RÉTENTION DE LA «ILE

Quand on a fait l’histoire de l’inflammation des voies biliaires et celle des calculs de ces conduits, celle de la rétention de la bile est déjà presque complètement indiquée. Cependant des auteurs, très-compétents dans la matière, tels que J. L. Petit et Fauconneau-Dufresne (1), rapprochant cet accident, toujours secondaire, de la rétention d’urine, pensent qu’il y a avantage à l’étudier directement. Nous nous conformerons à ces vues, pour Futilité de la pratique, en évitant le plus possible les répétitions.

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

La rétention de la bile se fait clans le foie ou dans la vésicule , ou dans ces deux parties à la fois, suivant le point des voies biliaires où se trouve l’obstacle qui en est la cause. Si l’obstacle occupe le canal cystique , la rétention a lieu seulement dans la vésicule. Si le canal hépatique est seul obstrué, il y a rétention de la bile dans le foie, et la vésicule, au contraire, est vide. Enfin, si les obstacles occupent ces deux conduits à la fois, ou, ce qui est bien plus fréquent, s’ils ont leur siège dans le canal cholédoque, il y a à la fois rétention de la bile dans la vésicule et dans le foie.

§ H. — Causes.

[La rétention de la bile est une conséquence ordinaire de la présence des concrétions dans les conduits biliaires, et cela d’une façon permanente ou plus souvent momentanée; elle résulte également, et dans les mêmes conditions, du passage d’entozoaires dans ces canaux, accident qui sera étudié un peu plus loin.

L’inflammation isolée ou généralisée des canaux biliaires, et plus encore les conséquences de cette inflammation, rétrécissement et oblitération des conduits, étranglement par des brides fibreuses, adhérences des parois entre elles ou aux organes voisins, sont des causes puissantes de rétention de la bile.

Elle est encore une conséquence des tumeurs de nature inflammatoire ou plus souvent cancéreuse qui compriment ou obstruent les canaux, soit en s’y étendant après avoir débuté sur des organes voisins, soit en prenant naissance dans les voies biliaires elles-mêmes. C.ossy a vu à Beaujon, dans le service de Louis, un cancer développé dans le canal cholédoque; nous donnons dans la figure l\l le dessin d’une tumeur lobulée, du volume d’une noix, faisant saillie dans le duodénum à travers l'orifice du canal cholédoque (2).]

On a regardé comme pouvant donner lieu à la rétention de la bile, par suite de l’occlusion des voies bilaires, la contraction spasmodique des canaux. Ce qui a fait admettre cette opinion, c’est l’apparition de l’ictère, et parfois l’accumulation de la bile dans la vésicule, à la suite d’une émotion vive.

Une cause dont l’existence n’est pas aussi généralement admise, c’est Yinvagi-

(1) Fauconneau-Dufresne, De la bile et de ses maladies (Mémoires de V Académie de médecine, Paris, 1847, t. XIII, p. 144).

(2) Frericlis, Traité pratique des maladies du foie et des voies biliaires, 2e édition. Paris, 1806, p. 144.

268 MALADIES DES ANNEXES DES VOIES DIGESTIVES

nation du canal cholédoque. Mec-Kreen, cité par les auteurs du Compendium , dit avoir vu un cas de rupture de la vésicule qui n’avait pas d’autre cause que cette invagination,

Fig. 47. — Cancer du duodénum. Dilatation des voies biliaires et du canal de Wirsung

(Frerichs, fig. 45 et 139.)

Quant à la rétention de la bile occasionnée par le simple épaisissement de ce liquide , ou ne saurait l’admettre, puisque Portai, le seul qui l’ait indiquée, n’a cité aucun fait concluant en faveur de l’existence de cette cause.

§ III. — Symptômes.

Les symptômes sont très-différents, suivant que l’obstacle occupe tel ou tel conduit; il importe donc de suivre ici la division tracée plus haut.

1° Rétention delà bile par suite d'un obstacle dans le canal hépatique.

— Elle est difficile à reconnaître. Les signes auxquels elle donne lieu sont une gène , une pesanteur , quelquefois une douleur réelle dans l’hypochondre droit; dans quelques cas aussi, on peut constater par la palpation et la percussion une augmentation de volume de l’organe, sans changement de forme , s’il n’y a pas de complication. Il survient en autre un ict'ere intense, et des troubles variables du côté du tube digestif, dont les principaux sont les vomissements bilieux, la constipation, et la décoloration des selles. En même temps les urines prennent la coloration jaune rougeâtre qu’elles ont dans les cas d’icière.

Si l’occlusion du canal hépatique est due à Y engagement d’un calcul biliaire, on observe en outre les accès de colique hépatique décrits plus haut.

2° Rétention de la bile due nu rétrécissement ou à l'occlusion du canal

cystiquc. — [Cette forme est rare, attendu que la même cause qui empêche la bile de sortir l’empêche aussi d’entrer dans la vésicule, et que l’issue de ce liquide dans l’intestin n’est point interrompue. La rétention d une certaine quantité de

RÉTENTION DE LA IULE. — - MARCHE, DURÉE, TERMINAISON. 2b) bile dans la vésicule n’est donc, dans ce cas, signalée par aucun symptôme. Cependant, selon Frerichs, quand le col de la vésicule est oblitéré par un calcul, il est possible que ce corps joue le rôle d’une soupape qui permet l’entrée de la bile, mais empoche la sortie. Dans ces conditions, la vésicule atteint un développement énorme et la tumeur peut être constatée. ]

3° Rétention de 3a bile duc s* un obstacle dans le canal cholédoque.

— C’est là le cas le plus fréquent et dans lequel on voit réunis le plus grand nombre de symptômes. Nous trouvons, en effet, d’abord ceux qui appartiennent à V occlusion du canal hépatique, c’est-à-dire la pesanteur, la gêne dans la région du foie, Y ictère intense et toutes ses conséquences, et de plus les symptômes causés par la distension de la vésicule.

Celle-ci forme, au bord inférieur du foie, une tumeur plus ou moins considérable et dans les conditions suivantes :

La peau n’a pas changé de couleur: elle est souple, mobile, non œdématiée; en un mot, elle a conservé son état normal. La tumeur est arrondie, elle ne présente pas de dureté environnante ; la fluctuation se fait sentir dans toute sa circonférence, et dans quelques cas, en comprimant lentement et pendant un certain temps sa partie la plus saillante, on peut en diminuer le volume et faire couler la bile dans l’intestin : c’est ce qui avait lieu dans un cas cité par J. L. Petit (1). En même temps on peut, s’il existe des calculs nombreux dans la vésicule, reconnaître leur présence en déterminant le bruit de collision.

En pareil cas, la percussion vient d’une manière efficace en aide au diagnostic. On reconnaît facilement la matité due au gonflement de la vésicule biliaire. Ces diverses manœvrcs peuvent produire une douleur assez vive ; mais le plus souvent la douleur est nulle ou presque nulle, et lorsqu’elle existe, elle n’est jamais aussi considérable que dans les cas d'abcès de la vésicule.

Quelquefois, par suite de la distension extrême de la vésicule biliaire, les signes sont très-différents. El d’abord le siège de la tumeur peut être très-éloigné du point occupé à l’état normal par la vésicule biliaire. Dans le cas recueilli par Cossy, la tumeur formée par cette poche distendue commençait à peu près au niveau de l’extrémité antérieure de la dixième côte, et descendait verticalement jusqu’au rebord de l’os iliaque. Cette tumeur était dure, on n’y sentait pas deJluctuatiqn, et enfin la douleur à la pression était très-grande.

Des complications du côté du foie obscurcissent assez souvent par leurs symtômes ceux de la rétention de la bi'e.

Enfin, on peut voir apparaître les signes de la rupture par suite de la distension excessive de la vésicule [ou ceux de la fièvre hectique due à l’ulcération et à la suppuration de ses parois, comme AV. Pepper, d’après Frerichs, l’a observé (2).

§ IV. — Marche, durée, terminaison.

La rétention de la bile est permanente ou passagère. Lorsque sa permanence est due à l’oblitération du canal cystique, la bile se décompose dans la vésicule; celle-ci continue à se distendre, et passe à l’état que nous décrirons sous le nom d 'hydropisie de la vésicule ; si la rétention est due à une autre cause, les compli-

'1) J. L. Petit, Mémoires de l'Académie de chirurgie, vol. 1. r (2) W. Pepper, American Journal, 1857. ,

270 maladies des annexes des voies digestives

cations finissent par sc manifester, et la maladie se termine par des accidents graves, et meme par la mort. Mais, plus ordinairement, le liquide reprend son cours normal vers intestin, et les symptômes disparaissent sans laisser de traces - cette heureuse terminaison arrive après une durée variable, et peut être due aux seuls efiorts delà nature; le bouchon, quel qu’il soit, s étant déplacé, et avant gagné 1 intestin , il y a généralement alors, des garderobes dans lesquelles on peut retrouver 1 obstacle, et les selles reprennent bientôt leur coloration normale. D autres fois, les malades ne se debarrassent qu’en recourant aux moyens dont 1 art dispose. Dans aucun cas, ils ne sont à l’abri des récidives; l’observation citée plus haut de J. !.. Petit en est un exemple frappant. ]

§ V. — Lésions anatomiques.

Non-seulement la vésicule, mais encore les conduits biliaires peuvent être extrèment dilatés au-dessus de l’obstacle. On a vu le canal cholédoque de la grosseur de

I intestin grêle; les conduits hépatiques devenus gros comme les ramifications de la veine porte (1), et tous les conduits biliaires être assez volumineux pour distendre l’épigastre et riiypochondrc droit. (Todd, cité par Littré. )

[ Nous avons déjà donné des exemples de dilatation des conduits biliaires (lig. h'2 et 63, p. 243). Frerichsdonnele dessin d’une pièce anatomique conservée au musée de Brcslau, et que nous reproduisons (fig. 68) :c’estune dilatation énorme des canaux cystique cl cholédoque par oblitération de l’orifice duodénal de ce dernier conduit. Le réservoir (a) formé par celte dilatation mesure 20 centimètres de long sur 12 de large, communique avec la vésicule par un orifice de plus de 3 centimètres, et se termine en cul-de-sac sur le duodénum (b) (2).

TrolTelmann (3) parle d’un canal cholédoque rempli de calculs, et ayant la grandeur d’un-estomac. Lorsque le cholédoque est oblitéré, la vésicule participe à la dilatation générale des voies biliaires. Son volume peut atteindre celui d’une tête d’enfant; Van Swieten retira un kilogramme de bile épaissie d’une vésicule dilatée. Bouisson (6) trouva, avec la dilatation, des appendices sacciformes constitués seulement par la membrane externe.

Eio. 48.

Ectasie énorme du canal cholédoque. — a. Canal cholédoque dilaté. — bb. Duodénum. (Frerichs, lig;. 136, p. 775.)

(1) Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps humain , in-folio, livraison XII, pi. iv.

(2) Frerichs, /oc. cit., p. 775.

(3) Voigtel, Handbuchder pathol . Anatomie , t. Iii, p. 13G.

(4) Bouisson, De la bile. Montpellier, 1843.