NÉPHRITE SIMPLE CHRONIQUE# — CAUSES

minutieux de la sécrétion urinaire,, lorsqu’il n’existe pas de douleurs dans la région des reins, ou lorsqu’une pression exercée comparativement sur les deux régions lombaires n’indique pas que l’une d’elles est plus sensible que l’autre. (Rayer.)

On verra que la néphrite simple chronique telle qu’elle doit être entendue d’après les recherches modernes, diffère de l'inflammation chronique du rein décrite jusqu’à ces dernières années, et que l’étude de cette affection peut présenter des difficultés.

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

Rayer définit ainsi la néphrite simple chronique : « Des douleurs habituelles dans une des régions rénales ou dans toutes les deux, coïncidant avec une diminution de l’acidité, avec l’état neutre, et surtout avec l’alcalinité de l’urine (qu’il existe ou non une rétention de ce liquide), et un sentiment de faiblesse dans les membres inférieurs, sont les principaux caractères de la néphrite chronique. « Cette définition doit être adoptée, sauf un point qui exige de nouvelles recherches. Si nous consultons, en effet, les observations de néphrite chronique simple fournies par cet auteur, nous voyons que, sur sept cas, quatre fois la faiblesse des membres inférieurs n’est nullement mentionnée; qu’une lois il existait des douleurs dans les extrémités inférieures; que chez un sujet il y avait un sentiment de fatigue tantôt à droite et tantôt à gauche, et que chez le dernier les jambes étaient faibles, mais que celte faiblesse était duc à un affaiblissement général résultant du dépérissement occasionné par une maladie chronique étrangère au rein. Si l’opinion de Rayer est fondée sur d’autres faits, nous ne pouvons l’admettre pour notre part avant d’avoir connaissance des observations.

Celte affection a reçu les mêmes noms que la néphrite simple aiguë, auxquels on a ajouté l’épithète de chronique. Dans quelques cas, on l’a aussi désignée sous celui de phthisie rénale , comme les autres maladies chroniques des reins.

Survenue en dehors d’autres affections plus ou moins graves, c’est une maladie fort rare. Il est plus fréquent de voir cette affection se produire consécutivement, surtout dans les autres maladies de l’appareil génito-urinaire.

§ II.— Causes.

1° Causes prédisposantes. — C’est surtout dans la production de la néphrite chronique simple que Y âge manifeste son influence. Lep enfants n’en sont atteints, on peut le dire d’une, manière presque absolue, que dans les cas de calculs urinaires, et encore n’est- ce presque jamais avant l’âge de sept ou huit ans. Les vieillards y sont particulièrement exposés. Toutefois, comme les maladies des autres parties des voies génito-urinaires sont, ainsi que nous allons le voir, une des conditions importantes do sa production, il n’est nullement rare de la voir se manifester chez les adultes.

Nous n’avons aucune donnée positive sur l’influence du sexe , ni de la constitution. Rien que les sujets affectés de néphrite chronique simple se présentent avec les signes d’une mauvaise constitution, c’est aux progrès de cette maladie et de celles qui l’ont précédée, plutôt qu’à un état congénital particulier, que le plus souvent on doit attribuer cette détérioration.

Quant aux habitudes hygiéniques, à Y influence des saisons, et même des cli- Valleix, 5° édit. IV — 27

mats, tout est encore à faire sur ce point. Cependant, comme la présence des calculs dans les reins est une des causes les plus efficaces de la néphrite chronique aussi bien que de la néphrite aiguë, nous renvoyons à l’article Calculs rénaux, afin qu’on puisse juger approximativement de l’influence des causes prédisposantes qui viennent d’être mentionnées.

La néphrite simple aiguë a-t-elle une tendance marquée à se convertir en néphrite chronique; ou, en d’autres termes, les sujets affectés de cette maladie à 1 état aigu sont-ils exposés à la voir se continuer sous sa forme chronique, et suffit-il, pour qu’il en soit ainsi, de quelques causes occasionnelles particulières ? Si l’affection est peu intense et ne se termine pas par suppuration, le malade guérit complètement; si la suppuration survient, ou bien les malades succombent, ce qui est presque constant, ou bien le pus est évacué par les voies indiquées plus haut, et les malades peuvent guérir radicalement. Dans les cas seuls où il resterait une fistule rénale, ce dont nous 11e trouvons pas un seul fait authentique parmi ceux dont il s’agit ici, 011 verrait les symptômes d’une maladie chronique succéder à une affection aiguë, maison 11e pourrait pas dire alors d’une manière rigoureuse que la néphrite aiguë simple s’est terminée par une néphrite chronique également simple. Quant à la néphrite calculeuse, il n’est pas douteux que les accidents 11e prennent un caractère de chronicité au bout d’un certain temps, et cela chez un assez grand nombre de sujets. Après avoir occasionné des attaques aiguës plus ou moins nombreuses, les calculs finissent par déterminer la désorganisation des reins, dont la substance est plus ou moins complètement détruite par une inflammation chronique.

‘2° Causes occasionnelles. — La principale cause occasionnelle est Y irritation devenue permanente que causent les calculs.

Les obstructions , le rétrécissement , Y oblitération des uretères, sont, comme dans la néphrite aiguë, des causes qui se montrent assez fréquemment. Les maladies chroniques de la vessie, les rétrécissements du canal de l'urèthre, etc. , peuvent avoir le même résultat. Rayer a cité des exemples de néphrite chronique simple survenue à la suite de maladies de la prostate, de l'utérus, de la moelle épinière (principalement la paraplégie).

Les rapports signalés par Rayer entre la néphrite simple et les maladies cérébrales, l’hydropisie, la phthisie, etc., n’existent nullement. Ce sont des coïncidences.

§ LU. — Symptômes.

Début — Le début est souvent obscur, parce que la douleur rénale, qui pour le malade est le seul symptôme appréciable, est très-faible dans les premiers temps. On peut attribuer en partie au peu de rigueur qu’on a apporté dans l’interrogatoire des malades l’incertitude qui, dans la grande majorité des cas, règne sur le début. Le plus souvent, ce n’est que lorsque la maladie existe depuis plusieurs années, lorsque les émissions de l’urine sont devenues très-fréquentes et incommodes, ou lorsque l’urine est habituellement trouble, que les malades, déjà affaiblis, viennent réclamer des conseils. Parfois même les malades n’appelleraient pas l’attention du médecin sur l’état des reins eide leur sécrétion, sans la coexistence d’une autre affection des voies urinaires, telle qu’un rétrécissement de l’urèthre ou bue maladie de la vessie. (Rayer.)

NÉPHRITE SliVM'LE CHRONIQUE. — SYMPTÔMES.

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Los individus atteinLs d’un rétrécissement de l’urèthre éprouvent quelquefois de légères douleurs aux reins sans y apporter de remèdes; et ces douleurs, prélude de néphrites chroniques, se reproduisent à des époques plus ou moins éloignées. Alors l’urine est peu acide, neutre ou alcaline, et elle contient toujours du mucus. La douleur n’existe quelquefois que pendant un petit nombre d’heures, et l’altération de l’urine pendant quelques semaines. Plus tard, les attaques se rapprochent, la douleur rénale devient habituelle, mais sourde, et la sécrétion urinaire est dérangée pour longtemps; cet état persiste tant qu’on n’a pas guéri le rétrécissement. (Rayer.)

Symptômes. — La douleur, qui, seule, a marqué le début, persiste jusqu’à la lin avec des exacerbations plus ou moins franches, ou plutôt de simples augmentations passagères, car il ne faut pas rapporter à la néphrite chronique elle-même les violentes souffrances qui, dans un bon nombre de cas, se produisent à des intervalles plus ou moins éloignés. Alors, surtout s’il existe un mouvement fébrile, on ne peut douter qu’une inflammation aiguë ne soit venue s’enter sur l’inflammation chronique, ce qui a lieu surtout dans les cas de calculs rénaux qui, à certaines époques, produisent une irritation plus grande et une inflammation consécutive, ou bien se déplacent, interceptent le cours des liquides, etc.

La douleur qui appartient en propre à la néphrite chronique est sourde, profonde, et parfois elle ne consiste qu’en une gêne plus ou moins grande. « Elle est, en général, si obscure, dit Rayer, que le plus souvent les malades n’en feraient pas mention, si on ne les questionnait à cet égard, et si on ne la rendait sensible en pressant plus ou moins fortement avec la main les régions lombaires. »

On n’observe presque jamais, dans l'affection dont il s’agit ici, la douleur des testicules, si remarquable dans la néphrite aiguë. Lorsqu’elle existe, c’est presque toujours qu’il est survenu des symptômes d’acuité.

Cette douleur spontanée qui vient d’être décrite n’est pas la seule à considérer, et il faut tenir compte de la douleur à la pression. On doit procéder dans l’exploration comme dans les cas de néphrite aiguë, c’est-à-dire presser fortement dans le flanc gauche et sur la région lombaire, en cherchant à comprimer le rein. Ce n’est qu’au moment où la pression arrive à cet organe, que la douleur est sensiblement augmentée, ce qui la distingue de celle qu’occasionne le lumbago clnonique. Les divers mouvements du malade exaspèrent beaucoup moins celte douleur que la douleur vive de la néphrite aiguë; cependant une course un peu piolongéc a pour effet de la rendre beaucoup plus sensible, et cette exacerbation est cncoie bien plus marquée pendant les promenades ou les voyages en voiture. Elle est bien moins grande dans la néphrite simple chronique non calculeusc que dans celle qui a pour cause les calculs urinaires, ce qui s’explique trop simplement pour qu’il soit nécessaire d’insister sur ce point. Les réflexions que nous avons faites au sujet de la pei'cusston dans l’article Néphrite ak;uë (page l\ 05) s’appliquent entièrement à la néphrite chronique.

On n obsci ve pas, dans 1 affection chronique du rein, la suppression de l’urine, que nous avons signalée dans l’inflammation aiguë; mais il est quelques signes qui prouvent que la sécrétion de ce liquide est altérée à un certain degré. Nous avons dit plus haut que son acidité est diminuée, et que même elle ,cst remplacée par l’alcalinilé; lorsque la maladie a atteint un degré élevé.

MALADIES DES VOIES GÉMTO-UlUNAll'.ES.

l);ms la néphrite chronique, dit Rayer, lorsque l’urine est alcaline, presque toujours elle est trouble, à moins que la production des phosphates ne soit très-peu considérable. Nous avons vu de ces urines alcalines donner un sédiment amorphe, presque entièrement composé de phosphate de chaux, dans lequel on ne distinguait pas de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, de globules muqueux, etc.; plus rarement ce sédiment était presque entièrement composé de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien. Dans la plupart des cas, l’urine contenait ces deux sels et des globules muqueux en suspension, et une petite quantité d’urates. La néphrite chronique est une des conditions les plus favorables à la production des calculs phosphatiques.

L’alcalinité de l’urine doit être constatée au moment de rémission; car plus tard ce signe n’aurait aucune valeur.

Quant à l 'excrétion de ce liquide, l’urine, qui, nous le répétons, n’est pas supprimée, est rendue néanmoins en petite quantité, mais fréquemment. En général, les malades sont plus fortement sollicités par le besoin d’uriner que les personnes en bonne santé, et ils doivent plus promptement le satisfaire.

Nous ne parlerons pas des douleurs parfois vives qui sont déterminées par les calculs, ni de l’émission d’une plus ou moins grande quantité de pus avec les urines, parce (pie ces symptômes, décrits par les auteurs (pii ont écrit avant ces dernières années, n’appartiennent pas plus à la néphrite chronique proprement dite qu’à la néphrite aiguë.

On n’a pas noté, dans la forme chronique de la maladie, ces troubles digestifs intenses qui ont été attribués à la néphrite aiguë. Ainsi on n’a parlé ni de nausées, ni de vomituritions, ni de vomissements. Ordinairement il y a diminution de l'appétit, trouble des digestions , constipation ; c’est surtout dans les cas où la néphrite chronique est consécutive, de telle sorte qu’on ne peut pas lui rapporter, du moins uniquement, ces symptômes, qui appartiennent principalement aux maladies dans le cours desquelles elle se développe.

Les symptômes généraux sont peu marqués d’abord, lorsque la néphrite est simple et qu’elle n’est pas la conséquence des désordres causés par la présence des calculs. Ils vont ensuite en augmentant, mais d’une manière lente, de sorte que la fi'eore n’existe pas ou est très-peu intense, et que cependant les malades vont s’affaiblissant et dépérissant d’une manière sensible, quoiqu’ils ne présentent pas les signes connus de la fièvre hectique. On conçoit que si, par une cause quelconque, la suppuration s’empare du rein, ces signes se montrent comme dans tous les cas du même genre. Il est rare qu’on soit appelé à constater le dépérissement lent et non fébrile, ce qui lient à ce que la maladie des reins coexiste avec d’autres affections qui sont les principales causes de la mort, et qui donnent lieu aux symptômes de la fièvre lente. Ce sont principalement les maladies organiques chroniques de la vessie et de l’utérus, cl plus encore les désordres occasionnés par les calculs dans les conduits urinaires, désordres dont l’inflammation chronique de la substance rénale n’est souvent qu’une des dernières conséquences.

§ IV. — Marche, durée, terminaison.

La marche de la maladie est ordinairement continue et très-lente; mais, pour qu’il en soit ainsi, il faut qu’elle ne soit ni compliquée ni consécutive, ce qui est

NÉPHRITlî SIMPLE CHRONIQUE. — LÉSIONS ANATOMIQUES. Ô-l

nn cas très-rare. Dans les autres cas, il est très-difficile (le trouver quelque chose de fixe dans la marche de la maladie. Étant sous l’influence d’affections organiques très-diverses, et qui elles-mêmes peuvent avoir une marche très-différente, suivant les circonstances, elle doit varier presque à l’infini. Dans les cas de calculs rénaux, les exacerbations dues au déplacement des calculs donnent plus ou moins fréquemment un nouveau degré d’intensité aux symptômes, et occasionnent momentanément une inflammation aiguë plus ou moins vive.

La durée de la maladie ne peut être fixée, même approximativement; elle est ordinairement considérable.

La terminaison a été favorable dans quelques cas très-simples cités par Rayer, mais généralement la maladie persiste jusqu’à ce que le sujet soit enlevé par une autre affection ; car, bien que la néphrite chronique détermine un certain degré de dépérissement, il est extrêmement rare qu’elle soit la cause réelle de la mort. Cette proposition paraîtrait étrange, si nous n’avions pas eu lesoin dédire plusieurs fois que les désordres occasionnés par les calculs dans les calices, le bassinet, les uretères, ne doivent pas être confondus avec la néphrite proprement dite.

§ V.— Lésions anatomiques.

On a signalé, comme appartenant à la néphrite chronique qui a envahi la totalité de l’organe, une atrophie plus ou moins marquée. Cette règle souffre néanmoins des exceptions. Ainsi, les reins présentent quelquefois une véritable hypertrophie de leur substance corticale, sur laquelle sont disséminées des taches blanches proéminentes, qui semblent constituées par une matière fibro-celluleuse située entre la surface extérieure du rein et son enveloppe. Nous avons vu des cas dans lesquels les reins, d’un volume ordinaire, offraient extérieurement des taches beaucoup plus larges, d’un blanc jaunâtre, formées par une matière qui avait l’apparence d’anciens dépôts de matière coagulable. En général, le tissu des reins est plus dur, et, sous un même volume, ils sont plus pesants que dans l’état sain. (Rayer.)

L’état rugueux, grenu ou marbré des reins est également remarquable. Il y a même quelquefois des dépressions marquées à leur surface et de la substance mélanique dans leur tissu. Rayer a signalé un état anémique, soit partiel, soit général, n’occupant ordinairement que la substance corticale. L’induration sc joint assez fréquemment à ces lésions.

Une atrophie plus remarquable que la précédente peut être la suite de l’inflammation chronique des reins, et Rayer a noté quelquefois, dans les cas de ce genre, « de véritables cicatrices, reconnaissables à une ou plusieurs dépressions grises, brunâtres ou ardoisées, auxquelles la membrane fibreuse est très-adhérente, quoiqu’elle en soit séparée par la membrane celluleuse, qui en ce point est beaucoup plus dure et plus épaisse..., et les vaisseaux situés au-dessous d’elle sont souvent plus développés que dans l’état sain ». On pourrait élever, au sujet de ces cicatrices, les mêmes objections que nous avons vues se présenter lorsqu’il s’est agi des dépressions ou des indurations radiées du foie.

La déformation des mamelons par suite de l’induration, l'injection des membranes extérieures des reins, leur adhérence, leur épaississement, leur transformation en substance fibreuse, cartilagineuse ou osseuse, viennent compléter le

lahloau de ces lésions. Il nous manque le rapport exact de ces altérations avec les sjmptomes de la maladie, ce qui est cependant le point le plus important. [Toutes ces altérations ont plus ou moins d’analogie avec celles de la maladie de Bright, laquelle n est elle-même qu’une néphrite chronique, et n’était la présence des symptômes d albuminurie dans un cas et leur absence dans l’autre, il serait difficile de faire la part de chacune de ces affections. Ne sont-ce pas, en effet, de véritables néphrites chroniques que ces dégénérescences des reins que l’on ne peut distinguer de certaines formes delà maladie de Bright, cl qui ne se révèlent pas sans la présence de l’albumine dans les urines. Roberts (1) et Hamilton ont cité, le premier, une, le second deux observations très-concluantes à cet égard. Ces faits et d’autres, que nous aurons occasion de rappeler, témoignent qu’il n’y a, comme le pense Lebert, aucune limite possible entre la néphrite chronique simple et la maladie de Bright.]

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

Dans la pyélite , il y a constamment sécrétion du pus ou de mucus purulent, et le plus souvent une urine trouble et un dépôt purulent. Dans la néphrite chronique, si l’urine est trouble, cela tient le plus ordinairement à la présence des phosphates en suspension (Rayer). Dans la plupart des pyélites chroniques, surfont dans celles qui sont produites par la présence d’un calcul, le pus s’accumule dans la cavité du bassinet et des calices, les distend, et transforme le rein en une cavité multiloculaire reconnaissable à la palpation.

Le lumbago chronique est, après la pyélite chronique, la seule affection qui puisse être réellement confondue avec la néphrite chronique, et encore faudrait-il pour cela que l’examen fût bien superficiel, car les signes exposés à propos de la néphrite et du lumbago aigus se représentent ici avec une valeur différentielle plus grande encore (2). Ainsi la douleur dans les mouvements peu violents du tronc est nulle ou presque nulle dans la néphrite chronique; elle constitue, au contraire, le symptôme essentiel du lumbago. Dans ce dernier, il n’y a aucune des altérations de la sécrétion et de l’excrétion urinaires qui ont été indiquées plus haut.

Pronostic. — Il est fort grave, et cela pour deux raisons : la première, c’est que, comme toutes les lésions organiques chroniques, celles qui constituent la néphrite ont bien plutôt une tendance à augmenter sans cesse qu’à diminuer, même sous l’influence des moyens qui paraissent le mieux appropriés; et la seconde, c’est que, comme nous l’avons déjà dit, l’inflammation chronique des reins se montre presque toujours dans le cours d’autres affections, soit des voies urinaires, soit d’un autre appareil d’organes, qui, à elles seules, suffiraient pour causer la mort. Cependant Rayer a cité quelques cas où des symptômes de néphrite chronique ont cédé à des moyens fort simples qui vont être indiqués; mais les cas de ce genre sont fort rares, et les récidives sont à craindre.

§ VII. — Traitement.

Lorsque la néphrite chronique n’est pas produite par un rétrécissement de l’urèthre, par une maladie de la vessie ou de la prostate, des éruptions artificielles

(t) Roberts, Urinary and rénal diseascs. London, 1865, p. 333.

(2) Voyez plus haut, article Néphrite simple aigue.