PARALYSIE DE L’ENFANCE. — DIAGNOSTIC, PRONOSTIC

(les membres qui obéissent à l’action non contre-balancée (les muscles sains : d’où les déformations.

§ IV. — Etiologie.

Rien ne saurait mieux témoigner des confusions qui ont régné dans l’esprit des pathologistes sur la paralysie de l’enfance, que les contradictions et les divergences sur les causes de cette affection : l’examen de ce point impliquant surtout une question de critique, ne peut être abordé ici; nous nous contenterons d’exprimer brièvement les conclusions auxquelles conduit cet examen.

Aucune des causes, soit externes , telles que la compression, ou un traumatisme quelconque (coups, chutes, tiraillements exercés par la nourrice sur l’un des membres de l’enfant), le froid, etc. , soit internes , telles que la dentition , les troubles digestifs, la scrofule, etc. , attribuées par la plupart des auteurs h la paralysie de l’enfance, ne sauraient être maintenues comme appartenant en réalité à cette affection bien dégagée de toute confusion : c’est tout au plus si quelques-unes de ces circonstances étiologiques exercent, dans certains cas, une influence adjuvante sur les déterminations de la maladie.

Le sexe et la constitution ne semblent pas établir non plus une prédisposition notable; il n’en est pas de même de l'âge qui, à cet égard, paraît a\oir une véritable importance : c’est, en effet, entre un et quatre ans que se développe, avec une prédilection presque exclusive, la paralysie infantile; déjà à quatre ans les exemples en sont rares, et, au delà, ce ne sont plus que des exceptions (1). Or, si l’on songe que dans cette période des premières années de l’existence, l’organisme est soumis à une activité de développement et à des transformations remarquables, on ne pourra se défendre d’accorder à ces circonstances physiologiques, pour ainsi dire extraordinaires, une certaine valeur pathogénique.

§ V. — Diagnostic, pronostic.

A la période de début, ou période fébrile, le diagnostic pourrait offrir de réelles difficultés, si l’apparition immédiate de la paralysie et surtout les caractères de généralisation d'emblée ne venaient lever toute incertitude : pourrait-on la confondre avec l’hémorrhagie des méninges rachidiennes ou dans le tissu de la moelle ? Outre l’extrême rareté de ces affections, elles ont des manifestations symptomatiques dont la soudaineté, la violence et d’autres caractères propres (convulsions tétaniques, anesthésie complète, paralysie des sphincters, persistance et accroissement de la paralysie motrice, etc.) ne permettent pas la confusion. La paralysie dipht/iéritique pourrait en imposer si les commémoratifs touchant l’existence antécédente de la maladie spéciale génératrice (diphthérite), et aussi les phénomènes consécutifs de débilitation générale et de cachexie n’étaient là pour prévenir la possibilité d’une erreur..

Mais c’est le plus souvent à la période de localisation paralytique que l’on a à

(1) Il convient de se montrer fort réservé, quant aux faits de paralysie relatifs à un âge très-voisin de la naissance, attendu qu’il s’agit souvent alors de paralysie congénitale ou d’accidents paralytiques partiels dus aux manœuvres nécessitées par un accouchement laborieux. (Laborde.)

KÉVUOSES.

reconnaître la maladie. Lorsqu’il est permis d’être renseigné sur les accidents paralytiques du début et sur leur marche rémissive ou décroissante, la difficulté n’est pas grande ; mais, en l’absence trop fréquente de ces renseignements, il s’agit de se prononcer sur les trois diverses formes de paralysie partielle : paraplégie , hémiplégie, paralysie d’an seul membre ou d’un certain nombre de muscles.

La paraplégie par lésion de la moelle autre que celle qui constitue l’affection dont il s’agit, celle qui tient, par exemple, aune myélite primitive dorso-lombaire, ou encore à la destruction ou à la compression du tissu médullaire par un produit organique (tubercule, etc.), est chose rare; de plus elle est complète , elle intéresse autant la sensibilité que la motilité et les sphincters, et a plutôt de la tendance à augmenter qu’à décroître.

La paraplégie par traumatisme se différencie par la cause même qui la produit.

Il en est de même de la paraplégie par mal de Pott; il est bon, toutefois, d’être averti que cette dernière affection peut exister simultanément avec la paralysie de l’enfance, ainsi que Laborde en a vu un cas (1).

L 'hémiplégie n’appartenant pas, comme forme paralytique primitive et persistante, à la maladie (pii nous occupe, constitue de fait par son existence un signe différentiel presque absolu ; mais de plus, elle se lie habituellement à un certain nombre de phénomènes qui ne permettent pas le doute sur l’origine cérébrale de l’affection qu’ils caractérisent, ce sont surtout : le trouble des sens spéciaux, strabisme, amaurose, surdité ; l’imperfection plus ou moins notable de l’intelligence et le retard ou l’impossibilité de la parole, l’air niais et même les véritables attributs du plus complet idiotisme, les contractures actives et permanentes ; la congénialité, une malformation native ou acquise du crâne, enfin l' hérédité ; tels sont les caractères véritablement cliniques qui permettent de différencier les affections diverses de l’origine cérébrale, de la paralysie de l’enfance, caractères qu’il importe, à tous égards, de ne jamais sacrifier à un moyen exclusif d’exploration, tel que l’élec-

tricité.

Localisée dans un seul membre ou dans un certain nombre de muscles, la paralysie se rapproche alors, par cette localisation, de la paralysie par traumatisme local, par compression, ou des paralysies rhumatismales : mais il suffit de mentionner les causes diverses pour prévenir la confusion, qui pourtant a été faite notamment par le docteur Kennedy [paralysies temporaires). Rappelons enfin que les névroses convulsives (chorée, épilepsie, hystérie) peuvent donner lieu à des paralysies partielles; or l’existence de l’affection convulsive, à part les caractères propres de la paralysie secondaire, suffit pour permettre une distinction certaine.

Le diagnostic à la période d’atrophie et de déformation n’offre pas de difficultés réelles, si l’on songe au siège spécial ainsi qu’à la nature de ces phénomènes consécutifs, et aux troubles de nutrition qui les accompagnent (refroidissement.

cyanose, etc.).

Pour ce qui est de l’atrophie, sa considération soulève ici, au point de vue du diagnostic, une question dont la solution définitive est encore dans l’avenir: existet-il chez les enfants une affection assimilable à V atrophie musculaire progressive, laquelle pourrait donner matière à confusion avec la paralysie infantile à la période

(1) Laliorde, loc. cit., p. 152.

PARALYSIE DE L’ENFANCE. — TRAITEMENT

ultime ? Cette question est légitimée par plusieurs faits observés par Edw. Meryon (1), Duchenne (de Boulogne), Laborde, faits dont l’interprétation semblerait devoir entraîner une réponse affirmative.

Pronostic. — Si la paralysie de l’enfance n’est point mortelle par elle-même, elle n'en est pas moins d’une extrême gravité en raison des phénomènes consécutifs d’atrophie, de dégénérescence musculaire et de déformation qu’elle entraîne fatalement ; elle compromet de la sorte , non-seulement l’existence fonctionnelle des organes essentiels de la locomotion, mais encore elle frappe dans leur développement les agents immédiats de la nutrition de ces parties, c’est-à-dire les vaisseaux et les nerfs.

Si le docteur West subordonne le pronostic de cette affection à un traitement fait en temps opportun, c’est qu’il a confondu, après Kennedy, certains états paralytiques avec la paralysie réelle de l’enfance. Il résulte de l’observation attentive des faits qu’une fois déclaré le processus morbide laisse nécessairement des traces indélébiles de son existence, s’exprimant par les phénomènes d’atrophie avec ou sans dégénérescence des organes de la motilité et par les troubles fonctionnels qui en résultent. C’est, en conséquence, à la considération de ces phénomènes, à leur gravité et à leur intensité que se trouve subordonné, en définitive, le pronostic de la maladie. Ajoutons qu’il peut être singulièrement tempéré par l’intervention hâtive du traitement de ces phénomènes consécutifs.

§ VI. — Traitement.

Si, à la période du début , la maladie est reconnue, les phénomènes généraux et aigus (de nature irritative) qui la constituent indiquent formellement la médication antiphlogistique , soit seule, soit simultanément avec quelques adjuvants locaux : émissions sanguines locales à l’aide de sangsues ou mieux de ventouses scarifiées le long et de chaque côté du rachis; frictions mercurielles, application de compresses froides, bains tièdes émollients, etc. Il peut être utile d’avoir en même temps recours à l’action dérivative sur le canal intestinal au moyen de purgatifs appropriés. On a attribué (2), à cet égard, à l’emploi spécial du calomel une confiance et une efficacité qui ne nous paraissent nullement justifiées dans l’espèce; il est évident que les prétendus cas de guérison imputés à son action n’appartiennent pas à la paralysie de l’enfance, mais bien aux faits de paralysie dite temporaire, avec dérangements du canal intestinal.

A la période de paralysie, les indications à remplir sont les suivantes :

1° Combattre la paralysie et s’efforcer de prévenir les accidents d’atrophie et de déformations qui en sont la suite; 2° combattre les déformations confirmées.

1° Combattre la paralysie et s'efforcer de prévenir les phénomènes d’atrophie et de déformations. — Un grand nombre de moyens sont au service des deux premières indications, qui sont connexes :

a. Révulsifs locaux le long et sur les côtés du rachis : vésicatoires volants peu étendus et renouvelés particulièrement aux régions dorsale et lombaire; badigeon-

(1) Edw. Meryon, On granular and fatty degeneration, etc. (Mcdico-chirurg . Transactions, t. XXXV, p. 72). — Voyez la traduction de ces faits et leur interprétation dans Laborde, Delà paralysie dite essentielle, p. 180 et suiv.

(2) West, Kennedy, etc .,/oc. cit.

NÉVROSES

nages part iels avec la teinture d’iode

4 Teinture d’iode du Codex. . . 30gr,00 Iode pure 2gr,50

iodurée, dans les proportions suivantes, lodure de potassium lgr,50(l).

b. Médicaments spéciaux internes : Préparations de noix vomique ; strychnine. West et Heine préconisent cette médication; nous mettrons en garde contre les dangers de son emploi chez les enfants, dangers que ne contre-balance pas certainement le résultat qu’il est permis d’en espérer. Il est préférable, selon nous, de recourir aux reconstituants et toniques généraux, préparations de fer et de quinquina à l’intérieur.

c. Moyens de. stimulation et de tonification locales : frictions stimulantes aromatiques, au quinquina, au Uniment de roses; le gros vin, ou lie de vin, se recommande ici autant par sa vulgarité que par son efficacité réelle; en dehors de la substance employée, l 'action de frictionner a une importance réelle ; signalons enfin les bains excitants et toniques, salés, sulfureux, ferrugineux, de mer ; les douches locales de vapeur (West), l’hydrothérapie, etc., enfin l’électrisation, qui peut également intervenir comme un excellent moyen d’excitation locale, surtout lorsqu’elle est associée aux autres moyens de médication topique ou générale.

d. Gymnastique active et surtout passive , dirigée avec parfaite connaissance des localisations des phénomènes de paralysie et d’atrophie, et des tendances anormales et vicieuses contre lesquelles il importe de lutter ; appareils adjuvants spéciaux de locomotion, etc.

c. Chaussures et appareils mécaniques, appropriés à l’espèce de déformation en voie de production, et destinés à en prévenir les progrès; nous ne saurions trop recommander l’intervention hâtive de l’art, dans ces conditions.

C’est à Higal (de Gaillac) qu’appartiennent l’idée et le mérite de l’application raisonnée des bandes de caoutchouc au redressement des pieds, eu disposant ces liens de manière à les faire agir suivant la direction des muscles affaiblis (2).

Les recherches électro-physiologiques de Duchenne, eu permettant une détermination plus précise des muscles affectés, ont donné à ces applications plus d’étendue et plus de sûreté. Duchenue s’est, d’ailleurs, efforcé de faire servir les résultats de ses investigations au perfectionnement même des appareils; il a fait construire, pour le pied en particulier, une guêtre dans laquelle les divers muscles de la jambe sont artificiellement représentés par des ressorts métalliques en spirale (que Duchenue préfère, avec juste raison, au caoutchouc), et qui sont fixés selon la direction et les attaches des muscles eux-mêmes; Duchenue a poussé l’imitation de la nature jusqu’à réaliser le passage des tendons artificiels faits avec des lacets de soie dans des coulisses analogues aux coulisses tendineuses (3). Nous reproduisons celui de ces appareils qui, d’après son auteur, répond à toutes les indications pour les paralysies partielles des muscles moteurs du pied (fig. 11).

Primitivement, le système de déligation de Duchenne était destiné à mettre

(1) Ce mélange est fréquemment employé par Bouvier, auquel nous en empruntons la formule, dans le mal vertébral (Bouvier, Leçons sur tes maladies de l’appareil locomoteur. Pàris, 1858).

(2) Bulletin de l’ Acad, deméd., 1 810, t. VI, p. 208.

(3) Duchenne (de Boulogne), De l’électrisation localisée , 2e édition. Paris, 1861, p. 856 et suiv.

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de côté toute espèce de force rigide fortement réprouvée par lui ; on sait cependant qu’il a été forcé d’y revenir, puisque dans l’appareil dont il \ient cl être question, les tuteurs et l’étrier sont, comme dans les machines ordinaires, la base du système,

Fig. ii. — Guêtre à muscles artificiels de Duchenne.

Ce! appareil est composé, comme les appareils orthopédiques ordinaires :

i° De deux tuteurs métalliques A; ces tuteurs sont reliés enlre eux par deux cercles également de métal C, C’, dont la moitié antérieure est articulée et peut s’ouvrir pour recevoir le membre ;

2° D’un étrier métallique B, auquel est fixée une mince semelle de cuir, quelquefois consolidée par une plaque métallique aussi légère que possible (le métal est partout recouvert de peau) ;

3° Des muscles artificiels D, E, F, etc., répondant aux muscles normaux, tendus et fixés (lorsque 'l’appareil est mis en place comme dans la figure ci-contre) au cercle supérieur C, en passant les boutons rivés sur ce dernier dans les trous de leurs courroies.

Due bottine peut être placée par-dessus tout le système et le maintenir, comme cela est indiqué par les lignes ponctuées qui entourent le pied,

Il suffit de songer un instant aux: indications à remplir pour être assuré qu’il en devait être ainsi. Il s’agit en effet, ou de vaincre une très-forte résistance constiluée parla rétraction extrême des muscles sains, ou de lutter contre la tendance incessante à cette rétraction. Or, nous verrons bientôt que, dans le premier cas, c’est le plus souvent à grand’peine que l’on parvient à triompher de cette résistance à l’aide de moyens puissants et rigides, comment les simples forces élastiques de Duchenne y parviendraient-elles? Il accuse, d’ailleurs, lui-même leur impuissance dans ces conditions.

. Dans le second cas, celui que nous avons plus particulièrement en vue en ce moment, l’emploi de la force élastique ne saurait non plus, selon nous, remplir entièrement le but, car, pour peu que la rétraction se prononce et fasse des progrès, elle triomphera peu à peu de la résistance des ressorts élastiques qui n’est que bornée en raison même de cette élasticité : c’est ce que Duchenne a senti, puisque, dans ces conditions, « il a dû limiter , dit-il, la course de l'étrier pour laisser plus de jeu au mou cernent d'extension et de flexion du pied » (1).

C’est donc aux appareils rigides qu’il faut nécessairement retourner, tant pour combattre la tendance aux déviations anormales que pour y remédier lorsqu’elles sont confirmées.

Nous ne ferons que mentionner les bandages solidifiés, les appareils plâtrés de Dieffenbach et de Mathyssen et autres (2) : ils présentent tous un inconvénient qui en rendra toujours l’application difficile dans la pratique, c’est celui de cacher

(1) Duchenne (de Boulogne), De V électrisation localisée, 2e édition. Paris, 1861, p. 860.

(2) Sarazin, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1865, t. III, art. Appakeils.

NÉVROSES

aux yeux ce qui se passe, tant à la surface cutanée de la partie recouverte où peuvent se produire des plaies graves, que du côté de la déviation anormale elle-même, qui peut donner lieu quelquefois à des indications nouvelles à cause des changements survenus dans la marche des accidents consécutifs. Giraldès paraît avoir tiré un bon parti de l’emploi de la gutta-percha ; mais quels que soient ses avantages, nous ne pensons pas qu’ils puissent égaler ceux des appareils orthopédiques proprement dits, auxquels , en définitive , on sera presque toujours obligé de recourir.

Depuis le fameux sabot de Yenel, d’où ils dérivent tous plus ou moins, ces appareils se sont singulièrement multipliés : chacun a naturellement voulu avoir le sien; Dieu nous garde de les décrire tous et même quelques-uns; c’est bien ici le cas de répéter avec Bouvier :

« IN’en ayons qu’un, mais qu’il soit bon... »

Il suffira au but pratique que nous nous proposons d’en mentionner ici deux : afin d’échapper à l’insuffisance et à l’obscurité des descriptions. En pareil cas, nous avons préféré les faire représenter et joindre aux figures une note explicative suffisamment détaillée pour en montrer la disposition complète et la manière de les appliquer.

Le premier (fig. 12) est un appareil à engrenage, modèle Charrière; il conserve la lalonnière de Yenel, nous le regrettons pour lui ; cette talonnière est bien impropre

Fig. 12. — Appareil à engrenage de Charrière pour le pied bot.

A. Montant latéral percé do plusieurs trous servant à l’allonger au besoin.

DB. Embrasses qui servent à fixer le membre après l'appareil.

D. Vis sans fin s’engageant dans une crémaillère servant à faire tourner le pied en valgus ou en varus, à volonté.

F. Sandale de bois coussinée sur laquelle on immobilise le pied.

G. Vis sans fin servant à faire tourner le pied en dehors ou en dedans (mouvements de latéralité).

H. Courroie lacée de cuir maintenant le pied.

I. Courroie passant par-dessus le cou-de-pied pour le fixer au talon.

K. Vis sans fin agissant sur une crémaillère destinée à agir contre l'équinisme ou abaissement forcé de la pointe du pied.

à retenir le talon dans le pied équin. L’épais bourrelet qui se trouve à la partie postérieure de la chaussure, dans l’appareil de Cotti n (fig. 13), agissant de concert avec les courroies, convient bien mieux au maintien du talon.

C’est, du reste, dans la manière de disposer ces courroies que l’on puisera surtout les moyens les plus efficaces de contenir le pied en lui donnant la direction nécessaire, et de combattre en même temps certaines déformations secondaires, comme la saillie sus-tarsienne et autres.

L’usage simultané de la sandale mécanique que l’on s efforcera de faiie gaulei a j’enfant pendant la nuit, et du brodequin décrit plus haut, durant le jour, sera utilement dirigé contre ce que nous avons appelé l’imminence des déviations des pieds. Nous n’avons pas hésité à poser comme règle du traitement, au début, I em-

PARALYSIE DE L’ENFANCE. — TRAITEMENT

ploi de ces deux appareils et, tout au moins, celui du brodequin : constitue le traitement préventif des déformations.

c’est là ce qui

Fig. 13. — Sandale mécanique pour pied bot varus équin de Collin.

A. Monlant externe ou levier.

B. Cercle coussiné servant à fixer, au moyen d’une courroie , le montant à la partie supérieure de la jambe.

CC. Sandale et courroies destinées à exercer les diverses pressions indiquées soit de dedans en dehors, soit de ' dehors en dedans.

D. Talonnière rembourrée.

E. Articulation en nœud de compas du montant avec la

sandale. .

1 . Vis supérieure destinée à relever la poinle du pied et à graduer ce relèvement.

2. Vis inférieure pour les mouvements de latéralité nécessaires au redressement du pied.

F. Clef s’adaptant aux vis et servant à les faire mouvoi C dans leur écrou.

2° Combattre les déformations confirmées. — Si l’usage des appareils est indiqué au début de l’atrophie, et alors qu’on est seulement dans l’appréhension des déformations, à plus forte raison est-il nécessaire lorsque celles-ci sont confirmées.

Lorsqu’on a affaire à une déviation permanente peu avancée, dans laquelle la résistance constituée par les antagonistes en voie de rétraction n’est pas encore telle qu’elle ne puisse être vaincue par une force modérée, l’application d’un appareil peut suffire au redressement et au maintien du pied dans sa direction quasi normale: abandonnées à elles-mêmes, les déformations des pieds arrivent assez rapidement à un degré qui, sans être aussi extrême que les déviations congénitales, réclame néanmoins, pour être combattu, d’autres moyens que les seuls appareils ; en un mot, il faut faire appel à la section tendineuse.

La ténotomie dans le pied bot paralytique est une opération dont les indications ont été très-bien formulées par Bouvier. Nous renvoyons à son livre (1) pour les préceptes qui s’imposent comme la plus parfaite règle à suivre.

Lorsqu’on songe aux conditions qui ont présidé à la formation du pied bot paralytique, à l’état d’affaiblissement et d’atrophie dans lequel se trouvent un plus ou moins grand nombre des muscles moteurs du pied, à l’absence ou au peu de déformations osseuses qui accompagnent la déviation anormale, au défaut habituel de rétraction ligamenteuse, etc. , on ne doit pas s’étonner de la facilité avec laquelle se réalise, une fois la ténotomie faite, le redressement du pied; mais celte facilité même mène à un écueil dont il importe beaucoup d’être prévenu : non-seulement on obtient le redressement voulu, mais, si l’on n’y prend garde, le but est dépassé,

(I) Bouvier, Leçons cliniques sur les maladies de l'appareil locomoteur. Paris, 1858.

NÉVROSES

et en guérissant un pied bot on en fait un autre; telle est l’origine assez fréquente, dans ces conditions, du talus artificiel.

On bornera l’action de l’appareil dans le sens du mouvement où l’exagération tend à se produire, lorsqu’un redressement convenable aura été obtenu; ceci fait prévoir combien doit être rare la nécessité de renouveler la section tendineuse dans le pied bot paralytique, pourvu qu’en la pratiquant la première fois on ait obéi à des indications véritablement rationnelles ; on a bien moins à compter, en effet, avec les récidives dans le pied bot paralytique que dans le pied bot congénital.

Nous avons peu de chose à dire des appareils destinés au redressement de la jambe ou de la cuisse, lorsqu’elles sont le siège de rétractions musculaires avec paralysie des antagonistes : ces appareils ne sont, en général, qu’une modification en hauteur ou, en quelque sorte, une extension de ceux dont il a été question pour les pieds; ils agissent, suivant les indications, de manière à lutter progressivement contre tel ou tel mouvement exagéré de l’articulation du genou ou de la hanche tendant à produire la déviation permanente ; ils peuvent concourir également aux mouvements de rotation de la cuisse en dehors ou en dedans. Duchenne a encore imaginé, pour le même but, et aussi pour le cas de paralysie des extenseurs de la jambe sur la cuisse, deux appareils prothétiques qui pourront trouver très-utilement leur application : ils sont fondés sur les mêmes principes mécaniques et physiologiques que ceux du même auteur, dont nous avons déjà parlé. Nous renvoyons pour leur description détaillée et leur représentation, soit au Traité de l'électrisation localisée , p. 859, etc., soit au Bulletin général de thérapeutique, 1862.

Mais, à notre avis, cet état particulier des membres inférieurs, dû à la paralysie d’un grand nombre de muscles à la fois, et qui les rend assimilables à des membres de polichinelle, n’a pasatliré suffisamment l'attention au point de vue du traitement et de la prothèse : il s’agit, en pareil cas, de maintenir plutôt que de redresser; et il est facile d’allier avec la nature de ce but à atteindre une assez grande légèreté de l’appareil; il est permis, du moins, de mettre de côté la majeure partie des accessoires lourds, gênants et compliqués, qui composent les appareils ordinaires à extension ou à flexion progressive. Ferdinand Martin a construit, il y a longtemps, un appareil qui pourrait être utilisé, du moins en principe, dans le cas dont il s’agit. Quoique d’un âge avancé (quarante-six ans) et peu connu, quant à ses antécédents, le malade pour lequel cet appareil fut imaginé, dirait un état para lytique d’un membre inférieur fort analogue à celui dont il vient d’être question : « Ce membre présentait une telle flaccidité qu’il aurait presque été possible de luxer toutes ses articulations, et l’inertie musculaire qui était complète, permettait de porter le membre dans toutes les directions sans que la moindre contraction eût pu faire supposer que le membre appartenait à un être vivant (1). »

Quant à l’appareil dont il fut fait usage, il se compose d’une gaine de cuii embrassant la cuisse et fixée par un lacet autour du membre : une attelle latérale d’acier, articulée à la hauteur du genou, maintient le membre dans sa rectitude en permettant la flexion et bornant l'extension du genou qui, dans ce cas pailiculiei, était exagérée ; l’articulation du cou-de-pied, maintenue par 1 appareil dans ses mouvements de latéralité , permet la flexion et l’extension. Puis , i . Martin

(1) Coup d'œil sur quelques appareils prothétiques, destinés aux malades affectés cle paralysies partielles des membres : Debout, Bull, génér. dethérapeut., 1800, t. L\ III, p. 287..