INFLAMMATION AIGUË UES VOIES ÜJLIA1KES. — MARCHE

million de la vésicule biliaire devient accessible à l'exploration, on trouve au-dessous du rebord des fausses côtes, et dans le point correspondant à l’organe malade, une tumeur non circonscrite qui paraît, suivant l’expression de J. L. Petit, comprise dans l’enceinte des parties voisines, et, pour ainsi dire, confondue avec les téguments. A son niveau, on trouve un empâtement plus ou moins marqué; il n’v a autour aucune dureté, et, à une époque plus avancée, la peau rougit et présente un point acuminé. La fluctuation , qui est toujours assez tardive, est d’abord obscure; elle devient apparente dans le centre de la tumeur, et s’étend chaque jour à mesure que la suppuration augmente.

Quand, par suite des progrès de la maladie, l’abcès s’est ouvert au dehors, ou lorsque, à l’aide de l’opération, on évacue le foyer purulent, on voit presque toujours sortir avec le pus un nombre très-variable de calculs biliaires, et parfois une certaine quantité de bile. L’écoulement du liquide et la sortie des calculs se prolongent souvent pendant un temps fort long, et, ce qu’il y a de remarquable, sans altérer notablement la santé, et l’ouverture de l’abcès reste listuleuse. Ce sont surtout les calculs qui donnent lieu à la formation des fistules; car si l’abcès n’en contienl pas, ce qui est bien rare, ou s’ils sont promptement évacués en totalité, l’ouverture peut se cicatriser promptement.

Tampelini (1) a vu, chez un homme de soixante-neuf ans, des calculs biliaires s’échappera travers la paroi abdominale. Il survint dans l’hypochondre une tumeur qui s’abcéda, et ne donna pendant longtemps issue qu’à du pus épais d’un blanc sale et inodore, puis un premier calcul sortit par l’ouverture fistuleuse, et six mois après un second s’était échappé par cette voie; l’ouverture se ferma, se cicatrisa, et tout rentra dans l’ordre. [Trousseau (2) a observé un fait semblable chez un homme de soixante ans. On en trouvera plusieurs autres à l’article Calculs BILIAIRES. ]

§ IV. — Mcarche, durée, terminaison.

[Les cas de cholécystite essentielle se produisent d’une façon latente et les symptômes éclatent brusquement par la perforation subite de la vésicule. L’angiocholéite symptomatique de calculs ou de corps étrangers a une invasion rapide et une marche aiguë.] Cependant il résulte de la description de J. L. Petit, que cette rapidité très-grande de la marche de la maladie n’a lieu que dans les premiers temps, et qu’a l’époque où la suppuration s’établit, les divers phénomènes ne se succèdent plus qu’avec une certaine lenteur.

[La cholécystite catarrhule, sans calculs, s’améliore après huit à quinze jours, ce que l’on reconnaît au retour de l’appétit, à la décoloration de l’urine et à la couleur naturelle des selles. La durée de l’ictère est ordinairement de trois semaines. Suivant Frerichs, dans des cas exceptionnels, elle peut aller jusqu’à deux ou trois mois. Le catarrhe des voies biliaires peut devenir chronique comme celui de l’estomac et de l’intestin.

La cholécystite liée à la présence de concrétions biliaires est toujours de longue durée et ses manifestations sont intermittentes et paroxystiques jusqu’à ce que les lésions anatomiques soient assez intenses pour leur donner une forme continue.

(1) Tampelini, Travaux de la Société de médecine de Moulins pour l'année 1849.

(2) Trousseau, Clinique médicale de T Hôtel- Dieu, 2' édit., t. lit. Paris, 1865.

23b .MALADIES DES ANNEXES DES VOIES DIGESTIVES.

La cholécystite catarrhale esl donc la seule forme qui puisse se terminer par îésolution. Amiral a cité un cas qui paraît avoir eu cette heureuse issue.]

La terminaison par suppuration peut être regardée comme constante lorsque 1 inflammation esl causée par la présence des calculs : en pareils cas, la guérison peut être obtenue par l’ouverture, soit naturelle, soit artificielle, de l’abcès à travers les parois abdominales. L’ouverture peut avoir lieu du côté de l’abdomen et déterminer une péritonite mortelle. Martin Solon en a cité un cas remarquable, et nous en avons indiqué quelques autres. Dans des cas plus heureux, des adhérences ont eu le temps de se former et de prévenir l’épanchement.

Quelquefois aussi la perforation se fait du côté de l’intestin, et la guérison a lieu par suite de I évacuation des calculs. Louis a communiqué un cas de ce genre, remarquable surtout au point de vue de l’état anatomique de la vésicule après la sortie du calcul.

[On trouve également dans la Clinique de Trousseau des exemples de terminaisons par fistules externes ou internes et par péritonite due à la perforation de la vésicule (1).]

SV. — Lésions anatomiques.

Les lésions anatomiques consistent dans l’épaississement, le ramollissement, parfois l’ulcération des parois de la vésicule biliaire, et en particulier de la muqueuse; dans la présence, dans son intérieur, de pus mêlé ou non à de la bile, et souvent de calculs en plus ou moins grand nombre; dans certains cas, dans des perforations plus ou moins nombreuses.

[V angiocholéitc catarrhale n’est guère caractérisée que par la rougeur de la muqueuse des conduits et par l’hypersécrétion du mucus. C’est surtout la forme calculcuse qui tend h la suppuration et à l’ulcération : Gubler (2) a noté de petits abcès sous-muqueux, semblables h des pustules, précédant l’ulcération des parois cystiques; Bartli (3) a vu l’abcès extérieur à la vésicule et faisant communiquer cette cavité avec le côlon transverse; des dilatations se forment en différents points des conduits et des radicules du canal hépatique, simulant des abcès des a oies biliaires et même du foie; c’est un point sur lequel Cruveilhier (A), Olliffe (5), et Monnerct(6) ont spécialement attiré l’attention des observateurs. Le contenu de ces excavations est, en général, muco-purulent et mêlé de bile et, bien qu’il y ait eu de vrais abcès des voies biliaires, il est probable qu’on a quelquefois pris une collection de ce liquide versé dans la vésicule pour un abcès de cet organe (7).

Louis (8), Leudet (9), ont observé la suppuration des parois de la vésicule à la suite de la fièvre typhoïde. Rokitansky et Frerichs ont vu, à la suite du typhus, du choléra, de la pyohémie, des exsudats fibrineux sur les parois de la vésicule et des

(1) Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel-üieu , t. III, p. 226 et suiv.

(2) Gubler, bulletins de la Société anatomique , 1848.

(3) Barth, Bulletins de la Société anatomique , 1853.

(A) Cruveilhier, Archives générales de médecine, 1857.

(5) Ollifle, Dublin Quartcr/y Journ. of med., août 1848, et Arc h. gén 1849,

(6) Monneret, loc. cit.

(7) Boudet, Bull, de la Soc. anat., 1837.

(8) Louis, Recherches sur la fièvre typhoïde , 2e édit. Paris, 1841, l. I, p 2 '.

(9) Leudet, Bull, de la Soc. anat., 1853.

imLA.MM.Vi'10N AIGUË DES VOIES ÎUL1A1L1ES. — DIAGNOSTIC. 2o9

cylindres ou tubes fibrineux dans les conduits (inflammation croupale). Seslier (1) a observé la gangrène de la vésicule chez un individu porteur d’un anévrysme de Partère hépatique. Des eschares circonscrites de la muqueuse, des fausses membranes diphthéri tiques, sont encore des lésions possibles, selon Niemever (2).

Comme accidents moins immédiats, signalons la possibilité de lésions péritonéales, d’ulcérations du foie, de pyléphlébitc (3). Contesse a observé cette dernière (4).

Il n’est pas sans intérêt, en terminant, de mentionner les faits d’inflammation limitée au canal cholédoque, un cité par Littré, d’après Curry (5), un autre rapporté par Amiral (6). La réalité de cette localisation exclusive pourrait être discutée.]

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

Le diagnostic présente d’assez grandes difficultés lorsqu’il n’v a pas un abcès accessible à l’exploration. Cependant, ainsi que le fait remarquer Littré, en ayant égard aux diverses circonstances indiquées dans la description des symptômes, on peut encore arriver à reconnaître son existence. Si, eu effet, une douleur très-vive, ayant son siège immédiatement au-dessous des fausses côtes et derrière le muscle droit, se fait sentir plus ou moins brusquement; si la fièvre ne tarde pas à s établir, s’il n’y a pas, au bout d’un court espace de temps, de fluctuation très-marquée dans le lieu occupé par la douleur, et surtout si 1 ictère n est pas très-intense et ne se manifeste pas très-promptement, on devra croire à une inflammation de la vésicule.

[Selon Monneret, le retour assez régulièrement intermittent de la douleur et de la fièvre pourrait quelquefois faire croire à une fièvre paludéenne : l’intensité de la douleur et de l’ictère, l’intégrité de la rate, l’insuccès du sulfate de quinine, feront aisément reconnaître la maladie hépatique.]

V hépatite aiguë se distingue de l’inflammation de la vésicule par l’étendue plus grande de la douleur, par l’augmentation du volume du foie, et enfin par la manière moins brusque dont les symptômes se sont produits. N’oublions pas ici

que ces signes ne sont pas constants.

Dans les cas où un abcès s'est produit dans la vésicule biliaire, l’abcès peut être confondu, soit avec un abcès du foie lui-même, soit avec la rétention de la bile , dont nous avons parlé plus haut. Voici comment on parviendra à le distinguer de ces deux affections.

L’abcès de la vésicule du fiel n’est jamais éloigné du rebord des fausses côtes et du muscle droit. Il peut en être tout différemment de Yabcès du foie. La fluctuation est ordinairement beaucoup plus facile à percevoir dans le cas d’abcès de la vésicule; en outre, il n’v a pas une dureté environnante à beaucoup près aussi marquée que dans l’abcès occupant le parenchyme hépatique. Ces abcès néanmoins peuvent, dans certains cas, être facilement confondus; mais leur traitement étant le même, la confusion n’a pas de danger.

(1) Sestier, Bulletins de la Soc. anat ., 1835-.

(2) Niemeyer, Éléments de pathologie interné et de thérapeutique, t. I.

(3) Frerichs, Traité pratique des maladies du foie et des voies biliaires, 2e édition. (A) Contesse, Bull, de la Soc. anat., 1858.

(5) Curry, Bibliothèque britannique , t. IA, 1815.

(6) Andral, Clinique médicale , l. II, l>. 55ü.

~!i0 MALADIES DES ANNEXES DES VOIES DIGESTIVES.

Il est bien autrement important de distinguer l’abcès de la vésicule de la rètenimt de la bile. L’opération qui convient à l’abcès serait, en effet, très-dangereuse appliquée à la rétention biliaire, et il importe d’autant plus de distinguer ces deux lésions, que l’erreur a été fréquemment commise, ainsi qu’on peut s’en convaincre par la lecture du mémoire de J. L. Petit. D’après ce chirurgien célèbre, la douleur est de plus longue durée dans l’abcès que dans la rétention biliaire; elle est pulsative; lorsqu'elle diminue, elle ne laisse pas le malade dans un état de bienclic aussi complet que lorsque la douleur due à la rétention s’est calmée. Les frissons irréguliers sont plus longs, et ils sont suivis de chaleur et de moiteur. La fluctuation est moins promptement manifeste; elle commence par le point le plus saillant, pour s’étendre au reste de la tumeur, et enfin on trouve à la circonférence de celle-ci de l'empâtement et un certain degré de dureté que l’on ne trouve pas dans la simple rétention de la bile. [Il y a lieu aussi de distinguer la cholécystite de la péritonite circonscrite : on pourra affirmer l’existence de la première quand la vésicule distendue pourra être reconnue à son siège et à sa forme. ]

Pronostic. — L’inflammation de la vésicule du fiel est une affection grave : cependant on cite un moins grand nombre de terminaisons fatales que de guérisons, soit par les seuls efforts de la nature, soit par l’intervention de l’art. L’ouverture de 1 abcès au dehors, à travers les parois abdominales, surtout lorsqu’il y a des calculs dans le foyer purulent, est le cas le plus favorable après la résolution.

[D’après une observation de Cornil (1), conforme à celle de Charcot, le catarrhe des voies biliaires aurait, chez les vieillards, une gravité exceptionnelle. ]

§ VII. — Traitement.

Un a t ccommandé la saignée generale plusieurs fois répétée, les sangsues appliquées au nombre de dix, vingt, trente, à plusieurs reprises, et les ventouses scarifiées sur l’hypochondre droit et sur la partie antérieure de l’abdomen. On mesure l’énergie de ces moyens à l’intensité de la douleur et à la violence de la

fievic. Les applications émollientes, cataplasmes, fomentations avec l’eau de guimauve, etc., et aussi les bains frequents et longtemps prolongés , sont également prescrits, et, suivant la plupart des auteurs, avec un succès réel.

[ L indication d un vésicatoire volant pourra , d’autres fois , être reconnue. Gerhardt (2) propose la malaxation de la vésicule dans la cholécystite catarrhale.]

Les purgatifs sont aussi recommandés, et les médecins anglais ont parliculièment préconisé 1 usage du calomel. Mais cette substance n’est pas administrée par eux uniquement comme purgative, et plusieurs se proposent, en la donnant, de déterminer la salivation. Quant aux autres purgatifs, tels que X huile de ricin , la rhubarbe à la dose de 3, u ou 6 grammes, les sels neutres , on admet généralement qu’ils ont des effets avantageux. [On attribue aussi de bons effets à l’usage des drastiques. Dans les cas où l’embarras gastrique et bilieux est évident, les vomitifs sont indiqués et rendent des services; on emploie le tartre stibié à dose vomitive

(1) Cornil, Suppuration des voies biliaires, fièvre intermittente symptomatique ( Gazette médicale, 1804, n° 28, p. 431).

(2) Gerhart, Traitement direct de T ictère catarrhal {Würzburger medicinische Zeitsbhri/t, l. IV, 1863).

INFLAMMATION AIGUfê DES VOIES RILIA111ES.

du l’ipécacuanha. En Allemagne, d’après Niemeyer, on vante l’eau régale en bains de pieds 15 à 30 grammes par bain) ou même à l’intérieur (:> à h grammes sur 180 grammes d’un véhicule mucilagineux.]

Joignons aux moyens précédents l’emploi de quelques narcotiques et de quelques révulsifs appliqués sur la peau.

L'inflammation de la vésicule biliaire étant le résultat ordinaire de la présence des calculs, le traitement propre à ces concrétions biliaires devra être presque toujours mis en usage. Pour les détails, nous renvoyons le lecteur à l’article II.

Moyens chirurgicaux.— S’il existe un abcès de la vésicule biliaire , et si des adhérences entre cette poche et la paroi abdominale se sont établies, ce que l’on reconnaît à l’empâtement de cette paroi, et surtout à la saillie et à la rougeur difluse que I on remarque sur la peau, on ouvrira la tumeur. Presque toujours, en pareil cas, il y a eu déjà rupture de la vésicule, et c’est la paroi abdominale ellemême qui forme la limite antérieure de l’abcès. L 'incision simple est pratiquée de telle manière qu’elle ne s’étende pas au delà de la partie la plus saillante, et où la fluctuation se fait distinctement sentir. Après l’écoulement du liquide purulent,

' 011 l)ellt ®P^rer * extraction des calculs biliaires , et si l’ouverture est trop étroite, ion doit l’agrandir avec l’instrument tranchant, mais avec beaucoup de précaution,’ i de peur de dépasser les adhérences de la vésicule ; un pansement simple suffit ensuite Quand il est douteux que les adhérences de la vésicule au péritoine pariétal existent, on a recours au cautère actuel, comme l’a fait, en pareille occui reuce, Leclercq (de Senlis), qui se servit de la potasse caustique pour pénétrer . dans une tumeur biliaire et en extraire les calculs (1). Piorry a plongé le bistouri

(ans une vésicule qu’il avait lieu de supposer adhérente, et il en sortit trois calculs i énormes (2).

M Fistule consécutive. « L’ouverture des abcès de la vésicule, dit Boyer (3), soit tqu elle ait eu heu spontanément ou qu’elle soit pratiquée par l’art, dégénère souvent en fistule. Cela a lieu surtout dans les abcès causés par un calcul biliaire «qui, après avoir percé par ulcération les parois de la vésicule adhérente au périitoine, glisse entre les interstices des muscles du bas-ventre, sous les téguments, et arrête dans un lieu plus ou moins éloigné des voies biliaires, où il produit une t tumeur inflammatoire qui se termine par un abcès, duquel il sort du pus, de la Ibile, et une pierre biliaire plus ou moins volumineuse. » Cruveilhier a étudié les \ variations de dispositions anatomiques des fistules biliaires cutanées qu’il aunelle •cystico-cutanées (h). * 11

Les calculs peuvent s'engager dans la lislule et produire des accidents assez, i marqués (douleurs, anorexie, lièvre). Pour la guérison de ces fistules, on emploie divers moyens, dont les principaux sont, la dilatation au moyen de bougies,

' d épongés préparées, etc., etc. , Vincimn, V enlèvement des parties calleuses, toutes 'Operations qui ont pour but de favoriser la sortie des calculs biliaires, dont la prévsence est la cause .principale de la persistance des fistules. [Nous connaissons nu liait, ou Démarqua)’, à l aide d'une de ces fistules, introduisit un petit brise-pierre

(1) Leclercq (de Sentis', Bulletins de lu Soc. anat., 1856

joj R'î“rSUreS’ fMèlühcs ou calculs biliaires , thèse de Paris, 18ÜJ, n» 30.

(à) noyer, Iruite des maladies chirurgicales ^ 4e édit t Vil n vu (4) Cruveilhier, Traité d’anot , natkol . nôn. Parie 1 4- n -n-i

(4) Cruveilhier, Traité d’ariat . pathol. yen. Paris, 1852*, t. U, p. 5G7. Vamæix, 5 édil.