FIÈVRE PUERPÉRALE. — SYMPTÔMES

la paroi abdominale; le diaphragme est refoulé, la respiration gênée; tout mouvement devient impossible; des éructations ont lieu; chaque mouvement, chaque contraction intestinale arrache des cris aux malades; des vomissements bilieux, verts, porracés, ont lieu avec une singulière fréquence ; c’est en vain qu’on veut ' s’y opposer, la bile est sécrétée en quantité énorme et le vomissement est un soulagement : nous avons trouvé, dans l’estomac de femmes mortes de fièvre puerpérale, jusqu’à deux litres de ce liquide bilieux. A cette agitation, à ces cris, à ces ,| douleurs incessantes, qui sont encore la lutte, succède la torpeur, l'amoindrissement des forces; la voix est soufflée et sans timbre, comme celle des cholériques ; la face est tirée, comme amaigrie; la peau est froide, le ventre peu sensible; vingtquatre heures ont quelquefois suffi pour amener ce changement, et la mort survient. Souvent on a vu les malades délirer ou tomber dans une sorte d’extase,

: pendant les derniers temps de la vie. Souvent les malades accusent, au début, des douleurs articulaires violentes ou des douleurs musculaires. Souvent la diarrhée se montre et les selles deviennent involontaires. La langue est le plus ordinairement large, molle, humide, quelquefois recouverte d’un enduit sale. Lorsque, dit Depaul, dans les trois ou quatre premiers jours qui suivent l’accouchement, une femme éprouve un frisson violent, lorsque son pouls, devenu petit et dépressible, s’élève à 160 pulsations par minute, lorsqu’on observe les divers troubles d’innervation et de respiration dont nous avons parlé, lorsqu’un peu plus tard apparaissent les douleurs rhumatoïdes, et lorsqu ’en même temps on voit le visage s’altérer profondément, on peut hardiment porter son diagnostic : la fièvre puerpérale a fait invasion. On peut aller plus loin, et annoncer qu’elle sera presque fatalement mortelle, surtout si l’on observe en temps d’épidémie, et dans une maison spéciale d’accouchements.

Formes. — Cette forme grave de la maladie est la plus commune, mais il en existe d’autres. Il arrive quelquefois qu’après un violent frisson et les signes du début de l’affection, une sueur profuse a lieu, qu’un érysipèle s’établit, qu’il se produit en un point du corps, en un organe moins sensible et moins délicat que le péritoine, une localisation morbide qui reste limitée : c’est une pleurésie, un phlegmon, etc. D’autres fois c’est une phlegmasie de la mamelle; souvent ce sont des lésions gangréneuses ou diphthéritiques des parties génitales. Dans certains cas, la péritonite elle-même semble se localiser, et l’extrême gravité des premiers symptômes disparaît, pour faire place à la gravité relative d’une péritonite simple. Il arrive assez souvent que les deux plèvres sont, en même temps, le siège d’un épanchement séro-purulent considérable, qui, dans un grand nombre de cas, entraîne la mort. L’infection purulente, particulière à la fièvre puerpérale, est une forme grave de la maladie, mais on en guérit néanmoins. La durée de cette maladie est alors très-longue, et l’on voit se montrer, en divers points du corps, des accidents qui se rattachent tous à la même cause. L’ictère n’est pas rare dans la fièvre puerpérale, soit qu il y ait phlegmasie et abcès du foie, ce qui est l’exception, soit qu’il J a‘l excitation de cet organe et hypersécrétion de bile, par suite de la péritonite. L’infection putride peut se montrer également et entraîner la mort; on l’attribue alors a la putrescence des caillots contenus dans l’utérus, à la putréfaction de portions du délivre qui n’ont pu être extraites, au séjour prolongé dans l’utérus, après la rupture des membranes, d’un foetus mort, lin pareil cas, il y a des fris-

sons moins marqués que dans l'infection purulente. La langue devient sèche et fuligineuse, la face a une teinte terreuse. Il se produit une sorte de fièvre hectique avec diarrhée, et la mort peut survenir.

Les fœtus, surtout en temps d’épidémie, meurent souvent de péritonite, dans le sein maternel. On a \ u plusieurs fois les femmes qui axaient mis au monde des œtus ainsi morts, succomber elles-mêmes à la pérjtonite. Les enfants nouveau-nés, en temps d’épidémie puerpérale, sont sujets aux érysipèles, aux ophthalmies diphthéritiques et purulentes, aux phlegmons, et ils succombent, en grand nombre, à la péritonite; on a observé assez souvent chez eux l’infection purulente et l’infection putride. Chez quelques-uns on a vu des gangrènes en différentes parties du corps.

§ VI. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

Lorsque la fièvre puerpérale affecte la forme abdominale, elle marche avec une extrême rapidité; et, dans les cas trop fréquents où elle entraîne la mort, sa durée moyenne est de quatre jours. Quelquefois la mort survient au bout de vingt-quatre heures; d’autres fois, au bout do dix jours. La constitution épidémique joue ici un rôle considérable. Lorsque la maladie ne fait, pour ainsi dire, qu’efileurer l’économie, le frisson du début est bien vite suivi d’une sédation, d’un apaisement de tous les symptômes; le pouls retombe au-dessous de 1 20 ; les frissons ne reparaissent pas; la peau est moite; au bout de quarante-huit heures, la forme bénigne de la maladie doit apparaître clairement.

Si, au contraire, les accidents vont, pendant ce temps, en s’aggravant; si les frissons redoublent, si le pouls conserve sa fréquence, s’il survient de l’agitation, la gravité et souvent l’incurabilité de la maladie apparaît. Lorsque les cas graves marchent néanmoins vers la guérison, la durée de la maladie peut se prolonger pondant plusieurs semaines, surtout s’il y a des épanchements dans les plèvres, des arthrites, des phlébites, des phlegmons des muscles, etc. La convalescence, dans tous les cas, sera longue. Les rechutes sont rares; mais, aux premiers accidents aigus, peuvent succéder des affections, principalement des annexes de l’utérus, dont la durée est indéterminée.

La terminaison ordinaire de la fièv re puerpérale grave est la mort. Dans les cas légers, la guérison est facile et rapide. On a noté, parmi les signes de bénignité, la persistance et l’abondance des lochies, la facile sécrétion du lait, l’apparition d’un herpes labialis.

§ VII. — Diagnostic.

Lorsque l’on vit dans le milieu épidémique de la fièvre puerpérale, on ne saurait méconnaître celte affection ; ce n’est pas quelle ait, à proprement parler, de symptôme pathognomonique. C’est, ainsi que le dit Depaul, dans le caractère de plusieurs de ses symptômes, dans leur apparition simultanée ou successive, qu’un œil exercé saisit un cachet particulier, qui lui fait presque toujours reconnaître, de prime abord, la gravité et la v éritable nature du mal. On peut facilement confondre la péritonite avec la fièvre puerpérale. Le danger de cette confusion est nul ; la maladie ne tarde pas à acquérir les caractères distinctifs qui lui sont propres. L’intensité et la durée du frisson initial, l’extrême fréquence et la petitesse du pouls, l’agitation, l’altération profonde de la face, la prédominance, au début, des phénomènes généraux sur les accidents locaux, caractérisent la fièvre puerpérale. Dans

FIÈVRE PUERPÉRALE. — ÉTIOLOGIE.

I la péritonite, c’est la maladie locale qui prédomine. Il arrive assez souvent que, trente-six ou quarante huit heures après l'accouchement, il survient du frisson ; avec élévation du pouls, chaleur de la peau, douleurs de ventre ; c’est peut-être le i début de la fièvre de lait. Ces accidents ne durent pas, et ne sauraient être con- I fondus avec le début de la fièvre puerpérale. Ils tiennent soit à la montée du lait, soit à la fièvre traumatique, soit à la rétention d’urine, etc. Cette question a été particulièrement étudiée par Charpentier (1). On doit toujours chez une nouvelle accouchée considérer comme un symptôme de quelque importance l’accélération du pouls, et en rechercher la cause, d’autant plus que le pouls après l’accouchement subir un notable ralentissement, ainsi que Blot l’a démontré (2).

§ VIII. — Pronostic.

Lorsque l’affection est bien caractérisée, le pronostic est toujours de la plus haute gravité. En temps d’épidémie, et surtout lorsque règne la forme abdominale, la mort est la règle. La gravité est moindre lorsque la maladie affecte les autres formes que nous avons signalées.

§ IX. — Étiologie.

Le dénie épidémique est un fait que nous constatons, sans le comprendre. Tant que dure une épidémie de fièvre puerpérale, il ne faut, pour ainsi dire, pas chercher d’autre cause de la mort des femmes en couches, si l’on en excepte toutefois les causes traumatiques. C’est en vain, en temps ordinaire, alors que la fièvre puerpérale ne règne pas, que les femmes accoucheront dans des lieux insalubres, mal aérés, humides, encombrés ; c’est en vain que l’inhabileté, l’incurie présideront à leur accouchement ; ni la pauvreté, ni l’imprudence, ni l’absence de soins ne causent la fièvre puerpérale. Cette maladie sévit dans les palais comme dans les

chaumières. Les femmes jeunes, vigoureuses, primipares, dont la grossesse n’a été marquée par aucun accident, dont l’accouchement a été facile et dirigé par une main habile, succomberont en temps d’épidémie. L’expérience a démontré que la fièvre puerpérale s’engendre et s’entretient volontiers dans les maisons d’accouchements, comme la peste et le choléra dans les navires et les camps. Il ne faut pas chercher ici les petites causes. Ce n’est pas la fétidité des lochies qu’il faut accuser, et toutes les injections du monde ne peuvent rien contre le génie épidémique. L’émotion publique, dirigée ou égarée par les médecins qui cherchent les palliatifs, a souvent cherché dans 1 insalubrité, dans la mauvaise aération des habitations, dans le mauvais état de la literie, la cause de celte maladie. Toutes les tentatives faites pour dissiper les épidémies par l’hygiène entendue ainsi sont et seront vaines.

Epidémie. La fièvre puerpérale est quelquefois sporadique; mais, le plus sou' eut, elle est épidémique. « On a vu, dit S. Tnrnier, la fièvre puerpérale, en 1819, régner a la fois à Vienne, Prague, Dresde, Wurtzbourg, Bamberg, Anspach, Diligen, à Lyon, a Paris, Dublin, Glasgow, Stockholm, Saint-Pétersbourg. Il est assez curieux également de voir quelques-unes de ces épidémies s’étendre aux femelles mêmes des animaux domestiques, aux chiennes, par exemple, dans l’épidémie observée à Londres, en 1787 et 1788, et dans celle de 1821 à Édim-

(1) Charpentier, Des accidents fébriles chez les nouvelles accouchées , ttièse. Paris, 1803. AO).J l‘u^'ntissemcnt du pouls dans l état puerpéral (Archives générales de médecine , 1803. — Bulletin de l' Académie de médecine).

bourg, ainsi qu’aux vaches qui vêlèrent à cette époque dans plusieurs parties de l’Écosse, enfin aux poules pondeuses des environs de Prague, dans 1 épidémie de •1835 (1). »

Il ne se passe pas d’année, sans que la Maternité et le service d’accouchements de la Faculté de médecine de Paris soient fermés plusieurs fois, à cause de la très-grande mortalité qui s’y produit instantanément et sans raison apparente. Lorsqu’une épidémie règne, elle se borne souvent à un quartier, à un hôpital; mais quelquefois la maladie rayonne aux environs, et elle peut envahir toute une contrée. La durée de ces épidémies est souvent courte. Il est arrivé quelquefois qu’à la Maternité de Paris, vingt ou trente femmes sont mortes dans une semaine, et que, dans la semaine qui a suivi, il ne s’est pas produit un seul cas de maladie. En général, ces épidémies ne durent pas plus de quatre à cinq mois; mais elles peuvent se montrer plusieurs fois dans la même année.

Nous empruntons à un récent travail de S. Tarnicr les chiffres suivants : La mortalité est dix sejit fois plus considérable à la Maternité de Paris qu'en ville :

Accouchements. Décès.

„ .... (En ville 3222 10 1/322

tX : e'1 1 0 ' | a la Maternité 2237 132 1/19

Dans son Etude sur les hôpitaux , Husson relate, sans en faire comprendre la moralité, les chiffres suivants (la mortalité est indiquée pour une période de soixante ans), à la Maternité de Paris :

Période décennale.

Nombre des accouchements.

Décès.

Mortalité' p. t

De 1802 à 1809

Total .

Les autres hôpitaux de Paris ne sont pas mieux partagés

Accouchements.

Décès.

. . Hôtel-Dieu . . . .

Une statistique publiée par Malgaignc sur les accouchements, à Paris, en 1861 et 1862 (3), donne les chiffres suivants :

Accouchements. Décès.

Dans les hôpitaux 14 197 1109

En ville et dans les Bureaux de bienfaisance. . . 99 911 559

Ces chiffres inspirent à S. Tarnicr les réflexions suivantes : Si la mortalité n’avait pas été plus forte dans les hôpitaux que dans la ville, on y compterait a peine

(1) S. Tarnicr, De la fièvre puerpérale, thèse. Paris, 1858.

(2) Mémoire sur l'hygiène des hôpitaux de femmes eu couches. Paris, 1 S Où .

(3) Bulletin officiel du ministère de l’intérieur , 1864, n° 7, p. 153.