu’il est rationnel d’employer, et dont on est en droit d’attendre de bons résultats.

Dans la période prodromique, dès les premières manifestations, on doit éloigner du malade toute cause de fatigues intellectuelles ou morales ; les excès (de boissons, de table, de coït, etc.) seront évités avec soin. On établira de bonne heure un traitement approprié à la variété de forme qu’affectera la maladie au début.

C’est ici surtout qu’il faudra tenir compte des conditions dans lesquelles se seront produites les premières manifestations ; rechercher s’il n’existe point de cause spéciale ou même spécifique à laquelle la maladie puisse être rattachée (Girard de Cailleux). Dans tous les cas de paralysie générale (saturnine, alcoolique, syphilitique, pellagreuse, etc.), les premières indications thérapeutiques seront tirées de la connaissànce de ces divers états.

Baillarger a remarqué chez beaucoup de malades, à la première période (manies congestives), une tendance à la production de suppurations plus ou moins étendues dans diverses parties du corps (éruptions furonculeuses, anthrax, abcès, suppurations abondantes des plaies accidentelles, etc.), et il a souvent observé a leur suite une amélioration notable. C’est dans l’examen de ces faits qu’il a puisé des préceptes pour la pratique.

Il détermine, chez la plupart de ces malades, des révulsions cutanées énergiques à l’aide de frictions avec l’huile de croton tiglium, quelquefois aussi avec la pommade stibiée, successivement sur les mollets, les cuisses, sur différentes parties du dos; après deux, trois frictions faites tous les jours ou tous les deux

PARALYSIE GÉNÉRALE. • — TRAITEMENT

jours, on aperçoit une éruption impétigineuse, quelquefois très-confluente, qui provoque dans ces régions un mouvement fluxionnaire très-actif.

En outre, à l’aide de l’aloès (2 à U pilules d’Anderson ou de Brontius, ou simplement h à 8 pilules renfermant 5 centigrammes d’aloès), il détermine, vers le tube digestif, surtout dans les organes du petit bassin, une révulsion qu’il augmente encore, suivant les forces du malade, par l’application au siège de sangsues en petit nombre (2 à 6) ; mais cette application de sangsues est répétée deux à trois fois à quatre ou cinq jours d’intervalle. Quand l’aloès n’est pas bien toléré, on peut lui substituer l’cau-de-vie allemande à la dose de 10 à 20 grammes tous les deux ou trois jours. Les lavements salés, les lavements purgatifs (huile de ricin, sulfate de soude, de magnésie), sont les adjuvants de cette médication.

On peut encore faire usage de ventouses sèches appliquées sur différentes parties du corps, et aussi de ventouses scarifiées à la nuque, répétées plusieurs fois si le malade est jeune et pléthorique.

On aura surtout recours à une bonne hygiène. Le régime sera surveillé avec soin, on réglera l’appétit quelquefois vorace des malades; on supprimera les aliments de digestion difficile, on proscrira les boissons excitantes, on s’efforcera d’entretenir la liberté du ventre pour éviter les mouvements fluxionnaires vers la tête. Le soir, plus particulièrement, on surveillera le régime pour éviter soit des indigestions, soit la lenteur dans les fonctions digestives, ou la paresse et la plénitude de l’estomac qui s’accompagnent ordinairement de lourdeurs de tête et de congestions vers le cerveau.

Dans la forme mélancolique de la paralysie générale, il existe quelquefois une dépression considérable et l’on est appelé à relever les forces et à stimuler l’organisme par un régime tonique : les amers, le quinquina, le fer, l’huile de foie "de morue ; par les bains sulfureux. Dans certains cas, on obtient de bons résultats des préparations arsenicales (10 h 20 gouttes de liqueur de Pearson) continuées pendant deux et même trois mois, en interrompant son emploi pendant quelques jours toutes les trois semaines.

Un séton à la nuque, des cautères, des moxas, des vésicatoires entre les épaules, peuvent rendre des services dans les cas où le malade n’étant point affaibli reste dans un état de torpeur et d’inertie de quelque durée.

S’il survient une excitation un peu vive, surtout dans la forme expansive, il faut recourir aux bains tièdes prolongés, en recommandant les applications froides sur la tête pendant la durée du bain (linge mouillé, affusion, éponge, vessie). Ces bains prolongés pourront être continués plusieurs jours de suite, à la condition que le sommeil et l’appétit seront conservés.

Dans le cours ou au début de la paralysie générale, il survient quelquefois des congestions ; il faut insister sur les révulsifs du côté de la peau et du tube digestif (drastiques surtout) ; appliquer des sangsues aux mastoïdes. Dans la forme comateuse de la congestion, on pourra recourir, mais avec modération, aux saignées générales.

Les émissions sanguines générales ne pourront guère être employées qu’au début de la maladie chez les individus robustes ; plus lard, il faudra se méfier des apparences pléthoriques des malades; les' paralytiques ont quelquefois un embonpoint considérable avec un fond de débilité, un défaut de réaction souvent très-marqués.

NÉVROSES

Si ces congestions sc montrent chez la femme vers les époques menstruelles, comme on l’observe quelquefois, il faudra plus particulièrement insister sur les pédiluves, sur les attractifs (sinapismes, cataplasmes chauds, etc.) au haut des cuisses; ou môme recourir à une application de sangsues (U à 10) à la face interne des cuisses.

Dans les étourdissements, les mouvements congestifs légers qui accompagnent quelquefois même la paralysie à l’état de simplicité, les pédiluves, les purgatifs salins seront suffisants.

Dès la fin de la deuxième période, plus souvent à la troisième, la peau devient le siège d’eschares (irritation par les matières alvines involontaires, pression par le séjour au lit, tendance à la gangrène) ; on les pansera soigneusement, dès le début, avec des compresses cératées, imbibées de vin aromatique, plus tard avec la poudre de quinquina ou un mélange de poudre de quinquina et de charbon.

En résumé, on emploiera des dérivatifs ou des révulsifs du côté de la peau et du tube digestif ; des émissions sanguines locales; des bains avec des applications froides sur la tête ; des toniques, fer, quinquina, etc. ; l’iodure de potassium ; mais, avant toute chose, des soins hygiéniques dès le début. ]

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