IV — IG

MALADIES DES ANNEXES DES VOIES DIGESTIVES

dans la vésicule du fiel et détruisit une série de calculs, qu’il a pu ainsi extraire. Le malade a parfaitement guéri.]

Levacher (1) a observé un cas d’abcès du foie dans lequel, après l’ouverture du foyer et l’issue du pus, il resta pendant longtemps un conduit listuleux. Levacher débrida d’abord à l’aide d’un bistouri conduit sur la sonde cannelée, puis en introduisant des éponges ficelées et gommées, il < data la fistule jusqu a ce qu’elle pût admettre le petit doigt. Il sortit alors un premier calcul. A l'aide de cordes à boyau du volume du petit doigt, la fistule fut agrandie au point d’admettre le pouce. Dès lors de nouveaux calculs se présentèrent. On put en extraire seize, dont plusieurs durent être bro\és, et, trois mois après, la guérison était parfaite. Corricbius, cité par Boyer, Thilesius, Stalpart Vander "VN iel, ont cité des

cas analogues.

2° Inflammation chronique de la vésicule et de ses conduits. — Une douleur fixe au-dessous des fausses côtes droites et derrière le muscle droit, ayant une longue durée , avec des exacerbations variables, et des troubles digestifs très-divers, ont été assignés comme symptômes à cette affection ; c’est presque toujours dans les cas de calculs qu’on a noté l’inflammation chronique des voies biliaires, et les lésions trouvées après la mort sont l’épaississement, les ulcérations des parois de la vésicule, la présence du pus dans son intérieur, avec des lésions semblables dans les canaux d’excrétion de la bile. Dans un cas, Louis a vu l’induration de la vésicule succéder à sa perforation par un calcul.

[Frank avait déjà, auparavant, trouvé les parois de la vésicule comme cartilagineuses et ayant l’épaisseur du doigt (2). Comme d’autres canaux revêtus d’une

muqueuse, les conduits biliaires, y coin-

pris la vésicule, peuvent se rétrécir et s'oblitérer, soit par le simple fait de l’inflammation, soit par l’intervention de cicatrices d’ulcérations. Ces accidents, lorsqu’ils atteignent les conduits, en entraînent la dilatation et la rétention de la bile avec les symptômes qui seront décrits plus loin. L’oblitération de la vésicule ne détermine ordinairement aucun trouble digestif, attendu que la bile passe alors directement du foie dans l’intestin (3). La figure M représente une semblable vésicule raccornie et pleine de calculs.

Les modifications imprimées aux conduits biliaires, dans l’état de leurs parois et h capacité de leurs cavités ou de leur calibre, résultant de P inflammation chronique, se remarquent principalement dans les cas de productions cancéreuses au

voisinage de cet appareil.

Fie. 41 . — Atrophie d’une vésicule pleine de calculs. (Frerichs, fig. 134, p. 108.)

m 1 evacher Observation d’un abcès fistuleux du foie donnant issue a des calculs biliaires

ma, 1846, CIV. M*0>.

jnaiid par Louis Duménil. Paris, 186(3, p. 768.

La ligure 42 clc Frerichs représente un cancer du duodénum, avec amplification des canaux biliaires : on voit, en a, l’orifice des canaux cholédoque et de "VVirsung.

Fig. 43. — Ectasie énorme des voies biliaires avec cancer du pancréas. — a. Le foie relevé.

b. Ligament Teres. — c. La vésicule distendue. — d. Le canal cholédoque dilaté.

e. L’estomac. — f. Le pancréas. — g. Le duodénum. — h. Le rein droit. (Frerichs, fig. 43.)

Quant au traitement, il est, eu général, celui de i’alïection primitive dont Panigiocholéite chronique est l’accident secondaire.

ARTICLE IL

Oïl ne trouve dans les anciens auteurs aucune mention des calculs biliaires» IRhazès seulement parle d’une pierre de ce genre trouvée dans les canaux de la 1 bile sur un bœuf. On a dit qu’Hippocrate faisait mention de ces concrétions

Fig. 42. — Cancer du duodénum avec amplification des canaux biliaires; ulcération simple de l'estomac.

— a. Orifice des canaux cholédoquç et de Wirsung. (Frerichs, lig. 42 et 139.)

Une ectasie énorme des voies biliaires, avec cancer du pancréas, est reproduite dans la figure 43.

MALADIES ÜliS ANNEXES DES \OIES DIGESTIVES.

dans sa Lettre sur la maladie de Démocrite , mais on s’est trompé, (l’est à Vésale, a Fallopc (1), et surtout à Fernel (2), qu’il faut arriver pour trouver quelques notions sur ce point de pathologie. Ce dernier lit connaître la possibilité de l’expulsion de ces calculs pendant la vie. Plus tard, un grand nombre d’auteurs, parmi lesquels il faut citer Van Swieten (3), Fréd. Hoffmann (6), Morgagni (5), ont étudié cette maladie, sur laquelle Bouillaud (6), Stokes (7), Fauconneau- Dufresne (8), Beau (9), Barth(lO), Meckel (11), Budd (12), Duparcque (13), Trousseau (14), ont publié des recherches importantes. Des observations isolées, en grand nombre, consignées particulièrement dans les Bulletins de la Société anatomique , et l’article si complet de Frcrichs, auquel nous renvoyons spécialement pour l’historique, compléteront les sources où nous puiserons pour faire la description de cette forme morbide.

§ I.— Définition, synonymie, fréquence.

[Concrétions, pierres biliaires , cholélithes , sont des termes équivalents à celui de calculs biliaires : l'étal morbide qu’ils entraînent s’appelle aussi cholélithiase, lithiase biliaire .]

La fréquence des calculs biliaires est assez grande; mais dans la pratique médicale on n’a pas toujours lieu de donner des soins aux malades atteints de cette affection, attendu que, dans un nombre assez considérable de cas, elle peut exister jusqu’à la mort sans produire aucun phénomène digne de remarque.

§ IL — Causes.

1° Causes prédisposantes. — C’est ordinairement à une époque assez avancée de l'existence (pie se produisent les calculs biliaires; cependant on a signalé quelques exemples de cette affection non-seulement dans la jeunesse, mais encore dans l’enfance. Portai cite deux cas de calculs biliaires chez des enfants nouveau-nés ; Cruveilhier et Bouisson rapportent des faits du même ordre; Frcrichs a vu des calculs chez une petite fdle de sept ans. Billard et les autres auteurs qui se sont

(1) Fallope, Qbservationcs anatomicæ. Venise, 1561.

(2) Fernel, Pathol., lib. VI, cap. v.

(3) Van Swieten, Comment, in Boerhaavii Aphorismos.

(4) Fr Hoffmann, De do/or. et spasm. prœcord., etc.

(5) Morgagni, De sedibws et cousis morborum, epist. xxxviu.

(G) Bouillaud, Recherches cliniques sur les maladies des voies biliaires ( Journ . compl. des sciences médicales, décembre 1827).

(7) Stokes, The London med. andsurg. Journal, vol. V.

(8j Fauconneau-Dufresne, Revue médicale. 1841. — De la bile et de ses maladies (Mémoires de T Académie fie médecine, Paris, 1847, t. XIII, p. 198).

(9) Beau , Études analyt. clephysiol. et de puthol. sur l'appareil sp/éno- hépatique (Archiv. yen. de méd., 1851).

(10) Barlh, Études anatomo-pathol. sur le mécanisme de la guérison spontanée de T affection calculcuse du foie et de son traitement (Bulletin de V Académie de médecine, 7 mars 1854, t. XIX, p. 471).

(11) Meckel, Mikrogeologie. Berlin, 1856.

(12) Budd, On diseuses of the Liver, 3d édit. Londres, 1857.

13) Duparcque, Notice sur le diagn. et le trait, des col. hépat. (Gazette hebdomadaire, 1859).

(14) Trousseau, Clin. méd. de l'Hùtd-Dieu, 2e édit., I. III. Paris, 186§.

CAUSES

occupés spécialement des maladies des enfants, ne parlent pas de cette affection, et pour notre compte, nous n’en avons jamais trouvé un seul exemple.

D après Crisp (1), cest principalement aux environs de cinquante ans cjue se produit cette affection.

[ D’après Morgagni, les deux sexes y seraient également sujets. Les femmes y seraient plus exposées que les hommes dans le rapport de 3 à 2, au témoignage de Hoffmann, Haller, Sœmmering, Pinel, Hein, confirmé par Frerichs, Trousseau, Monneret (2). La cholélithiase est beaucoup moins commune chez les vieillards de Bicètre que chez ceux de la Salpêtrière. On a rapporté cette fréquence chez les femmes, soit à leur vie plus sédentaire, soit à leur régime plus végétal que celui des hommes. (Il iaut dire que l’on a remarqué que les concrétions biliaires sont plus communes chez les animaux en hiver, lorsqu’ils se nourrissent de fourrage sec, qu’en été, moment où ils paissent l’herbe en vert.) ]

Suivant quelques auteurs, les calculs des voies biliaires affectent principalement les hommes sédentaires , les gens de lettres , ceux qui ont l’habitude de rester assis après leur repas (Van Swieten), ceux qui se tiennent habituellement courbés en avant, et compriment par la les organes abdominaux. Mais toutes ces assertions auraient besoin d’une démonstration rigoureuse. Il en est de même de l’influence qu on a attribuée à l’usage excessif des boissons alcooliques, de la bière, etc.

On a accordé une grande influence aux climats froids, et quelques auteurs, Rodolphe, Schwediels (3), Jos. Frank (6), ont attaché une grande importance à Y hérédité dans cette affection.

[ Ti ousseau ne repousse pas cette dernière idée; de plus, il est assez disposé, ainsi que Monneret, à prendre en considération la coïncidence fréquente de la gravelle urinaire avec la gravelle biliaire, déjà constatée par Morgagni, et. à accepter, vis-à-vis de la cholélithiase, un certain rôle étiologique de la part de la diathèse ! goutteuse et rhumatismale. Toutefois, les femmes très-sujettes aux calculs biliaires,

I le sont peu à la goutte et à la gravelle.]

2 Causes occasionnelles. — Nous citerons les vives émotions, les passions vioi lentes, les violences extérieures, Y usage immodéré du tabac, Y exposition contii mtel/e aux émanations de la vapeur du charbon, etc. Ces causes n’ont pour elles i que des idées théoriques, ou quelques cas isolés dans lesquels on ne peut voir que t de simples coïncidences.

[ Formation des calculs biliaires. — La stase de la bile et sa décomposition sont Iles pi ornières causes de la formation des calculs. La stase e.stdueà diverses modi- I fications organiques, parmi lesquelles le catarrhe de la vésicule tient le premier t rang ; 1 alteration consiste surtout dans la décomposition du cholate de soude,

I laquelle détermine la précipitation de la matière colorante, (cholépyrrhine), de là ! i résine biliaire et de la cholestérine. L’augmentation de la quantité de cholestérine

• dans le sang des vieillards expliquerait la fréquence des calculs biliaires à cet âge

• de la vie. La chaux associée dans les calculs aux éléments biliaires serait sécrétée ipai la muqueuse de la vésicule. Aucune théorie n’a expliqué d’une manière salis—

(t) Crisp, The Lancet. London, 184t.

(2) Monneret, toc. cit.

(3) Schwiedels, Med. Annulai.

t4) Frank* Praxeôs niedicre universa- pracepta ; T)o calcul, bitiar. Lipsiæ, 1841.

MAI. ADI ES DES ANNEXES DES VOIES DIGESTIVES

faisante la condensation en noyaux, ni la stratification des matériaux des calculs (1). ]

§ III. — Symptômes.

Tantôt les calculs biliaires restent renfermés dans la vésicule; tantôt ils se forment à la racine du canal hépatique, cl restent dans leur siège primitif, ou s’engagent dans ce canal, et tantôt enfin ils pénètrent dans le canal cholédoque, lieu dans lequel ils peuvent rester à demeure, obstruant p'us ou moins complètement le conduit, ou qu’ils peuvent traverser, après avoir produit divers accidents.

1° Calculs dan» in vésicule biliaire. — Nous possédons aujourd’hui un trèsgrand nombre de faits qui prouvent que des calculs en nombre considérable peuvent exister dans la vésicule biliaire sans donner lieu à aucun symptôme , et l’on s’est assuré après la mort que, dans ces cas, la présence des concrétions n’avait déterminé aucune altération dans les parois de la cavité. [ Beau n’a observé que très-rarement la colique hépatique à la Salpêtrière, où il est très-commun, comme on le sait.de rencontrer des calculs biliaires aux ouvertures de cadavres (2).] Toutefois, si les calculs sont en nombre très-considérable, et si la vésicule se trouve distendue, on peut observer, comme cela a eu lieu dans plusieurs cas cités par les auteurs, une gêne , un sentiment de pesanteur et de tension dans l’hypochondre droit. Quelquefois des sujets se sont plaints d’éprouver un mouvement incommode au niveau des fausses côtes droites, lorsque, étant couchés, ils voulaient se tourner d’un côté sur l’autre, et principalement sur le côté gauche : ces cas sont rares; Fabrice de Hildcn en a cité un exemple.

Parfois cette gêne peut dégénérer en véritable douleur. Est-il démontré que dans les cas dont il s’agit, la douleur fût uniquement due à la présence des calculs dans la vésicule, et à la plus ou moins grande distension de cette poche? N’est-il pas survenu un certain degré d’inflammation ? Les calculs ne se sont-ils pas engagés dans la partie étroite et tortueuse du col de la vésicule? [ L obseivation tend à prouver que ce sont là les vraies raisons pour lesquelles les couct étions de la vésicule manifestent quelquefois leur présence. ]

Cette douleur est très-variable quant à son intensité, à sa forme et à l'étendue de son siège. Tantôt sourde, tantôt au contraire vive et lancinante, elle peut rester bornée à l’hypochondre droit, s’étendre au reste de l’abdomen, aux parois de la poitrine et même à l’épaule.

On a pu, par la palpation , s’assurer que des calculs occupaient la vésicule : J. L. Petit en a cité des exemples. En pareil cas, si les calculs sont très-nombreux, on entend, à l’aide de la pression, et surtout de la pression brusque, outre la résistance qui existe au niveau de la vésicule du fiel, un bruit que J. L. Petit a comparé à celui que produisent des noisettes qu'on agite dans un sac. Dans d aulies cas, il n’existe qu’un petit nombre de calculs volumineux et serrés les uns contre les autres; on a pu alors sentir à la palpation leur dureté pierreuse ; mais les cas de ce genre sont très-rares.

m \ Voyez Frerichs, Traité pratique des maladies du foie et des votes biliaires , trad. de l'allemand par Duménil et Pellagot, 2' édition. Paris, 1866, p. 813, et Dehargues, Les coté-

lithes ou calculs biliaires, thèse de Paris, 1861, n° 30. .......

(2) Beau, Gazette des hôpitaux , 1861, n» 38, et Études analytiques de physiologie et de pathologie sur T appareil spléno-hépati que ( Areh . gén. de méd., 1851, h série, t. XXV, p. 5. 161, 385, et t. XXVI. p. 31).

La percussion est alors d’un assez grand secours; par elle, en elTct, on détermine, outre la matité propre à la vésicule biliaire distendue, le bruit de collision qui vient d’être indiqué, bruit que l’on perçoit avec plus de facilité encore lorsqu’on applique le stéthoscope dans un point voisin de la vésicule. Martin Solon (1) a déterminé la collision des calculs biliaires en saisissant la vésicule et en recommandant au malade de faire trois ou quatre efforts expulsifs, en contractant le diaphragme. Mais, dans le plus grand nombre des cas, tous ces signes manquent complètement, et la présence des calculs est inaccessible à l’exploration directe.

Des troubles digestifs très-variés, comme des digestions laborieuses, la perte de l’appétit, la difficulté delà défécation, ont été donnés comme appartenant à la présence des calculs biliaires dans la vésicule. Mais rien ne prouve que ces symptômes aient le moindre rapport avec ces calculs, dans les cas où ils ne gênent pas le cours de la bile, cas le plus ordinaire. On a été jusqu’à attribuer la tristesse , Vlajpochondrie , à cette affection, mais sans aucune preuve valable.

En résumé, les calculs biliaires, tant qu’ils ne produisent pas d’altération dans la vésicule et qu’ils ne gênent pas le cours de la bile, n’ont pas de symptômes qui .eur soient propres ; mais nous avons vu, page 335, qu’ils étaient une des causes les plus fréquentes de l 'inflammation des conduits biliaires , qu’ils produisaient parfois des ulcérations, et même la rupture de la vésicule. Sanlo INobili (2) a cité un cas dans lequel un calcul biliaire, long de deux pouces et demi et épais de huit lignes, rompit la vésicule biliaire, et se lit jour à travers l’hypochondre. Il resta une fistule bilieuse. [On voit souvent les calculs s’échapper par l’ombilic. Morand observa le fait chez un officier; Buetlner vit trente-huit calculs sortir par la même voie; Drouineau parle d’une femme de soixante-cinq ans, qui en rendit pendant six mois par cette région (3); Leclerc (de Caen) a fait connaître un fait de calcul biliaire issu par la région ombilicale, après avoir déterminé un abcès quatre ans auparavant et une fistule consécutive (6). Par contre, Amussat, Wolff (de Bonn) (5), Duplay (6), Durand-Fardel (7), Bercioux (8) et Potains, ont vu les calculs prendre une direction toute différente et perforer la vésicule, ou les conduits, du côté du péritoine, accident, constamment fatal. Nous verrons d’autres particularités de la migration des calculs.]

2° Calculs dans les radicules du canal hépatique. — Déjà Moi’gagni avait indiqué un assez grand nombre de faits dans lesquels on avait trouvé des calculs biliaires en nombre souvent fort considérable, non-seulement à la naissance du conduit hépatique, mais encore dans ses racines principales et même jusque dans les parties les plus profondes du foie. Fauconneau-Dufresne (9) a mentionné ces divers cas, et y en a joint plusieurs autres. Sauf quelques douleurs sourdes dans l’hvpo-

(1) Martin Solon, Quelques considérations sur les calculs biliaires et leur diagnostic {Bulletin généra! de thérapeutique , 1849, t. XXXVI, p. 297).

(2) Santo Nobili, Annali universalidi medicina, février 1847.

(3) Drouineau, Bulletin de la Société de chirurgie, juin 1859.

(4) Leclerc (de Caen), Comptes rendus de T Acad. des sciences, janvier 1863.

(5) Voyez Frerichs, Traité pratique des maladies du foie et des voies biliaires, 2e édition. Paris, 1866.

(6) Duplay, loc. cit.

(7) Durand-Fardel, loc. cit.

(8) Bercioux, Bulletins de la Soc. anat. , 1857, p. 178.

(9) Fauconneau- Dufresne, Mémoire sur les calculs biliaires. Paris, 1841, p. 29.

2^8 MAI. ADIKS DKS ANNEXES DUS VOIES DIGESTIVES

chondre <li oit, ol, dans quelques cas rares, des signes de colique hépatique, on ne peut assigner aucun symptôme à cette lésion, qui parfois même ne donne lieu à aucun phénomène.

•l° €alcnl* dans ,e onnal hépatique. — Les calculs du canal hépatique sont rares. Dans le petit nombre de cas qui ont été cités, ils ont produit des symptômes marqués : ce sont d’abord V ictère; une douleur violente au niveau des fausses côtes droites, si le calcul a pénétré brusquement; des douleurs moins fortes ou intermittentes, lorsque le calcul s’est établi à demeure dans le conduit ; des trouble» digestifs variables, et en particulier des vomissements bilieux, et enfin les signes de la péritonite suraiguë lorsque le conduit hépatique s’est rompu et que le calcul est tombé dans le péritoine.

l[° Calculs dans le canal cystique. — Les calculs formés dans la vésicule peuvent s engager dans le canal cystique. Lorsqu’ils y pénètrent brusquement et qu’ils distendent violemment ce canal, on observe les mômes symptômes qui* nous avons notés dans le passage des calculs à travers le canal hépatique, et, de plus, la rétention de la bile, qui produit la dilatation de la vésicule du fiel, avec les accidents qu’elle entraîne à sa suite, et qui seront décrits plus tard. Cependant la bile trouvant dans les canaux hépatique et cholédoque un passage libre du foie dans l’intestin, et pouvant aussi quelquefois filtrer encore entre le calcul et les parois du calcul, la douleur seule existe en l’absence de tout autre symptôme d’affection hépatique. [C’est aux calculs du canal cystique que l’on doit la plupart des coliques hépatiques sans ictère. I.es conséquences de la persistance des calculs dans ce canal, au point de vue des modifications de texture de ses parois et des accidents ultérieurs possibles, sont les mêmes que pour les autres conduits semblablement affectés.]

5° Calculs dans le canal cholédoque. — C’est en traversant ce canal que les calculs biliaires donnent lieu aux symptômes les plus constants et les plus nombreux. C’est aussi à propos de leur engagement dans ce dernier conduit de la hile que nous parlerons d’une manière générale de ces accès de douleurs qui peuvent résulter aussi, comme on vient de le voir, du passage des calculs dans les autres conduits, et qu’on a désignés sous le nom d 'accès de colique hépatique.

COLIQUE HÉPATIQUE

Début. — Parfois ces accès sont; annoncés pendant un temps plus ou moins long par divers symptômes, dont les principaux sont : un sentiment plus ou moins vif de douleur qui a son siège dans l’hypochondre droit, et qui peut s’étendre plus ou moins loin ; la constipation, la couleur ictérique des urines, et parfois un commencement de teinte ictérique à la face. Mais dans d’autres cas, rien ne peut faire prévoir l’apparition de la colique hépatique.

Symptômes. — Dans tous les cas, celle-ci est; annoncée par une douleur ordinairement très-violente, et portée quelquefois au point que les malades perdent connaissance. La plupart prennent, pour échapper à cette douleur, des postures extrêmement variées : fléchissant le tronc en avant, se couchant en travers de leur lit, se livrant à des mouvements désordonnés.

Comme toutes les douleurs, celle qui constitue la colique hépatique est trèsdiversement appréciée par les malades. Les uns la comparent à un sentiment de

brûlure, les autres à celui d’un déchirement, d’un pincement, d’une violente piqûre, etc. Son siège principal est au-dessous des fausses côtes droites, derrière le muscle droit ; mais il n’est pas rare de la voir s’irradier dans divers sens, gagnant l’épigastre, l’hypochondre gauche, les lombes, et même, ce qui est beaucoup plus intéressant pour le diagnostic, suivant le trajet de l’urèthre, comme le ferait une douleur causée par la présence d’un calcul urinaire engagé dans l’uretère. AVepfer plaçait le siège principal de cette douleur au niveau de l’appendice xiphoïde, mais fréquemment on l’a vue occuper des parties assez éloignées de cet appendice.

Dans certains cas, on a noté, outre la douleur spontanée , une douleur marquée à la pression, &u niveau du point malade; celle-ci s’est montrée même parfois tellement vive, que les malades pouvaient à peine souffrir qu’on les touchât. Dans d’autres cas, on a dit que la pression pouvait calmer les douleurs, mais ou n’a pas distingué une pression large, exercée, par exemple, en se couchant sur le ventre, d’une pression portant sur une faible étendue, ce qui avait une importance réelle.

Chez un certain nombre de malades, il ne se manifeste qu’ww seul accès, d’une durée variable, ne dépassant pas, chez plusieurs, quelques minutes, ou se prolongeant, chez d’autres, pendant plusieurs heures, après quoi tout rentre dans l’ordre, et la maladie ne laisse après elle qu’une douleur contusive dans l’hypochondre droit. On est en droit d’admettre qu’un calcul engagé dans les canaux biliaires s’est frayé un chemin jusque dans l’intestin, et l’on trouve, en effet, presque toujours la concrétion dans les matières évacuées peu de temps après l’abcès. Si l’on ne peut trouver le calcul, on pense qu’après s’être engagé dans le commencement du canal cystique, il a pu rentrer dans la vésicule biliaire; le fait n’est pas démontré.

Dans le plus grand nombre des cas il survient plusieurs de ces accès qui constituent une véritable attaque. Ces accès se produisent à des intervalles variés qui ne dépassent pas ordinairement quelques heures, et ils sont souvent d’une intensité telle, que les malades appellent la mort et sont dans un état d 'excitation et de jactitation extrêmement marqué. C’est alors que l’on voit survenir des symptômes nerveux variés, comme les vertiges, le délire, les convulsions, et que la syncope, dont nous avons déjà indiqué l’existence, peut être si complète, que les moyens les plus actifs ont peine à la faire cesser. [Duparcque (1) a signalé une forme remarquable qui se distinguerait par une sorte d’hémi-épilepsie du côté droit.]

Du côté des voies digestives, on observe également, pendant les accès, des symptômes très-divers : ce sont la sécheresse de la bouche et du pharynx, des éructations, des nausées, des vomissements composés tantôt de mucosités, tantôt de bile. Les malades désirent des boissons fraîches. On voit souvent survenir la distension de l'estomac par des gaz, ce qui a lait dire à Stark que le gonflement de la région épigastrique était un caractère essentiel de la colique hépatique : assertion qui n’est pas exacte, car un bon nombre d’observations prouvent que le fait est loin d’être constant. Il existe en même temps une anxiété pjrécordiale telle, que les malades rejettent violemment les couvertures (pii pèsent sur la base de la poitrine. Parfois on remarque des battements épigastriques violents, dus sans doute au

(1) Duparcque, Notice, etc. [Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1859).

MALADIES DES ANNEXES DES VOIES DIGESTIVES

soulèvement, par les artères, de l’estomac distendu. Dans ces cas, la respiration paraît gênée; elle est fréquente, brève, suspirieuse.

Du côté de l’abdomen, le phénomène le plus remarquable et le plus constant est une constipation qu il est dilïicile de vaincre, parce que les purgatifs, de même que les boissons, sont promptement rejetés par les vomissements. On a vu quelquefois des selles bilieuses assez abondantes se produire, et l’on a pensé qu’en paieil cas le calcul occupait le canal cystique, laissant à la hile un libre cours à travers les conduits hépatique et cholédoque.

Le pouls reste ordinairement calme, ou même prend une lenteur inaccoutumée. Si les premiers symptômes persistent, si l’anxiété est excessive, il est ordinaire de tiouver le pouls petit, filiforme, misérable, et l’on voit aussi survenir des battements de cœur plus ou moins violents. La chaleur est ordinairement concentrée dans la région épigastrique, tandis que le reste du corps est froid, principalement vers les extrémités. La peau est habituellement sèche; on l’a vue quelquefois se couvrir d’une sueur froide, et, dans quelques cas rares, être le siège d’une démangeaison vive.

Il importe de signaler l 'ictère; il n’existe pas toujours, son apparition dépendant de certaines circonstances. Il manque ordinairement lorsqu’il ne se produit qu’un accès court à la suite duquel le calcul engagé tombe dans l’intestin. Il peut également n’avoir pas lieu lorsque le canal cystique est le siège du mal, parce qu’alors il reste encore un libre passage h la bile par les conduits hépatique et cholédoque. Mais il existe presque constamment lorsqu’un calcul reste pendant un certain temps engagé dans l’un de ces deux conduits, et principalement dans le dernier. Cet ictère ne présente rien de particulier, si ce n’est sa coïncidence avec la dilatation de la vésicule biliaire lorsque le calcul occupe le canal cholédoque, ce qui est de beaucoup le cas le plus fréquent. (Voy. Ictère )

Cette description des accès est commune à un assez grand nombre de cas. Cependant il n’est pas rare, de voir manquer plusieurs des symptômes précédents , et l’attaque consiste parfois uniquement dans les atteintes de douleur qui la caractérisent particulièrement. Dans quelques cas aussi Y intensité de tous les symptômes est infiniment moins considérable que nous ne l’avons indiqué plus haut. Il est des sujets qui ont rendu un très-grand nombre de calculs par les selles, sans avoir éprouvé aucun accident.

La terminaison de ces accès doit être distinguée de la terminaison des attaques elles-mêmes, excepté dans les cas où un accès unique a lieu. Les accès se terminent souvent par la simple disparition des symptômes qui viennent d’être indiqués, sans qu’il survienne aucun phénomène remarquable. La douleur se calme ordinairement peu à peu, et quelquefois d'une manière subite, comme Nacquart en a cité un exemple observé sur lui-même.

Lorsque l’accès a été de courte durée , la souffrance se dissipe complètement ou presque complètement. Dans le cas contraire, il reste une sensibilité plus ou moins vive à la région épigastrique. Quelquefois on a vu l’accès se terminer par une sueur d’une abondance variable, parfois jaune et d’une odeur désagréable. Si l’attaque n’est jjas terminée , on n’observe rien de remarquable du côté des selles, et les sujets restent dans un état d’abattement et d’appréhension dont il est difficile ou même impossible de les tirer. L’ictère ne se dissipe pas et les fonctions digestives s’exécutent péniblement.